Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD è una serie di podcast educativi in ​​10 parti per condividere le conoscenze sul disturbo dello spettro della neuromielite ottica, o NMOSD, una rara malattia autoimmune recidivante che causa preferenzialmente infiammazione nei nervi ottici e nel midollo spinale. ABCs of NMOSD Podcast Series è ospitato da SRNA, la Siegel Rare Neuroimmune Association e in collaborazione con la Sumaira Foundation for NMO, la Connor B. Judge Foundation e la Guthy Jackson Charitable Foundation. Questa serie educativa è resa possibile grazie a una borsa di studio per l'educazione del paziente di Viela Bio.

GG deFiebre: [00:00:59] Benvenuti all'ABC della serie di podcast NMOSD. Il podcast di oggi riguarda la gestione del dolore nel NMOSD. Mi chiamo GG deFiebre della Siegel Rare Neuroimmune Association. L'ABC di NMOSD è reso possibile grazie a una sovvenzione per l'educazione del paziente di Viela Bio.

[00:01:17] Viela Bio è dedicata allo sviluppo e alla commercializzazione di nuovi farmaci che cambiano la vita per i pazienti con un'ampia gamma di malattie infiammatorie autoimmuni e gravi. Il loro approccio alla scoperta di farmaci mira a fornire trattamenti mirati per risultati migliori per le migliaia di pazienti che hanno poche o nessuna opzione terapeutica. Per ulteriori informazioni su Viela, visitare vielabio.com.

[00:01:40] Per questo podcast, siamo lieti di essere raggiunti dalla dottoressa Maureen Mealy. Maureen Mealy, PhD, ha una lunga esperienza clinica e di ricerca nelle malattie rare immuno-mediate del sistema nervoso centrale, tra cui la neuromielite ottica e la mielite trasversa.

[00:01:56] Avendo lavorato alla Johns Hopkins per la maggior parte della sua carriera con Drs. Michael Levy, Carlos Pardo e Benjamin Greenberg, ha agito come responsabile del programma, direttore della ricerca clinica e infermiera senior del Johns Hopkins TM Center e della NMO Clinic. Il dottor Mealy è stato coinvolto in indagini di ricerca collaborativa e diffusione di dati in oltre 30 manoscritti sottoposti a revisione paritaria.

[00:02:17] Ciò ha acceso la sua passione e il suo impegno per la ricerca e l'ha portata alla decisione di conseguire la laurea in medicina presso la Johns Hopkins University. Ha recentemente completato il suo dottorato di ricerca sotto la guida del Dr. Levy, che si è concentrato sul trattamento del dolore neuropatico nei pazienti con NMO attraverso uno studio controllato da simulazioni che testa un nuovo tipo di stimolazione nervosa elettrica transcutanea chiamata Scrambler Therapy.

[00:02:39] Il dolore neuropatico è stato identificato come un contributo significativo alla disabilità e alla scarsa qualità della vita nei pazienti con NMO e il dolore associato a questa malattia è spesso intrattabile al trattamento. Il Dr. Mealy si impegna a sviluppare una comprensione più profonda e a dare un contributo significativo per alleviare la sofferenza fisica ed emotiva dei pazienti, consentendo loro così di impegnarsi più pienamente nelle loro vite.

[00:03:02] Di recente, è entrata a far parte del team di Viela Bio, un'azienda biotecnologica che condivide la sua passione per l'avanzamento del trattamento dell'NMO mirando selettivamente ai percorsi critici che sono la causa principale della malattia. In qualità di referente per la scienza medica, è profondamente impegnata a condividere la sua esperienza clinica in NMO con colleghi e operatori sanitari, ed è anche dedicata al coinvolgimento e all'educazione dei pazienti, della famiglia e della comunità.

[00:03:25] Il Dr. Mealy è uno specialista certificato in disturbi neuroimmunologici rari attraverso il consorzio di centri per la sclerosi multipla e fa parte del Consiglio medico e scientifico della Siegel Rare Neuroimmune Association e del Guthy Jackson Charitable Foundation International Clinical Consortium. Le opinioni espresse dalla dottoressa Mealy in questo podcast sono le sue e non riflettono necessariamente quelle di Viela Bio.

[00:03:46] Per iniziare, che tipo di dolore si verifica con NMO?

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:03:52] I tipi più comuni di dolore che i pazienti con NMO sperimentano sono il dolore neuropatico e il dolore spastico. Il dolore neuropatico è caratterizzato da quella sensazione straziante, bruciante, formicolio e può manifestarsi in qualsiasi parte del corpo, a seconda di dove si trovava l'infiammazione nel midollo spinale. Quindi può colpire le braccia, le gambe, il busto ed è causato dal danno ai nervi nel midollo spinale. Di solito è costante, anche se l'intensità del dolore può variare e può essere influenzata da tutta una serie di fattori di stress fisiologici. E il dolore spastico è caratterizzato da un aumento episodico del tono muscolare che provoca spasmi muscolari che di solito durano secondi, forse fino a un minuto, e possono essere provocati dalla stimolazione. Quindi muovere o toccare un'area predisposta agli spasmi può scatenarli. Ed entrambi i tipi sono piuttosto diffusi, in particolare il dolore neuropatico, che si verifica nel 62-91% dei pazienti con NMO. E dolore spastico, in almeno un quarto dei pazienti con NMO. Ed è molto grave, molto più grave del dolore causato da altre condizioni in generale. I pazienti NMO soffrono davvero, in modo sproporzionato, con questo dolore molto di più che in altre condizioni.

GG deFiebre: [00:05:21] Wow. Sì. Come hai detto, che questo è abbastanza comune nella NMO, come si può gestire questo dolore nella NMO? Ci sono alcuni trattamenti che sono comunemente usati? Ci sono trattamenti attualmente in fase di ricerca che potrebbero essere disponibili in futuro?

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:05:40] Attualmente non esiste uno standard di cura per il trattamento del dolore neuropatico centrale, ma come il dolore neuropatico causato da altre condizioni, i farmaci usati più frequentemente per il trattamento della NMO sono antiepilettici come Gabapentin o Neurontin, pregabalin chiamato anche Lyrica , o carbamazepina, e poi antidepressivi come amitriptilina o Cymbalta. E poi i FANS, agenti antinfiammatori non steroidei, come il naprossene o l'ibuprofene. Ora, per gli spasmi, cose come baclofene, tizanidina e clonazepam sono le più usate, direi. Ma gli studi descrittivi sulla NMO mostrano davvero che i farmaci non eliminano completamente il dolore, il che può portare a un uso frequente di stupefacenti. E poiché il sollievo dal dolore è così difficile da ottenere nella NMO, le dosi e il numero di farmaci sono spesso aumentati, il che si traduce in più effetti collaterali e in particolare a dosi più elevate. Quindi penso che sia importante stabilire aspettative tali che l'obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre il dolore a un livello gestibile che consenta ai pazienti di impegnarsi nelle loro vite come vogliono, piuttosto che un'aspettativa che il dolore possa essere completamente eliminato perché è troppo spesso un obiettivo irrealistico, purtroppo.

[00:07:05] Ora, in termini di ricerca, ci sono stati due studi controllati randomizzati eseguiti in pazienti con dolore causato da NMO. Uno è un farmaco che è stato studiato nel Regno Unito in nove pazienti con NMO un paio di anni fa, ma i risultati non sono stati resi disponibili.

[00:07:24] E poi il secondo che abbiamo condotto proprio all'Hopkins su 22 pazienti con dolore causato da NMO utilizzando una tecnologia chiamata Scrambler Therapy, che è una specie di TENS di nuova generazione, stimolazione nervosa elettrica transcutanea, che potrebbe essere familiare ai pazienti, dove i pazienti ricevono una serie di trattamenti in cui i nervi periferici responsabili del dolore vengono stimolati attraverso le cosiddette forme d'onda criptate. Quindi la TENS tradizionale evoca una forma d'onda identica ripetitiva che viene emessa, e questo è un approccio leggermente diverso. E l'idea è che l'informazione venga interpretata dal cervello per sostituire il dolore con nessuna informazione sul dolore. E il dolore è stato significativamente ridotto dopo i trattamenti ed è stato mantenuto a 30 giorni, ma il problema è che la Scrambler Therapy non è ampiamente disponibile. La speranza è che man mano che la conoscenza di questa terapia continua a crescere, sempre più fornitori accettino questo approccio, che diventi più ampiamente disponibile. Ma la linea di fondo è che c'è davvero bisogno di ulteriori indagini sui trattamenti del dolore nella NMO.

[00:08:36] Questi pazienti probabilmente sperimentano il dolore peggiore del peggior dolore, tuttavia, ci sono stati solo questi due studi interventistici. Non ce ne sono in corso di cui sono a conoscenza e nessuno elencato in clinicaltrials.gov che ho potuto trovare.

GG deFiebre: [00:08:54] Grazie. E poi se qualcuno è interessato, ad esempio, a cercare qualcosa come la Scrambler Therapy, c'è un modo per poterlo fare o è ancora solo un trattamento sperimentale?

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:09:05] Ci sono cliniche del dolore che effettivamente offrono questi trattamenti in tutto il paese, ma possono essere poche e lontane tra loro. Quindi davvero la Scrambler Therapy ha preso piede in oncologia. Ci sono anche alcuni centri oncologici che hanno accesso alle macchine Scrambler. Ma anche la fatturazione può essere un problema, quindi l'approccio di alcune cliniche è quello di fatturare i pazienti di tasca propria e non sottoscrivere un'assicurazione. E quindi ovviamente questo può essere proibitivo per molti pazienti. Ma ci sono anche cliniche che escogiteranno modi per fatturarlo in modo creativo, in modi che sono ancora entro i confini legali, in termini di fatturazione come trattamento TENS poiché è un tipo di TENS.

[00:09:54] Quindi, puoi Google, o qualunque piattaforma tu usi, "Scrambler Therapy" e puoi trovare alcuni centri che lo offriranno. Ma anche allora, poiché ancora una volta ha preso piede in oncologia e causa per lo più neuropatia periferica, alcune persone che sanno come fare i trattamenti non lo offrono necessariamente ai pazienti con dolore neuropatico centrale.

[00:10:23] E quindi, di nuovo, penso che sia davvero una questione di far conoscere i risultati alle persone in modo che possano forse ottenere questi trattamenti attraverso questi centri oncologici nelle cliniche del dolore, perché la maggior parte delle cliniche neurologiche non ha accesso a questo tipo di macchina.

GG deFiebre: [00:10:39] Capito. Grazie. So che hai parlato un po' dei diversi farmaci e poi delle cose che sono state studiate, ma ci sono prove per cose come trattamenti complementari nel trattamento del dolore neuropatico nella NMO?

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:10:52] I trattamenti gratuiti sono proprio questo. Sono destinati a completare altri trattamenti più tradizionali, non necessariamente a sé stanti come fanno farmaci alternativi o trattamenti alternativi.

[00:11:04] E, ancora una volta, ci sono state così poche indagini su questi. Quando si esaminano altre condizioni che causano dolore neuropatico centrale come lesioni traumatiche del midollo spinale o sclerosi multipla, sono state studiate diverse terapie complementari e non farmacologiche. E parlerò di una coppia per la quale c'è una discreta quantità di ricerca in queste altre condizioni. Quindi il trattamento TENS di cui abbiamo appena parlato, Scrambler in particolare, ma più in generale, i trattamenti TENS sono stati studiati nelle condizioni di dolore neuropatico centrale. Così come la terapia cognitivo comportamentale, che è un intervento volto a modificare il modo in cui pensi al dolore, che ha lo scopo di migliorare la tua capacità di affrontarlo. E poi esercizi o programmi di riabilitazione così come l'agopuntura.

[00:11:55] Ma con ognuno di questi che ho appena elencato, i dati sono misti e le dimensioni del campione sono spesso piccole. Quindi può darsi che alcune persone rispondano ad alcuni di questi trattamenti e altre semplicemente no. Quindi penso che valga sicuramente la pena esplorare queste terapie. Come con le diverse opzioni terapeutiche, sarà comunque una questione di tentativi ed errori, per trovare davvero. Non ci sono farmaci o interventi non farmacologici che è solo la cosa sicura e il modo per iniziare. Il percorso è davvero diverso per tutti.

GG deFiebre: [00:12:28] Capito. Due domande dalla nostra comunità. Qualcuno chiede: 'Ho avuto dolori neuropatici. Cosa posso fare contro di essa? È stato persistente dall'inizio della malattia nell'ottobre 2018.'

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:12:42] Ci sono dati in altre condizioni che suggeriscono che la combinazione di interventi farmacologici e non farmacologici ha un impatto maggiore sul dolore rispetto a uno solo o all'altro da solo. Quindi penso che abbia senso non limitare le tue opzioni e provarle entrambe. Devi pensarci bene. Usa un approccio graduale in modo da poter capire cosa aiuta e cosa no.

[00:13:07] Ma davvero, incoraggio a pensare fuori dagli schemi con molte di queste cose che abbiamo già discusso nelle domande precedenti. E poi, coinvolgi la tua comunità. Quindi c'è, SRNA è un meraviglioso esempio. C'è la Fondazione Sumaira, la Fondazione Guthy Jackson. Tutti questi hanno comunità di pazienti così forti e scoprire cosa funziona per altri pazienti può essere davvero utile.

[00:13:34] Perché la sfortunata realtà è che per la maggior parte dei pazienti la natura del dolore può cambiare nel tempo. Può diventare meno grave o la qualità del dolore può cambiare, ma troppo spesso non scompare. Quindi richiederà davvero un intervento.

GG deFiebre: [00:13:53] Qualcuno ha anche chiesto, è possibile acclimatarsi così tanto ai farmaci che non funzionano più per il dolore?

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:14:01] Sì. Quindi questo può essere un problema con alcuni tipi di farmaci. Quindi, in particolare narcotici e benzodiazepine, finisci per aver bisogno di dosi sempre più alte e più alte per raggiungere lo stesso livello di sollievo dal dolore. Ed entrambi questi farmaci causano effetti collaterali che sono più gravi quanto più alta è la dose.

[00:14:24] Di solito suggerirei, e penso che molte persone siano d'accordo in termini di mondo sanitario, che alcuni altri farmaci, come quelli di cui abbiamo parlato, gli antiepilettici, gli antidepressivi e quelle altre tattiche sono un punto di partenza migliore. E poi da lì, diventa davvero una discussione con il tuo medico se vuoi usare alcuni di questi altri farmaci per i quali puoi sviluppare dipendenza.

[00:14:51] Ora, farmaci come Gabapentin, non c'è lo stesso tipo di dipendenza fisica che può svilupparsi come c'è con i narcotici e le benzodiazepine. Ma sembra che a volte a dosi più basse, i pazienti possano forse abituarsi a loro, in modo tale da aver bisogno di dosi più elevate. E questo potrebbe essere il risultato del fatto che i pazienti sviluppano una diversa tolleranza al dolore man mano che si riduce, piuttosto che qualsiasi tipo di dipendenza fisica.

GG deFiebre: [00:15:19] Ok, grazie. Spesso riceviamo domande da persone sul fatto che stiano vivendo o meno una ricaduta. Questa domanda chiede: 'nell'ultima settimana, tutto il mio corpo ha sofferto come l'influenza: muscoli, articolazioni, rigidità, schiena, affaticamento e sonnolenza. È una ricaduta o è solo dolore con cui devo convivere? Mi è stata diagnosticata da quattro mesi ormai. Tutto è nuovo.'

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:15:42] Sì. Quindi è così comune che il dolore si sviluppi all'incirca nel lasso di tempo in cui questo paziente lo descrive, nelle settimane o nei mesi successivi a un attacco al midollo spinale. Così acutamente, i pazienti sperimentano spesso una perdita di funzionalità, perdita di mobilità, perdita di sensibilità, per esempio, ma quando riguadagnano la sensibilità, passano dall'intorpidimento a sensazioni extra, inappropriate che sono dolorose, inclusi spasmi e dolore neuropatico. Quindi riceviamo chiamate molto frequentemente nelle settimane e nei mesi che seguono un attacco da parte di pazienti che pensano di avere un nuovo attacco perché stanno provando un nuovo dolore. E diciamo ai pazienti che il dolore, in realtà, a suo modo è un buon segno. Poiché i tuoi nervi sensoriali viaggiano dal tuo corpo attraverso il midollo spinale, nel cervello dove viene interpretato come dolore, e quando hai un danno al midollo spinale causato nel caso di NMO dall'infiammazione, c'è un'interruzione nella trasmissione di quei nervi impulsi e che si traduce nella perdita di sensibilità. Quindi, quando i pazienti avvertono dolore, significa che la segnalazione sta ora passando. Quei nervi si stanno svegliando.

[00:17:02] L'infiammazione è risolta, la guarigione è iniziata. Ma per il paziente, il dolore è, come tutti sanno, tra i sintomi più debilitanti e, come abbiamo discusso, può essere davvero difficile da trattare in modo significativo per gli operatori sanitari. Ora, meno spesso i pazienti possono provare dolore acuto nel contesto di un nuovo attacco.

[00:17:28] Non posso escluderlo. Ma è meno comune rispetto alla fase di recupero. Ma a quel punto, è importante essere in contatto con i tuoi operatori sanitari in modo che possano aiutarti a risolverlo. C'è da aspettarsi fluttuazioni nel dolore e molte, molte cose possono contribuire al peggioramento del dolore: stress, infezioni, una calda giornata a Baltimora, mancanza di sonno, solo per citarne alcuni, qualsiasi tipo di disturbo metabolico.

[00:18:04] Lo stato iperglicemico può farlo. E davvero imparare quali sono i fattori scatenanti e, quando possibile, cercare di evitarli, o almeno mitigarli, o almeno averne consapevolezza in modo da poter anticipare che potrebbe accadere, sarà una cosa importante per questo paziente andando avanti.

GG deFiebre: [00:18:24] Grazie. Prima hai parlato un po' dei diversi tipi di dolore. Questa domanda dice: ho molto dolore su e giù per la colonna vertebrale e molte lesioni rimanenti dal mio inizio NMO nel 2009. Ho anche una grave stenosi a L tre e quattro, che sembra anche causare molto dolore quotidiano. Numerosi neurochirurghi e medici della schiena mi hanno detto che il dolore da stenosi migliorerà solo con un intervento di decompressione. Esistono test, ad esempio studi sulla conduzione nervosa, che possono aiutare a determinare se il mio dolore è correlato all'NMO o alla stenosi? Ci sono strategie per capire che tipo di dolore sta succedendo qui?

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:19:01] Ad essere onesti, il modo migliore per farlo potrebbe essere l'esame clinico stesso. Quindi la risposta breve è no. Il test come un EMG può dirti che c'è un danno, ma non può dirti la causa del danno. Ma interroga diversi nervi al di fuori del midollo spinale. E quindi, a seconda di quali nervi hanno quel danno e a seconda di dove si trovano le lesioni nel midollo spinale, potresti avere un'idea di quali nervi sono danneggiati. Quindi, per esempio, se le tue lesioni fossero nel midollo cervicale e il tuo dolore fosse nelle tue braccia, allora sapresti non attribuirlo alla stenosi lombare. La risposta breve è però no, che l'EMG non può distinguere tra eziologie del dolore, purtroppo.

GG deFiebre: [00:19:53] Hai visto qualche letteratura positiva sull'uso dell'olio di CBD per il dolore neuropatico piuttosto grave? Questa persona è su Lyrica, Limictal e Baclofen e funziona solo a metà. E possono indossare solo un certo tipo di scarpe perché le scarpe causano loro molto dolore.

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:20:10] Camminare con scarpe normali, non scarpe di Crock, è purtroppo abbastanza comune nei pazienti con dolore neuropatico. Si chiama allodinia. Questo è quando provi dolore in risposta al tocco, in particolare. Nel caso del paziente, quando i piedi vengono premuti contro il pavimento durante la deambulazione, provoca dolore in modo inappropriato. Molte volte, i pazienti descrivono che sembra di camminare sulle rocce o sui carboni ardenti. Ora, non conosco alcuna letteratura specifica per l'allodinia, ma più in generale i cannabinoidi sono stati recentemente presi in considerazione sia per il dolore neuropatico che per quello spastico, i tipi di dolore che vediamo nella NMO. Quindi in particolare, man mano che diventano più disponibili negli ultimi anni. Quindi non ci sono dati specifici per NMO, di cui sono a conoscenza, o TM. Ma lo studio che ho citato prima, condotto nel Regno Unito su quei nove pazienti, riguardava un farmaco che non è di per sé un cannabinoide, ma funziona sul sistema cannabinoide interno del paziente, il suo sistema endocannabinoide.

[00:21:23] Ma, come ho detto, i risultati non sono stati rilasciati. Quindi non so dove stia. Ma ci sono studi sui cannabinoidi nella sclerosi multipla, che ovviamente sappiamo causare anche dolore neuropatico centrale. E questi risultati sono promettenti. Non conosco studi controllati randomizzati che esaminino specificamente l'olio di CBD per il dolore neuropatico centrale. Ma ce n'è uno in una condizione neurologica diversa che provoca spasmi che hanno mostrato una riduzione del dolore. Per la maggior parte di questi studi, i pazienti assumevano altri farmaci, come Lyrica, ad esempio, poiché sappiamo che il dolore provato dai pazienti NMO è così grave. Quindi penso ancora che combinare i cannabinoidi con i farmaci tradizionali piuttosto che sostituirli diventerà più comune e potrebbe avere un impatto maggiore sul dolore.

[00:22:20] E vale la pena notare che c'è anche la letteratura che mostra che i cannabinoidi possono migliorare il sonno e l'umore, che possono avere anche effetti a valle sul dolore. È sicuramente un'area che merita ulteriori indagini e sospetto che ce ne saranno altre in arrivo.

GG deFiebre: [00:22:38] Fantastico. Grazie. E poi so che prima hai parlato un po' di come l'idea sia di portare il dolore a un livello gestibile, potenzialmente non eliminandolo del tutto. Quindi qualcuno chiede, come affronti questo dolore ingestibile? A volte riesco a malapena a cavarmela o mi sembra che i loro polpacci stiano per esplodere. Ci sono intuizioni o qualcosa in termini di come gestirlo?

Dott.ssa Maureen Mealy: [00:23:02] Sì, vorrei avere una risposta migliore per questo. Penso che molte delle tattiche di cui abbiamo discusso... intendo in particolare con l'aspetto del coping, che la terapia cognitivo-comportamentale affronta specificamente il modo in cui interpreti e come affronti il ​​​​dolore. Ma molto lavoro deve essere fatto da parte nostra, l'assistenza sanitaria, in termini di ricerca di più opzioni oltre a quelle di cui abbiamo discusso e anche di analisi più approfondite di quelle di cui abbiamo discusso. Penso che sia importante che i pazienti vengano ascoltati, per assicurarsi che vengano ascoltati perché non abbiamo a nostra disposizione le migliori tattiche per trattare il dolore. Sento che troppi neurologi non lo affrontano e parte del problema potrebbe essere che il significato del dolore cronico è davvero sottovalutato da coloro che non ce l'hanno.

[00:23:55] Ma sappiamo che l'impatto sulla qualità della vita è profondo. C'è stata una ricerca nell'NMO che ha scoperto che quei pazienti con dolore neuropatico sperimentano un aumento della depressione, una diminuzione del godimento della vita e una maggiore difficoltà nel muoversi, con la loro deambulazione, e questo è in una malattia che sta anche causando indipendentemente difficoltà con la loro deambulazione. Quindi penso che ci sia così tanto potenziale non sfruttato in termini di trattamento del dolore. E penso che i fornitori debbano riunirsi sia per studiare che anche solo per standardizzare gli approcci alla gestione del dolore. Abbiamo ancora molto lavoro da fare, credo.