[00:00:00] Roberta Pesce: Ciao a tutti, benvenuti di nuovo ad un'altra sessione o parlate dalla traccia uno. Saremo raggiunti dalla Dott.ssa Cristina Sadowsky del Kennedy Krieger Institute per parlare delle strategie di riabilitazione precoce. Il dottor Sadowsky in realtà non era disponibile per essere qui dal vivo oggi, quindi questo discorso è preregistrato, ma ti invitiamo comunque a inviare qualsiasi domanda tu possa avere nella sezione domande e risposte, e forse un altro esperto potrà rispondere alle tue domande, oppure possiamo inviarlo al Dr. Sadowsky o ad altri esperti per avere una risposta. Per favore, per favore, ti invitiamo comunque a inviare qualsiasi domanda tu abbia per noi. Inoltre, tieni presente che la funzione dei sottotitoli è disponibile anche sul lato destro dello schermo. Va bene. Goditi la tua chiacchierata e ci vediamo presto.

[00:00:59] Dott.ssa Cristina Sadowsky: Buon pomeriggio. Sono così felice di far parte di nuovo del simposio. Questo è uno dei momenti salienti del mio anno. Parlerò di principi di riabilitazione in ambito acuto, riabilitazione per paralisi neuroimmune, processo mielitico, processo neuromielitico e impatti e lesioni del midollo spinale. Quindi, nella fase acuta della paralisi, ci sono fattori medici che influenzano l’intervento riabilitativo acuto. E devo menzionarli perché determinano il ritmo con cui avviene il processo riabilitativo. Il sistema nervoso autonomo è compromesso e va incontro a ciò che chiamiamo instabilità o disfunzione, che si manifesta in una serie di disturbi.

[00:02:11] Dal punto di vista cardiovascolare esiste la variabilità della pressione sanguigna o della frequenza cardiaca. Nel campo polmonare, potremmo avere insufficienza o insufficienza respiratoria a seconda del livello della lesione, ma anche se l'individuo non è dipendente dal ventilatore, ci sono problemi con la gestione delle secrezioni a causa della sovrapproduzione o della sottoproduzione di secrezioni. Poi ci sono il genito-urinario e il gastro-intestinale, ovvero l'intestino e la vescica, che presentano disfunzioni, presentando incontinenza, ritenzione o incapacità di evacuare.

[00:03:00] Poi c'è la disfunzione sensoriale e il dolore, che giocano un ruolo nell'intervento riabilitativo, e l'effetto della paralisi o dell'immobilità sulla massa muscolare e ossea. Dobbiamo quindi affrontare queste preoccupazioni una per una. Come ho già detto, i problemi cardiovascolari sono l'ipotensione, che può essere correlata allo shock iniziale del sistema nervoso a causa dell'insorgenza della paralisi, ma durante tutto il periodo successivo all'insorgenza della paralisi c'è quella che chiamiamo ipotensione ortostatica, il che significa che la pressione sanguigna scende, e il paziente avverte vertigini e affaticamento ogni volta che alza la testa e non è più sdraiato, ogni volta che è seduto o tenta di alzarsi.

[00:04:01] L'ipertensione è l'opposto, il che significa che la pressione sanguigna aumenta e ciò si verifica in individui che hanno una lesione neurologica al livello toracico sei e superiore, quindi a metà del torace in su. Poi abbiamo tachicardia e bradicardia, che è una frequenza cardiaca troppo alta o troppo bassa. Gli obiettivi riabilitativi in ​​questo periodo acuto sono ottimizzare le variazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca e minimizzare la disfunzione autonomica sintomatica, questa variabilità tra troppo alta e troppo bassa, che compromette lo sforzo di sedersi, stare in piedi e di mobilizzazione.

[00:04:46] I problemi respiratori legati alla mielite neuroimmune sono la ridotta compliance della parete toracica, il che significa che il torace è troppo rigido a causa della paralisi o troppo floscio a causa della paralisi. Entrambe le condizioni possono verificarsi a seconda dello stadio della paralisi. Poi c'è questa ridotta capacità di produrre una tosse efficace, che porta all'accumulo di secrezioni, come ho detto prima, e difficoltà respiratorie. L'aumento della produzione di secrezioni, di nuovo l'ho menzionato prima, quindi non solo è difficile eliminarle, ma sono più abbondanti. E tutto ciò compromette la capacità di sedersi, stare in piedi o muoversi. E poi c'è questa condizione specifica che sono sicuro non molte persone conoscono, ma avrà senso quando te la spiegherò. Si chiama disfunzione diaframmatica indotta dal ventilatore.

[00:05:57] Il diaframma è un muscolo e quando lo metti a riposo perché il paziente ha bisogno di un ventilatore o di un respiratore per respirare, quel muscolo si atrofizza, proprio come il muscolo delle braccia e delle gambe che sono paralizzate. Quindi, mentre il ventilatore ci aiuta, aiuta il paziente a mantenere la capacità respiratoria, la capacità di respirare, limita anche la capacità di contrarsi del diaframma, il che porta all’assottigliamento del diaframma. Perché è importante? Beh, perché ripristinare il diaframma, aggiungendo massa muscolare, richiede molto lavoro, e il lavoro può essere fatto solo con la respirazione volontaria attiva, e perché il diaframma è un potente estensore del muscolo della schiena, quindi la tua capacità, la capacità del paziente, di sedersi in posizione eretta dipende in parte dalla forza dei muscoli diaframmatici.

[00:07:17] Quindi, nel periodo acuto della paralisi, gli obiettivi riabilitativi per quanto riguarda la funzione respiratoria sono la prevenzione dell'atelettasia, che è lo schiacciamento delle cellule alla base dei polmoni a causa del riempimento delle cellule polmonari delle secrezioni e non riescono a contrarsi ed espandersi bene, la gestione delle secrezioni, e poi l'attivazione del muscolo che assicura la respirazione, che è il diaframma.

[00:07:52] La vescica, c'è ritenzione vescicale e incontinenza vescicale correlata alla paralisi, e ovviamente gli obiettivi riabilitativi sono prevenire l'incontinenza, e ciò avviene attraverso il cateterismo intermittente o la progressione verso il cateterismo intermittente, inizialmente è un catetere a permanenza , ma dobbiamo passare a un programma di cateterizzazione intermittente perché è ciò che facilita la transizione alla fase successiva della riabilitazione. Avere un tubo sporgente non è indice di una buona attività motoria.

[00:08:37] Intestino, ho un mio amico che dice che l'incapacità, che la stitichezza è alla radice di tutti i mali perché ogni volta che sei stitico, è praticamente impossibile muoverti perché sei nauseato perché l'intestino si è espanso l'addome spinge il diaframma e ne compromette la capacità di contrarsi. Quindi avere un’evacuazione intestinale coerente, adeguata e prevedibile è essenziale per la mobilizzazione.

[00:09:24] E poi abbiamo dolore e disfunzione sensoriale. Sappiamo tutti che provare dolore, che può essere di natura neuropatica, muscolo-scheletrica o anche correlato ad un organo, come forse l'intestino è troppo espanso a causa della stitichezza, quindi il dolore blocca l'attività dell'individuo. La ragione più comune per cui le persone si fermano per muoversi è il dolore. E poi c'è un'altra condizione, che è l'incapacità del corpo di conoscere, o del cervello, di realizzare la posizione del corpo nello spazio a causa della disfunzione sensoriale associata al processo mielitico.

[00:10:14] Quindi l'ultimo componente su cui devo sottolineare è il fatto che l'immobilità induce la perdita muscolare. Beh, la perdita di muscoli e ossa perché sono correlate, ma l'atrofia muscolare avviene rapidamente, in circa 2 settimane, perdiamo circa la metà della forza muscolare e circa un terzo della massa muscolare. La massa muscolare è essenziale per la funzione metabolica, per il glucosio, per il metabolismo degli zuccheri e dei grassi, ed è stato dimostrato che anche la massa muscolare è correlata alla funzione in ogni singolo individuo affetto da paralisi, sia esso correlato a ictus, midollo spinale o lesioni cerebrali. -correlato, c'è questa correlazione. Migliore è la massa muscolare, migliori sono le funzioni. Quindi, siamo tutti incentrati sulla funzionalità.

[00:11:22] Allora da dove cominciamo? Iniziamo valutando continuamente il rischio della riabilitazione rispetto ai benefici della riabilitazione nella fase acuta. Ci concentriamo su obiettivi raggiungibili, su cose che sono i frutti più bassi. Stiamo esaminando quale sistema richiede la nostra maggiore attenzione. E ho appena spiegato che il sistema cardiovascolare e respiratorio, il tratto gastrointestinale, quello genito-urinario e poi i muscoli, e questo è l'ordine in cui sono importanti quando pensiamo: "Okay, dove sono i rischi maggiori?" E cardiovascolare e respiratorio sono il numero uno e il numero due. In realtà è possibile, a volte è possibile, alternare il sistema respiratorio e quello cardiovascolare a seconda del livello della lesione, ma ciò che è essenziale è continuare a rivalutare giorno dopo giorno, al mattino e alla sera, quali sono le condizioni mediche e quali sono le modalità di riabilitazione. esigenze.

[00:12:46] E i frutti bassi della riabilitazione mentre si è nella fase acuta mantengono l'ampiezza di movimento, prevenendo così le contratture. La seconda è preservare la massa ossea. E poi c'è la continenza, sia intestinale che vescicale, perché l'integrità della pelle è fondamentale in caso di condizione paralitica insensata. Ottenere quella che chiamiamo piaga da decubito ti priva di qualsiasi cosa nel periodo compreso tra 2 settimane e 2 anni di recupero, e in alcuni casi le piaghe da decubito che progrediscono molto rapidamente che finiscono per indurre un'infezione nell'osso possono effettivamente privare le persone della loro vita. È molto importante non avere mai una pressione sicura.

[00:13:51] Barriere alla mobilizzazione, come ho detto, stabilità medica, ridotta tolleranza ai cambiamenti di posizione a causa di tutti i cambiamenti della pressione sanguigna, il comfort del paziente, ma anche il comfort del personale che fornisce l'assistenza e del personale famiglia perché si tratta di una condizione di nuova insorgenza. Questa è una paralisi ad esordio acuto, quindi tutti sono sconcertati da questa condizione. E poi abbiamo anche linee, tubi e drenaggi caratteristici dell'essere in terapia intensiva e i farmaci sedativi.

[00:14:32] Allora come facciamo? Come iniziamo? Creiamo una struttura. La struttura funziona. Quindi luci e ombre accese in ospedale entro le 9 del mattino. E poi di notte, entro le 11, al massimo. Abbiamo bisogno del corpo, il corpo umano si è evoluto per richiedere 8 ore di sonno per notte, e il sonno ristoratore avviene nella seconda parte della notte. E in terapia intensiva vieni svegliato dai segni vitali e da tutti quei segnali acustici e macchine che monitorano per assicurarsi che tu sia vivo, ma ti tengono sveglio, quindi se riusciamo a controllare le luci e il rumore per ottenerlo 8 ore di sonno durante la notte sono importanti.

[00:15:35] Limitare la televisione è importante. Non andare mai a dormire, insomma, non tenere mai la TV accesa per circa un'ora prima di andare a dormire. Testata del letto a 30 gradi. Girando al mattino e alla sera. Mettere un posizionamento adeguato e poi consultare la terapia occupazionale e fisica. Passerò a quello successivo perché ho una diapositiva diversa su come procedere, per far progredire la mobilitazione.

[00:16:16] Ci sono barriere, quindi criteri per sospendere questa mobilitazione. Cambiamenti superiori al 20% nella frequenza cardiaca, nella pressione sanguigna o nella frequenza respiratoria. Quindi, se si dispone di una buona linea di base e quindi l'attività, la riabilitazione induce un cambiamento di oltre il 20% rispetto alla linea di base, ci fermiamo e rivalutiamo. Se ci sono cambiamenti nell'ossigenazione o nella capacità di respirare, se ci sono cambiamenti importanti nello stato mentale o il battito cardiaco impazzisce, se la mobilizzazione induce comportamenti a volte legati al dolore, a volte legati ai farmaci che rendono l'attività non sicura , o se ci sono dubbi sulla rimozione di alcuni di quegli interventi di mantenimento in vita come l'accesso vascolare o il tubo endotracheale, quindi li mettiamo in pausa. Mettiamo in pausa l'intervento.

[00:17:22] E poi, se possiamo farlo, iniziamo lentamente con solo range di movimento e posizionamento, e sviluppiamo le aspettative del paziente e della famiglia. Personalmente sono un grande sostenitore dell'uso della stimolazione elettrica, della stimolazione elettrica funzionale o semplicemente della semplice macchina portatile in terapia intensiva. Ci sono studi che dimostrano che accorcia la degenza in terapia intensiva e sicuramente mantiene la massa muscolare, che come vi ho detto prima è essenziale per il mantenimento della funzione. Poi si passa a sedersi sul bordo del letto, aumentando gradualmente il tempo. Lavorare sulla forza del tronco, sul rafforzamento del core e sull'ampiezza dei movimenti quando ci si sposta dal letto alla sedia. E aumentiamo il tempo, e poi, si spera, progrediamo fino alla posizione eretta a seconda del deficit neurologico.

[00:18:34] Cosa succede se non possiamo eseguire nessuna terapia attiva? Possiamo ancora fare cose nella fase di riabilitazione acuta in terapia intensiva. Può posizionarsi, ottimizzando questa posizione neutra di fianchi, collo e spalle. Possiamo mettere delle stecche per mantenere il range di movimento con l'obiettivo non solo di mantenerlo, ma anche di promuoverlo. E ancora, tornando alla stimolazione elettrica per favorire il rafforzamento, il reclutamento e la prevenzione dell'atrofia muscolare. Altre barriere in terapia intensiva sono il personale, la famiglia e il comfort del paziente. Quindi, non voglio disorientarmi troppo, ma posso dirvi che i medici hanno una barriera di mobilizzazione dei soggetti paralizzati in terapia intensiva perché non sanno come farlo. Ecco perché coinvolgiamo il fisioterapista e il terapista occupazionale, e sappiamo che i benefici sono una diminuzione della durata della degenza in terapia intensiva, ma solo se impediamo lo spostamento del tubo endotracheale, l'allentamento delle linee centrali e l'aumento della massa muscolare , il carico di lavoro per infermieri e terapisti. L’unità necessita quindi di personale adeguato.

[00:20:20] Dobbiamo offrire l'opportunità alla famiglia di essere coinvolta perché saranno loro che accompagneranno il paziente durante tutto il processo riabilitativo. Quindi adoro gli abbracci. Penso che siano utili nel consentire la seduta e il rafforzamento del core. Sono anche ottimi nel rilasciare questi ottimi fattori ormonali che consentono di ridurre lo stress. Quindi, gli abbracci sul bordo del letto o mentre si è seduti fuori dal letto sulla sedia sono un meraviglioso intervento riabilitativo in caso di paralisi acuta.

[00:21:22] La mobilizzazione dei pazienti che hanno queste linee, tubi e drenaggi deve essere effettuata seguendo un piano. Quindi, per avere successo, coinvolgiamo il terapista della respirazione, gli infermieri e il personale di riabilitazione. La ventilazione meccanica invasiva, sia attraverso il tubo endotracheale che attraverso la tracheostomia, non dovrebbe costituire un ostacolo alla mobilizzazione. Dovrebbe essere fatto in modo intelligente e pianificato. E poi mentre lo facciamo, come ho detto, monitoriamo le cose in modo da garantire la sicurezza. Consideriamo la saturazione di ossigeno. Osserviamo la frequenza cardiaca, la meccanica respiratoria, la frequenza, il lavoro della respirazione.

[00:22:19] Se il paziente è intubato ed è collegato a un ventilatore, esaminiamo i parametri specifici del ventilatore per vedere che si trovi ancora nell'area di sicurezza. Infine, stiamo affrontando i farmaci che molte persone in terapia intensiva ricevono, sedativi, analgesici e ipnotici, e noi, come team riabilitativo, e tu, come paziente e famiglia che si prende cura di un individuo con una paralisi di nuova insorgenza, dobbiamo essere in grado di ridurre al minimo la quantità di farmaci sedativi perché sappiamo tutti che in terapia intensiva tutti sono impegnati a fare cose, e a volte facciamo quello che chiamiamo snow il paziente, nel senso che permettiamo loro di dormire sotto l'effetto dei farmaci, perché francamente è più semplice, ma non favorisce il ripristino della funzione. Il paziente, sì, di notte, il paziente ha bisogno di dormire, come ho detto, almeno 8 ore, ma non durante il giorno, beh, durante il giorno i sonnellini vanno bene.

[00:23:46] E poi la transizione, tutto questo viene fatto in preparazione alla transizione al programma di riabilitazione ospedaliera. Credo che questo discorso sarà tenuto dal mio collega, il dottor Cabahug. Ma la mobilità precoce garantisce una transizione di successo perché aumenta la tolleranza. Prepara già il paziente e la famiglia sulle aspettative, su cosa aspettarsi dalla riabilitazione. Potrebbe passare più rapidamente alla riabilitazione ospedaliera e migliorerebbe sicuramente la qualità della vita durante la permanenza in terapia intensiva.

[00:24:36] Voglio concludere inserendo alcune delle mie citazioni preferite: "L'abilità senza immaginazione è sterile". Sono un medico e penso di avere molte competenze, ma quando abbiamo a che fare con persone paralizzate, devi pensare fuori dagli schemi. Ne hai sentito parlare. Devi pensare oltre ciò che è apparente, e una volta che lo sogni, devi applicarlo perché "La visione senza esecuzione è un'allucinazione", e questo è specifico del ricovero in terapia intensiva, ed è, accade a causa del fatto che noi stai perdendo il ciclo, il ciclo giorno-notte. Quindi, gente dentro, potreste aver sentito parlare della psicosi in terapia intensiva, quindi non vogliamo che accada.

[00:25:43] Inoltre, un paio di altre parole di saggezza: “Conoscere non è sufficiente. Dobbiamo applicare” e “La volontà non è sufficiente. Dobbiamo farlo”. Sono un agente. Spero di aver presentato alcune nozioni molto pratiche su cosa aspettarsi e cosa chiedere quando tu o la persona amata siete in terapia intensiva con una paralisi di nuova insorgenza. Grazie mille e buon proseguimento della conferenza. Ciao.

[00:26:24] Roberta Pesce: Grazie mille, dottor Sadowsky, per questo discorso. E a tutti voi, per favore, procedete all'altra sessione che si svolgerà, o forse è già iniziata, quindi sarei veloce nell'altra area della sessione, quindi per favore andate alle sessioni e cliccate sull'altra sessione che vedete disponibile. Grazie a tutti.