[00:00:05] Il dottor Benjamin Greenberg: C'è un buon seguito. Il dottor Carter ha parlato, durante la nostra ultima conversazione, della guida al trattamento a lungo termine. Poiché uno dei problemi che si presentano riguarda alcuni individui che hanno avuto più di un evento di infiammazione o che sono ad alto rischio di più di un evento, utilizziamo farmaci per prevenire nuovi attacchi. Questi farmaci non fanno nulla per i sintomi di vecchi attacchi.

[00:00:31] Quindi, non stiamo cercando di correggere il passato. Stiamo cercando di cambiare il futuro. E poi per alcuni di voi, non ne avete bisogno. Rientri in una categoria in cui riteniamo che la prevenzione non sia necessaria. Quindi analizzerò l'elenco e faremo un piccolo gioco. Ha bisogno di prevenzione. Non ha bisogno di prevenzione. Va bene, quindi inizieremo con la mielite flaccida acuta.

[00:00:56] Il dottor Michael Levy: Direi di no, perché non ho mai visto un caso di mielite flaccida acuta recidivante dovuta all'infezione.

[00:01:04] Il dottor Benjamin Greenberg: Mielite idiopatica e ti dirò specificamente che sono stati testati per gli anticorpi acquaporina-4 e MOG e sono risultati negativi.

[00:01:14] Il dottor Michael Levy: Questo è più difficile perché è difficile sapere se un test negativo è veramente negativo. Se è trascorso abbastanza tempo dopo l'attacco, ad esempio tre anni in cui sono sicuro che si sia trattato davvero di una mielite trasversa occasionale. Mi sentirei più sicuro nel dire, okay, probabilmente non ne hai bisogno. Se sei appena uscito dall'ospedale e hai avuto il tuo primo attacco di mielite trasversa e sei risultato negativo a tutto, sarà più una discussione se i nostri test sono abbastanza buoni e il livello di comfort di te come paziente e del tuo ritorno a casa senza alcun trattamento. Quindi questa è una discussione più difficile.

[00:01:54] Il dottor Benjamin Greenberg: Qualcuno che ha avuto neurite ottica, mielite, infiammazione al cervello, qualsiasi sindrome tu voglia scegliere e risulta positivo all'anticorpo acquaporina-4?

[00:02:07] Il dottor Michael Levy: Questo è il più semplice. E' automatico, sì. Tutti coloro che risultano positivi all'anticorpo acquaporina-4 alla fine avranno una ricaduta e probabilmente la prossima volta sarà brutto. Quindi è nell'interesse di tutti che se risulti positivo all'acquaporina-4, fai qualcosa.

[00:02:26] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi ti ho dato quello facile per darti questo. Qualcuno che ha avuto neurite ottica, mielite, infiammazione cerebrale, qualunque sindrome tu voglia. E durante quell'evento sono risultati positivi all'anticorpo anti MOG.

[00:02:42] Il dottor Michael Levy: Quindi, questo è più difficile perché sappiamo che circa la metà delle persone con MOG non avrà ricadute e che possono passare sei mesi, 12 mesi dopo, guardi indietro e l'anticorpo MOG è scomparso e nonostante nessun trattamento, hanno mai più ricaduto. E questo è sempre lo scenario migliore. E poi c'è l'altra metà delle persone che avrà una ricaduta ed è davvero difficile prevedere chi sarà.

[00:03:05] E poi la domanda più difficile riguarda le persone che risultano positive al MOG e poi un anno dopo vengono a trovarti, sono ancora positive al MOG ma non hanno ancora avuto una ricaduta. E quindi cosa significa? Se hanno trascorso un anno intero senza ricadute, significa che saranno una cosa sola? Che ne dici del prossimo test MOG positivo? Sto ancora sistemando quei dettagli.

[00:03:26] Il dottor Benjamin Greenberg: Se una persona con l'anticorpo anti-MOG ha avuto due eventi distinti, un anno avrà un evento e due anni dopo avrà un altro evento. Quell'individuo riceverebbe da te una raccomandazione per seguire una terapia preventiva per prevenire ulteriori attacchi?

[00:03:39] Il dottor Michael Levy: Sì, di solito le persone che hanno una ricaduta hanno maggiori probabilità di continuare ad avere ricadute, ma devono essere separate. Se è come un attacco e poi due settimane dopo la fine degli steroidi, sei di nuovo in ospedale entro due settimane, probabilmente è ancora lo stesso attacco iniziale. Quindi non lo sto contando. Ma se hai un altro attacco due anni dopo, significa che il tuo sistema immunitario è incline ad attaccare una terza volta e quindi il trattamento potrebbe essere utile in quel caso.

[00:04:10] Il dottor Benjamin Greenberg: E quindi, prima di parlare di prevenzione, un'altra situazione perché una persona ha parlato del concetto di neurosarcoidosi. Ci sono condizioni sistemiche. Il sarcoide è uno o altri che possono manifestarsi con l'infiammazione del nervo ottico del cervello o della mielite del midollo spinale. In generale, queste persone devono pensare di seguire una terapia preventiva?

[00:04:33] Il dottor Michael Levy: Sì, il neurosarcoide è un po' interessante perché sembra che sia una condizione che persiste. Non è un attacco che si ripete più e più volte. È come un attacco molto lungo e poi lo tratti, lo tratti, lo tratti, lo tratti e poi in circa la metà dei casi, alla fine scompare e poi nell'altra metà lo tratti a lungo termine. È un po' diversa da tutte le altre malattie di cui abbiamo parlato.

[00:04:57] Il dottor Benjamin Greenberg: Va bene, quindi quello che ho sentito finora e voi ragazzi ne state tenendo traccia, qui state chiamando palle e colpi. Ho sentito che se sei positivo all'anticorpo anti-acquaporina-4, non passare, non raccogliere 200 dollari. Devi seguire una terapia di prevenzione. E se hai l'anticorpo anti-MOG e hai più di un attacco nel tempo, chiaramente separati nel tempo, non un attacco lungo, ma due eventi distinti, dovresti discutere del fatto che andare in terapia è facile. E poi c'è la zona grigia e poi quella in cui non diciamo nulla.

[00:05:29] Il dottor Michael Levy: Giusto.

[00:05:30] Il dottor Benjamin Greenberg: Tutti sentono la stessa cosa? Quindi, ora arriviamo alla parte divertente. Di cosa vuoi parlare prima? Disturbo associato agli anti-MOG o neuromielite ottica anti-acquaporina-4?

[00:05:43] Il dottor Michael Levy: Penso che l'acquaporina-4 sia più semplice. Abbiamo passato gli ultimi 15 anni a risolvere questo problema. Quindi, penso che abbiamo più risposte.

[00:05:50] Il dottor Benjamin Greenberg: Giusto per inserire questo nel contesto, puoi dire a tutti com'era il mondo prima delle terapie approvate dalla FDA?

[00:05:58] Il dottor Michael Levy: È stato brutto. Ero alla Johns Hopkins, eravamo specializzandi insieme e avevamo molti casi che venivano diagnosticati erroneamente come SM e in realtà erano NMO e queste persone ricevevano cure per la SM e finivano in ospedale dicendo che avevo fatto tutto ciò che il mio medico mi diceva di fare faccio e sono di nuovo in ospedale con un'altra neurite ottica o un'altra mielite trasversa e con la malattia da acquaporina-4, la guarigione è molto scarsa.

[00:06:23] E così, queste persone avrebbero ricadute dopo ricadute, gruppi tre o quattro all'anno e ne vedevamo molti a Baltimora e quei giorni erano piuttosto bui. Circa il 60% dei nostri pazienti erano ciechi da un occhio o più. Penso che circa il 23% fosse su sedia a rotelle. Era davvero brutto e non sapevamo davvero come prevenire il trattamento. Pensavamo ancora che forse l’NMO fosse una variante della SM e che l’uso di tutti questi farmaci per la SM si fosse rivelato dannoso.

[00:06:50] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, quando è stato identificato l'anticorpo anti-acquaporina-4, siamo passati all'uso di molti farmaci in quella che viene definita la modalità off-label. Quindi, giusto per aggiornare tutti, puoi raccontarci la tua descrizione della differenza tra off label e on label? Cosa significa per un paziente sentire che si trova su un farmaco off label rispetto a quello on label?

[00:07:09] Il dottor Michael Levy: Off label significa che la FDA non ha approvato quel farmaco, ma abbiamo la sensazione che potrebbe funzionare.

[00:07:14] Il dottor Benjamin Greenberg: Per l'indicazione.

[00:07:16] Il dottor Michael Levy: Per tale indicazione affinché il farmaco sia approvato negli Stati Uniti. Se non è approvato per nulla negli Stati Uniti, praticamente non puoi accedervi.

[00:07:23] Il dottor Benjamin Greenberg: Tranne attraverso un protocollo di ricerca. Quindi, giusto perché sia ​​chiaro a tutti che non lo sono, nessuno di noi è autorizzato a darti accesso a un farmaco che non ha alcuna approvazione. Quindi, l’unico modo per ottenere l’accesso è nell’ambito di un protocollo di ricerca. Ma se approviamo un farmaco per l'asma e voglio usarlo per curare la tua emicrania, la FDA dice, beh, va bene, Greenberg vai, sai, avvisa la gente che qui sei fuori dalla prenotazione e stai usando un farmaco per l'asma farmaco per trattare l'emicrania. Sì, posso prescriverlo per qualsiasi cosa, ma poi è considerato off-label.

[00:07:56] Il dottor Michael Levy: E non c'è alcuna garanzia che sarebbe coperto dalla tua assicurazione se non è etichettato.

[00:08:01] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, assicurazione, l'ho dimenticato.

[00:08:02] Il dottor Michael Levy: Abbiamo accesso ad alcuni dei farmaci più vecchi che sono già approvati per altre malattie reumatologiche che sopprimono ampiamente il sistema immunitario. Quindi, se abbiamo una nuova malattia immunologica e pensiamo di aver bisogno di qualcosa off-label, cosa possiamo usare? Cerchiamo trattamenti ampiamente applicabili, poi li proviamo e poi li pubblichiamo. Ci incontriamo alle conferenze e diciamo, ehi, come va con questo farmaco? Oh, no, è una droga orribile. Dovremmo far sapere che non funziona.

[00:08:30] O qual è la tua esperienza con quel farmaco? E poi questo risulta essere più utile. A volte le aziende prestano attenzione se dietro c'è ancora della proprietà intellettuale. Potrebbero voler sviluppare il farmaco che stai testando e provare a svilupparlo per l'approvazione della FDA. E lo abbiamo fatto con tre farmaci in NMO. La scienza era così valida che le aziende dicevano, wow, pensi davvero che i nostri farmaci funzioneranno? Sì, e poi hanno ottenuto le approvazioni nel 2019 e nel 2020 in una popolazione di malattie molto piccola, forse 20,000 persone negli Stati Uniti, ora abbiamo tre farmaci approvati dalla FDA.

[00:09:03] Il dottor Benjamin Greenberg: E così, quei farmaci approvati dalla FDA. Quindi, se ricordi, ogni farmaco ha due nomi, quello che non puoi pronunciare e quello che non puoi pronunciare di più. Quindi, per le persone che hanno l'anticorpo anti-acquaporina-4, devi risultare positivo per quell'anticorpo. La FDA ottiene l'approvazione per Inebilizumab, che è Uplizna. Eculizumab, che è Soliris e Satralizumab che è Enspryng, tutti per la neuromielite ottica positiva agli anticorpi. Quindi, se il risultato è positivo, la FDA ha detto quelli dai 18 anni in su per gli adulti perché vedo sia bambini che adulti. Quindi, non sono stati approvati se hai 17 anni e mezzo la FDA non ha ancora dato l'approvazione.

[00:09:55] Il dottor Michael Levy: [Distalk] Enspryng è.

[00:09:57] Il dottor Benjamin Greenberg: Quando in Europa, negli Stati Uniti, riconoscono i dati, l'etichetta che ancora approvavano era 18 anni in su. Hanno fatto la sperimentazione dai 12 anni in su, ma a volte dobbiamo ancora lottare per trasmetterla ai nostri adolescenti. Ma questo verrebbe considerato sull'etichetta se hai la malattia da acquaporina-4. Ora, nella tua pratica, hai ancora pazienti che usano un farmaco off-label? Quindi, nessuno di questi tre per la neuromielite da acquaporina-4.

[00:10:23] Il dottor Michael Levy: In realtà, la maggior parte di loro prende ancora Rituximab. Abbiamo iniziato a usare il Rituximab off-label nel 2005, dopo che i nostri colleghi in California hanno pubblicato una serie di nove pazienti e hanno detto, ehi ragazzi, questi nove pazienti si sono comportati davvero, davvero, davvero bene con Rituximab. E così, ce ne siamo accorti e abbiamo iniziato a usarlo qua e là e, wow, sembrava davvero aiutare. E da allora, ci sono stati probabilmente 30 studi osservazionali su un campione compreso tra nove e 100 pazienti che hanno affermato: sì, questo farmaco sembra funzionare davvero.

[00:10:56] Ora, non è che l'abbiamo controllato con il placebo. C'è stato uno studio controllato con placebo sul Rituximab in Giappone ed è stato approvato lì. Ma negli Stati Uniti, il Rituximab non è ancora approvato per l’NMO, ma per altre condizioni. Direi che la maggior parte dei pazienti NMO è ancora in trattamento con Rituximab. Loro lo amano. Funziona, sembra davvero funzionare per loro. E anche quando gli vengono offerti nuovi farmaci, diranno di no, sto andando bene con il mio Rituximab, mi va bene e poi rimangono off label con il loro Rituximab.

[00:11:28] Il dottor Benjamin Greenberg: E così, quando incontri i tuoi operatori sanitari, una delle cose che facciamo nella nostra clinica è semplicemente rendere tutti consapevoli di ciò che è disponibile. Anche se non stiamo necessariamente cambiando, riteniamo che sia importante che questi cambiamenti emergano per sensibilizzare le persone. Nelle condizioni di cui stiamo parlando vale la pena notare che solo l'NMO positivo per l'acquaporina-4 di tutte queste malattie ha a disposizione un farmaco approvato dalla FDA. Quindi, mentre passiamo alla categoria successiva, gli individui che hanno un disturbo associato agli anti-MOG e hanno più di un evento, tutto ciò che stiamo facendo è off label. Allora, quali sono le tue considerazioni off-label e poi vuoi parlare di trial?

[00:12:20] Il dottor Michael Levy: La nostra esperienza off-label viene dai bambini. I bambini che soffrono di encefalomielite acuta disseminata hanno una forma di MOG e le persone usano molto l'IVIG in questa popolazione e sembra funzionare. E così, per MOG abbiamo iniziato a utilizzare IVIG e sembra funzionare. Lo stesso tipo di esperienza verso cui siamo un po' prevenuti. Bene, pensiamo che funzioni davvero. Cosa ne pensi? E tutti si riuniscono e dicono, sì, sì, sì, penso che IVIG sia quello giusto. E quindi, abbiamo un'atmosfera positiva al riguardo, ma non è mai stato testato.

[00:12:45] Il dottor Benjamin Greenberg: E tutti qui sanno cos'è l'IVIG? È una storia divertente. Quindi, l'immunoglobulina endovenosa è un flacone di soli anticorpi. E ogni bottiglia contiene anticorpi raccolti da circa 2000 individui, donatori di sangue umano. E così, prendono gli anticorpi se vai alla Croce Rossa americana e doni un'unità di sangue, che è una cosa meravigliosa da fare per salvare la vita.

[00:13:05] Alcune aziende lo prenderanno, estrarranno il plasma, estrarranno gli anticorpi e lo impacchetteranno tutti insieme dai donatori. Quindi, la differenza tra IVIG, una delle differenze tra IVIG e tutti gli altri farmaci che siamo abituati a prescrivere è che è l'unico che non sopprime il sistema immunitario. Quindi, l'IVIG non sta uccidendo o modulando alcuna cellula immunitaria o bloccando la risposta immunitaria, sta inondando il tuo sistema di anticorpi. E non sarò cattiva e non chiederò a Michael come funziona perché siamo entrambi d'accordo che non lo sappiamo.

[00:13:36] Il dottor Michael Levy: Non lo sappiamo, ma posso darti la mia opinione.

[00:13:38] Il dottor Benjamin Greenberg: Abbiamo un'idea. Qual è il tuo senso?

[00:13:40] Il dottor Michael Levy: Se prendiamo tutti gli anticorpi di persone sane e li inondiamo nel sistema immunitario di una persona, diluiranno tutti i tuoi anticorpi cattivi. E poi tutti quei buoni anticorpi restano in giro. Il sistema immunitario dice che qui ci sono troppi anticorpi. Torniamo a un numero normale e inizia a masticare tutti gli anticorpi in eccesso e molti di questi erano dannosi e continui a farlo ogni mese dopo ogni mese. E molto presto non avrai più nessuno dei tuoi vecchi anticorpi cattivi in ​​giro. Ecco come pensiamo che funzioni per MOG.

[00:14:10] Il dottor Benjamin Greenberg: È una storia bella come un'altra. Quindi, ma la chiave è che non è immunosoppressore. E così, per molti dei nostri pazienti che dicono, cavolo, non voglio accettare, che hanno questo disturbo. Chi non vuole assumere un immunosoppressore perché usiamo un farmaco chiamato Micofenolato, venduto come CellCept o addirittura alcune persone hanno usato Rituximab nel disturbo associato agli anti-MOG. Di tutte queste scelte, l'IVIG è l'unica che non è immunosoppressiva, ma apre anche una conversazione interessante perché abbiamo partecipato a riunioni e penso che siamo d'accordo sul fatto che vi sia la sensazione che l'IVIG riduca il rischio di un attacco per le persone che hanno anti- Disturbo associato a MOG. Pensi che funzioni per le persone con NMO mediato da anti-acquaporina-4?

[00:14:48] Il dottor Michael Levy: No, non ho un buon senso dell'IVIG per l'acquaporina-4.

[00:14:53] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, perché dovrebbe funzionare per l'uno e non per l'altro?

[00:14:58] Il dottor Michael Levy: Penso che possiamo essere tutti d'accordo sul fatto che i meccanismi sono diversi, i farmaci che funzionano per MOG non sempre funzionano per NMO e viceversa e va bene così. Voglio dire, anche se non capiamo che la nostra osservazione penso sia ancora valida, ma non ho una buona spiegazione del perché ciò sia.

[00:15:13] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, questa è una delle aree e ridurrò leggermente l'obiettivo. Quando tu ed io ci allenavamo, la Siegel Rare Neuroimmune Association era l'Associazione per la mielite trasversa. Ma molto presto Sandy e Pauline avevano in mente di avere una grande organizzazione in tenda. Quindi, anche gli individui con neuromielite ottica che non avevano nessun posto dove andare, hanno detto, beh, formiamo tutti la Neurite Ottica ADEM. Ed è stata in realtà una decisione brillante perché abbiamo imparato tanto confrontando individui con queste condizioni quanto impariamo da tutti coloro che vivono nel proprio silo.

[00:15:55] E allora nei consigli di amministrazione ci sono state discussioni, non dico discussioni, discussioni per anni, dobbiamo cambiare nome. Non siamo l'Associazione per la Mielite Trasversa perché offriamo servizi a così tante persone. E finalmente, siamo in grado non solo di riconoscere il contributo di Sandy e Pauline, ma di abbracciare davvero quella grande tenda.

[00:16:18] Ed è solo dal confronto che ci rendiamo conto che queste due condizioni, la neuromielite ottica e il disturbo associato agli anti-MOG, sono entrambe autoimmuni causate da un anticorpo, che colpisce il cervello, il nervo ottico, il midollo spinale, le loro risposte al trattamento sono molto diverse. E questi confronti diventano incredibilmente importanti. Abbiamo ottenuto molto nella malattia dell’acquaporina-4. Vuoi parlare degli studi attualmente in corso sul disturbo associato agli anti-MOG?

[00:16:47] Il dottor Michael Levy: Attualmente sono in corso due studi di fase tre a livello mondiale sul MOG. Devi avere un attacco nell'ultimo anno ed è controllato con placebo, il che significa che c'è una probabilità del 50% che finirai nel braccio placebo. Ma è così che si fa la scienza. Arruolaremo questi pazienti nel nostro studio. La metà di loro prenderà il farmaco, l'altra metà il placebo e poi vedremo se il farmaco previene le ricadute meglio del placebo. E se è così, avremo due nuovi farmaci approvati dalla FDA. Se tutto va bene, lo leggeremo ad alta voce entro il 2027. Uno dei farmaci si chiama Rozanolixizumab.

[00:17:25] Il dottor Benjamin Greenberg: Scusa, cosa?

[00:17:25] Il dottor Michael Levy: Sì, spero che trovino un buon nome per quello.

[00:17:29] Il dottor Benjamin Greenberg: Potresti fare lo spelling? Come un'ortografia? Usalo in una frase, per favore.

[00:17:31] Il dottor Michael Levy: No, non posso. E l'altro è Satralizumab, che è un crossover di NMO Enspryng sviluppato per il tipo acquaporina-4 NMO e ora viene testato nel tipo MOG. Quindi, potrebbero esserci delle sovrapposizioni lì. Non pensiamo che IVIG sia utile in NMO, ma pensiamo che Enspryng potrebbe essere utile in MOG. E così, entrambi questi studi sono attualmente in fase di iscrizione.

[00:17:55] Il dottor Benjamin Greenberg: E tu stai assumendo l'iniziativa di uno di Boston ed è un disegno di prova molto diverso. E riconosco a te e al team il merito di aver affrontato in modo diverso una sperimentazione sulle malattie rare. Vuoi commentare come hai strutturato il trial?

[00:18:09] Il dottor Michael Levy: Siamo ancora in fase di sviluppo, ma stiamo prendendo persone che hanno un solo attacco di MOG, sai che ti ho detto che circa la metà di loro non avrà ricadute. Ma cosa succederebbe se potessimo trattarli tutti e garantire che nessuno abbia una ricaduta per allontanare davvero il sistema immunitario dalle ricadute in ogni caso? Significa che stiamo trattando la metà dei pazienti inutilmente, ma significa anche che l'altra metà che avrà una ricaduta forse non avrà mai una ricaduta. Quindi, è un tipo diverso di progettazione di prova.

[00:18:40] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, una delle cose di fondamentale importanza che tutti devono sentire è che è importante ottenere una diagnosi accurata perché alcuni di voi hanno bisogno di prevenzione, altri no. Ognuno di noi ha avuto esperienza con pazienti che si sono rivolti a noi senza terapia preventiva, analizzando la loro storia e dicendo che non è necessario assumere il farmaco X, e abbiamo avuto persone che si sono rivolte a noi senza terapia preventiva, dove abbiamo affermato che è davvero necessario considerare essere in una sorta di prevenzione. E poi, a seconda di ciò che mostrano i tuoi test di base, determinerai quali terapie sono degne di considerazione.

[00:19:16] E voglio sottolineare che tutto ciò riguarda la prevenzione degli attacchi. Una delle cose che devo ricordare ai miei pazienti è che se prenderai il farmaco X o il farmaco Y o il farmaco Z, non ti farà necessariamente sentire meglio. In effetti, probabilmente non ti farà sentire meglio. Non eliminerà la sensazione del corsetto, la tensione o il ronzio. Non eliminerà quei sintomi fastidiosi. L'obiettivo, se si pensa al discorso del Dr. Tardos, non è prevenire il ripetersi di vecchi sintomi, ma prevenire le ricadute e il verificarsi di nuovi sintomi. Quindi, giudichiamo il successo nel tempo dalla mancanza di ricadute, se ciò ha senso. Ciò che chiamiamo prevenzione secondaria, prevenire un futuro.

[00:19:57] Il dottor Michael Levy: Penso che sia davvero deludente perché parliamo continuamente di questi farmaci in clinica e i pazienti finalmente li ottengono e stanno aspettando di sentirsi meglio, ma non è progettato per farti sentire meglio. È progettato solo per prevenire il prossimo attacco. Quindi, molti dei miei pazienti su sedia a rotelle diranno: okay, ora che prendo questo farmaco, come faccio ad alzarmi dalla sedia a rotelle?

[00:20:15] Il dottor Benjamin Greenberg: E questa sarà la conversazione dopo pranzo. Quindi, ci arriveremo, ma questi farmaci no ed è importante definire le aspettative in modo appropriato. Anche se dirò che la prevenzione è estremamente importante indipendentemente dal livello di funzionalità di una persona in questo momento, perdere più funzionalità è sempre incredibilmente negativo. E quindi, con questo in mente, abbiamo voluto lasciare un po' di tempo per eventuali domande su questi farmaci. Premetto che siamo sempre cauti. Se c'è un problema specifico molto personale, potremmo dire di vederci dopo, cercheremo di mantenerlo il più generale possibile. Ma accogliamo con favore domande sui tuoi pensieri e domande sui farmaci, quando usarli e le differenze. Quindi penso che avremo una terza fila e poi arriveremo davanti.

[00:21:02] Membro del pubblico 1: Quindi, nostra nipote aveva una mielite trasversa idiopatica e ci è stato detto che l'acquaporina-4 era negativa e l'anti-MOG negativo. Non ci è mai stato parlato della possibilità di aver bisogno di farmaci preventivi per lei. In realtà ci è stato detto esattamente il contrario. Monofasico, non succederà mai più. Colpo di fulmine, questo non sarà qualcosa di cui devi preoccuparti. La situazione è cambiata negli ultimi anni? È qualcosa di nuovo perché non ne abbiamo mai parlato?

[00:21:32] Il dottor Benjamin Greenberg: No. Quindi, la mia risposta e quella che Michael ha dato all'inizio sono leggermente diverse su questo punto. Quindi, se qualcuno ha la mielite idiopatica e ha avuto un lavoro completo che è sempre negli occhi di chi guarda in termini di ciò che definisce completo, ma è negativo per quegli anticorpi che elenchi. Non vi è indicazione all'assunzione di una terapia preventiva. A seconda della storia e della situazione c'è sempre l'indicazione per un monitoraggio nel tempo.

[00:22:03] Una delle cose che abbiamo imparato nella nostra clinica e non vedo il dottor Carter qui. Quindi, quando mi sono trasferito da Baltimora a Dallas, quando ero a Baltimora, eravamo lì insieme, vedevamo che eravamo adulti del Board of Neurologists. E possiamo infastidire i pediatri del mondo dicendo che i bambini sono solo piccoli adulti e le loro teste esplodono e loro dicono, oh mio Dio, non sono piccoli adulti. Ma a Baltimora, vedremmo bambini con mielite o bambini con ADEM per aiutare con il lato neuroimmunologico delle cose.

[00:22:31] E quando mi sono trasferito qui a Dallas, non c'era nessuno a Dallas che vedeva questi ragazzi, andavano tutti a Houston per prendersi cura. Quindi abbiamo aperto il nostro centro pediatrico ed è esploso. E una delle regole che abbiamo stabilito fin dall’inizio riguardava la mielite idiopatica o ADEM, anch’essa considerata una condizione monofasica. Anche quando i ragazzi si furono ripresi, volevamo continuare a vederli fino a quando non avessero superato i 18 anni. Li vedremo fino in fondo. E la storia era durata da 1 a 2 anni. I neurologi dicevano che non c'era più niente da fare per me. Basta seguire con il vostro medico di base o fisiatra.

[00:23:12] E ci siamo resi conto che probabilmente è un errore perché stavamo scoprendo due cose. Uno è in molti dei nostri ragazzi, che vedevamo mentre sviluppavano nuovi impatti dei deficit nel loro funzionamento nella vita su cui dovevamo intervenire. E quando ho avviato questa clinica, non avevamo alcun disturbo associato agli anti-MOG. Non esisteva ed era letteralmente a metà del mio mandato qui che c'era una malattia nuova di zecca che dovevamo affrontare. E ho letteralmente avuto figli.

[00:23:40] Quindi, ho detto che questo è ADEM, è monofasico, non succederà mai più. E poi ho dovuto chiedere scusa. Sì, siamo diventati più intelligenti. E quindi, riteniamo davvero che mantenere quel legame con la nostra famiglia sia importante, ma per rispondere alla tua domanda diretta in questo momento, non c'è indicazione per una terapia preventiva.

[00:24:03] Membro del pubblico 2: Quindi, per NMOSD, se scopri che CellCept non funziona, allora stai parlando di IVIG?

[00:24:18] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, voglio fare un commento e poi chiederò a Michael. Allora, tutti hanno sentito la sentenza per neuromielite ottica doppia negativa che si presentava come MOG? È una frase fantastica. E' una frase meravigliosa. La traduzione è i sintomi, le aree di infiammazione che una persona ha sperimentato assomigliano a ciò che qualcuno con disturbo associato ad anti-MOG sperimenterebbe o con il coinvolgimento del nervo ottico o con lo sviluppo del midollo spinale. È come camminare per strada e dire: "Penso che quello sia un Golden Retriever".

[00:24:52] Ma poi mandi il sangue a fare il test e dicono che non sappiamo cosa sia ma non è un golden retriever. Cammina come tale, parla come tale, ma i test per l'acquaporina-4 e gli anticorpi MOG sono entrambi negativi. E ci mette in uno scenario interessante perché facciamo affidamento su. Adoriamo quando il test è positivo perché possiamo raggrupparvi in ​​gruppi simili e imparare da quelli simili e per quelli di voi che decidono semplicemente di essere difficili e risultare negativi su entrambi, ci fa fermare per decidere da dove dovremmo partire esperienza. Perché ti ho appena sentito dire che certe cose funzionano con l'acquaporina-4 e non con l'anti-MOG. Quindi, per qualcuno che rientra in quella categoria in cui sta avendo una malattia rivoluzionaria, hai in mente la prossima mossa degli scacchi in termini di ciò che fai?

[00:25:37] Il dottor Michael Levy: È dura. Ci piace CellCept perché è ampio ed è il nostro primo approccio per tutto ciò che non capiamo. Sappiamo che è immunomediato, ma non sappiamo in quale categoria inserirlo. Ci piace CellCept. Se fallisce e c'è una vera ricaduta. Come ha menzionato il dottor Taylor, vuoi davvero essere sicuro che si tratti di una vera ricaduta, di una vera svolta e non di una pseudo-ricaduta. Quindi vuoi prendere in considerazione l'idea di mettere qualcosa o aggiungere qualcosa o magari cambiare tutto insieme.

[00:26:06] E poi devi decidere, è un MOG nel qual caso, forse l'IVIG sarebbe utile o è una specie di NMO, forse il Rituximab sarebbe utile e talvolta è una specie di prova ed errore a quel punto. Non sai davvero di cosa si tratta. Proverai una cosa o l'altra, forse in base agli effetti collaterali o forse al costo o forse ad altre indicazioni che potresti pensare, aggiungiamo questo e poi devi provarlo.

[00:26:30] Il dottor Benjamin Greenberg: E questa nozione di MOG o NMO, che è un termine fantastico. Il presidente del nostro dipartimento qui all'UT, Lewis è uno specialista in disturbi del movimento, tremori e cose come il Parkinson e il tremore essenziale. E questa settimana ha tenuto un discorso fenomenale sulla neurologia, un campo di individui in grado di identificare modelli. E così, la prima parte del suo discorso è stata quella di appendere foto di lama e alpaca e chiedere: puoi scegliere quale è il lama o l'alpaca? E io ho pensato, sul serio, ma alla fine del discorso, potremmo tutti scegliere un lama contro un alpaca.

[00:27:06] E questo è essenzialmente residenza e amicizia e l'inizio della carriera è letteralmente quando Michael, quando vai a trovare Michael a Boston, dice che è in stile MOG, è a causa del riconoscimento del modello di vedere un paziente dopo l'altro paziente dopo paziente. E questo non è qualcosa che sia ancora trasferibile in un libro di testo o in una ricerca su Google o in ChatGPT o qualunque sia il caso. E quindi, molto di questo dipende dagli occhi di chi guarda, del professionista con cui lavori. In termini di se ti trovi in ​​quella terra di nessuno dove ottenere una diagnosi, cosa ti sembra più corretto? Non abbiamo sempre ragione. In effetti, sbagliamo sempre, sbaglieremo, ma la media di battuta aumenta man mano che le persone ne vedono sempre di più.

[00:27:55] Membro del pubblico 3: Quindi, tre mesi fa sono stato trattato con una terapia off-label che è Rituximab e non ho risposto bene. Ha aumentato i miei enzimi epatici e mi sono appena ripreso. Quindi, la mia domanda è: delle tre terapie approvate disponibili, quale consiglieresti o suggeriresti che funzionerebbe per me?

[00:28:27] Perché al momento sono un po' scettico e spaventato e non so bene quale scegliere. So che il mio medico mi ha consigliato Enspryng, ma sono solo un po' spaventato e non sono sicuro se riuscirò a farmi l'iniezione. E oltre a ciò, ho ovviamente paura e non so come risponderò, soprattutto il mio fegato. E sai se avrà effetti sulla mia salute.

[00:29:01] Il dottor Benjamin Greenberg: Adoro questa domanda perché la risposta in definitiva è molto personale. E posso dirti come gestiremo tutto questo nel mio ufficio, che sarà diverso da tutti i miei colleghi ma con uno solo. Ciò che condividiamo è un approccio comune a questa nozione di processo decisionale condiviso. Quindi, se torni indietro nel tempo, di cinquant'anni, andresti da un medico e gli diresti cosa c'era che non andava. Fanno un esame, prendono un blocco note, scrivono qualcosa e dicono di prendere questo. E non c'era discussione, non c'era niente.

[00:29:39] E quello che abbiamo scoperto è che se adotti questo approccio oggi, il tasso di adesione e il tasso di conformità sono del 5%, sai? La gente dice, aspetta, non so cosa sto prendendo, perché lo sto prendendo. E in medicina abbiamo imparato che dobbiamo davvero discutere le opzioni, i pro e i contro di ciascuna. E ti dirò che in questa esatta situazione, ho alcuni pazienti che mi dicono, dottor Greenberg, non mi interessa quello che dici. Non farò un'iniezione. Bene, allora questo rende una terapia iniettabile una cattiva raccomandazione da parte mia se la lasciano nel frigorifero.

[00:30:12] Alcune persone mi dicono, dottor Greenberg, che sto pensando di rimanere incinta quest'anno. Beh, questa è una conversazione diversa. Uno dei farmaci che usiamo nell'NMO è un'infusione ogni due settimane e alcuni pazienti dicono che non posso farlo nel mio programma. Quindi è davvero una discussione molto personale. In relazione alla tossicità epatica, possiamo classificare i farmaci in termini di percentuale di persone che hanno presentato alterazioni degli enzimi epatici? Noi possiamo. E sono felice di condividere questi dati con te in termini di frequenza con cui è successo. Ma ciò non significa che non possiamo prevedere chi avrà una reazione a un determinato farmaco.

[00:30:49] Quindi, solo perché ce l'hai con un farmaco non significa che lo avrai con un altro. Quindi, significa davvero capire i pro e i contro di ciascuno. Non c'è una sola risposta giusta per il gruppo. C'è un'unica risposta giusta per te. E poi la mia domanda preferita che ricevo è: dottor Greenberg, se fossi tuo fratello, cosa consiglieresti? E io dico, beh, mio ​​​​fratello mi ha picchiato a morte da bambino. Faccio la chemio, lo sai. Quindi, è davvero che la mia risposta per me potrebbe essere letteralmente molto diversa dalla tua risposta per te. Non so se hai una risposta fissa oppure?

[00:31:25] Il dottor Michael Levy: Sono d'accordo con questo, che le priorità per tutti qui sono diverse. E a volte guardo il mio paziente e dico: perché scegli quello? Non è una mia decisione per te, ma è una loro decisione. Ognuno prende la propria decisione.

[00:31:37] Il dottor Benjamin Greenberg: Ma la chiave è assicurarsi di ricevere quell'informazione, quella comunicazione. E per tutti i presenti non importa se hai una di queste diagnosi o meno. Quindi, c'è una domanda per tutti coloro che hanno visto un operatore sanitario di qualsiasi tipo nell'ultimo anno. Per quanti di voi la visita in presenza è durata più di 45 minuti? Va bene, uno, due, per quanti di voi sono passati meno di 20 minuti? Da qualche parte nel mezzo. Finora abbiamo parlato tutta la mattina e stiamo avanzando sempre più verso la conoscenza.

[00:32:15] Quali sono le probabilità che sarò in grado di esaminare tre medicinali FDA, due medicinali off label, i pro e i contro di ciascuno in modo significativo in 20 minuti? È zero, non c'è nessuna possibilità, nessuna. E quindi, è estremamente importante che tu ascolti i tuoi operatori sanitari, che tu sia preparato e abbia strategie su come interagire con loro per porre domande e fare le ricerche, che non solo dovresti fare ma vuoi fare e che devi fare prima di prendere una decisione.

[00:32:48] Il dottor Michael Levy: Allora parli molto.

[00:32:49] Il dottor Benjamin Greenberg: Parlo molto.

[00:32:51] Il dottor Michael Levy: Potresti abbreviarlo e probabilmente superare i tre farmaci.

[00:32:54] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, lo facevo nella NMS quando avevamo, quando avevamo sei farmaci, ora siamo a 26. Quando eravamo a sei farmaci, la mia regola era che parlassi di ogni farmaco. Per un paziente con nuova diagnosi ho discusso ogni farmaco dall'inizio alla fine e poi abbiamo ottenuto un settimo farmaco e un ottavo farmaco. E cronometravo il mio discorso e il mio discorso arrivava a 65 minuti di assunzione di droghe. E letteralmente, penso che alcuni dei miei pazienti sbattessero la testa contro il muro, tipo, farò l'iniezione come se stessi zitto, sai? E letteralmente, ma ero orgoglioso del fatto di aver offerto tutto. Non posso più. 26 sarebbe meschino, sarebbe crudele e insolito. E quindi dobbiamo trovare il modo di semplificare le cose.

[00:33:35] Membro del pubblico 4: Avevo una domanda sull'IVIG, come puoi essere sicuro che quando prendi quegli anticorpi non stai ricevendo involontariamente anticorpi canaglia che devono ancora essere identificati?

[00:33:51] Il dottor Michael Levy: Stai ricevendo quegli anticorpi. E infatti, se verrai sottoposto a test per qualsiasi cosa sull'IVIG, probabilmente risulterai positivo, ma ciò non significa che contrarrai quelle malattie.

[00:34:04] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, il solo fatto di avere un anticorpo prodotto da qualcun altro che reagisce contro l'auto-bersaglio non è sufficiente per indurre la malattia che si scopre. Il tuo sistema immunitario, le cellule che producono gli anticorpi devono essere presenti affinché tu possa avere la manifestazione clinica della malattia. Quindi non basta avere l’anticorpo. Quindi, Michael ha cercato per anni di far ammalare i topi semplicemente inserendo anticorpi e tonnellate di anticorpi. E i topi dicevano, ehi, sto bene, sto bene ed è solo finché non si cambiano altre parti del sistema immunitario che si ottiene una manifestazione clinica della malattia.

[00:34:39] Quindi, uno dei problemi è che se sei sotto IVIG, secondo il punto di Michael, se ricevi l'IVIG lunedì e poi un operatore sanitario martedì dice, oh, voglio testarti per l'autoimmunità malattia. Avrai dei risultati anomali. E riceviamo molte segnalazioni da persone che dicono, oh, Celine Dion ha la sindrome della persona rigida. Sono appena risultato positivo all'anticorpo anti-GAD, che è l'anticorpo con esso. E lo vediamo sempre positivo dopo IVIG.

[00:35:08] E così, ma non vediamo nessuno contrarre la vera malattia. Quindi è una cosa sicura da fare. Ora, dirò che per questi disturbi, l'acquaporina-4 in gruppi particolari ha testato decine di migliaia di individui sani e non sono riusciti a trovare l'anticorpo. Quindi, non è là fuori nella popolazione circolante e ne sarai esposto.

[00:35:36] Membro del pubblico 5: Allora, in realtà ne ho due, ma penso che forse ne terrò uno per il corridoio. Sono a conoscenza di molte persone come me che sono aquaporina-4. E praticamente da quando abbiamo iniziato a prendere Rituxan o biosimilari, abbiamo dovuto anche integrare con IVIG per tenerci fuori dall'ospedale. Andavo ogni quattro o sei settimane e questo è simile per le altre persone. Quando prenderesti in considerazione la possibilità di passare dai farmaci Rituxan e IVIG per tenere le persone fuori dall'ospedale a qualcos'altro o è solo una parte dell'accordo?

[00:36:10] Il dottor Benjamin Greenberg: Allora ti darò un'informazione e poi farò a Michael la domanda difficile. Quindi, a seconda dello studio letto, dall'8 al 15% delle persone che assumono Rituximab i cui livelli naturali di anticorpi complessivi diminuiranno nel tempo. E poi di questi, c'è un sottogruppo di pazienti che inizieranno ad avere infezioni batteriche ricorrenti, infezioni dei seni, dei polmoni e del tratto urinario. E quando si restituiscono gli anticorpi a questi individui, l’IVIG risolve le loro infezioni.

[00:36:38] Quindi, questa è la situazione descritta. E così, stiamo dando un farmaco per prevenire le malattie autoimmuni. Ora stiamo inducendo un'immunodeficienza che porta a infezioni ricorrenti e somministrando un secondo farmaco per prevenire le infezioni. A quel punto tutti sono d'accordo. Non c'è un modo migliore per farlo? Dovremmo cercare un interruttore? Michael, dovremmo scambiarci?

[00:36:59] Il dottor Michael Levy: Quindi direi di sì.

[00:37:01] Il dottor Benjamin Greenberg: Vedi come ho fatto?

[00:37:03] Il dottor Michael Levy: Sta preparando tutto per me. Lo rende facile. Nella nostra popolazione di pazienti, circa il 25% arriva a quel punto. Ma possiamo vederlo crollare anni a venire. Osserviamo l’immunità diminuire, diminuire nel tempo. Quindi, possiamo dire che alla fine avrai bisogno dell'IVIG. Abbiamo esaminato le strategie per impedirlo. Forse riducendo la dose di Rituximab o estendendo l'intervallo, non funziona nulla. Se diventerai una di quelle persone, sarai semplicemente una di quelle persone e dovrai prendere l'IVIG ogni mese o passare a qualcos'altro. Ho cambiato persone perché se prendi IVIG mensilmente, questo è di per sé un peso. Ogni tre settimane, sì.

[00:37:43] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, l'abbiamo fatto un po', abbiamo giocato con la quantità più bassa di IVIG con cui possiamo farla franca e tenere le persone fuori dall'ospedale. E quindi, se possiamo estenderlo, non ogni tre settimane e nella maggior parte dei nostri pazienti possiamo farlo e funziona. Ma è proprio di quella frequenza che stiamo parlando. Quindi, voglio essere consapevole del tempo. Faremo un'ultima domanda.

[00:38:13] Membro del pubblico 6: Qualcuno di loro è più dannoso di altri? Ad esempio, ho avuto solo un attacco quando mi è stato diagnosticato per la prima volta, ma il mio conteggio degli anticorpi era positivo e faceva molto caldo, ma non ho avuto un altro attacco. L'unica cosa che ho adesso è la stanchezza cronica e poi non riesco a finire per questo. Dato che non ho avuto, solo un attacco, non ho lesioni da nessuna parte. Potrei passare dal Rituxan a un farmaco che forse non è altrettanto utile. E aiuterebbe con la stanchezza?

[00:38:52] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, la seconda parte, in primo luogo, la risposta è no. Quindi, non pubblicizzo nessuno dei farmaci come aiuto nella gestione dei sintomatici. Quindi, questo è un approccio di gestione separato diverso da questi farmaci preventivi. Questa è la mia risposta standard. Ho alcuni pazienti che assumono un farmaco che affermano di sentirsi meglio nel tempo? È come un bonus, ma non è il motivo per cui ho prescritto il farmaco. Uno è più potente o dannoso dell'altro? Nella mia mente, ognuno di essi presenta rischi unici per ciascun farmaco e i rischi sono diversi. Quindi, si tratta di scegliere quali rischi sembrano più gestibili per te e il tuo medico.

[00:39:36] Ti farò un esempio solo per sottolinearlo. Quindi, Eculizumab Solaris, che è approvato dalla FDA per acquaporina-4 NMO, viene somministrato ogni due settimane. È un ottimo farmaco per prevenire gli attacchi. Il rischio maggiore è lo sviluppo di quella che viene chiamata meningite meningococcica. Varia l'infezione batterica rischiosa che causa la meningite e il modo in cui si presenta è febbre e mal di testa e talvolta il mal di testa viene prima.

[00:40:07] Quindi, se ho una persona con frequenti emicranie e ho difficoltà a controllare il suo mal di testa, voglio darle questo farmaco e poi sei settimane dopo chiama la clinica e dice , ehi, Denise, ho mal di testa e sto cercando di decidere, hanno bisogno di una puntura lombare o no? È la meningite o l'emicrania? Pertanto, per ciascun paziente i rischi possono avere un impatto diverso in termini di vita. Non penso di averne uno che direi sia unicamente diverso in termini di rischio complessivo.

[00:40:39] Il dottor Michael Levy: Sono tutti abbastanza sicuri. Voglio dire, non sono troppo preoccupato che possa verificarsi la meningite meningococcica e possiamo tenerla d'occhio, ma sono tutte abbastanza sicure. E per quanto riguarda gli effetti collaterali, mi chiedo se il Rituximab possa contribuire al tuo affaticamento cognitivo, ma non l'ho visto. Ma se lo riferisci, magari subito dopo l'infusione, peggiori e poi la situazione inizia ad attenuarsi nel tempo. Forse valuta l'idea di cambiare solo per vedere se è un effetto collaterale unico che forse solo tu hai.

[00:41:13] Membro del pubblico 6: È costante.

[00:41:14] Il dottor Michael Levy: È costante.