Dott. Carlos Pardo: [00:00:00] Grazie mille a tutti voi per esservi uniti al gruppo di lavoro sulla mielite flaccida acuta. Questo è il primo incontro dell'anno. Speriamo che il 2021 sia un anno migliore dopo questa difficile situazione che abbiamo vissuto con il COVID 19. Speriamo che tutti voi stiate bene e stiate bene. L'obiettivo principale dell'incontro di oggi è un forum virtuale sulla diagnosi della mielite flaccida acuta.

[00:00:29] Abbiamo una buona opportunità di discutere negli ultimi mesi su come ottenere una migliore diagnosi di mielite flaccida acuta e su come concentrarsi sul miglioramento della diagnosi clinica e della gestione. Quindi l'obiettivo principale di questo incontro oggi è più educativo, in molti modi, proprio per portare tutti ai criteri che sono stati delineati nel documento pubblicato di recente su Landset. I quattro argomenti che discuteremo sono, il numero uno è solo uno schema dei criteri diagnostici. Il secondo argomento è estremamente importante, è come utilizzeremo questi criteri diagnostici in ambito clinico.

[00:01:17] Qual è l'importanza dei criteri della mielite flaccida acuta nella ricerca, sia nella ricerca clinica che nella ricerca scientifica di base? Apro brevemente la discussione sul consenso del management. Inoltre, non credo che il tempo ci consentirà di discutere ampiamente su questi argomenti, ma se saremo in grado di condividere almeno una discussione iniziale sulla gestione della situazione di emergenza e terapia intensiva, andrà bene. Ma questo è un grande, grande argomento che probabilmente sarà difficile da trattare solo durante questo periodo di un'ora e mezza.

[00:01:56] Quindi, ancora una volta, il pannello è qui. Molti di loro hanno partecipato alla discussione sui criteri diagnostici. E quello che mi piace fare è chiedere a Olwen, che è tra il pubblico, di guidarci attraverso i diversi elementi dei criteri diagnostici e qual era lo scopo di questi criteri. Olven?

Dottoressa Olwen Murphy: [00:02:22] Certo. Grazie per questo, Carlos. Quindi questi sono i criteri diagnostici che hanno richiesto un po' di tempo e molta opinione di esperti per raggiungere un consenso. Ci sono un paio di componenti che abbiamo ritenuto importante includere.

[00:02:37] Quindi puoi vedere che gli elementi diagnostici sono in ritardo. C'è H, c'è E, c'è MRI e CSF. Quindi la H si riferisce agli elementi della storia clinica che sono importanti nella diagnosi di AFM. Quindi H è un esordio acuto di debolezza degli arti. Sulla base dei dati pubblicati, abbiamo identificato che il periodo dall'insorgenza della malattia al neurologico, alla più grave debolezza neurologica cade tra poche ore e 10 giorni. Quindi questo sembra essere un buon fattore discriminante, in una certa misura, su cosa sia l'AFM rispetto ad altre cause di paralisi.

[00:03:16] Il secondo elemento della storia è la presenza di una malattia prodromica. Quindi questo è prima dell'inizio della debolezza neurologica, se c'è la febbre, se c'è una malattia virale, come tosse, raffreddore, sintomi respiratori, respiro sibilante, a volte anche sintomi gastrointestinali.

[00:03:37] Quindi passiamo agli elementi dei risultati dell'esame che possono supportare una diagnosi di AFM. La prima è la debolezza, ovviamente, la parte fondamentale della presentazione di AFM. E sappiamo che questo può coinvolgere gli arti, può coinvolgere il collo, il viso, oppure i nervi cranici oi muscoli del tronco. Quindi la presenza di debolezza in queste aree è un requisito per la diagnosi di AFM.

[00:04:03] Il prossimo è il tipo di debolezza. Quindi sappiamo che l'AFM è una malattia flaccida. Quindi tipicamente in, nella fase acuta, i bambini o le persone colpite hanno debolezza flaccida. Quindi lo descriviamo come diminuzione del tono muscolare e almeno un arto debole. E poi il terzo elemento dei risultati dell'esame che sono utili per la diagnosi di AFM sono i riflessi tendinei diminuiti o assenti e almeno una settimana dopo.

[00:04:32] E ci aiuterà a differenziarci da altre cause di disturbi del midollo spinale, che spesso si manifestano con un aumento dei riflessi. Sulla risonanza magnetica, questo è uno strumento diagnostico davvero utile per identificare l'AFM. E le lesioni del midollo spinale che tipicamente vediamo nell'AFM colpiscono prevalentemente la materia grigia.

[00:04:55] E tende a non esserci un miglioramento della materia grigia stessa, ma spesso può esserci un miglioramento delle radici nervose delle radici nervose che escono, in particolare la materia grigia dorsale o posteriore. E poi, in termini di risultati del CSF, tendiamo a vedere una pleiocitosi, che è un aumento del numero di globuli bianchi di oltre cinque cellule per litro. E questo, ancora una volta, può essere utile nella diagnosi di AFM.

[00:05:24] Quindi, come sappiamo nella medicina clinica, ci sono molte sfumature e sottigliezze nel modo in cui individui diversi possono presentarsi. Quindi alcuni bambini possono avere questa serie completa di risultati ed essere molto caratteristici di tutti gli elementi dell'AFM. E poi in altre persone affette, potrebbe esserci un po' più di incertezza in termini di diagnosi. Quindi ci sono un paio di categorie qui. Quindi c'è un definito, probabile, possibile o incerto. E questo può davvero aiutarci, aiutarci in primo luogo, in termini di monitoraggio della malattia in diversi paesi in periodi di tempo diversi e, in secondo luogo, in termini di ricerca clinica. Quindi, ad esempio, se qualcuno sta completando uno studio di ricerca sulla prognosi e l'AFM, sugli aspetti virali della malattia, può essere utile definire i casi a termine in base alla certezza della diagnosi. Quindi, in sostanza, il modo in cui sono progettati i criteri diagnostici qui è che per avere una diagnosi definitiva di AFM, devi davvero avere tutti questi elementi dei criteri diagnostici tranne la presenza della febbre o della malattia prodromica. Anche se questo è un indicatore utile, sappiamo che ci sono alcuni bambini, e in particolare bambini piccoli, in cui potrebbe non esserci una malattia prodromica chiaramente evidente. Quindi non volevamo escludere quei pazienti dall'avere una certa diagnosi di AFM.

[00:06:50] Quindi la categoria probabile è principalmente quella di contare i pazienti in cui non c'è pleiocitosi del CSF o altrimenti non avevano uno studio del CSF nella fase iniziale della malattia. Sappiamo che la pleiocitosi sembra essere più marcata nella prima o due settimane dall'infezione. Quindi incontriamo spesso pazienti in cui si presentano forse poche settimane dopo, o forse inizialmente viene presa in considerazione un'altra diagnosi e stanno frequentando solo pochi mesi dopo quando diventa evidente che la diagnosi iniziale non era corretta e potrebbero non avere aveva il CSF per quel motivo. Quindi, ancora una volta, questa probabile categoria diagnostica tiene conto di quei pazienti.

[00:07:32] La prossima è la categoria possibile. Questo sta tenendo conto del fatto che i pazienti non hanno tutti gli elementi chiari della presentazione clinica. Quindi devono avere alcuni elementi. Quindi devono avere qualche tipo di debolezza. Non ha bisogno di essere negli arti. Quindi potrebbe essere solo una presentazione del nervo cranico, ad esempio, pazienti con debolezza della deglutizione o della parola o debolezza del collo, per esempio. Vediamo alcuni di questi casi con una presentazione più limitata. È un po' più difficile fare la diagnosi in questi casi, motivo per cui li abbiamo classificati come possibili. Altrimenti, quella categoria diagnostica è abbastanza simile alla categoria probabile.

[00:08:14] E infine, abbiamo la categoria diagnostica incerta. Questa è davvero una categoria che tiene conto del paziente che ha una chiara sindrome clinica coerente con AFM. Quindi tutti gli elementi della storia e dell'esame che ci aspetteremmo in AFM sono presenti, ma potrebbero non aver avuto le indagini appropriate al momento opportuno. È forse perché la regione ha risorse limitate e non ha la disponibilità di test MRI e CSF in modo acuto. O potrebbe essere per un altro motivo, come una diagnosi errata inizialmente. Ad esempio, con la sindrome di Guillain-Barre e forse uno studio MRI e CSF non è stato fatto all'inizio della malattia.

[00:08:53] Quindi questo tipo di categorie che pensiamo dovrebbero essere utili per i ricercatori clinici, e in particolare in termini di definizione della certezza della diagnosi. E infine, come possiamo vedere in fondo ai criteri diagnostici, abbiamo delineato una serie di fattori che potrebbero allontanarti dall'AFM o indirizzare i medici lontano dall'AFM e verso un altro tipo di diagnosi. Quindi il primo sarebbe l'encefalopatia. Quindi, se un paziente è ottuso, in coma o molto confuso, questo sarebbe insolito per l'AFM. In secondo luogo sarebbe la presenza di deficit sensoriali all'esame. Quindi se c'è perdita di propriocezione, per esempio, vibrazione, sensazione o chiaro livello sensoriale. Questa non sarebbe una caratteristica di AFM.

[00:09:42] La prossima sarebbe la presenza di lesioni, essenzialmente nel, nel cervello, nella sostanza bianca o nella corteccia, che sarebbe molto insolito per l'AFM. A volte vediamo lesioni profonde della materia grigia, ma non nella sostanza bianca sopratentoriale o nella corteccia. Sarebbe molto più caratteristico di altri tipi di malattie neuroinfiammatorie che possono imitare l'AFM.

[00:10:05] E poi i pazienti senza pleiocitosi CSF possono essere un po' più sfumati, ed è importante in quei pazienti considerare altre cose come la sindrome di Guillain-Barré. L'anticorpo positivo per l'acquaporina-4 non è coerente con l'AFM ed è indicativo di una diagnosi di disturbo dello spettro della neuromielite ottica. E un anticorpo siero-MOG positivo, in particolare ad alto titolo, è molto indicativo di una malattia associata agli anticorpi MOG. E ancora, non è coerente con AFM. Quindi immagino che allora restituirò a Carlos.

Dott. Carlos Pardo: [00:10:40] Grazie, Olwen. Questa è stata un'ottima panoramica dei criteri. Ora, quando usiamo criteri diagnostici, è perché dobbiamo essere molto certi di stabilire una buona diagnosi per la gestione.

[00:10:53] E una delle parti difficili nella valutazione dei pazienti con debolezza acuta è che ci sono diverse serie di disturbi che incontriamo che possono imitare la mielite flaccida acuta, e dobbiamo essere davvero molto certi di stabilire la diagnosi giusta. Quindi inviterò qui due dei miei colleghi, il Dr. Ben Greenberg e il Dr. Matt Elric. E inizierò con Ben che chiede, dacci un'idea molto chiara di ciò di cui il medico, il pediatra deve essere consapevole quando abbiamo a che fare con una diagnosi di mielite flaccida acuta rispetto alla diagnosi di mielite t anversa o alla diagnosi di midollo spinale infarto.

Dott. Benjamin Greenberg: [00:11:37] Bene, quindi clinicamente, come penso sia stato accennato, possono esserci sovrapposizioni significative. E io, penso che la principale bandiera rossa, clinicamente, che cerchiamo di inserire le persone, i bambini in una categoria di mielite flaccida acuta sia la debolezza flaccida di uno o più arti. In modo che non solo l'arto non è mobile, ma è sciolto e ci sono riflessi ridotti. Ma è importante riconoscere che alcuni bambini con mielite flaccida acuta possono avere un quadro misto dove, ad esempio, le braccia possono essere flaccide, ma possono effettivamente avere segni di debolezza dei motoneuroni superiori nelle gambe dove il tono è effettivamente aumentato, che è la scoperta classica per la mielite trasversa storicamente descritta. Quindi, come minimo, devono esserci uno o più arti con debolezza flaccida.

[00:12:30] Se nessuno degli arti è flaccido, se tutta la debolezza è con tono aumentato, allora diminuisce la probabilità che si tratti di mielite flaccida acuta. Non è impossibile, ma lo riduce in modo significativo. Quindi il modello di debolezza è fondamentale. Il tempismo è fondamentale. E poi abbiamo messo insieme quella storia, quel fisico, l'immagine e tutto ciò che è stato discusso per cercare di inserire i bambini in quella categoria appropriata. Ma in circa la metà circa dei nostri bambini a cui abbiamo diagnosticato la mielite flaccida acuta, possiamo avere riscontri in alcuni arti di debolezza che non sono flaccidi.

Dott. Carlos Pardo: [00:13:08] Grazie, Ben. Questa è un'ottima panoramica. Matt, una delle maggiori preoccupazioni che ci occupiamo al pronto soccorso con paralisi acuta nei bambini è Guillain-Barre. Quali sono le tue raccomandazioni come neurologo pediatrico quando hai a che fare con queste situazioni nel pronto soccorso e quali sono gli indizi che consiglierai ai medici e agli operatori sanitari sulla differenziazione tra Guillain-Barre e mielite flaccida acuta?

Dott. Matt Elric: [00:13:39] Certo. Quindi, in entrambi i casi, la presentazione è spesso un'insorgenza acuta di debolezza flaccida. Il decorso temporale della sindrome di Guillain-Barré è, in media, un po' più lento. Quindi l'inizio potrebbe essere più sottile e, e impiegare più settimane per raggiungere davvero un nadir, ma ci sono molte sovrapposizioni nel corso del tempo. Quindi l'inizio può sembrare molto simile all'AFM. Nel valutare questi bambini al pronto soccorso, alcuni degli altri risultati che potrebbero emergere presto sarebbero un deficit sensoriale, che è molto importante nella maggior parte delle forme di sindrome di Guillain-Barre e ti allontanerebbe dall'AFM.

[00:14:12] Ma in molti casi, c'è molta sovrapposizione clinica prima di fare ulteriori indagini. Tradizionalmente, prima che l'AFM diventasse così comune, la diagnosi per la sindrome di Guillain-Barre sarebbe stata fare semplicemente una puntura lombare e poi fare una diagnosi su quella, solo su quella base, nel qual caso il liquido spinale mostra proteina elevata con una conta cellulare tipicamente normale. Quindi quasi l'inverso di ciò che vediamo nell'AFM, dove la conta cellulare è molto alta e la proteina è normale o modestamente elevata. Il modo in cui normalmente ci avviciniamo a questo differenziale ora è passare direttamente dal nostro esame clinico alla risonanza magnetica, seguito da LP, dove possiamo mettere insieme le due informazioni e differenziare l'AFM rispetto al GBS.

[00:14:54] La risonanza magnetica del midollo spinale nella sindrome di Guillain-Barre mostrerà che il midollo stesso sarà normale in contrasto con, con AFM dove si vede l'iperintensità T2 predominante nella materia grigia. In entrambi i casi si può osservare un potenziamento della radice nervosa. In GBS, sono più comunemente tutte le radici, rispetto alle radici ventrali in AFM.

[00:15:13] In genere, la combinazione di questi due studi condotti nella fase acuta può collocarti in una categoria o nell'altra.

Dott. Carlos Pardo: [00:15:20] Grazie, Matteo. Matt, dal momento che lavori sempre nell'interruttore EMG, c'è sempre un po' di ansia nel fare EMG e studi sulla conduzione nervosa quando cerchi una possibilità di Guillain-Barre o anche di mielite flaccida acuta.

[00:15:35] Quindi qual è il consiglio che stai dando ai medici del pronto soccorso o al medico che vede pazienti preoccupati per Guillain-Barre o per la mielite flaccida acuta?

Dott. Matt Elric: [00:15:47] Sì. In entrambi i casi, i risultati tipici dell'EMG impiegano un periodo di tempo per evolversi, anche se il paziente è ovviamente clinicamente debole fin da subito. Nella fase iniziale, in realtà tutto ciò che puoi vedere, in entrambi i casi, è che il paziente non riesce ad attivare i muscoli, ma le conduzioni nervose possono rimanere normali, quindi non hai una buona spiegazione del perché. Man mano che la malattia si evolve, puoi vedere i risultati classici che ti indicherebbero verso una diagnosi o l'altra. Nell'AFM, vedi la perdita delle conduzioni nervose motorie e segni di, di denervazione sull'EMG dell'ago, che ti indirizza verso un'apatia del motoneurone.

[00:16:21] Una delle varianti della sindrome di Guillain-Barre chiamata AMAN può, a volte può sembrare simile. Ma Guillain-Barre ti mostrerà molto spesso sia il problema motorio che sensoriale e, e spesso segni di demielinizzazione, che sono assenti nell'AFM. In genere consigliamo di attendere almeno una settimana per eseguire l'EMG in modo da poter vedere alcuni risultati tipici, e spesso ne occorrono due o tre perché in entrambi i casi emergano risultati caratteristici davvero chiari. Quindi l'EMG non è raccomandato come parte del workup acuto per AFM. Ma se c'è incertezza diagnostica che rimane dopo la valutazione tipica, fare quello studio una settimana o più dopo l'inizio della debolezza può essere utile.

Dott. Carlos Pardo: [00:16:58] Grazie, Matteo. Quindi chiederò a Kevin, e più tardi chiederò a Catherine Otten e Grace la loro opinione sulle loro esperienze in ambito clinico. Ma prima, con Kevin. Quindi, ovviamente, al pronto soccorso, è fondamentale quando valutiamo i pazienti, e quindi la domanda successiva è, ok, cosa, cosa faremo? Che tipo di campioni useremo?

[00:17:24] Quindi, quando abbiamo a che fare con una situazione diversa come AFM o Guillain-Barre, quale sarebbe la tua raccomandazione dal punto di vista infettivo, come specialista infettivo, cosa consiglieresti al medico del pronto soccorso ?

Dott. Kevin Messacar: [00:17:38] Quindi penso che le chiavi siano, non appena sospetti AFM, anche se non è confermato, la pronta raccolta di campioni è davvero fondamentale. Perché quello che sappiamo per quanto riguarda il rilevamento dell'agente patogeno è che è probabile che sia fugace, quindi probabilmente accade presto. Come abbiamo appena sentito da Olwen, c'è un significativo ritardo naturale nella presentazione dalla malattia prodromica all'esordio neurologico. Quindi siamo già dietro l'orologio in genere, anche se un paziente viene diagnosticato subito. Quindi, non appena si sospetta l'AFM, raccomandiamo un'ampia raccolta di campioni, esaminando tutti i siti in cui i virus ad essa associati potrebbero essere diffusi.

[00:18:19] Ciò include la faringe nasale, quindi questo è il solletico cerebrale, il campione nasale profondo; orale faringeo, quindi è un tampone faringeo; un campione di sangue; un campione di CSF, come abbiamo detto; e poi o un campione di feci, se puoi raccoglierlo, anche se clinicamente molti di questi pazienti presentano stitichezza, quindi spesso consigliamo di ottenere un tampone rettale se stai aspettando uno sgabello e quello può essere raccolto più prontamente.

[00:18:45] E per quanto riguarda i test clinici che possono essere eseguiti in loco, ovviamente esegui ciò che puoi presso il tuo istituto. Ma anche il lato della sanità pubblica può aiutare, e parlare con il tuo dipartimento sanitario statale, segnalare il caso e portare quei campioni al CDC dove possono verificarsi test specializzati ci aiuta davvero a comprendere meglio la condizione a un livello più ampio.

Dott. Carlos Pardo: [00:19:05] Grazie, Kevin. E, e Catherine e Grace, nella tua esperienza, stai praticamente lavorando nei due diversi angoli degli Stati Uniti. Quindi, raccontaci la tua esperienza sulla valutazione di questi pazienti in ambito acuto e le difficoltà che i medici possono incontrare nel valutare questi pazienti.

Dott.ssa Catherine Otten: [00:19:26] Ah, posso andare prima, su, su nell'angolo in alto a sinistra. Penso che il nostro più grande promemoria per i medici che vedono questi pazienti sia solo quello di tenerlo sul differenziale perché certamente non sarà la prima cosa a cui la gente penserà quando penserà alla debolezza. Ma anche da tenere presente che la risonanza magnetica iniziale potrebbe effettivamente non essere così utile come quella, diciamo, ottenuta 24 ore dopo, se i sintomi sono persistenti. Occasionalmente riceviamo pazienti che si presentano entro poche ore dall'insorgenza dei sintomi, il che è meraviglioso, ma quei primi risultati a volte possono essere fuorvianti.

[00:19:59] Non abbiamo scoperto di essere in grado di ottenere un LP abbastanza rapidamente come una risonanza magnetica. Quindi penso che abbiamo avuto un rendimento maggiore nell'identificare l'infiammazione sulla puntura lombare rispetto alla risonanza magnetica, che spesso viene eseguita molto rapidamente, soprattutto perché l'ischemia è spesso su quel differenziale precoce.

Dott. Carlos Pardo: [00:20:19] Grazie, Caterina. Adornare? Non sono sicuro che Grace sia muta.

Dottoressa Grace Gombolay: [00:20:23] Ciao a tutti. Mi dispiace per questo, penso di essere stato muto. Sì, valutare questi pazienti a volte può essere complicato, specialmente nella fase iniziale. Ma sicuramente proviamo a fare tutte le valutazioni, inclusa la risonanza magnetica, il liquido spinale e tutte queste cose.

Dott. Carlos Pardo: [00:20:39] Quindi com'è l'interazione con il pronto soccorso? Voglio dire, tu come medico, neurologo pediatrico, interagisci con il pronto soccorso. È qualcosa che a volte ostacola la rapida valutazione di questi pazienti?

Dottoressa Grace Gombolay: [00:20:55] Abbiamo fatto molta formazione tra i nostri dipartimenti, incluso il pronto soccorso, il personale, per ricordarglielo, specialmente negli anni in cui prevediamo di vedere cluster. Penso che sia stato molto utile e stiamo sicuramente ricevendo molti consulti per i pazienti che non hanno AFM perché lo tengono sul differenziale per i pazienti in cui è appropriato, anche se non finisce per essere il diagnosi definitiva. Un problema che abbiamo riscontrato è che serviamo un vasto ambiente rurale. E soprattutto se un paziente arriva in un pronto soccorso più predisposto per i pazienti adulti, non è qualcosa che è spesso sul loro differenziale. E fare un esame neurologico pediatrico su un bambino con forti sentimenti a volte può essere difficile per i fornitori che sono più abituati ai pazienti adulti.

[00:21:43] Quindi so che c'è stata molta più sensibilizzazione e sono, sono interessato a vedere come cambia man mano che sempre più persone lo riconoscono come qualcosa che devono considerare e qualcosa che hanno trasferire spesso le cure per ottenere una valutazione specialistica più rapida.

Dott. Carlos Pardo: [00:21:59] È molto utile. E penso che probabilmente uno dei messaggi principali sia stabilire un'ottima connettività con i nostri colleghi nei reparti di emergenza pediatrica, perché ciò è fondamentale per una valutazione rapida di tutti i pazienti sospettati di avere mielite flaccida acuta o qualsiasi tipo di disturbo neurologico acuto.

[00:22:20] Quindi, vorrei aprire ora una discussione molto interessante che in realtà è stata nella mente di tutti negli ultimi anni con la mielite flaccida acuta. Il CDC ci ha aiutato con la sorveglianza della circolazione degli enterovirus. Inoltre, i criteri stabiliti inizialmente per la mielite flaccida acuta sono stati effettivamente guidati dal lavoro del CDC. Sarah e Adriana fanno parte del CDC. Sono qui con noi.

[00:22:54] E vorrei invitarli a darci il loro punto di vista, ora abbiamo alcuni criteri che potrebbero essere in qualche modo diversi dai criteri CDC per AFM. E ci piacerebbe che tu spiegassi a noi e al pubblico qual è la differenza tra i criteri diagnostici per la sorveglianza e i criteri diagnostici per la gestione clinica. Perché questa è in realtà una distinzione molto importante.

[00:23:21] E sfortunatamente, in passato, molte famiglie, genitori e persino medici erano convinti che il CDC stesse stabilendo la diagnosi clinica e confermando la diagnosi clinica - presupposto che non è proprio il ruolo del CDC. E quindi aprirò il microfono ad Adriana e Sarah per spiegare cosa, cosa ne pensi dell'introduzione dei criteri clinici e qual è il lavoro che stai facendo per la sorveglianza?

Adriana Lopez, MHS: [00:23:50] Grazie, Carlos. Sì e, come hai detto, questo è stato un problema nel comunicarlo alle famiglie. C'è sempre confusione quando sentono parlare della classificazione dei casi CDC rispetto a ciò che sta diagnosticando il loro medico. Quindi è qualcosa che abbiamo cercato di comunicare meglio e di fare questa distinzione, che ciò che stiamo facendo al CDC è la sorveglianza della salute pubblica, che viene eseguita a livello di popolazione e utilizza i criteri coerenti e specifici per la classificazione dei casi per aiutare Impariamo di più sull'AFM assicurandoci che i casi che monitoriamo nel tempo siano simili. Quindi, d'altra parte, abbiamo la diagnosi clinica, che viene utilizzata per le decisioni di gestione clinica individuale a livello di paziente ed è più sensibile al tempo.

[00:24:43] Quindi vogliamo chiarire che la sorveglianza ha lo scopo di monitorare la malattia e di saperne di più e non dovrebbe avere un effetto sulla diagnosi clinica fornita dai medici curanti. Quindi dovrebbero praticamente essere separati. Detto questo, le nostre definizioni sono in realtà molto simili.

[00:25:02] Quindi, esaminando i criteri, i criteri diagnostici che voi ragazzi avete escogitato, che penso saranno molto utili in termini di medici quando vedono i loro pazienti, che, sapete, tutti i casi che avete elencato come classificati nelle categorie definite e probabili sarebbero classificati come casi confermati secondo la nostra definizione di sorveglianza.

[00:25:24] La differenza principale che abbiamo notato tra questi due, tra la sorveglianza e i criteri diagnostici clinici, è che la nostra classificazione confermata richiede debolezza degli arti, mentre i criteri probabili definiti potrebbero non avere necessariamente debolezza degli arti ma includono la debolezza facciale debolezza dei nervi cranici e del collo.

[00:25:47] Quindi potresti avere qualcuno con debolezza al collo ma senza debolezza agli arti che è classificato come definito o probabile con i tuoi criteri ma non sarebbe necessariamente un caso confermato ai fini della sorveglianza. Ora, non sappiamo quale sarà la proporzione di ciò, ma sarà interessante vedere ora che abbiamo questi criteri che possiamo confrontare andando avanti.

[00:26:10] Quindi sarà utile in termini di apprendimento di più su, sai, quale proporzione di casi si presenta effettivamente senza debolezza degli arti. Ma con tutto ciò, sai, continueremo a contare i nostri casi come abbiamo usato la nostra definizione di caso di sorveglianza. Ma è utile avere questa diagnosi clinica.

[00:26:30] Perché ciò che possiamo fare con i nostri dati di sorveglianza è esaminarli in modo più specifico e analizzarli utilizzando i criteri diagnostici per vedere quanti dei nostri casi confermati rientrano nelle diverse categorie, definite o probabili. Quindi, analizzeremo anche i nostri dati di sorveglianza esaminando più di una diagnosi o revisione clinica secondaria, in modo da avere un'idea migliore della diagnosi clinica di questi confermati o dei casi che rientrano nella nostra categoria confermata .

Dott. Carlos Pardo: [00:27:03] Grazie Adriana. In realtà, c'è un interessante argomento di discussione oggi, e una delle domande che è stata posta al forum e, ancora una volta, vorrei ricordare ai partecipanti che potete inviare domande alla chat. Quindi, abbiamo l'opportunità di discutere alcune di queste domande. Ma una delle domande che Larry ha postato nella chat è: abbiamo segnali epidemiologici che dovremmo aspettarci un'ondata di AFM nel 2021?

[00:27:31] Sarebbe fuori dal nostro ciclo di per sé. Esistono prove sulla circolazione di rhinovirus o enterovirus? Quindi qual è la prospettiva dal CDC? Sono disponibili i dati sulla circolazione o l'aumento di enterovirus o altri tipi di virus nel contesto di COVID-19?

Adriana Lopez, MHS: [00:27:53] Certo. Sfortunatamente, non disponiamo di sorveglianza nazionale per gli enterovirus, ma il CDC conduce la sorveglianza per gli enterovirus in sette potenziali siti di rete basati sulla popolazione attiva.

[00:28:08] E quello che fanno è che questi siti sono usati per esaminare le malattie respiratorie acute nei bambini di età inferiore ai 18 anni. E i bambini che sono ricoverati in ospedale o visitano i reparti di emergenza in questi sette siti sono iscritti. Testano i campioni e digitano specificatamente per EVD 68. E generalmente testano e raccolgono campioni da luglio a novembre di ogni anno.

[00:28:32] Quindi, guardando questi dati per il 2020, abbiamo dati preliminari in questo momento, ma dal periodo da luglio a novembre, abbiamo, i siti hanno segnalato alcuni rilevamenti EV-D68, ma erano circa 28 rilevamenti tra i bambini. E la maggior parte dei siti ha avuto alcuni rilevamenti. Il numero più alto di rilevamenti si è verificato a ottobre, mentre nel 2018, il nostro ultimo anno di picco, il maggior numero di rilevamenti si è verificato a settembre.

[00:29:02] E confrontando ciò che stiamo vedendo quest'anno con ciò che abbiamo visto negli anni precedenti, da luglio a novembre nel 2019, ci sono stati solo nove rilevamenti di EV-D68 rispetto al 2018 durante lo stesso periodo quando ci sono stati 381 rilevamenti. Quindi, c'è stata una certa circolazione di EV-D68 nel 2020, ma niente in confronto a quello che abbiamo visto nel 2018, un po' di più di quello che abbiamo visto, quello che abbiamo visto nei nostri anni non di punta del 2019, e anche del 2017.

[00:29:35] Una cosa che è stata fatta quest'anno, o nel 2020, è stata espandere i test fino a dicembre per vedere se c'era una circolazione continua di enterovirus. Il test non è completo, ma al momento non ci sono stati rilevamenti. Quindi sembra che ci siano stati rilevamenti in questi sette siti.

[00:29:56] C'era un sito che aveva più rilevamenti rispetto agli altri. Quindi è interessante pensare che sia possibile che alcuni degli interventi non farmaceutici che potrebbero aver avuto un ruolo nei rilevamenti che abbiamo visto.

Dott. Carlos Pardo: [00:30:10] Grazie Adriana. Non so se Sarah abbia qualcos'altro da aggiungere alla discussione sulla sorveglianza.

Dottoressa Sarah Kidd: [00:30:19] No. Grazie. Adriana è stata la nostra portavoce designata oggi. Quindi penso che l'abbia coperto molto bene.

Dott. Carlos Pardo: [00:30:24] Grazie, Sara. E grazie per tutto il vostro aiuto con COVID-19. So che sei molto impegnato lì. Questo in realtà apre l'opportunità di discutere un altro argomento interessante, è l'argomento di, ok, abbiamo alcuni criteri diagnostici per la mielite flaccida acuta.

[00:30:38] Che impatto avrà questo sulla ricerca clinica? Abbiamo lavorato molto attivamente negli ultimi mesi con i nostri colleghi David Kimberlin dell'UAB e del NIH. E lo studio di storia naturale dell'AFM è stato lanciato l'anno scorso. Quindi, David, qual è il tuo punto di vista, come siamo in grado di utilizzare sostanzialmente tutti questi criteri enfatizzando la diagnosi corretta e assicurandoci effettivamente che gli studi che stiamo avviando per comprendere la storia naturale dell'AFM siano portati a termine?

Dott. David Kimberlin: [00:31:14] Grazie, Carlos, e, e, e anche al gruppo più numeroso, per l'enorme lavoro che avete svolto. Penso che, che il tipo di struttura che avete messo insieme i criteri diagnostici miglioreranno solo il lavoro che ne deriva, questo grandissimo studio di storia naturale a cui tanti di noi stanno partecipando.

[00:31:35] E il motivo per cui lo dico è che, come molti di voi sanno, questo studio è stato progettato fin dall'inizio per raccogliere il maggior numero possibile di potenziali casi di AFM. E poi mentre i dati vengono raccolti su ogni singolo soggetto iscritto, c'è un giudizio, sai, una manciata di mesi lungo la strada, per determinare se sì, in effetti, quel soggetto aveva davvero AFM, sai, provato, probabile , possibile, o se fosse stato stabilito qualcos'altro, o semplicemente si è rivelato non essere AFM.

[00:32:10] E, e, e quindi tutti quegli sforzi che saranno intrapresi dal comitato di aggiudicazione in realtà non sono specificati nel protocollo o nel manuale delle procedure. E, e quindi avere questo tipo di criteri strutturati, penso che renderà quel processo un processo più strutturato. E questo può solo giovare a quel particolare, numero uno, lo studio su cui stiamo lavorando.

[00:32:33] Ma, ma davvero, suggerirei che trarrebbe vantaggio, sai, tutta la ricerca in AFM che va avanti. Sarà necessario apportare modifiche ai, ai criteri? Forse. Ma è meglio usare lo stesso tipo di approccio diagnostico e poi modificarlo secondo necessità e quindi utilizzare quell'approccio diagnostico appena modificato in modo strutturato e sistematico, piuttosto che semplicemente ognuno usa la propria interpretazione o il proprio giudizio su di esso. Quindi io, lo vedo come un passo incredibilmente positivo.

Dott. Carlos Pardo: [00:33:02] Grazie, Davide. E, solo per informazione per il pubblico, finora, quanti siti sono attivi ora per lo studio NIH?

Dott. David Kimberlin: [00:33:13] Jill, hai il numero totale? So che tutti i siti tranne uno sono attivi e penso che questo ci porti a circa 30 o 35 siti totali.

Jill Griffin, infermiere: [00:33:22] In realtà, David, tutti i nostri siti statunitensi e i siti [non udibili] sono attivi. Gli unici siti che non sono attivi sono nel Regno Unito.

Dott. David Kimberlin: [00:33:29] Capito.

Dott. Carlos Pardo: [00:33:30] Fantastico. E, e, Jill e David, una cosa che è importante per, per il gruppo e per le famiglie e, il pubblico è, spesso quando incontriamo pazienti al pronto soccorso, e in realtà abbiamo avuto quella situazione di recente qui nel nostro istituto, quindi lì c'è molta ansia per la diagnosi clinica, la gestione futura, eccetera. E a volte famiglie e genitori sono molto riluttanti a concordare l'impegno in uno sforzo di ricerca, in particolare uno sforzo di ricerca clinica. Qual è il messaggio che può dare alle famiglie e ai genitori su quale sia il significato della ricerca clinica nel contesto di una malattia acuta come la mielite flaccida acuta? Qual è il tuo, il tuo, il tuo consiglio e qual è il tuo messaggio principale per, per quelle famiglie?

Dott. David Kimberlin: [00:34:20] Sì, penso che sia un'ottima domanda. E, e, e, e, e davvero, sai, pensandoci dai miei, i miei stessi figli, sai, e capisco una specie di aspetti protettivi che sono intrinseci all'essere un genitore. Penso che ci siano davvero due messaggi da fornire. Numero uno, beh, tre, immagino. Uno è riconoscere quanto sia spaventoso per i genitori in quel particolare momento.

[00:34:43] Inoltre, sai, sappiamo molto sull'AFM, ma abbiamo anche molto da imparare. E, per esempio, questo particolare studio, questo, sai, studio internazionale in cui siamo, in cui siamo tutti coinvolti, è il modo migliore per aiutare tuo figlio. Perché contribuendo a questo, attingi all'esperienza di tutti questi relatori fenomenali e la, la, la rete più ampia che è, fa parte di questo.

[00:35:11] Quindi non solo ti stai prendendo cura di te nel sito A, sei, sai, l'ospedale X, ma sei anche inserito in quel gruppo molto più ampio. E quello, quello, quello può solo giovare a quel particolare bambino. E poi ovviamente c'è anche il punto di vista più sociale, che probabilmente non sarà l'obiettivo principale di un genitore in quel particolare momento.

[00:35:33] Ma, ma contribuendo allo studio, ma, ma quell'approccio altruistico può applicarsi, può essere attraente per alcune persone. Ed è un'affermazione fattuale che, sai, contribuendo a questo, questo sforzo di gruppo per comprendere meglio l'AFM renderà più facile per i futuri genitori che si trovano in quel pronto soccorso o in un altro pronto soccorso in tutto il mondo e affrontano lo stesso tipo di conversazione spaventosa.

[00:35:57] Semplificherai le cose per quel genitore perché sapremo molto di più grazie a ciò a cui tu e tuo figlio state contribuendo. Quindi, sai, riconosci da dove vengono. Penso che sia solo essere un buon dottore e un, e un buon essere umano. Riconosci che, sai, ci può essere un beneficio diretto semplicemente dal, dal, per quel particolare bambino, essendo coinvolto, non da un punto di vista terapeutico, ma dal punto di vista della conoscenza del tentativo di aiutare quel bambino e la rete che, quella , quel tipo di è, è dietro le quinte.

[00:36:28] E poi numero tre, è così che miglioriamo la scienza e la medicina nel lungo periodo.

Dott. Carlos Pardo: [00:36:33] Grazie mille, Davide. Questa è una spiegazione molto, molto eccellente per le famiglie. Apprezziamo molto il tuo coinvolgimento. Una cosa che in realtà è, è importante riguardo ai criteri diagnostici, e in realtà, tra il pubblico, ci sono persone di altri paesi. Ho appena ricevuto un'e-mail da un collega che parteciperà al simposio dalla Turchia. Ma ho il nostro collega, Jelte Helfferich. Mi scuso se non ho pronunciato correttamente il tuo cognome. Ma Jelte è stato davvero un grande collaboratore in Europa, e vive in Olanda. Quindi Jelte, dacci la tua opinione su cosa sta succedendo con la valutazione dell'AFM nei paesi europei, i criteri diagnostici che usi.

[00:37:17] E, e dacci un'idea di come questi criteri possano aiutare a standardizzare sostanzialmente l'approccio a tutti i pazienti in tutto il mondo.

Dott.ssa Jelte Helfferich: [00:37:28] Grazie, Carlos. E grazie anche per avermi ospitato qui. Penso che fino ad ora in Europa la sorveglianza dell'AFM sia stata incentrata sull'enterovirus D68 e non tanto sulla sindrome clinica della mielite flaccida acuta.

[00:37:42] E penso che i nuovi criteri aiuteranno molto a diffondere il riconoscimento o migliorare il riconoscimento di AFM in, in Europa. E penso che sia importante diffondere questi criteri tra i colleghi in, in Europa e in Inghilterra e anche il Regno Unito è stato coinvolto in questi criteri. E lavoreremo per migliorare la diffusione di questo, questi criteri e anche per migliorare il riconoscimento dell'AFM perché credo che, in Europa, ci sia ancora del lavoro da fare.

Dott. Carlos Pardo: [00:38:13] Grazie mille. C'è un argomento interessante è che ci siamo concentrati molto sulla mielite flaccida acuta da collegare strettamente all'enterovirus D68. Quindi, vorrei chiedere a Kevin e, ea Matt Vogt, e più tardi ad Amy Rosenberg, su come affronteremo la comprensione dell'AFM da un punto di vista eziologico e in particolare il fattore scatenante dell'AFM.

[00:38:44] Uno dei nostri colleghi in Turchia, il dottor Olcay Ünver, in realtà ha postato una domanda su... in realtà, hanno un ottimo documento che vi invito a dare un'occhiata. È stato pubblicato sull'European Journal of Pediatric Neurology, e questa è stata l'esperienza in Turchia con la mielite flaccida acuta tra il 2016 e il 2018.

[00:39:05] Ma una delle sue preoccupazioni è che ci siano altri possibili agenti patogeni coinvolti nell'eziologia dell'AFM e, e ha menzionato la possibilità del virus Epstein-Barr. Ma ti dispiace parlare un po' di altri potenziali agenti patogeni e anche dell'importanza della raccolta di campioni per indagare su questo? Kevin.

Dott. Kevin Messacar: [00:39:29] Quindi posso iniziare solo con l'affermazione generale che sappiamo che molti agenti patogeni diversi possono causare questa sindrome clinica di mielite flaccida acuta da molto tempo, il più notoriamente la famiglia degli enterovirus, che include il poliovirus, enterovirus A71 e, più recentemente, enterovirus D68. Ma ci sono anche altri agenti patogeni: virus del Nilo occidentale, virus dell'encefalite giapponese e altri Coxsackievirus e altri che hanno anche causato la stessa presentazione clinica.

[00:39:59] Quindi penso che migliorare la nostra diagnostica per cercare di ottenere test diagnostici specifici per caso e specifici per patogeno, compresi i recenti studi che hanno dimostrato, anche se il patogeno potrebbe non essere presente, l'anticorpo nel CSF potrebbe essere un modo per collegare i casi a quel particolare patogeno associato. E poi in secondo luogo, il commento del Dr. Kociolek di rafforzare davvero la nostra sorveglianza e sapere cosa sta circolando contemporaneamente a questi casi.

[00:40:25] Perché ci possono essere casi in cui non possiamo associarlo a un determinato patogeno, ma sappiamo cosa circola in quel momento e cosa viene poi associato in un'ottica epidemiologica temporale. Quindi direi, penso che abbiamo buoni dati che il driver predominante, almeno in Nord America, in Europa, negli anni pari dal 2014 è stato l'enterovirus D68.

[00:40:48] Ma abbiamo anche visto sacche di enterovirus 71. Ad esempio, nel 2018 abbiamo avuto un'epidemia in Colorado di quel particolare agente patogeno. Quindi prendo a cuore il commento del praticante in Turchia sul fatto che dobbiamo tenere gli occhi aperti. L'epidemiologia di questo può cambiare nel tempo. Dobbiamo disporre di una sorveglianza in atto e dobbiamo essere il più preparati possibile per il prossimo focolaio, sia esso dovuto a enterovirus o a un altro agente patogeno.

Dott. Carlos Pardo: [00:41:14] Grazie, Kevin. Matthew, è interessante che, come neurologia pediatrica, andiamo sempre al CSF e ci sentiamo frustrati dal fatto che il CSF sia negativo per qualsiasi rilevamento di virus. Come specialista in malattie infettive, dacci la tua, la tua opinione quando abbiamo a che fare con questi pazienti al pronto soccorso.

[00:41:33] Quindi qual è il valore di questo campionamento per comprendere le eziologie? Voglio dire, passando dai tamponi faringei nasali al liquido cerebrospinale.

Dott. Matthew Vogt: [00:41:42] Bene, e questo rientra sicuramente in ciò di cui Kevin ha parlato prima, quanto sia importante ottenere questi campioni non appena si dispone di AFM nella diagnosi differenziale. E, e ciò di cui Kevin sta parlando è l'infezione virale, che capiamo da come, come la malattia prodromica, sai, è progredita per molti giorni prima che la debolezza si manifesti.

[00:42:02] L'infezione virale iniziale, se parliamo dell'enterovirus D68 come esempio, si verifica molti giorni prima. E quindi questi bambini in genere hanno febbre o sintomi respiratori superiori da molti giorni.

[00:42:16] E quello che non capiamo in questo momento è dove durante quel periodo, durante quel periodo di infezione iniziale, quando il virus causa la patogenesi nel midollo spinale? Succede lo stesso giorno in cui il virus inizia a replicarsi nel naso? Il virus va al midollo spinale? O è più tardi? E quindi senza conoscere queste, le risposte a queste domande, è difficile per noi sapere quanto sia significativo il fatto che rileviamo molto raramente il virus nel liquido spinale.

[00:42:46] E così, prendendo parte a questi studi che il Dr. Kimberlin sta organizzando e di cui fanno parte così tante persone in questa chiamata, avremo la possibilità di iniziare a raccogliere questi campioni in modo davvero aggressivo, abbinandoli a dati clinici archiviati in modo prospettico, dove sappiamo molto su questo, molto sulla presentazione del paziente e possiamo accedere ai loro dati MRI.

[00:43:09] E poi lo confrontiamo con questi campioni biologici: siero, liquido spinale, tamponi nasali, sai, feci o tamponi anali. E questo ci permetterà di capire meglio perché spesso non rileviamo il virus. E sospetto che sia perché, come ha detto Kevin, gran parte della replicazione virale iniziale nei nodi, ad esempio, più a lungo aspettiamo che si smorzi.

[00:43:32] E quindi anche se c'è ancora la patogenesi in corso nel midollo spinale forse, sai, ci manca quel rilevamento nel naso se non lo capiamo molto presto.

Dott. Carlos Pardo: [00:43:40] Grazie, Matteo. È molto utile. Quindi chiederò, vorrei chiedere alla nostra collega, la dottoressa Amy Rosenfeld, che è alla Columbia New York. È una virologa e lavora in laboratorio.

[00:43:54] E spesso, come medici, dimentichiamo molto quello che fai in laboratorio. Questa è in realtà la parte più critica della ricerca per comprendere la patogenesi. Come prelievo di queste raccolte e poi prelievo dei tamponi nasali, prelievo dei virus, prelievo del liquido cerebrospinale. Voglio dire, qual è il consiglio, le raccomandazioni che ci dai per migliorare il rilevamento del virus e in particolare per assicurarci che quei campioni arrivino al laboratorio di ricerca come il tuo che si concentra sulla comprensione della patogenesi?

Amy Rosenfeld, dottore di ricerca: [00:44:30] Quindi grazie. Quindi sono quasi leggermente in disaccordo con alcune delle cose suggerite da Matt. Quindi sappiamo, e Kevin ha condotto studi di spargimento che l'EV-D68 è più simile al rinovirus. Puoi rilevarlo e poi diminuisce rapidamente entro tre o quattro giorni dal suo studio sull'eliminazione, mentre la poliomielite è scomparsa molto più a lungo. E quindi c'è una grande differenza in questo. E il fatto che se torni retrospettivamente, le persone non trovano la poliomielite nel CSF. È stato davvero il cervello di Bodian a dettare se la poliomielite è neurotropica o meno.

[00:45:11] E non abbiamo quella risorsa dai bambini dell'autopsia o dai corpi dell'autopsia nella misura in cui avevano per la poliomielite. Quindi, come Bodian, ha esaminato oltre 2000 persone e ha creato il cervello e il midollo spinale. E il lavoro di Matt è molto elegante guardando un paziente con AFM, che ha cercato l'RNA nel midollo spinale.

[00:45:37] Ma non è chiaro se il virus si stia replicando lì o come ci sia arrivato. Quindi penso che dobbiamo stare molto attenti a ciò che concludiamo ea ciò che abbiamo imparato in passato su queste malattie e sul fatto che questo è un virus che è più simile a un ibrido tra rinoceronte e poliomielite. E quindi dobbiamo fare un passo indietro con questo.

[00:46:01] Per la raccolta di campioni e altro, facciamo molto lavoro, o stiamo iniziando molto, a lavorare molto con il laboratorio di Ian Lipkin qui alla Columbia. E vorremmo avere campioni della massima qualità possibile. E vorremmo campioni temporali. Quindi vogliamo campioni dall'inizio della malattia quando forse i bambini hanno problemi respiratori durante tutto il decorso della malattia e altrettanti tipi diversi di campioni, che so di aver parlato con Kevin della raccolta, che sono difficili perché stiamo parlando di una comunità pediatrica.

[00:46:36] Ai genitori non sempre piacciono i bambini, il sangue del loro bambino da prelevare. Quindi fa la differenza. Ai bambini non piacciono gli aghi. A loro non piace stare fermo. Quindi siamo sintonizzati sul fatto che questi sono difficili da disegnare, ma li vorremmo, sai, comunque. E vorremmo che fossero, sai, praticamente vorremmo che fossero facilmente trasportabili e trasportati il ​​prima possibile, ma capiamo che non è necessariamente la strada da percorrere.

[00:47:08] E con molte cose che possiamo fare oggi in laboratorio, possiamo recuperare molto materiale genomico e ricostruire il virus, il che non è l'ideale, ma possiamo anche recuperare il virus usando molto di diverse tecniche che sono state aperte di recente. Quindi vorremmo, vorremmo sapere molto di più non solo sul virus, ma anche sull'immunologia e varie altre cose.

[00:47:37] Allora, qual è, qual è la composizione della pleiocitosi? Non solo cosa sono i globuli bianchi, ma, sai, quali potenziali anticorpi ci sono, o tracce e varie altre cose, ci aiuterebbero a capire e ci aiuterebbero a sviluppare un modello animale migliore per testare farmaci antivirali, o per testare vaccini o vari... e persino capire come si sta trafficando dalle vie respiratorie al sistema nervoso centrale, perché anche questa è un'enorme questione aperta.

[00:48:11] Quindi, che si tratti o meno del lavoro di Ken Tyler, si tratti di traffico respiratorio dal neurone, o se sia più simile alla poliomielite e al morbillo, che è un'altra malattia respiratoria che entra nel sistema nervoso centrale e ha uno stadio viremico che noi mancano solo. Perché quando il bambino si presenta con l'AFM, probabilmente il virus è già sparito.

Dott. Carlos Pardo: [00:48:34] Grazie, Amy. Molto utile. Amy, quanto è avanzato un modello animale per l'AFM? Voglio dire, so che Ken Tyler ha pubblicato la sua ricerca che è stata molto buona. Ma quanto è avanzato un modello animale per testare le terapie? È, è qualcosa che vedi arriverà molto presto o è ancora un work in progress?

Amy Rosenfeld, dottore di ricerca: [00:48:59] È, dal nostro punto di vista, è ancora un work in progress. Apprezziamo il lavoro di Ken e il gruppo, e il gruppo nello Utah che utilizza topi immunocompromessi o molto giovani. Sfortunatamente quei topi, la via dell'infezione in quegli animali non ha rilevanza fisiologica. Quindi stiamo effettivamente stabilendo un modello animale di topi leggermente più vecchi che possiamo iniziare e guardare l'intero ampio spettro di infezione da EV-D68 o EV-D68 dalle vie respiratorie al sistema nervoso centrale.

[00:49:42] Quindi tutto dipende davvero da quale sia il tuo obiettivo. E molti di quegli animali, il virus in realtà non si replica all'interno di quelli che pensiamo siano i siti iniziali dell'infezione del tratto respiratorio. Quindi sono limitati.

Dott. Carlos Pardo: [00:49:58] Grazie, Amy. Bene. Quindi torneremo un po' indietro al contesto clinico per la diagnosi.

[00:50:07] E quando stavamo discutendo di questi criteri, una cosa che abbiamo enfatizzato, e che è un importante argomento di discussione, sono le caratteristiche cliniche nella valutazione di queste popolazioni di pazienti sospettate di avere mielite flaccida acuta. Anche la dottoressa Sarah Hopkins di Filadelfia è coinvolta da diversi anni nella valutazione di questi pazienti con il CDC.

[00:50:33] Quindi Sarah, ti dispiacerebbe darci, dandoci il tuo punto di vista, una panoramica sulla valutazione clinica iniziale che un medico dovrebbe avere per qualsiasi paziente con sospetto di AFM e gli indizi che hai come neurologo pediatrico per i medici in tutto il mondo che si occupano di un caso sospetto di AFM.

Dottoressa Sarah Hopkins: [00:50:58] Certo, Carlos, sono felice di farlo. Quindi, questo è qualcosa di cui abbiamo parlato molto di recente al CHOP perché abbiamo costruito un percorso clinico AFM e abbiamo coinvolto i nostri medici del pronto soccorso e molti altri per essere sicuri di avere un buon caso clinico presentazione ed esame iniziale che è abbastanza semplice e diretto da usare. Così davvero importante, ovviamente, che tu lo stia prendendo in considerazione. E chiunque abbia avuto l'insorgenza acuta di debolezza con una componente flaccida, indipendentemente, come ha detto prima il dottor Greenberg, se ci sono tracce lunghe, segni di tracce lunghe o potenzialmente alcuni riflessi aumentati in alcune aree correlate all'edema del midollo.

[00:51:41] Importante fare un esame neurologico approfondito. E trovo che una cosa è che, come tutti in questa chiamata sanno davvero, sai, a volte è più facile farlo dall'alto verso il basso e assicurarsi di spuntare tutto. Le cose che trovo davvero importante ricordare ai primi, i fornitori in prima linea da controllare, sono i nervi cranici, in particolare la funzione di deglutizione.

[00:52:02] Le cose che possono aiutarci sono sapere che l'AFM in genere ha una predilezione per il midollo cervicale da circa C2 a C5 e anche per il midollo inferiore. Quindi in genere saranno i tuoi muscoli prossimali e prossimali nelle estremità superiori più delle estremità superiori distali. E inoltre, è quasi sempre, quasi sempre asimmetrico.

[00:52:27] Quindi di solito sarà un'estremità che è più delle altre. Un'altra cosa che è importante ricordare di far fare alle persone è cercare davvero problemi con la flessione e l'estensione del collo e del tronco. A volte si nota come digressione nelle note che il paziente non sta veramente alzando la mano, ma sta alzando molto bene la testa.

[00:52:48] Questa è davvero una cosa importante per l'AFM e davvero importante ricordarsi di controllarli per disfasia e problemi respiratori e, naturalmente, anomalie dei nervi cranici. L'altra cosa con cui parliamo molto in prima linea, con i nostri fornitori di prima linea, è quali sono le cose che ti farebbero sospettare che un paziente forse non abbia effettivamente l'AFM?

[00:53:10] E, naturalmente, queste sono cose come lo stato mentale alterato, che in genere non si verifica nei nostri pazienti con AFM, a meno che non sia correlato alla febbre o ai problemi di ventilazione.

[00:53:21] A volte, a volte vediamo qualche tipo di anormalità sensoriali sparse nell'AFM, ma è atipico per noi vedere chiari livelli sensoriali e sensoriali. E sarebbe anche insolito che l'AFM progredisse molto, molto lentamente come nel corso delle settimane, piuttosto che nel corso delle ore o dei giorni.

[00:53:42] In genere, sai, cerchiamo di ottenere i nostri campioni il più rapidamente possibile dal pronto soccorso. Cerca di eseguire l'imaging il più rapidamente possibile, tenendo presente, come ha detto il dottor Rosenfeld, che a volte quei test, se eseguiti molto presto, possono essere negativi. E anche per tenere a mente per i nostri fornitori di prima linea, sia qui che in altre istituzioni, che vogliamo, vogliamo ottenere quei campioni il prima possibile.

[00:54:07] Quindi, se anche tu sospetti che potrebbe essere AFM, preferiremmo avere quei campioni e poi decidere in seguito che non è davvero necessario piuttosto che raccoglierli in un certo senso in ritardo.

Dott. Carlos Pardo: [00:54:20] Grazie, Sara. Una cosa che è veramente importante, in particolare quando stiamo valutando questi pazienti in ambito acuto, è la decisione di ricoverare il paziente nell'unità di terapia intensiva o nella gestione della terapia intensiva.

[00:54:34] E anche una delle nostre colleghe, la dottoressa Sue Hong, che si trova a Chicago, ha partecipato alla definizione dei criteri per queste decisioni sulla gestione della terapia intensiva. Sue, ti spiace darci il tuo punto di vista come intensivista su ciò a cui devono essere preparati il ​​medico del pronto soccorso e il pediatra quando ci sono problemi legati all'assistenza critica?

[00:55:04] Ci sono ovviamente problemi relativi alla gestione respiratoria e alla decisione sull'intubazione. Le dispiace darci il suo punto di vista su quella conversazione quando sta frequentando la sua unità di terapia intensiva e sta discutendo un ricovero nella sua unità con un neurologo o con lo specialista del pronto soccorso?

Dott. Sue Hong: [00:55:25] Certo. Mi senti, Carlos?

Dott. Carlos Pardo: [00:55:28] Sì.

Dott. Sue Hong: [00:55:30] Ok, perfetto. Voglio aggiungere ad alcune delle discussioni sul rilevamento precoce o sulla raccolta di questi pazienti, in particolare quando non si è sicuri della diagnosi. E questi bambini saranno spesso considerati per ricevere steroidi e IVIG. E penso che ottenere campioni prima della terapia immunomodulante sia piuttosto importante, soprattutto perché stiamo imparando sempre di più sull'AFM e in termini di possibilità di escludere malattie correlate a NMO e MOG.

[00:56:01] E questi bambini avranno spesso bisogno di sedazione per LP e per risonanza magnetica perché sono giovani, non capiscono bene cosa sta succedendo. E hanno paura di entrare nello scanner e hanno paura degli aghi. E i bambini che hanno debolezza al collo, debolezza prossimale degli arti superiori, debolezza bulbare, disfagia, sbavando, problemi del genere, sono ad alto rischio di insufficienza respiratoria.

[00:56:25] E quindi, nel valutare se questi bambini debbano essere sedati e intubati per le procedure, li tratti come qualsiasi bambino con debolezza neuromuscolare e vorresti essere in grado di monitorare attentamente la loro saturazione e i livelli di CO2 se stai capace. Qualsiasi bambino che entrerà nello scanner che hai scelto di non intubare ma richiede sedazione, dovrebbe essere assolutamente monitorato attentamente, perché la progressione verso l'insufficienza respiratoria può verificarsi rapidamente e può verificarsi mentre il bambino è nello scanner.

[00:56:54] E ciò potrebbe anche includere l'incapacità di liberare le vie respiratorie e di eliminare le secrezioni orali. Ora, quando il bambino si presenta così e non si presenta, non ha ancora debolezza respiratoria, suggerirei che chiunque abbia fattori di rischio, come ho detto prima, sia ricoverato in terapia intensiva per un attento monitoraggio neurologico, almeno per i primi 24- 48 ore.

[00:57:14] Se il bambino non presenta questi fattori di rischio, suggerirei solo un ricovero in un servizio ospedaliero in modo che possa essere osservato da vicino mentre è sottoposto alla gestione diagnostica e terapeutica. In terapia intensiva, come qualsiasi altro bambino con insufficienza respiratoria ipercapnica, cercherai la forza dei muscoli respiratori, la capacità di gestire le secrezioni orali.

[00:57:35] E se hai un modo per monitorare i livelli di CO2, questo può essere utile. E non fornire ossigeno supplementare senza monitorare la loro CO2, penso sia un'altra cosa da considerare. Se un bambino necessita di intubazione durante il nadir della sua debolezza o mentre sta progredendo nella sua debolezza, una volta intubato, prestando particolare attenzione alla pulizia aggressiva delle vie aeree, aspirando, usando farmaci o altre terapie di aumento per mantenere le secrezioni fuori dal delle vie aeree è importante per loro per evitare l'atelettasia e altre ritenzioni di secrezioni. E poi quando arriva il momento di pensare agli scavi, a volte questi ragazzini non sono estubabili. E se sarà necessaria un'intubazione prolungata, il nostro gruppo, il gruppo di lavoro, tende a pensare che una tracheostomia dovrebbe essere presa in considerazione prima piuttosto che dopo per facilitare interventi riabilitativi precoci e precoci.

[00:58:29] L'altra cosa che voglio menzionare è che l'instabilità autonomica può essere un fattore nell'AFM. E così potrebbe manifestarsi come disfunzione dell'intestino e della vescica. Quindi prestare molta attenzione allo svuotamento e potenzialmente prendere in considerazione i test per i residui post-minzionali, sottoponendoli a un regime intestinale aggressivo per produrre feci. E poi anche guardando la loro emodinamica, la loro pressione sanguigna e la loro frequenza cardiaca.

[00:58:52] Possono avere una tachicardia piuttosto profonda, potrei dire che è la cosa più comune. Alcuni bambini possono avere bradicardia e anche sbalzi di pressione sanguigna. E quindi, averli monitorati da vicino, penso sia un altro fattore che potrebbe giustificare il ricovero in terapia intensiva. Ho gestito alcuni di questi ragazzi con bi-pap, e devo dire che è un po' impegnativo, e limita anche la loro capacità di partecipare alla riabilitazione. Ma quel bambino che ho gestito con bi-pap è riuscito a staccarsi con successo. Direi che potrebbe, nel quadro generale, non essere stato così ideale, ancora una volta, a causa della sua incapacità di ottenere la riabilitazione in relazione alle sue vie aeree non protette.

Dott. Carlos Pardo: [00:59:31] Grazie. Quindi è molto utile e un approccio molto completo. Solo una breve domanda sulla sedazione e che si presenta sempre al pronto soccorso quando faremo una risonanza magnetica, dove faremo una puntura lombare. Le dispiace darci la sua opinione sull'uso della sedazione in quell'ambiente o anche in terapia intensiva?

Dott. Sue Hong: [00:59:54] È l'ideale se puoi scegliere un farmaco che non sopprime l'impulso respiratorio e, all'interno del documento, viene citato l'esempio della dexmedetomidina a causa di questo beneficio. Non ci sono, sai, studi che esaminano se questi bambini tollerano il versa o benzodiazepine o narcotici o ketamina, propofol, per esempio, meglio di altri farmaci.

[01:00:17] Quindi, solo guardando gli effetti fisiologici che ti aspetti da un farmaco, penso che Precedex sia buono. Ora l'avvertenza è che può far precipitare la bradicardia. E quindi se un bambino sta avendo un profondo evento bradicardico o molta instabilità emodinamica, questo potrebbe non essere un farmaco ideale.

[01:00:34] Anche la ketamina è un farmaco che potresti prendere in considerazione, ma ancora una volta, per quanto riguarda gli effetti collaterali di tachicardia, ipertensione, scialorrea e broncospasmo in un bambino che potrebbe avere insufficienza respiratoria. Devi, ancora una volta, bilanciare il beneficio del rischio di ogni singolo bambino quando consideri i farmaci sedativi.

Dott. Carlos Pardo: [01:00:50] Grazie, Sue. E ho di nuovo una domanda per Sarah ed è la gestione del dolore. E vorrei chiedere a tutti i relatori di intervenire qui con le domande, se hanno commenti. Ma riguardo al dolore, il dolore è una manifestazione interessante nell'AFM. E il dolore è davvero una situazione molto stressante non solo per il paziente, ma anche per la famiglia e le persone che si prendono cura del paziente.

[01:01:18] Quindi, Sarah, dacci la tua, la tua opinione sulla gestione del dolore nel contesto acuto.

Dottoressa Sarah Hopkins: [01:01:23] Quindi, nei nostri pazienti con AFM, abbiamo spesso molto dolore, presumibilmente almeno in una certa misura, dal coinvolgimento della radice nervosa. La medicina che usiamo più comunemente nel nostro servizio di ricovero è probabilmente Gabapentin.

[01:01:40] Scopriamo che siamo in grado di aumentare le dosi abbastanza, abbastanza rapidamente riducendo al minimo, riducendo al minimo gli effetti collaterali dei farmaci e talvolta anche caricando, dare una dose più alta la sera ci aiuta forse a dormire meglio pure, il che sembra aiutare. Penso che l'altra cosa davvero importante anche in questi pazienti perché spesso hanno il tono basso del collo e del tronco sia essere consapevoli del dolore associato a problemi gastrointestinali e costipazione, così come problemi alla vescica e gestirli davvero in modo aggressivo per minimizzarli .

[01:02:13] Ma direi in termini di farmaci per la gestione del dolore, Gabapentin è probabilmente quello che usiamo più frequentemente.

Dott. Carlos Pardo: [01:02:20] Grazie, Sara. Qualche altro commento da parte dei relatori sulla gestione del dolore?

[01:02:26] Se non ci sono commenti al riguardo, vorrei chiedere a Kevin, Kevin di esplorare il potenziale uso di alcuni dei farmaci, farmaci antivirali e altri farmaci, nel trattamento, almeno durante il passato focolai. Kevin, ti piacerebbe darci la visione di ciò che hai scoperto con i trattamenti e se, se c'è qualcosa che dovremmo fare nei prossimi mesi, se incontriamo pazienti. E chiederò anche a Matt di darci un aggiornamento sul suo approccio pubblicato di recente sull'uso degli anticorpi. Kevin?

Dott. Kevin Messacar: [01:03:05] Quindi, prima di tutto, direi che non ci sono stati studi prospettici standardizzati sugli interventi per quanto riguarda le terapie per l'AFM. Quindi l'analisi che abbiamo fatto è stata osservazionale, nel senso che abbiamo cercato di imparare da ciò che è stato dato clinicamente, il che non è un modo ideale per avere dati oggettivi su ciò che è veramente efficace rispetto a ciò che non lo è.

[01:03:31] Il nostro studio particolare è incentrato sull'uso di un uso off-label di un medicinale - fluoxetina - un antidepressivo che ha attività in vitro contro l'enterovirus D68. Ed è stato dato a un certo numero di bambini nel 2016 per cure cliniche. E quando abbiamo esaminato i dati in modo osservativo. Non c'è stato un impatto sui risultati per quanto ne sapevamo, anche quando abbiamo cercato di controllare la gravità della malattia. Direi che i trattamenti più comuni somministrati a questi pazienti sono trattamenti immunomodulatori, nel senso che cercano di calmare la risposta immunitaria, la risposta infiammatoria che sta avvenendo nel midollo spinale.

[01:04:08] Penso che l'IVIG o l'immunoglobulina per via endovenosa sia probabilmente il farmaco più comunemente somministrato quando si guardano i dati osservazionali. Possiede potenziali meccanismi d'azione sia attraverso l'immunomodulazione che neutralizzando i titoli anticorpali contro alcuni dei virus associati. Ma quando abbiamo guardato i dati e li abbiamo analizzati in qualche modo, ancora una volta, non siamo riusciti a vedere alcuna differenza tra i gruppi che avevano ottenuto l'IVIG e i gruppi che non l'avevano fatto.

[01:04:35] Ancora una volta, quei gruppi non erano uguali. Anche quando abbiamo cercato di controllare la gravità della malattia, non siamo riusciti a vederlo o vedere una differenza di tempo per la terapia. Altre terapie, plasmaferesi e steroidi sono state tentate in casi specifici. Ci sono persone che cercano indicazioni particolari nei dati di queste terapie. Ben Greenberg, se è ancora in terapia, potrebbe essere in grado di parlare dell'uso di steroidi, in particolare quando c'è un edema del midollo che porta a compressione e segni del motoneurone superiore, o in quei casi in cui ci sono risultati di imaging al di fuori della materia grigia e segni del motoneurone superiore negli arti inferiori, come aveva detto prima.

[01:05:11] Ma direi in generale che non disponiamo di molti dati su queste terapie specifiche e speriamo di fare meglio andando avanti. L'unica cosa che sappiamo che deve essere fatta meticolosamente era solo, come hai sentito, è la cura di supporto e il supporto del sistema respiratorio, in particolare quando c'è coinvolgimento bulbare nella compromissione respiratoria.

[01:05:31] E quelle, quelle sono davvero le strategie essenziali. Ci sono terapie in fase di sviluppo [impercettibile] sulla chiamata di anticorpi monoclonali contro l'enterovirus D68, anche se non ancora nella fase in cui potrebbero essere somministrati ai pazienti. C'è molto altro da fare in questo regno, e direi che la nostra conoscenza in questo momento è incompleta.

Dott. Carlos Pardo: [01:05:50] Grazie, Kevin. Matt, dacci un aggiornamento sul tuo lavoro sugli anticorpi.

Dott. Matthew Vogt: [01:05:55] Certo. Quindi, sai, questi anticorpi monoclonali, proprio come molti degli anticorpi monoclonali che sono ora sul mercato, per COVID sono, sai, almeno nei modelli animali, teoricamente attivi, ma, sai, solo in una sorta di una finestra temporale molto ristretta in cui vengono dati.

[01:06:12] E quindi, se questi arrivano sul mercato, procederò semplicemente dicendo che dovranno essere dati il ​​prima possibile, sai, quando, quando AFM è un pensiero. Gli anticorpi attualmente che, che sono usciti dal, del laboratorio di cui facevo parte quando li abbiamo isolati, si stanno facendo strada verso le prove di fase uno, ma hanno ancora qualche passo da fare.

[01:06:33] E i passaggi, quei passaggi stanno facendo cose come assicurarsi che questi anticorpi non si leghino ai tessuti umani. Quando li guardiamo in un laboratorio come usare i tessuti dell'autopsia prima di metterli in un essere umano. E poi anche assicurarsi che non siano tossici per i ratti se somministrati in grandi quantità. Questi sono tipi di studi molto standard che devono essere fatti prima di passare a questa fase uno.

[01:06:53] Quindi, sai, se tutto va molto bene, speriamo che entro il 2021 ci sia la possibilità di avviare, avviare e persino completare almeno le prove di sicurezza della fase uno. E il vantaggio di farlo è che penso che potremmo dire che potremmo, anche se, sai, come ha accennato Kevin, è molto, molto difficile strutturare studi in cui possiamo testare farmaci o qualsiasi tipo di trattamento per l'efficacia in questi malattie ancora relativamente rare.

[01:07:21] Quando pensiamo ai numeri, parliamo di centinaia di bambini negli ultimi, almeno negli Stati Uniti, centinaia di bambini, sai, negli ultimi sei, sette anni, al contrario di qualcosa come COVID dove, sai, stai avendo, sai, centinaia di migliaia e milioni di infezioni, anche all'interno di un singolo paese.

[01:07:37] Quindi, questa sarà la sfida più grande. Un'altra buona notizia però è che non siamo solo noi. Quindi, ho fatto una rapida ricerca sul giornalista del NIH, perché so che ci sono stati alcuni premi per piccole imprese assegnati ad alcune aziende biotecnologiche. E quindi posso dire che conosco almeno quattro aziende, sia con i nostri anticorpi che con altri anticorpi che stanno cercando di sviluppare, ci sono almeno quattro diverse aziende là fuori che stanno lavorando per un obiettivo simile di provare ad avere anti -terapeutiche a base di enterovirus che potrebbero, con l'obiettivo, essere effettivamente in grado di aiutare nei bambini con mielite flaccida acuta.

Dott. Carlos Pardo: [01:08:11] Grazie, Matteo. Spero che avremo questi strumenti, strumenti terapeutici, molto presto. Negli ultimi minuti apriremo la porta a una discussione che non finiremo, perché quello sarà l'argomento di discussione per il prossimo incontro è la riabilitazione.

[01:08:31] Quindi abbiamo, ovviamente, una grande preoccupazione che molti di questi pazienti rimarranno con problemi neurologici significativi, disabilità. Quindi vorrei chiedere a due dei nostri relatori che partecipano qui, Joyce e Cristina, di darci un'opinione sulla riabilitazione precoce. E inizierò con Joyce, Joyce, quando abbiamo a che fare con i pazienti del pronto soccorso che vengono ricoverati in ospedale, ovviamente la prima domanda è che stanno vivendo una malattia acuta. E la domanda principale che la famiglia ha è, ok, cosa faremo ora, c'è qualche farmaco magico? E la risposta è che non esistono farmaci magici, ma sottolineo sempre la riabilitazione.

[01:09:18] Joyce, qual è la tua opinione? Qual è la tua raccomandazione per la famiglia e anche per i medici su come interagire con il team di riabilitazione in ospedale?

Dott.ssa Joyce Oleszek: [01:09:28] Bene, Carlos, sappiamo che la riabilitazione precoce è davvero la chiave per questi bambini. Sapete, la maggior parte di loro, sfortunatamente, ha una debolezza residua, e prima possiamo iniziare l'inizio precoce di terapie e strategie preventive per aiutare davvero a prevenire cose come contratture, dolore come abbiamo parlato, sequele ortopediche come sublussazione e... meglio lo faremo, lo saremo a lungo termine.

Dott. Carlos Pardo: [01:10:00] Grazie, Joyce. Cristina, lavori in un istituto che si prende cura di tutti questi pazienti, spesso molti pazienti con mielite flaccida acuta. E qual è la raccomandazione che dai o fornisci al gruppo clinico nel contesto acuto riguardo al trasferimento in istituzioni come l'ospedale di riabilitazione che si impegnerà maggiormente per la riabilitazione. Quindi quali sono i criteri per dire, ok, questo paziente è pronto per il trasferimento? Qual è, cosa, qual è la tua opinione e quali sono le raccomandazioni?

Dott.ssa Cristina Sadowsky: [01:10:36] Bene, la prima raccomandazione è la stabilità medica. La seconda raccomandazione, il bambino deve avere un deficit neurologico residuo, così lui, lui o lei può qualificarsi per un programma di riabilitazione ospedaliera. Le raccomandazioni specifiche per gli interventi che possono essere fatti nel lato acuto, fase acuta del ricovero sono state già mostrate dal Dr. Oleszek. Essere nel, e hanno a che fare con la prevenzione e la mobilitazione.

[01:11:12] Non abbiamo molti dati a lungo termine sui risultati in questi bambini perché abbiamo un piccolo numero di bambini che sono stati seguiti per un periodo di tempo limitato. Ma una cosa che sappiamo per certo, e ci sono dati da altre malattie monofasiche, è che preservare o aumentare la massa muscolare contribuisce al miglioramento della funzione quotidiana e alla conservazione di altri sistemi che sono colpiti dalla paralisi, come ad esempio, massa ossea. Quindi, la mia grande spinta è la stabilità medica, il rafforzamento, la conservazione o l'aumento della massa muscolare nel contesto di esercizi quotidiani funzionalmente adeguati.

Dott. Carlos Pardo: [01:12:07] Grazie Cristina. Con questo, sostanzialmente stiamo arrivando alla fine del nostro forum virtuale. Questo è il primo di altri forum in cui discuteremo di diverse questioni relative alla gestione della mielite flaccida acuta e alla riabilitazione. Ci sono molte cose di cui discutere in futuro.

[01:12:28] Abbiamo altri argomenti che sono piuttosto affascinanti e importanti. Oltre alla riabilitazione, abbiamo argomenti come i trattamenti di trasferimento nervoso che sono un approccio molto interessante nel recupero della funzione di alcuni arti. E avremo queste discussioni nei prossimi mesi.

[01:12:46] Il messaggio principale per l'intero gruppo e le famiglie, i partecipanti a questo simposio è, dovremmo fondamentalmente continuare il nostro impegno per la diagnosi precoce e la gestione molto completa dei pazienti con mielite flaccida acuta, per evitare situazioni difficili come lunghe disabilità a lungo termine, problemi a lungo termine che in realtà avranno un impatto piuttosto significativo sulla qualità della vita.

[01:13:12] Quindi apprezziamo molto il tuo coinvolgimento con il gruppo. E invitiamo anche i nostri colleghi, le parti internazionali a riunirsi. E abbiamo in programma un incontro con i collaboratori internazionali in Europa, Africa, Asia e Sud America per parlare della mielite flaccida acuta. Quindi, i partecipanti di quei paesi sono i benvenuti e apprezziamo che possano venire e partecipare a queste discussioni.

[01:13:43] E per l'intero gruppo, grazie mille. Ricorda, potresti essere in grado di ottenere queste attività educative e il simposio virtuale nel sito Web del gruppo di lavoro sulla mielite flaccida acuta, che è già attivo ed è un'ottima fonte di informazioni. Quindi, ancora una volta, grazie a tutti voi. E grazie ai relatori e grazie a tutti i partecipanti. E in particolare grazie a SRNA - GG, Rebecca e tutti i membri di SRNA che sono stati molto collaborativi e ci hanno permesso di utilizzare molte delle risorse che hanno e organizzare questo incontro.

[01:14:22] Grazie mille e stai bene e al sicuro.