[00:00:05] Il dottor Benjamin Greenberg: Grazie a tutti per aver aderito e ai miei colleghi che hanno risposto alla chiamata. Si spera che tutti abbiano avuto la possibilità nel tempo di guardare i video delle discussioni che hanno avuto luogo sia quest'anno che in passato. E puoi inviare domande che saremo lieti di rispondere non appena arrivano e provare a raggruppare le domande per argomento. Una delle domande che abbiamo ricevuto era: come poteva una diagnosi di meningite virale inserirsi nel flusso diagnostico?

[00:00:37] Quindi, c'è un individuo che riferisce di avere una diagnosi di meningite virale nel 2017 e poi nel 2020 è stato stabilito che aveva MOGAD. Dottoressa Blackburn, ci ha guidato attraverso la discussione sui percorsi diagnostici. Hai mai sentito parlare di un paziente con disturbo associato agli anti-MOG che presenta quella che sembra una meningite virale.

[00:00:59] Dottor Kyle Blackburn: Io ho. Occasionalmente i pazienti affetti specificamente da MOGAD presenteranno cambiamenti nelle meningi, una specie di rivestimento del cervello. Occasionalmente ciò porterà i medici a pensare di avere la meningite, e occasionalmente hanno anche mal di testa e sintomi visivi e ci sono prove di pressione nei modi in cui possiamo misurarlo. Quindi, a volte viene diagnosticata erroneamente come meningite virale.

[00:01:28] Il dottor Benjamin Greenberg: E non lo so, dottor Graves, se vuole commentare anche questo perché so che nel mondo pediatrico questa è una sindrome di sovrapposizione che abbiamo visto non di rado?

[00:01:40] La dottoressa Jennifer Graves: SÌ. Penso che spesso quando le persone presentano MOGAD in alcuni casi si presenta come un'encefalite o qualcosa che potrebbe essere interpretato come una meningoencefalite, con componenti e sintomi che potrebbero sembrare una meningite virale o una complicazione virale nel cervello. Quindi, è abbastanza frequente che quando analizziamo inizialmente questi pazienti, in particolare se presentano convulsioni o alcune delle tipiche modalità pediatriche con cui si può presentare MOGAD, effettuiamo un ampio lavoro che tenta di escludere l'infezione in modo da poter procedere con l'immunoterapia e anche esaminare tutti i diversi tipi di encefalite o meningoencefalite effettivamente di origine autoimmune.

[00:02:27] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, la prossima domanda che abbiamo, la porrò a Michael e riguarda il tempo necessario per ottenere i risultati degli anticorpi. E la persona che ha chiesto indica di avere una figlia ricoverata in ospedale per quasi tre settimane, cosa non insolita per alcune di queste condizioni. E quel test del liquido spinale è stato inviato entro i primi giorni di ricovero in ospedale, ma non hanno ottenuto il risultato di un test MOGAD fino a dopo la sua dimissione. È questo il processo di test o la mancanza di risorse diagnostiche? Perché a volte c'è questo divario tra test e risultati?

[00:03:02] Il dottor Michael Levy: Penso che il divario sia in realtà la regola e le persone che ricevono rapidamente la diagnosi sono una sorta di eccezione. Penso che in media, se dovessi indovinare, ci vorranno circa 10 giorni circa affinché i casi che inviamo da qui vengano risolti. Quello che emerge dal sangue e dal liquido spinale non è ancora nemmeno un test disponibile in commercio per il MOG. Quindi, se invii l'attesa per un risultato, potresti dover aspettare ancora più a lungo perché, se non del tutto, verrà fatto su base di ricerca.

[00:03:33] E molte volte i nostri pazienti sono già a casa quando viene eseguito il test degli anticorpi MOG e talvolta si verifica un'interruzione nella comunicazione tra il team dell'ospedale e quello della clinica e il risultato è lì. E a volte i pazienti si chiedono semplicemente cosa significhi prima ancora di incontrare il loro primo neuroimmunologo. Capisco la domanda e il motivo per cui è così importante e talvolta è proprio così che succede, ma spetta davvero al team ricoverato assicurarsi che la palla non venga lasciata cadere.

[00:04:03] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, Jennifer.

[00:04:05] La dottoressa Jennifer Graves: Volevo aggiungere che stiamo lavorando su come accelerare la diagnosi e realizzare test più rapidi. Ma a volte c'è un po' di compromesso tra la velocità con cui si può fare un esame del sangue per questi disturbi e la qualità del test. E poiché l'esame del sangue è il gold standard, penso che siamo tutti interessati a cercare di accelerare questo processo, ma dobbiamo farlo in un modo che non diminuisca la sensibilità e la specificità. Ma dirò che, dato che il disturbo MOGAD è stato riconosciuto abbastanza di recente, stiamo facendo alcuni passi avanti e siamo in grado di avere un maggiore sospetto clinico per la malattia.

[00:04:43] Quindi, grazie al lavoro di molti gruppi in tutto il mondo, stiamo iniziando a definire meglio come potrebbe presentarsi un paziente MOGAD rispetto alle cose che assomigliano a MOGAD. Penso che stiamo migliorando nell'avere il sospetto precoce che quella finirà per essere la diagnosi confermata dall'esame del sangue, il che ci consente di fare alcuni passi molto presto e in modo acuto per almeno coprire le nostre basi che potrebbe essere MOGAD prima che qualcuno lasci l'ospedale. Non so se i miei colleghi sono d'accordo, ma man mano che impareremo di più sulla malattia, saremo in grado di avere alcuni indicatori clinici e MRI migliori che indicano che MOGAD potrebbe essere la diagnosi mentre si aspetta l'esame del sangue.

[00:05:25] Il dottor Benjamin Greenberg: Carlos, per favore commenta e poi ho una domanda per te.

[00:05:30] Dott. Carlos Pardo: Sì, ho un commento sulla domanda precedente sulla meningite virale, la diagnosi di meningite virale e meningoencefalite è davvero impegnativa in un contesto acuto. Soprattutto perché in molti centri del Paese e centri comunitari ci sono limitazioni per la diagnosi delle malattie virali e sostanzialmente siamo in grado di diagnosticare solo il virus dell'herpes in laboratorio come un vero test validato. Ma ci manca un gran numero di malattie virali che possono scatenare la meningoencefalite. Recentemente, stiamo infatti scoprendo che alcune malattie virali sono in grado di innescare una risposta anticorpale MOG transitoria.

[00:06:20] Ad esempio, esistono prove di alcuni flavivirus che sono fondamentalmente un virus trasmesso dalle zanzare in grado di innescare un'immunoreattività MOG transitoria. E ancora, questo purtroppo è un test di ricerca, ma trovare una malattia virale è un aspetto interessante in futuro per comprendere la biologia del MOGAD e il fattore scatenante del MOGAD che è ancora in fase di elaborazione. Ma la seconda cosa che mi piace sottolineare è che viene posta molta enfasi sull'analisi del liquido spinale del MOGAD. Ma in realtà i soldi sono nel sangue. E nella comunità, alcuni neurologi prestano troppa attenzione alla valutazione del MOGAD nel liquido cerebrospinale, ma la realtà è che inizialmente il primo livello di valutazione del MOGAD è nel sangue.

[00:07:19] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, in questo contesto, mentre qualcuno potrebbe essere stato sottoposto al test del liquido spinale nei primi quattro giorni, il test del sangue MOG potrebbe essere stato inviato solo più tardi durante il ricovero, il che spiegherebbe anche perché il risultato non è arrivato fino a qualche il giorno dopo perché è il sangue la cosa più importante. Ti cambio discorso, Carlos, e sono emerse due domande relative alle vaccinazioni e sono domande davvero valide e molto pragmatiche.

[00:07:48] Quindi, il primo era una persona che assumeva CellCept e IVIG per la sua condizione e che il neurologo aveva raccomandato di non ricevere vaccini vivi. Puoi spiegare il motivo per cui si evitano i vaccini vivi per qualcuno in particolare che prende CellCept? Perché nei nostri colloqui, Michael e io abbiamo sostenuto la vaccinazione in generale, ma perché dovremmo trattenere la diretta? E poi avrò una domanda di follow-up per te.

[00:08:18] Dott. Carlos Pardo: Quindi, il vaccino vivo è un argomento molto interessante in questo momento. La buona notizia è che ci stiamo evolvendo e la tecnologia si sta evolvendo in modo tale che molto probabilmente alcuni dei vaccini vivi verranno modificati in vaccini a mRNA o vaccini a base di proteine. Il problema con i vaccini vivi è che nei pazienti immunodepressi come nel paziente che stai descrivendo con farmaci come il micofenolato o farmaci come il Tacrolimus o altri tipi di trattamenti immunosoppressori esiste la possibilità che alcuni vaccini vivi possano diventare patogeni.

[00:09:08] In altre parole, il virus attenuato per produrre il vaccino può replicarsi ed evolversi in un virus che potrebbe essere patogeno. E questo è un argomento di discussione perché ci sono molti vaccini attenuati e fortunatamente negli Stati Uniti il ​​loro numero sta diminuendo. Ma in tutto il mondo abbiamo un problema con la poliomielite perché la vaccinazione antipolio negli Stati Uniti è un IPV che è fondamentalmente iniettabile piuttosto che orale è il modo principale per controllare la poliomielite.

[00:09:45] Ma in altre aree del mondo, come in Africa e in Asia e in alcuni paesi dell'America Latina, esiste ancora l'uso della vaccinazione orale contro la poliomielite. Si scopre che, in alcuni pazienti immunodepressi, il vaccino potrebbe avere il potenziale per produrre un effetto patogeno. Penso che altri vaccini che utilizzano virus vivi attenuati possano effettivamente avere il potenziale per tornare patogeni. E questo è il problema nei pazienti gravemente immunodepressi.

[00:10:21] La buona notizia è che fortunatamente non è un denominatore comune e che molti dei virus attenuati e utilizzati nei vaccini hanno una probabilità relativamente bassa di trasformarsi in virus patogeni. Ma ancora una volta, è una nota di cautela e dobbiamo fornire i giusti consigli ai pazienti che potrebbero aver bisogno dell’uso di questi vaccini attenuati.

[00:10:50] Il dottor Benjamin Greenberg: E così, in questo senso, una domanda separata da parte di qualcun altro era specifica se un paziente immunocompromesso può ricevere o meno il vaccino RSV che non è vivo. Non è un virus intero o vivo. Avresti qualche commento particolare sul vaccino RSV?

[00:11:10] Dott. Carlos Pardo: Quindi, il vaccino RSV o le due versioni che sono state prodotte hanno fondamentalmente lo scopo di migliorare l'immunità, in particolare nella popolazione pediatrica e in particolare nella popolazione di pazienti di età superiore ai 65 anni. La buona notizia è che questa nuova versione del vaccino non è viva né attenuata e la probabilità che si verifichino potenziali problemi nei pazienti immunodepressi è molto, molto bassa.

[00:11:43] E penso che l'attuale linea guida del CDC sia quella di fornire la vaccinazione in particolare agli adulti di età superiore ai 65 anni che potrebbero avere un fattore importante per l'infezione perché l'RSV è un virus molto pericoloso e la circolazione dell'RSV è aumentata drammaticamente in 2022 producendo un aumento piuttosto importante dell’incidenza in molte aree degli Stati Uniti e del mondo. E la quantità e l’impatto dell’RSV lo scorso anno sulla popolazione in quel periodo è stato molto, molto elevato al punto che molti ospedali entrano in situazioni di emergenza a causa del numero di pazienti.

[00:12:26] Quindi, credo che ci sia una logica per l'utilizzo dell'RSV. Il fondamento logico è questo ed è estremamente importante, in particolare per la popolazione pediatrica e per la popolazione di pazienti di età superiore ai 65 anni che potrebbe avere un potenziale di immunosoppressione.

[00:12:42] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, sulla falsariga di altre cose che i nostri pazienti possono assumere e che possono aiutare o danneggiare nelle stesse condizioni. Paula, unirò diverse domande che abbiamo ricevuto relative all'uso degli integratori nel mondo. Quindi, ci sono due tipi di domande che ci vengono poste. Uno riguarda solo la sicurezza.

[00:13:04] Ci sono controindicazioni all'assunzione di determinati integratori e che ci crediate o no più di una persona si chiede specificamente della criniera del leone e della coda del tacchino, che sono estratti di funghi? E va bene prenderlo? E secondo te funziona rispetto ai sintomi? E hai una guida generale per quanto riguarda letteralmente le centinaia di integratori diversi disponibili sul mercato e di cui le persone parlano nelle diverse chat room?

[00:13:31] Paula Hardman: Sì, è una domanda molto complicata a cui rispondere. Ma nello specifico, immagino che l'approccio generale sia quello che dicono le prove per questi diversi integratori e questa è la sfida. Non ci sono molte prove a sostegno dell'uso o meno di questi diversi integratori. E quindi, sarà qualcosa in cui dovrà veramente essere individualizzato. Osservando le condizioni di un paziente, gli altri farmaci che assume. Perché vuoi prendere l'integratore?

[00:14:04] Stai usando i funghi come estratto per aiutare con l'infiammazione o li stai usando come parte dei tuoi cambiamenti dietetici perché vuoi vivere una dieta più a base vegetale? Penso che sia una conversazione che dovrebbe essere fatta con il tuo medico esaminando i diversi integratori. Perché stai cercando di prendere gli integratori e solo per vedere se ci sono prove sui diversi integratori come cose che dobbiamo assumere per quel paziente.

[00:14:31] Il dottor Benjamin Greenberg: Qualcun altro vuole commentare in termini di soli integratori in generale nella sua clinica? Sono completamente d'accordo. So che è un argomento che ritorna spesso.

[00:14:40] La dottoressa Jennifer Graves: L'unica cosa che vorrei aggiungere è che a seconda dell'integratore e c'è un'enorme varietà di cose che potrebbero essere definite integratori da tenere a mente, alcuni di essi agiscono come farmaci e vengono elaborati dal fegato. E una cosa che chiunque abbia una patologia medica li utilizza per integrare le proprie cure mediche è che occasionalmente l'assunzione di alcuni integratori può causare anomalie di laboratorio. Quindi, tieni presente che molte di queste cose agiscono potenzialmente dal punto di vista medico e potrebbero compromettere alcuni esami del sangue per te.

[00:15:12] Quindi, è molto importante segnalare al medico che lo stai utilizzando. Quindi, se sappiamo che alcuni di questi integratori potrebbero causare, ad esempio, problemi con i test del fegato o talvolta possono interferire con altri esami del sangue, è importante esserne consapevoli. E se stai assumendo determinati integratori, il tuo medico di base o il tuo neurologo dovrebbero controllare periodicamente i tuoi esami di laboratorio.

[00:15:35] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, nella chat abbiamo circa una mezza dozzina o una dozzina di domande relative all'anti MOG che coprono l'intero arco narrativo nell'ambientazione di questa condizione. Quindi faremo il giro del pericolo. Farò il giro dello schermo. Inizierò con Kyle e ci guiderò attraverso l'evoluzione dell'individuo con MOGAD e credo che risponderemo a tutte le domande mentre procediamo.

[00:16:01] Quindi, la prima domanda che sorge a Kyle è specifica per un individuo che ha un evento infiammatorio del sistema nervoso centrale. Sono risultati positivi agli anticorpi anti MOG secondo un test affidabile. E la domanda è: sei d'accordo con l'approccio "aspetta e vedi", o tratti anche se c'è stato un solo evento anche in una situazione in cui la persona è rimasta con disabilità, sarebbe un motivo per dire "beh, andiamo avanti"? e trattare anche se c'è stato un solo evento?

[00:16:33] Dottor Kyle Blackburn: Beh, questa è sempre un'ottima domanda e forse un giorno avremo modi migliori per prevedere chi è a rischio e ha bisogno di cure. Ma in generale, in questo momento, penso che molti di noi, me compreso, stiamo prescrivendo l’idea di un approccio “aspetta e vedi”. Quindi, se hai avuto un singolo evento, anche se ti ha lasciato con disabilità se è stato trattato efficacemente in un contesto acuto, generalmente non sostengo alcun tipo di immunosoppressione in quel momento. Ma si spera che in futuro avremo strumenti migliori per differenziarlo.

[00:17:04] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, la prossima domanda in questa evoluzione va a te Jen e cioè all'individuo che ha la diagnosi MOGAD, ha avuto uno o più eventi, ma ora chiama con sintomi che aumentano la possibilità di una ricaduta. E la domanda che ci è stata posta è che alcuni fornitori insistono sui risultati della risonanza magnetica per confermare una ricaduta prima di trattarla. È necessario per confermare la ricaduta o no?

[00:17:32] La dottoressa Jennifer Graves: Quindi, è molto utile ottenere l'imaging per confermare una recidiva, ma è possibile utilizzare molte caratteristiche cliniche. E soprattutto se puoi esaminare il paziente oltre a conoscere i sintomi, per rafforzare il sospetto che si tratti di una vera ricaduta e per iniziare gli sforzi per iniziare a trattare quella recidiva anche mentre stai aspettando l'imaging. E per chiarire questo punto, come sai, un esempio per la neurite ottica è che ci sono modi per verificare in base ai tuoi sintomi, se stai davvero avendo un nuovo episodio o no, ci sono alcuni risultati degli esami che possiamo usare, ci sono aspetti dei tuoi sintomi.

[00:18:10] Penso che forse posso intrufolarmi in una risposta a un'altra domanda, che riguarda il motivo per cui hai la riattivazione quando sei malato, surriscaldato o ti alleni. E possiamo rispondere a questa domanda in modo più dettagliato tra poco, ma ci sono modi in cui possiamo farti domande sui tuoi sintomi, anche per distinguere tra una di quelle pseudo-ricadute indotte dall'esercizio fisico e una ricaduta. Quindi, la risposta è che ci è molto utile e il motivo per cui è così importante per noi confermare che la ricaduta non è solo prenderci cura di te adesso e procurarti steroidi o IVIG o plasmaferesi e cercare di far curare quel paziente rapidamente .

[00:18:49] Ma è importante per il percorso a lungo termine perché questa settimana non solo prenderemo decisioni su questi sintomi, ma il modo in cui confermiamo questa ricaduta e ne determiniamo la gravità e l'entità potrebbe influire su una decisione che prendiamo tra due o tre anni se continuare la terapia immunosoppressiva. Quindi, ci piace ottenere quanti più dati possibili, non perché vogliamo ritardare il trattamento, ma perché ha un impatto a lungo termine sul modo in cui valutiamo il decorso della malattia di qualcuno.

[00:19:19] Detto questo, la maggior parte di noi che ha familiarità con la condizione può farti domande o esaminarti in modo da confermare quella ricaduta. E un chiarimento su una recidiva rispetto a una pseudo recidiva è che se non hai mai avuto quel sintomo prima ed è su un nuovo lato o un nuovo occhio o una nuova posizione, è molto improbabile che si tratti di una pseudo recidiva perché una pseudo recidiva per definizione è recidiva. di un vecchio sintomo. Quindi possiamo assolutamente fare molto prima che tu venga sottoposto allo scanner. Ma lo scanner potrebbe aiutarci non solo questa settimana, ma potrebbe aiutarci tra un paio d'anni a prenderci cura di te.

[00:19:55] Il dottor Benjamin Greenberg: E quindi, lungo questi temi di informazioni utili a lungo termine, Michael, c'è una domanda sul titolo MOG e riguarda il valore del titolo solo in relazione alla diagnosi o c'è qualche ricerca che dice, guardando il titolo nel tempo ha valore? E forniscono l'esempio di un individuo che aveva una diagnosi di titolo da 1 a 1000 in cui aveva neurite ottica. Hanno iniziato la terapia preventiva con IVIG perché ad un certo punto hanno avuto una ricaduta. E il titolo rimane compreso tra 1 e 1000. Ha importanza o no?

[00:20:29] Il dottor Michael Levy: Non conosco la risposta. Vorrei dire che è importante perché è qualcosa che tutti cercano e nessuno ha ancora trovato. Ma stiamo ancora cercando perché crediamo che il titolo debba avere importanza. Penso che sia importante sicuramente in due modi. Uno è fare la diagnosi da 1 a 100, da 1 a 1000, 10,000, qualsiasi cosa a un livello così alto ti dà fiducia nel processo diagnostico. Ma anche le persone con un titolo basso possono facilmente soddisfare i criteri diagnostici per la MOG. Non è una regola da escludere.

[00:21:03] Quindi, se hai da 1 a 20 anni e hai neurite ottica ricorrente e assenza di bande oligoclonali, probabilmente hai ancora la malattia da anticorpi MOG. Quindi, questo è il primo e il secondo sono le persone che passano dallo stato positivo. Quindi, hai da 1 a 1000 che sei trattato per un lungo periodo e poi ti controlliamo sei mesi, 12 mesi, 18 mesi dopo e diventi negativo dove il tuo anticorpo MOG non è più rilevabile.

[00:21:28] Questo ci dà una certa sicurezza che la tua immunità al MOG sta scomparendo, il che è positivo. Ciò non significa che non avrai una ricaduta, ma ci sono alcuni buoni dati disponibili che suggeriscono che se ti converti in negativo, il rischio di ricaduta è inferiore rispetto a se mantieni un positivo. Ma i dati continuano ad arrivare. Non ne siamo sicuri al 100%.

[00:21:50] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, Carlo.

[00:21:52] Dott. Carlos Pardo: Vorrei fare un commento editoriale sulla storia della neuroimmunologia che utilizza il titolo anticorpale per la caduta dei disturbi neurologici che tende a non essere necessariamente un buon approccio. E in generale, il concetto è che noi, come medici e pazienti, non dovremmo fare troppo affidamento sul numero. E penso che ciò che conta sia il profilo clinico e quello che sta succedendo. E fondamentalmente la valutazione del neurologo per determinare se la malattia è davvero esacerbata o meno, ma non credo che sia necessario fare troppo affidamento sul numero di anticorpi.

[00:22:32] Il dottor Benjamin Greenberg: Al livello successivo delle domande del MOGAD, Carlos, c'è una domanda sul lato del trattamento. Quindi, un individuo che ha avuto più ricadute, ha assunto una combinazione di IVIG e CellCept per quelli che dicono siano molti anni e non ha avuto una ricaduta da più di due anni. Prenderesti mai in considerazione l'idea di sospendere i farmaci? Uno o entrambi i farmaci?

[00:22:56] Dott. Carlos Pardo: Penso che non abbiamo ancora una buona risposta a questa domanda. Penso che gli studi futuri condotti dal Dr. Michael Levy e dai suoi collaboratori forniranno alcune informazioni al riguardo. Credo che nella mia esperienza sono un po' conservatore e, fondamentalmente, faccio molto affidamento sul profilo clinico del paziente. Il numero due è l’entità della malattia che è stata determinata dagli studi MRI o dalla valutazione del nervo ottico mediante OCT.

[00:23:32] E il numero tre è fondamentalmente la prova che esiste un problema immunologico attivo. Ma ancora una volta, penso che siamo ancora un po’ indietro nel comprendere il concetto di quando interrompere il trattamento. E penso che ciò dovrebbe basarsi su base individuale.

[00:23:53] Il dottor Benjamin Greenberg: Allora, Paula, Jen si è abituata al fenomeno di Uhthoff, al peggioramento di vecchi sintomi che possono essere fraintesi come una ricaduta. E abbiamo alcune domande diverse che sono tutte correlate qui e due delle domande in particolare erano: perché l'esercizio fisico le causa? Nella domanda si parla di false ricadute. Dirò pseudo riacutizzazioni o peggioramento dei sintomi anche quando non c'è una nuova lesione.

[00:24:22] Cosa pensi che stia succedendo a livello fisiologico? E poi, in relazione a ciò, un individuo che ha avuto la mielite trasversa indica che ora in realtà ha un'intolleranza al calore e si sente come se non stesse sudando. È qualcosa che abbiamo già visto? E ciò potrebbe riguardare il controllo della temperatura corporea interna?

[00:24:42] Paula Hardman: Quindi, con il primo è sempre un concetto difficile capire cosa sta succedendo nel corpo per Uhthoff o peggioramento. Quindi, cerco di convincere i pazienti a capire che hai avuto questo evento neurologico, questo evento demielinizzante nel midollo spinale o nel nervo ottico e quindi il tuo corpo deve imparare una nuova linea di base. Quindi deve imparare un nuovo modo di comunicare i segnali al cervello e attraverso il midollo spinale e il nervo ottico. E così, il tuo corpo diventa abbastanza bravo a compensare e ora hai questa nuova linea di base e questo significa che internamente tutto deve essere più o meno quello che diremo perfetto, non perfetto al 100%, ma abbastanza vicino ad esso.

[00:25:21] E così, quando lo inclini in un modo diverso, quindi se inizi a fare esercizio e il tuo corpo inizia a riscaldarsi, il tuo corpo ora deve utilizzare più riserve di energia per raffreddarsi. Pertanto, non è possibile concentrarsi oppure l'attenzione si è spostata dall'essere al 100% alla nuova linea di base. Di conseguenza, il ritorno di questi vecchi sintomi può verificarsi temporaneamente e di solito se è legato al calore o indotto dall'esercizio fisico, non appena interrompi l'esercizio e ti fai rinfrescare, torni al livello di base.

[00:25:53] E così, cerco solo di dare un esempio o semplicemente di aiutare i pazienti solo a capire il modo in cui il midollo spinale è l'autostrada dell'informazione. E poi se prendi una deviazione, come questo ti rallenta se stai cercando di viaggiare da una città all'altra e devi trovare un modo diverso per aggirarla, ma alla fine puoi tornare di nuovo sul tuo percorso. E poi ho dimenticato la tua seconda domanda.

[00:26:17] Il dottor Benjamin Greenberg: La seconda domanda riguardava la regolazione del calore. Nella nostra clinica per i pazienti affetti da mielite, in particolare quelli che hanno lesioni più elevate del midollo spinale, possono verificarsi cambiamenti nel modello di sudorazione.

[00:26:29] Paula Hardman: Lo sento spesso. O i pazienti noteranno, diranno dal petto in basso che sudano poco oppure qualcosa di diverso rispetto al resto del corpo. È una di quelle cose per cui penso sia difficile prevedere quando accadrà e può causare molta ansia al riguardo. E quindi, si tratta solo di strategie diverse se si tratta di fare esercizio dalla regolazione della temperatura. Ed è qui che, quando lavori con le malattie rare, a volte devi davvero pensare fuori dagli schemi e ascoltare il paziente per vedere cosa sta succedendo, quando si verifica e quindi avvicinarti alla ricerca di una soluzione da, in quel modo.

[00:27:12] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, Kyle, una delle domande che arrivano riguarda le raccomandazioni per "NMOSD doppio negativo". Quindi, leggerò questa domanda e presumo che si tratti di un individuo che ha avuto più di un evento che fenotipicamente assomiglia a una neuromielite ottica ma risulta negativo al test per gli anticorpi anti MOG e AQP4. Come stai consigliando questi pazienti riguardo al trattamento?

[00:27:39] Dottor Kyle Blackburn: Beh, anche questa è sempre una domanda difficile. L'aspetto positivo di questi biomarcatori è che ci hanno fornito molte informazioni su come trattare al meglio le persone in base alle prove che abbiamo a disposizione. Quindi ora sappiamo che alcune terapie sembrano funzionare molto bene per l’anti-acquaporina-4. Stiamo sviluppando strategie anti-MOG. Quindi, stiamo ancora cercando di sistemare i pazienti doppi sieronegativi nel modo migliore. Mi piace sempre iniziare e fare un passo cognitivo nella valutazione di questi pazienti e assicurarmi che non ci manchi una diagnosi alternativa che è la cosa numero uno.

[00:28:14] Raramente, ci sono cose che possono imitare l'NMO, e dobbiamo sicuramente considerarlo in quelle situazioni. La prossima cosa che direi è assicurarmi che non si tratti di un effetto del trattamento. Quindi, se qualcuno ha ricevuto plasmaferesi o Rituximab, sappiamo che questo abbassa i livelli di anticorpi sistemici e ci stiamo solo assicurando che questo non sia il motivo per cui sei doppio sieronegativo e hai effettivamente Acquaporina-4 MOG. Ma se tutte queste cose sono state escluse e abbiamo a che fare con una persona doppia sieronegativa che ha avuto più di un evento e ho fatto tutto il possibile per escluderlo e sono convinto che si tratti di un caso immune disturbo mediato, a quel punto, è davvero una discussione individuale.

[00:28:55] Se qualcuno è già in cura e sembra stabile, probabilmente consiglierei di continuarlo. Se qualcuno non è in cura e siamo convinti che abbia avuto ricadute e abbia bisogno di cure, probabilmente propenderei per un trattamento che offra una copertura leggermente più ampia perché in queste situazioni non possiamo davvero quantificare o è un " Processo mediato dalle cellule B o mediato dalle cellule T o un mix. Quindi, tendo ad appoggiarmi a terapie forse più vecchie che offrono trattamenti che coprirebbero il sistema immunitario in modo più ampio. Quindi, cose come il micofenolato, che è già emerso, per esempio.

[00:29:36] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, in questo senso, Carlos, ti porrò la prossima domanda. È una situazione interessante. Pertanto, un individuo risultato positivo all’anticorpo Acquaporina-4 nel 2015 è stato sottoposto a terapia con Rituximab con un’infusione ogni sei mesi. Dato che non hai avuto ricadute e il neurologo ha detto, perché non ricontrolliamo semplicemente il tuo AQP4? E ciò che è risultato positivo per l'anticorpo anti-MOG ma negativo per l'anticorpo AQP4. Hai visto succedere questo? Succede spesso? Dovrebbero continuare a monitorare? Dovrebbero chiedere indietro i soldi per il test? Come consiglieresti loro di gestire la situazione?

[00:30:18] Dott. Carlos Pardo: Sì, in realtà non ho attraversato questa situazione. Devo assicurarmi. Quindi, nel 2015, stavamo ancora utilizzando il test dell’acquaporina-4 che non era necessariamente molto ben standardizzato ed è possibile che ci fosse un falso positivo e il loro problema fosse davvero un MOG. Ancora una volta, questa è una speculazione. Le risorse basate sulle cellule sono diventate uno standard di cura poco prima della pandemia. Quindi, il 2015 non era ancora quel momento. Quindi è molto probabile che abbiamo ancora qualche incertezza sulla reale diagnosi dell’anticorpo.

[00:31:00] Ma se ora l'anticorpo diventa MOG ed è positivo e viene eseguito in un laboratorio molto consolidato con un test cellulare, ovviamente questo è importante. Ora, la decisione è: se un paziente che è stato molto stabile e sta assumendo Rituximab, sono molto curioso di sapere perché è ancora positivo per un anticorpo attivo. Ma credo che, come abbiamo discusso nelle domande precedenti, la decisione su cosa fare ora dipenda dall’entità dell’estensione della malattia all’inizio. E se il paziente è stabile e il peso della malattia secondo la valutazione clinica e la risonanza magnetica è relativamente basso, è fondamentalmente una discussione tra il paziente e il medico per determinare quali sono i rischi e i benefici per la continuazione del trattamento con Rituximab.

[00:31:41] Michael, non so se sei d'accordo con me, ma penso che in quelle situazioni particolari ci siano molti fattori in gioco tra cui l'età del paziente, il potenziale rischio di continuazione del Rituximab. Ma soprattutto, qual è lo stato del paziente e l'entità della malattia che ha sperimentato in precedenza?

[00:32:11] Il dottor Michael Levy: Sì, ho visto quei test AQP4 poco positivi, i livelli borderline da 3 a 5 e le persone portano quella diagnosi per un paio d'anni e poi esce il test degli anticorpi MOG e tutti risultano positivi. L'ho sicuramente visto e tende sicuramente ad essere più una malattia MOG.

[00:32:29] Dott. Carlos Pardo: Continueresti con Rituximab?

[00:32:34] Il dottor Michael Levy: Non sono un grande fan del Rituximab per MOG. È difficile sostenere se un paziente ha preso Rituximab ed è rimasto stabile per anni e anni, è difficile sostenere che non funzioni. Ma se non vedo l'ora e penso a un nuovo inizio, probabilmente non userei molto il Rituximab.

[00:32:50] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, Michael non andartene ancora perché c'è una domanda specifica per uno studio che stavi facendo e sia l'autore della domanda che io stesso abbiamo trovato questo studio affascinante. Era lo studio sulla Scrambler Therapy. E quindi c'è una domanda ma ti chiederò di spiegarla al pubblico che potrebbe non conoscerla. La domanda che viene posta è se la persona era motivata a cercare il trattamento e ha avuto un'esperienza simile ai risultati che hai riportato di tre mesi con poco o nessun dolore.

[00:33:19] E hanno chiesto: qualcuno nel tuo studio ha continuato a prendere questo trattamento più volte per un periodo di tempo più lungo e i risultati continuano a migliorare? Quindi, vuoi semplicemente fornire alle persone un po' di informazioni a riguardo e poi rispondere alla domanda?

[00:33:31] Il dottor Michael Levy: Sì, la Scrambler Therapy è qualcosa che abbiamo perseguito per il trattamento del dolore. È molto simile a qualsiasi stimolazione nervosa elettrica transcutanea o anche all'agopuntura, funzionano tutte secondo lo stesso principio e cioè se colpisci i nervi del corpo o li stimoli con un ago o comunque tu voglia farlo, quel segnale entra nel il midollo spinale distrae il midollo spinale dai segnali di dolore dovuti alla lesione. Questo è il principio di base. E questo dispositivo chiamato scrambler afferma di effettuare una sorta di stimolazione che dura oltre il periodo di tempo in cui si indossano questi elettrodi.

[00:34:10] Quindi, accendi la maggior parte degli stimolatori nervosi elettrici transcutanei, senti immediatamente un po' di sollievo e poi li spegni e talvolta il segnale del dolore ritorna subito. Ma lo scrambler, l'intero bastone, l'intera ragione per cui fanno pagare così tanti soldi è perché sentono di poter causare qualche beneficio duraturo che dura oltre il tempo in cui gli elettrodi sono accesi, come una settimana o due o tre. Quindi, abbiamo fatto una prova con Aquaporin-4 NMO e abbiamo scoperto che funziona davvero se lo fai per 10 giorni, un'ora al giorno.

[00:34:41] E lo fai in modo coerente senza saltare una dose, senza saltare un trattamento, puoi ottenere un beneficio che dura per altre due o tre settimane dopo, senza più la necessità di rimettere gli elettrodi e sembra essere durevole. Quindi quello che abbiamo provato a fare è stato dire, beh, okay, quel dispositivo scrambler costa 250,000 dollari. Chi potrebbe permetterselo? Anche quando si ha accesso ad esso in una clinica da qualche parte, è comunque un trattamento molto costoso e la maggior parte delle compagnie assicurative non lo copre. Quindi, potremmo replicare quel successo con uno stimolatore nervoso elettrico transcutaneo che sia un po' più economico.

[00:35:19] Ne abbiamo trovato uno che potresti usare a casa per $ 100, $ 200. E quello che abbiamo scoperto in quello studio, anch'esso controllato in modo fittizio, è che tutti hanno risposto, sia che si spegnesse o si accendesse il dispositivo, si aveva un dispositivo falso o un dispositivo reale. Sembrava che tutti stessero un po' meglio. Quindi non è stato convincente il risultato che sia meglio che indossare semplicemente gli elettrodi senza alcuna stimolazione elettrica. Quindi è una scienza in evoluzione. Direi che abbiamo ancora molto lavoro da fare. Se trovi un beneficio dal trattamento, allora funziona per te. E questi sono fondamentalmente i risultati per tutti.

[00:35:58] Il dottor Benjamin Greenberg: Grande. Grazie. Quindi, Jen, qui c'è una domanda relativa che risale al lato MOGAD delle cose sull'evoluzione dei sintomi. Quindi, una persona a cui è stata diagnosticata nel 2016 ha avuto un recupero, nel 2019 ha avuto una ricaduta, scusatemi nel 2016 una ricaduta, ma ha avuto affaticamento e convulsioni peggiorate negli ultimi tre anni senza altri sintomi MOGAD evidenti. Quindi, è questo qualcosa che vedi nell'anti MOG? Qualcuno può avere affaticamento persistente o addirittura convulsioni senza evidenza MRI di un nuovo evento infiammatorio?

[00:36:39] La dottoressa Jennifer Graves: Ebbene, la descrizione classica del MOGAD simile al NMOSD positivo all'acquaporina-4 è che si tratta di una malattia basata sulla recidiva. Ma a differenza della SM, tra un attacco e l'altro si verificano meno patologie. La nostra conoscenza di ciò è molto preliminare e penso che stiamo tutti ancora cercando di capire cosa potrebbe accadere tra un evento e l'altro, tra recidive, sia nelle presentazioni cliniche del tipo con spettro di neuromielite ottica positivo per Acquaporina-4 che per MOG positivo.

[00:37:16] Quei sintomi specifici di affaticamento e convulsioni sono interessanti come sintomi interevento perché se l'attacco iniziale o le lesioni iniziali del MOGAD danneggiassero determinate strutture nel cervello, potrebbero predisporre alle convulsioni anche senza avere una nuova attività infiammatoria . Direi che se dovessi trattare un caso come questo, sarei curioso di capire meglio se potrei dimostrare in qualche modo che c'è un'infiammazione in corso che mi aiuterebbe a prendere decisioni sulla terapia immunitaria.

[00:37:45] Ma sarei anche molto interessato a osservare la struttura del cervello per vedere se potrebbero esserci state lesioni fin dall'inizio della malattia che ora hanno predisposto questo individuo alle convulsioni. Avere convulsioni non ben controllate potrebbe rendere una persona affaticata da sola. Quindi, immagino che quando guardo questo caso, ci sia la possibilità che ci sia stata una lesione che ha predisposto questo individuo ad avere convulsioni che ora stanno causando più affaticamento e potrebbe non significare che ci sia una nuova infiammazione o che potrebbe esserci qualche tipo di nuova infiammazione che si sta rompendo attraverso qualunque trattamento.

[00:38:18] O se il paziente non è in cura, sta avendo successo e deve essere affrontato con la terapia immunitaria. Quindi, penso che in questo caso particolare, potrebbero esserci due spiegazioni e sarebbe molto importante provare ad esplorarle per trattare meglio questo individuo. E penso che abbiamo bisogno di molte più ricerche per capire se sta succedendo qualcosa, tra eventi, tra attacchi in MOGAD e NMO.

[00:38:44] Il dottor Benjamin Greenberg: Grande. Quindi, tanto per cambiare argomento, Paula, c'è una domanda che emerge spesso e la inserirò nella categoria dei soli sintomi e della gestione della riabilitazione. La domanda specifica che viene posta riguarda la resistenza e la resistenza. E così, questo individuo probabilmente usa le stampelle dell'avambraccio per spostarsi.

[00:39:04] E si chiedono: c'è qualche motivo per cui non dovrebbero lavorare per aumentare la propria resistenza continuando a camminare per distanze più lunghe anche se il giorno successivo si sentono stanchi? Quindi, se arrivano al punto di essere esausti, è sicuro? Va bene? Come possiamo consigliare le persone su come trovare un equilibrio tra questi problemi?

[00:39:26] Paula Hardman: Sì, è molto complicato e deve essere individualizzato. Quindi, per quanto riguarda il primo aspetto, dal punto di vista della sicurezza, è sicuro non causerai una ricaduta o qualcosa del genere o non arrecherai ulteriori danni al midollo spinale o al nervo ottico o ovunque si trovi la lesione. Ma la sfida è: ti impegni così tanto oggi che domani sarai completamente inutile.

[00:39:57] Quindi, significa che sei così stanco il giorno dopo che non puoi nemmeno alzarti e partecipare alle attività della vita quotidiana. E quindi direi di no. Anche se voglio che i miei pazienti continuino a spingersi oltre, sto cercando il giusto equilibrio tra quanto mi spingo oggi e non mi farò sentire completamente fuori di testa il giorno successivo. Cerco di concentrarmi solo sul convincere le persone a comunicare. Puoi fare l'1% meglio domani? Per me questo è un modo davvero realistico di vedere le cose. Se solo, anche se stai camminando a tempo, riesci a camminare per cinque minuti, forse, forse vai solo cinque minuti e 10 secondi.

[00:40:38] E poi ogni giorno se aggiungi altri 10 secondi prima che tu te ne accorga, hai aggiunto un minuto intero e ora stai camminando per sei minuti. Quindi, a volte si tratta solo di guardare i progressi dell'andare avanti e di non concentrarsi mentre sto facendo solo due minuti o qualunque sia il caso, ma sfida te stesso a dire: cosa posso fare oggi che sia migliore dell'1% rispetto a ieri? E penso che sia un modo più ragionevole ed equilibrato di spingersi oltre senza spingersi oltre.

[00:41:11] Il dottor Benjamin Greenberg: No, è grandioso e questa è una domanda che ci viene posta continuamente. Voglio essere attento al tempo. Stiamo entrando negli ultimi due minuti. E così, finirò con una domanda sulla neuromielite ottica che è emersa in diversi modi e riguarda specificamente l'NMO positivo per AQP4 e ha a che fare con l'avvio e l'interruzione dei farmaci. Quindi la domanda riguardava specificamente Eculizumab o Soliris, esiste il pericolo di iniziare l'assunzione del farmaco e poi interromperlo e se usarlo o meno in combinazione?

[00:41:47] E quando rispondo a questa domanda e ad altre, si tratta in realtà di commenti su come utilizzare Satralizumab, Inebilizumab ed Eculizumab nell'NMO e di considerazioni su quando iniziare o quando interrompere. Era una domanda molto ampia e so che abbiamo poco tempo. Michael, lo farò prima a te e poi a Jen. Avete una guida generale su come iniziare e interrompere i farmaci e quale?

[00:42:09] Il dottor Michael Levy: Penso che Eculizumab sia facile da iniziare. Funziona rapidamente. Molte persone lo scelgono per il vantaggio iniziale che offre. Potresti usarlo per sei mesi, 12 mesi, è un'infusione ogni due settimane. Quindi, è gravoso e molte persone prima o poi si spengono e non c'è nulla di male nel farlo finché i tempi si adattano a 17 giorni dopo l'ultima infusione, i livelli di complemento stanno tornando. Quindi, non vuoi rischiare di impiegare troppo tempo nel periodo di transizione, ma per il resto il passaggio va bene.

[00:42:41] Tuttavia non puoi usare Eculizumab e Rituximab contemporaneamente perché Rituximab dipende dal complemento per gran parte della sua attività. Quindi non funzionerà. Dovrai interrompere Eculizumab e poi iniziare Rituximab se questa sarà la tua transizione. Mentre con Inebilizumab, penso che tu possa usarli contemporaneamente se vuoi provare una transizione in quel modo, dovrebbe funzionare e lo stesso con Satralizumab. Se intendi passare a Satralizumab puoi sovrapporti leggermente.

[00:43:13] La dottoressa Jennifer Graves: Immagino.

[00:43:15] Il dottor Benjamin Greenberg: Jen, l'ultima parola? So che siamo nei nostri ultimi secondi.

[00:43:24] La dottoressa Jennifer Graves: Penso che l'altra parte della domanda sia: devi essere in terapia a tempo indeterminato? E penso che per rispondere a questa domanda, dipenda dal disturbo che hai, ma dalla malattia da anticorpi anti-MOG, non è chiaro se sia permanente o meno. Malattia da neuromielite ottica, molti di noi esiterebbero a interrompere del tutto la terapia. Ma per riecheggiare ciò che abbiamo detto prima mentre continuiamo a conoscere queste malattie, queste decisioni devono essere prese su base individuale. Quale farmaco sarebbe la soluzione migliore per un singolo paziente di fronte a noi considerando le sue esigenze di efficacia e le sue esigenze di sicurezza?

[00:44:03] L'età del paziente, le comorbidità del paziente, i pro e i contro, non so se i miei colleghi del panel sarebbero d'accordo sul fatto che ci sono molte decisioni individualizzate e non ci piace diciamo che ti impegniamo a prendere un farmaco per il resto della tua vita. Diventiamo più intelligenti e inventiamo nuovi farmaci e c'è sempre l'opportunità di fare meglio nel tempo. Ma per ora interrompere la terapia è una decisione molto difficile che deve essere individualizzata.

[00:44:27] Il dottor Benjamin Greenberg: Grande.