[00:00:00] Dott. Michael Levy: Buongiorno a tutti. Benvenuti al terzo giorno dell'RNDS 3. Questa mattina inizieremo con una presentazione della dottoressa Lana Harder. Lana è professore ordinario di psichiatria e neurologia presso l'Università del Texas Southwestern e il Children's Medical Center di Dallas. Ed è una pioniera in questo lavoro di psicologia e cognizione nei bambini e nelle persone con malattie neuroimmuni rare e il titolo della sua presentazione di questa mattina, la prima è l'impatto dei disordini neuroimmuni rari sulla cognizione, la depressione e la qualità della vita. Grazie per essere venuto.

[00:00:52] Dott.ssa Lana Harder: Grazie per questa gentile introduzione e grazie mille a tutti voi per avermi ospitato. Vorrei solo poter essere lì di persona con tutti. Quindi, come effettivamente accennato, parlerò di come i rari disturbi neuroimmuni si manifestano essenzialmente nella vita quotidiana. Quindi, pensando principalmente oggi alla cognizione, all'umore e alla qualità della vita. Voglio innanzitutto riconoscere i pazienti e le famiglie colpite da queste malattie rare di cui parliamo questo fine settimana. Senza le loro storie, sarebbe molto difficile fare il lavoro che facciamo tutti insieme per cercare di capire come queste condizioni influiscono sulla vita quotidiana in modo da poter intervenire e offrire piani di trattamento per affrontare queste sfide. Quindi, volevo davvero iniziare con quel riconoscimento oltre a riconoscere SRNA.

[00:01:47] E ancora, ringraziandovi tutti per avermi avuto, abbiamo una partnership a lungo termine da oltre 10 anni e mi piace sempre far parte di uno di questi programmi in cui possiamo condividere le informazioni che stiamo imparando tutto il tempo. Voglio anche ringraziare la mia squadra a Dallas. Rendono molto divertente venire al lavoro il venerdì per la clinica ed è il punto luminoso della mia settimana, quindi voglio ringraziare ciascuno di loro. Ho imparato così tanto lavorando a fianco di questo gruppo per molti, molti anni. Mi piace iniziare solo menzionando il ruolo della neuropsicologia. Spesso ricevo domande su cosa sia la neuropsicologia e quindi voglio essere consapevole che non tutti hanno incontrato un neuropsicologo o conoscono il nostro campo.

[00:02:37] Il modo più distinto in cui ho imparato a descriverlo. A descriverlo è la scienza del comportamento umano in relazione alla funzione del sistema nervoso centrale. Quindi, sentirai il neuropsicologo parlare molto della cognizione che puoi vedere in questa prima immagine e di come si collega alla funzione cerebrale in modo molto diretto e in particolare ci occupiamo anche del funzionamento comportamentale, del funzionamento emotivo e degli aspetti della fatica della qualità della vita è un argomento importante su cui ci concentriamo e che sarà il fulcro di questa discussione per questa mattina. Quindi, volevo solo impostarlo come contesto. Quando penso al lavoro che faccio, e lavoro con i tirocinanti e ne parlo. Uno dei primi posti che stiamo iniziando nel nostro istituto è la condizione medica. Quindi, quello che ho qui è una risonanza magnetica di un adolescente con sclerosi multipla e faremo finta che questo sia lo stesso adolescente in questa foto d'archivio che ho di un adolescente in un ambiente scolastico.

[00:03:37] Quindi, l'idea qui è che vogliamo capire in che modo una condizione come la SM influisce sulla vita quotidiana o si presenta nella vita quotidiana come nell'apprendimento in classe poiché è lì che i nostri team trascorrono la maggior parte delle loro giornate. La situazione è molto più complicata di così. Quindi, ci sono anche molte cose che stiamo cercando di capire allo stesso tempo. Inoltre, riconosci che molti altri fattori influenzano il modo in cui ognuno di noi si presenta in un dato giorno. E quindi, ci penso soprattutto quando un paziente viene a trovarmi, voglio capire il suo background fino alla gestazione in avanti, capire quando ha avuto un evento medico. Che età avevano? La malattia o condizione è acuta o cronica? E tutta una serie di altri fattori, sicuramente l'ambiente familiare e scolastico. Come stanno affrontando tutto ciò che stanno gestendo e così via.

[00:04:39] È importante sottolineare che vogliamo sapere quali supporti hanno già in atto e vogliamo esaminare quali supporti potremmo essere in grado di aggiungere per loro. Quindi, questa è un'istantanea di ciò che sto facendo a livello individuale quando valuto qualcuno, mi identifico anche come ricercatore clinico e quindi voglio assolutamente riconoscere la differenza in quei ruoli. Quindi, quando sono lì come medico, sono davvero concentrato su quel paziente alla volta, lavorando con il mio team per creare queste valutazioni e raccomandazioni su misura per quella persona. Quando parliamo della ricerca che faremo oggi, in genere pensiamo ai gruppi diagnostici. Forse abbiamo una fascia di età prestabilita, per me sarà la fascia di età pediatrica. Avremo alcune domande ipotesi.

[00:05:29] Queste sono cose che di solito sorgono quando interagisco con pazienti e famiglie e ascolto le loro storie. Quindi, genero domande su cosa significhi essere un individuo o avere un'esperienza con una delle condizioni di cui stiamo discutendo. E sto guardando molto a livello di gruppo. Quindi, mentre descrivo alcuni risultati della ricerca durante la mattinata, è proprio da lì che vengo. Ma i risultati di questi studi di gruppo possono aiutarci a estrarre indizi su come potremmo aiutare quei singoli pazienti che vengono a trovarci. Quindi, nel corso degli anni, abbiamo riflettuto molto su come confrontare i gruppi nella nostra clinica per capire meglio ciascuno di questi gruppi. Come hai sentito questo fine settimana, penso che la SM sia una condizione molto più comune, soprattutto negli adulti, non tanto per i bambini, ma è più studiata, è meglio compresa. Considerando che molte delle condizioni di cui parliamo sono più rare e quindi un po' più difficili da studiare.

[00:06:34] Quindi, inizialmente, quando stavamo pensando a buoni gruppi di confronto solo per i primi studi che stavamo facendo come squadra, volevamo guardare a questo problema medico basato sul cervello della SM ben consolidato rispetto al trasverso mielite che ha colpito solo il midollo spinale. Quindi, all'inizio abbiamo fatto quel confronto e abbiamo ipotizzato che quelli con SM avrebbero avuto maggiori difficoltà con problemi cognitivi e scolastici. E ciò che è stato inaspettato per noi è che il tasso di problemi scolastici, che è qualcosa che guardiamo molto per i bambini, era equivalente per quelli con SM rispetto a TM. Abbiamo anche visto che c'erano alcuni problemi cognitivi che non avevamo previsto per le persone con MT. Quindi, direi che è stato davvero un momento piuttosto determinante e almeno nella mia narrativa di ricerca volevo fare una svolta e guardare alcune cose in un modo diverso e lo descriverò.

[00:07:36] Abbiamo continuato a pubblicare un documento sul funzionamento cognitivo e sulla mielite trasversa. Quello che vedi in questa tabella è l'elenco dei domini cognitivi che abbiamo valutato insieme alla frequenza dei problemi o menomazioni che abbiamo riscontrato. Quindi, puoi vedere ancora una volta che questo è stato davvero inaspettato per noi, perché sappiamo che la MT non influenza direttamente il cervello. Ora abbiamo anche notato che c'erano tassi più elevati di affaticamento osservati per i nostri pazienti con MT. E questi sono stati piuttosto impressionanti per noi. Questo ci ha lasciato con una serie di domande. Quindi, è fantastico per la ricerca. Puoi rispondere a una o due domande, ma poi probabilmente ti ritroverai con molte più domande di quelle che avevi prima. Quindi, poiché nel nostro studio iniziale avevamo campioni di dimensioni piuttosto ridotte, ci siamo chiesti se ci sarebbero state differenze nella cognizione con campioni di dimensioni maggiori di MS e TM.

[00:08:39] Come ho notato nell'ultima diapositiva, volevamo davvero comprendere meglio la fatica che ci ha colpito in quel documento sulla MT e sulla cognizione. Quindi, volevamo sapere se la fatica stava giocando un ruolo e anche se l'umore avesse un impatto sulla cognizione. Questa era una domanda che si ripeteva continuamente e conversazioni, avremmo avuto in clinica e nei nostri campi a cui avremmo partecipato agli eventi con la nostra comunità. Quindi, torneremo su queste domande tra un momento. Ma ho iniziato a pensare alla SM come a un controllo nella ricerca sulle malattie rare. Quindi, sapendo che ancora una volta abbiamo stabilito molte conoscenze sulla SM, principalmente negli adulti, ma anche in pediatria, ero molto curioso di continuare a utilizzare questo come gruppo di confronto. Quindi, un punto importante che penso abbiamo visto più e più volte nella nostra ricerca è che la cognizione, l'umore e la fatica sono spesso correlati.

[00:09:36] Quindi, quando eseguiamo le nostre analisi statistiche, vediamo che queste cose sono significativamente correlate. E che quando tratti uno di questi problemi potresti ottenere un miglior rapporto qualità-prezzo, perché allora stai trattando anche alcune di queste altre difficoltà interiori. Quindi, voglio solo menzionarlo. Penso che sia un punto davvero importante su cui tornerò alla fine della nostra discussione di oggi. Mi ha anche fatto pensare a chi altro ha paragonato la SM a una rara condizione neuroimmune. Quando ho iniziato in clinica, non sapevamo molto di cognizione e NMO. In effetti, tutto ciò su cui riuscivo a mettere le mani in quel momento diceva che è davvero un risparmio relativo del cervello, quindi non sono andato davvero lì e ho parlato di problemi cognitivi. Ma come puoi vedere, da allora sono spuntati alcuni studi, non mi aspetto che digeriamo tutto in questa diapositiva. Questa informazione è davvero qui per riferimento. Ma quello che voglio sottolineare qui è che in alcuni studi non sono state trovate differenze tra NMO e SM per quanto riguarda la funzione cognitiva.

[00:10:47] Ancora una volta, questi sono studi per adulti. Quindi, ma è tutto ciò che avevamo, quindi come medico pediatrico questo è stato molto significativo per me, perché ero ancora una volta molto consapevole di quanto sia consolidato il fatto che un ampio sottogruppo di individui con SM possa avere problemi cognitivi. Quindi, quindi sentire che non c'è alcuna differenza significativa con quelli con NMO. Sono davvero che hai attirato la mia attenzione e mi hai fatto pensare a questa popolazione in modo diverso. E noterò che controlliamo cognitivamente tutti i nostri bambini nella clinica indipendentemente dalla loro diagnosi. Quindi, eravamo già al top. Abbiamo utilizzato gli screener per determinare se avremmo effettuato ulteriori valutazioni. Sono state condotte alcune ricerche sulla SM pediatrica rispetto all'ADEM, un campione molto piccolo di nove in ciascun gruppo. Quello che hanno visto è ciò che potremmo prevedere in base alla natura della SM come condizione cronica in cui si accumula disabilità nel tempo. Ma quelli con SM hanno dimostrato più danni nei nostri domini cognitivi.

[00:11:57] In generale, quelli con ADEM hanno mostrato livelli normali di funzione cognitiva, ma sono state identificate debolezze e elaborazioni complesse. Quindi, questo è ciò che sapevamo in relazione alla SM rispetto all'ADEM. Quindi, tornando a queste domande e ripensando alla SM rispetto alla MT, il mio studente di dissertazione il cui ora è il dottor Cole Haig, che è a Boston, ora ha fatto questo studio, ha accettato questo studio e ha davvero esaminato molte di quelle domande con cui ho appena condiviso Voi. Quindi, come puoi vedere, il suo titolo riflette che ha esaminato il ruolo della fatica, della depressione e di altri fattori clinici nel determinare lo stato cognitivo nella SM e nella MT pediatriche. Quindi, per percorrere quella strada e pensare a queste domande, voglio preparare il terreno e parlare di ciò che sappiamo sulla SM e sulla fatica. È difficile sopravvalutare quanto sia debilitante la fatica. È uno dei sintomi più comunemente riportati e spesso i sintomi più debilitanti descritti da quelli con SM.

[00:13:08] Quindi, ben il 75% degli adulti prova affaticamento nel contesto della SM. Sappiamo che ha un impatto sulla qualità della vita e sempre di più, la nostra letteratura è cresciuta per dimostrarci che questo vale anche per i pazienti pediatrici, che sostengono una grande quantità di fatica. E quella ricerca è ancora in via di sviluppo ed espansione. In termini di SM e depressione, sappiamo che la prevalenza una tantum di depressione quando si ha la SM è piuttosto alta al 50%. Ci sono molte discussioni e informazioni che abbiamo appreso sul ruolo del processo infiammatorio nel cervello come base biologica per alcuni di questi sintomi. E poi sappiamo che circa la metà di quelli con SM ad esordio pediatrico soddisfa i criteri per una diagnosi psichiatrica e molti di questi sono condizioni interiorizzanti come la depressione e l'ansia. Quando si tratta di problemi cognitivi, le stime che abbiamo lì circa la metà degli adulti con SM avrà un deterioramento cognitivo. Circa un terzo di coloro che hanno la SM ad esordio pediatrico.

[00:14:19] Quindi, nello studio del dottor Haig, voleva davvero valutare e confrontare i sintomi di affaticamento e depressione tra gruppi di pazienti pediatrici con SM e MT. E per esplorare la relazione tra stanchezza, depressione e stato cognitivo. Quindi, voglio darvi alcune scoperte di alto livello che penso siano davvero importanti. Prima di tutto, il suo campione, questo è un campione piuttosto solido se ci pensi. Ancora una volta, la rarità della SM ad esordio pediatrico così come sappiamo per la MT. Quindi, 67 con MS 53 con TM. E le misure utilizzate, avevamo dati da una batteria di screening cognitivo per tutti in questo studio, nonché rapporti sull'umore di caregiver e pazienti. E ci siamo concentrati sui sintomi depressivi in ​​particolare. Osservando anche la qualità della vita e concentrandosi su ciò che era correlato ai sintomi della fatica. E questo è in tre aree: sonno generale, affaticamento da riposo e affaticamento cognitivo. Quindi, risultati chiave per la fatica.

[00:15:24] Non ci sono state differenze quando abbiamo eseguito le analisi statistiche tra i gruppi SM e TM per tutte le aree che ho appena menzionato. Un altro modo in cui guardiamo a questo è confrontare la media normativa solo per vedere se i gruppi differiscono in modo significativo e in tutte le aree di affaticamento entrambi i gruppi hanno mostrato un affaticamento peggiore statisticamente significativo. Quindi, questa è una scoperta davvero importante, ancora una volta, sapendo che la stanchezza è uno dei sintomi più comuni e più debilitanti associati alla SM per poi imparare che non ci sono davvero differenze tra SM e MT. Penso che in un certo senso convalidi davvero i sintomi della fatica nella mielite trasversa, che è qualcosa che abbiamo voluto capire meglio nel corso degli anni. Penso che se dovessimo mostrarlo alle persone che hanno sperimentato la Meditazione Trascendentale, probabilmente non sarebbero molto sorprese da questi risultati. Penso che sia sempre bene testare queste ipotesi e avere i dati per supportarlo.

[00:16:30] E poi questa tabella qui mostra solo la frequenza di affaticamento elevato in quei gruppi. Quindi, ciò che puoi ricavare da questo è che l'affaticamento generale è abbastanza paragonabile tra MS e TM quando si osserva una frequenza di difficoltà. E poi vedi alcune differenze lì con il sonno, il riposo e l'affaticamento cognitivo dove questo è un po' più pronunciato o più comune per il gruppo SM. Tuttavia, quando hai eseguito le analisi, non hai notato una differenza statisticamente significativa. Quando si tratta di sintomi di depressione, e voglio sottolineare che non sono diagnosi di depressione clinica. Quindi, stavamo solo osservando i sintomi e l'aumento dei sintomi. Non abbiamo visto differenze tra i gruppi, ma non abbiamo nemmeno visto differenze per i mezzi normativi. Quindi, il che significa che i sintomi e la frequenza dei sintomi non erano diversi da quelli che ci aspetteremmo nella popolazione generale. E puoi vedere che circa un quarto di quelli con SM e un quarto di quelli con MT sperimentano sintomi elevati di depressione.

[00:17:45] Quindi, questa domanda si pone spesso con i miei colleghi con i pazienti e le famiglie con cui lavoro. Come facciamo a sapere se stiamo osservando sintomi di depressione o affaticamento? E voglio dire che spesso sono entrambe le cose e va benissimo che queste cose si verifichino insieme, ma penso che sia importante e questo è un ruolo che la neuropsicologia gioca spesso per vedere come separare queste cose. Quindi, ciò che si sovrappone mentre i cambiamenti nel sonno, il rallentamento motorio, la perdita di energia, diminuiscono l'impegno e le attività e diminuiscono le capacità cognitive come la capacità di concentrazione. Queste sono cose che possiamo vedere nella depressione o nella stanchezza. Quando pensiamo ad altre cose da considerare, come potremmo separarle per capire meglio cosa sta succedendo? La ragione per voler separare questi due, è importante è che ciò avrebbe implicazioni diverse per l'intervento e il trattamento.

[00:18:45] Quindi, ovviamente per la depressione, cercheremmo uno stato d'animo depresso, e duraturo, direi anche sentirsi tristi, vuoti, senza speranza, magari vedendo cambiamenti di peso, agitazione motoria, sentimenti di inutilità e senso di colpa, pensieri ricorrenti di morte e morire. Per la stanchezza, sentirsi stanchi spesso porta a un ridotto impegno nelle attività. E pensiamo anche alle sensazioni di debolezza fisica. Quindi, queste sono solo alcune delle cose a cui penso quando cerco di determinare se questa è depressione o questa stanchezza, di nuovo o entrambe le cose? Quindi, nello studio del dottor Haig, tornando a quando ha esaminato la cognizione, siamo stati in grado di valutare i tassi di deterioramento cognitivo e abbiamo visto una differenza significativa in cui una designazione di deterioramento cognitivo era molto più comune per le persone con SM, il che rende un molto senso date le lesioni cerebrali nella SM nella natura cronica della condizione.

[00:19:53] E poi quelli con deterioramento cognitivo avevano maggiori probabilità di avere elevati problemi generali e di affaticamento durante il sonno. Quindi, questa è un'associazione che è davvero importante sottolineare. Quindi, il dottor Haig ha anche posto la domanda su quali fattori predicono lo stato cognitivo e la SM. Quindi, cosa predirebbe se tu fossi nel gruppo con disabilità rispetto a quello senza disabilità? E così, abbiamo creato questo modello in cui abbiamo guardato e considerato tutti questi fattori? Quindi, i livelli di diagnosi di affaticamento di una persona, i livelli di depressione, il tempo di insorgenza dell'agente dall'esordio e il funzionamento fisico e l'unica cosa che si è distinta qui evidenziata sono i sintomi della depressione, in modo da aumentare la probabilità di deterioramento cognitivo. Questa è una scoperta che abbiamo visto in altri studi e anche in altre popolazioni ed è stato molto interessante vedere che era l'unica cosa che si è distinta in modo significativo. Allora, cosa significa tutto questo? E quali sono alcuni dei takeaway?

[00:20:58] Penso che parlando in generale, siamo consapevoli che quelli con disturbi da SNC a mielinizzanti sono considerati a rischio di difficoltà neuropsicologiche. Questa è un'affermazione molto ampia e menzionerò che non tutti sono interessati. Lavoro con molti pazienti che non riferiscono queste cose che non hanno difficoltà nei nostri test. Quindi, c'è molta variabilità e penso che sia ciò che sottolinea davvero l'importanza di quella valutazione individuale. Possiamo descrivere i risultati della nostra ricerca e ciò che vediamo in una coorte, ma anche noi, alla fine della giornata, voglio davvero sapere cosa sta succedendo alla persona di fronte a noi, avere la loro ricerca, tuttavia, ci aiuta capire che c'è quel rischio. E quindi, vogliamo esplorarlo, ecco perché sono nella nostra clinica per condurre quegli screening per vedere dove sono i problemi e chi potrebbe trarre vantaggio da ulteriori test e più pianificazione del trattamento.

[00:21:59] Quindi, pensiamo anche molto a questo che quando vediamo sintomi concomitanti che se affrontiamo uno di questi, potremmo anche avere un ulteriore vantaggio nel migliorare altre aree di funzione. Quindi, come penso di aver già detto molte volte, vogliamo solo adattare i nostri interventi alle esigenze individuali e voglio parlarne un po'. Un'altra domanda che ricevo spesso è come fai a sapere se tu o qualcuno che conosci, dovreste fare riferimento ai nostri servizi? E quindi, penso che le persone che si trovano nella posizione migliore per valutare siano gli individui stessi e coloro che sono più vicini a quelle persone. Poiché ciò che possono valutare sono i sintomi di cui abbiamo parlato, potrebbero esserci dei cambiamenti nel tempo. Quindi, un esempio è, potrebbe esserci una persona, forse questo sta risuonando con qualcuno nel pubblico per se stesso o qualcuno che conosce, forse il cambiamento o l'osservazione sono stati cambiamenti di umore nel tempo. E quindi, potrebbe essere un buon momento per esplorare le opzioni di valutazione e trattamento per questo. Potrebbe anche essere qualcuno che ha sempre lottato in una determinata area.

[00:23:17] Forse sta prestando attenzione o leggendo o inserendo qualunque sia il problema, ci sono molti problemi di sviluppo o problemi che hanno avuto un esordio precedente che forse non sono stati affrontati, non valutati o non trattati. Quindi, non deve essere che ci sia stato un cambiamento, ma forse è stata una lotta di lunga data. E poi in entrambi i casi, ciò a cui è importante pensare davvero è come influisce sulla vita quotidiana, sui compiti scolastici, sulle interazioni con gli amici, la famiglia, uscire per fare attività. Pensiamo a questo come all'impatto funzionale se crea una barriera alla vita quotidiana. E quindi, quello che vorremmo dire è che ci sono preoccupazioni che parlano con un medico di base e un neurologo, i membri del team di assistenza potrebbero aiutarti a indirizzarti nella giusta direzione per perseguire quei servizi. E solo una nota sulla neuropsicologia. Abbiamo una rete davvero vasta in tutto il paese e persino in tutto il mondo, quindi siamo là fuori e possiamo essere trovati per questi servizi.

[00:24:21] Una cosa che ho il privilegio di dire ai miei pazienti pediatrici, che fa davvero molta strada, è che non sono un medico, non eseguo procedure mediche e di solito è un enorme sollievo. Quindi, mi piace dipingere un'immagine di come appare. Alcune persone potrebbero essere riluttanti a cercare servizi, ma saperne di più potrebbe essere utile. Quindi, è un sacco di domande e risposte. Sta raccogliendo informazioni di base, esaminando la cartella clinica e inserendo altre informazioni secondo necessità e spesso abbiamo chiesto informazioni agli insegnanti, ai genitori o ad altre persone care che conoscono meglio il paziente. Potremmo essere esperti in neuropsicologia, ma quelli intorno ai pazienti che serviamo sono davvero gli esperti di quegli individui. E poi stiamo cercando di identificare i problemi primari. A volte c'è una diagnosi e per me ancora una volta non è una diagnosi medica, ma esempi potrebbero essere l'ADHD, la dislessia, l'autismo, tutta una serie di cose forse la depressione. Siamo davvero alla ricerca di punti di forza e di debolezza in quell'individuo. Li abbiamo tutti. Siamo esseri umani ed è così che siamo fatti. E quindi, vogliamo davvero capire quei punti di forza per sfruttarli per affrontare le aree più deboli.

[00:25:42] Da ciò, creiamo piani di trattamento su misura che includono un piano per il follow-up. E poi voglio solo dire alcune cose sul benessere. Penso che questo sia importante per tutti noi. Penso che abbiamo imparato sempre di più nel corso degli anni su ciò che aiuta quando stiamo lottando. Ci sono molte ottime ricerche, abbiamo parlato della depressione oggi in terapia, sui farmaci per la depressione. Quando li accoppi, tendi a ottenere anche il più grande miglioramento. Sappiamo che i fattori dello stile di vita sono davvero importanti per affrontare molte delle cose di cui abbiamo parlato oggi: dormire a sufficienza, fare esercizio fisico, nutrirsi, avere un supporto sociale, una cerchia sociale, tutte queste cose fanno molto per la salute del cervello e il benessere generale. Quindi, voglio menzionarlo. Non posso dire di sottolineare abbastanza questo prendersi cura del caregiver e quindi ricordarsi di prendersi cura di se stessi prima di prendersi cura degli altri, proprio come sentiamo quando siamo su un aereo, dobbiamo indossare la nostra maschera di ossigeno prima di aiutare qualcuno che ha bisogno di tale assistenza. E poi, cosa molto importante, la salute mentale è salute ed è per tutti.

[00:26:59] E quindi, per chiunque ascolti questo con o senza una condizione medica, trova il tempo per la salute mentale ogni giorno. Voglio solo menzionare anche in termini di supporto le cose che ci rafforzano e ci aiutano è essere qui a un evento come questo, avere la comunità SRNA, siamo più forti insieme. E quindi, penso che programmi come questo siano ciò di cui si tratta e come possiamo unirci per migliorare le nostre situazioni e quella per la nostra comunità. E proprio come diapositiva finale, alcune delle mie scene preferite qui, ma voglio ringraziarvi ancora per avermi ospitato. Stavo annotando l'ora e penso di averla raggiunta appena alle 11:30 qui, alle 9:30 per tutti voi. Felice di rispondere a qualsiasi domanda in questo momento e parlerò di nuovo tra un'altra ora circa.