[00:00:00] Dott. Benjamin Greenberg: Ci sono davvero piaciute le conversazioni di ieri, poiché molti di noi hanno parlato, è stato molto diverso da quello che abbiamo fatto in altri simposi, ma penso davvero che tutti i nostri relatori abbiano fatto un ottimo lavoro nel preparare il terreno per tutte le diverse questioni che affrontiamo clinicamente in termini di pazienti, famiglie e medici che cercano di aiutare a superare l'ampia varietà di sintomi, sfide, trionfi e successi che le persone possono avere.

[00:00:30] Quindi oggi cambieremo marcia e inizieremo ad affrontare argomento per argomento molte delle diverse cose che ci influenzano nella vita di tutti i giorni e inizieremo con la discussione sulla gestione di il dolore neuropatico, che devo dire dai nostri relatori di ieri e dalle conversazioni informali che ho avuto con molti di voi e con i miei stessi pazienti, è un problema comune tra questi disturbi, quindi il dottor Ram Narayan che ha svolto la sua borsa di studio a Dallas presso l'Università del Texas e poi è stato un traditore e ci ha lasciato e ora gestisce un programma presso il Barrow Neurological Institute quando è stato invitato a parlare oggi questo era in conflitto con i viaggi che aveva, ma nonostante ciò ha accettato di unirsi a noi indipendentemente dal conflitto fin dall'inizio India, quindi sta viaggiando e sta vedendo la famiglia e Ram, che ore sono dove sei adesso? Sei muto perché è...

[00:01:31] Dottor Ram Narayan: 9:30 di notte.

[00:01:33] Dott. Benjamin Greenberg: 9:30 di notte. Ok, quindi avremmo dovuto farlo all'una di questo pomeriggio e tirarti davvero fuori dal letto. Quindi, mi dà davvero un grande privilegio presentare Ram per parlarci della gestione del dolore neuropatico e quindi Ram ti consegnerò le cose.

[00:01:51] Dottor Ram Narayan: Molte grazie. Dottor Greenberg. Ringrazio l'SRNA per avermi dato questa opportunità ed è stato molto gentile da parte tua ospitarmi quando sono in viaggio e aiutarmi ad abbinare i fusi orari, quindi apprezzo molto questa opportunità, quindi parlerò di dolore neuropatico e malattie neurologiche rare -disturbi immunitari, quindi non ho alcuna rivelazione rilevante per questo discorso e questo è il riassunto di ciò che parlerò del dolore nel contesto dei rari disturbi neuro-immunitari. Cos'è davvero il dolore neuropatico? Quanto è comune? Quali sono alcune cause e meccanismi del dolore neuropatico? Come viene diagnosticato questo, e poi la carne del discorso sarà sulla gestione.

[00:02:45] Ora, questo particolare pubblico a cui mi sto rivolgendo, sono abbastanza sicuro che tu abbia molta familiarità con questo concetto di disturbi neuroimmuni, ma tra tutti quelli che sono elencati e molti altri che non sono elencati , mielite trasversa o qualsiasi tipo di empatia milo per quella materia e disturbi dello spettro della neuromielite ottica. Questi sono i principali disturbi che provocano dolore neuropatico refrattario molte volte debilitante. Ora, quando stavo cercando questa letteratura su-Okay, quindi in che modo è diverso da un'altra condizione immuno-mediata che vedo più spesso, vale a dire la sclerosi multipla, si scopre che la gravità del dolore neuropatico e l'interruzione correlata al dolore nella vita quotidiana era maggiore secondo questo studio che ho appena presentato qui e che è stato pubblicato proprio nel bel mezzo della pandemia.

[00:04:01] Era molto maggiore nei pazienti con disturbi dello spettro della neuromielite ottica che nei pazienti con sclerosi multipla e ora si cambia marcia per capire cosa causa il dolore neuropatico, quindi questo è qualcosa che ho imparato dal Dr. Greenberg quando insegna il suo pazienti, quindi questo percorso del dolore di solito è un sistema a tre fili. Hai un filo, hai un assone dal recettore nella pelle a questo nucleo finale, hai un secondo assone un secondo nervo che lo collega a un centro chiamato talamo nel cervello che è una stazione di collegamento e poi c'è un terzo filo che lo collega al centro più alto del cervello chiamato corteccia.

[00:04:58] Ora, in questo sistema a tre fili, ci sono condizioni che possono influenzare il primo filo che è molto comune nelle condizioni chiamate neuropatia periferica e ciò su cui ci concentreremo per questo discorso sono i disturbi che interrompono i fili due e tre vale a dire il filo che va dal midollo spinale al talamo e il terzo filo che va dal talamo alla corteccia, quindi è lì che condizioni come il neuroma della sclerosi multipla, la neuromielite ottica, l'ictus, l'ADEM, tutte queste condizioni influenzano quei due fili ed è molto importante per noi renderci conto che il dolore neuropatico è diverso in molti modi dal dolore causato dall'infiammazione e con questo, voglio dire, così convenzionalmente, ciò che noi consideriamo infiammazione è, se ti fai un taglio sulla pelle , vedi come diventa rosso, caldo e gonfio.

[00:06:00] Questa è l'infiammazione sulla pelle. È possibile ottenere un'infiammazione anche in qualsiasi organo interno, quindi il dolore causato dall'infiammazione è molto diverso dal dolore causato dal danno al nervo stesso e quindi ha anche implicazioni terapeutiche. Viene trattato in modo molto diverso. Uno studio ha dimostrato che il 10% dei pazienti con dolore cronico ha caratteristiche di dolore neuropatico. Ora è importante rendersi conto che 50 milioni di adulti negli Stati Uniti soffrono di dolore cronico, quindi il 10% è di cinque milioni, quindi è un numero elevato e dalla nostra pratica quotidiana, possiamo dirvi che questo è uno dei problemi più impegnativi condizioni da trattare o sintomi difficili da trattare inoltre questo è qualcosa che è molto importante per la qualità della vita di una persona.

[00:07:01] E così e molte volte i pazienti hanno provato molte opzioni prima di venire da noi e quindi questa è davvero una situazione difficile. Molte volte, direi molte volte che abbiamo–è anche gratificante quando siamo in grado di aiutare i pazienti ad affrontare questo problema, quindi di nuovo, un po' più in profondità su come funziona questo sistema di trasmissione, quindi ecco i nervi periferici che provengono da i recettori periferici al midollo spinale e poi nel midollo spinale ci sono numerosi meccanismi che aiutano a integrare questi impulsi, questi messaggi che provengono dai nervi periferici e li inviano ai centri superiori del cervello.

[00:07:48] In uno di questi centri chiamato ponte è dove questi segnali vengono modulati e poi vengono inviati ad altri centri chiamati amigdala e corteccia limbica che sono responsabili dell'aspetto emotivo del dolore, quindi noi' parleremo di alcuni farmaci che abbiamo usato per trattare il dolore neuropatico e, curiosamente, questi sono anche farmaci che abbiamo usato per trattare condizioni come la depressione, quindi è abbastanza intuitivo presumere che il dolore e i percorsi emotivi siano correlati in modo molto intricato, e quindi, ovviamente, il il centro più alto è la corteccia somatosensoriale, come ho menzionato qui.

[00:08:37] Ora, quali sono alcune caratteristiche del dolore neuropatico? Quando un paziente viene nella mia clinica e dice: "Beh, ho ANIMO e ho anche dolore, come posso concludere che il dolore è molto probabile da ANIMO e non da un'altra condizione, come diciamo una neuropatia periferica o da un condizione infiammatoria", quindi esaminiamo i modelli di dolore. Se guardi questo a sinistra, vedi che ci sono numerosi modelli di dolore che si verificano nella neuropatia periferica. Questa condizione comune che vediamo nei pazienti con sclerosi multipla è una condizione chiamata nevralgia del trigemino. È uno dei sintomi principali della sclerosi multipla, non così comune con la maggior parte degli altri disordini neuroimmuni radicali.

[00:09:41] Ora, parlando del dolore neuropatico centrale, che ho mostrato di nuovo qui, quindi qualcuno può avere un dolore neuropatico centrale come risultato di una lesione del midollo spinale e questo è tipicamente lo schema della lesione, potrebbe essere il modello del dolore, la distribuzione del dolore neuropatico. Non sono sicuro che tu possa seguire il mio mouse sulla diapositiva, ma ti sto solo mostrando il pannello in alto a destra e ti sto mostrando l'intermediario dove c'è una lesione del midollo spinale e dolore al di sotto di quel livello e poi dentro il secondo pannello a destra è un modello di dolore post-ictus, quindi se qualcuno subisce un ictus in particolare del talamo, dopo poche settimane si ritrova con dolore refrattario sul lato opposto del corpo e poi, naturalmente.

[00:10:47] Molte volte quello che vediamo in clinica è uno schema misto di dolore centrale, se c'è una distribuzione combinata di quelli che si osservano in una lesione del midollo spinale più quelli che si osservano in un ictus così più o meno un modello combinato. Quando un paziente viene nella mia clinica, ovviamente, otteniamo una buona anamnesi per comprendere le caratteristiche del dolore neuropatico, quindi per capire le caratteristiche del dolore e decidere se questo si adatta a uno schema, anche molto importante, cerchiamo di capire quanta interruzione ha è costato nella loro qualità di vita e ovviamente cerchiamo di scoprire quali opzioni hanno provato. Questo è qualcosa che richiede un bel po' di tempo.

[00:11:37] Facciamo domande con loro sui nomi dei vari farmaci che sono stati loro prescritti e sui dosaggi, ecc., e talvolta i pazienti trovano frustrante rispondere anche a questa domanda, ma è molto importante per noi documentare quello e prendere una decisione su cosa fare successivamente. Ora, dopo questo, quando concludiamo che, beh, questo è un paziente che potrebbe avere dolore neuropatico, esaminiamo il paziente per confermarlo e poi potremmo o no, quindi a questo punto questo è abbastanza buono per noi per procedere con trattamento, ma a volte potrebbe essere necessario eseguire ulteriori test di conferma come quelli elencati a destra.

[00:12:15] Un test molto comune che trovo utile è un test del sudore quantitativo che a volte è utile per confermare il dolore neuropatico. Il motivo è che ci sono fibre che portano dolore che provocano anche la funzione di sudorazione, quindi c'è un po' di connessione tra queste e se ho una domanda se c'è un problema ai nervi periferici come quello del filo. C'è un problema con quel particolare nervo come nel diabete, ecc., per esempio, potrei ottenere uno studio della conduzione nervosa ora, tipicamente in pazienti con i rari disturbi neuroimmuni con cui abbiamo familiarità, vale a dire NMO o mielite trasversa, una conduzione nervosa studio dovrebbe rientrare nei limiti normali.

[00:13:19] Quindi la fiducia nella gestione è sottolineare a noi stessi e ai nostri pazienti che un approccio multidisciplinare è il modo più coerente per andare avanti, quindi i soli farmaci o la sola psicoterapia o la sola agopuntura potrebbero non essere la fine di tutto. Succede molto spesso e ciò che trovo interessante è se lo dico o meno ai pazienti, finiscono in una configurazione multidisciplinare e penso che sia molto appropriato. Una nota sui farmaci e so che questa è la fiducia di ciò che offriamo quotidianamente nella nostra clinica. Queste sono, quindi le terapie di prima linea sono farmaci come amitriptilina, nortriptilina, ecc., e una nota su questo sarebbe che i pazienti cercano questi farmaci quando li prescriviamo per il dolore e scoprono che sono antidepressivi e si arrabbiano e ci dicono , "Oh, non sono depresso, ho solo dolore refrattario."

[00:14:34] Quindi è quello a cui alludevo nella parte precedente del mio discorso. Questi farmaci hanno il più alto livello di evidenza probabilmente tra le altre categorie, probabilmente la maggior evidenza direi per trattare il dolore con caratteristiche neuropatiche, quindi questi sono uno di questi farmaci come l'amitriptilina e la nortriptilina sono alcuni dei farmaci ben studiati per il trattamento questo e naturalmente i farmaci antiepilettici. Ancora una volta, è importante dire ai pazienti che stiamo trattando il dolore neuropatico e non un problema di convulsioni.

[00:15:08] Questi includono farmaci come Toradol e tramadolo. I trattamenti di seconda linea includono farmaci come il ribaltamento topico della lidocaina. Ora, se questo è un paziente che ha avuto a che fare con questo problema per un po' e ha provato più opzioni, comincio a offrire questi trattamenti di seconda linea molto prima. Il tramadolo è talvolta incluso come terapia di seconda linea. Di solito non è preferito per la terapia di prima linea a causa degli effetti collaterali sedativi e poi hai terapie di terza linea che, di nuovo, divento un po 'aggressiva e le ho usate prima con le terapie di seconda linea di prima linea. Questi includono trattamenti come la tossina botulinica, farmaci come la mexiletina e la prolattina che non hanno una grande quantità di prove ma sì, ci sono numerosi casi clinici individuali che vengono pubblicati.

[00:16:10] Cannabinoidi, ne parlerò separatamente in una diapositiva, naltrexone a basso dosaggio, questa è un'opzione relativamente popolare e ho scoperto che si tratta di popolari gruppi di supporto ospedaliero e oppioidi . Dammi un secondo. Va bene ora parlando di oppioidi dal dolore neuropatico, quindi ho elencato questo studio come uno studio molto importante qui che è stato pubblicato su JAMA, che è una delle principali riviste ed è una revisione sistematica, il che significa che fornisce il più alto livello di evidenza per l'uso di un particolare farmaco studi a breve termine, quindi questi documenti particolari hanno esaminato due tipi di studi, studi a breve termine che sono stati completati entro sei mesi e studi a medio termine che sono stati completati in un periodo di pochi anni.

[00:17:47] Questi studi a breve termine hanno concluso che il ruolo degli oppioidi è equivoco per il trattamento del dolore neuropatico, mentre gli studi a medio termine hanno concluso che gli oppioidi hanno effettivamente un'efficacia maggiore rispetto al placebo, il che non è davvero sorprendente, ma ha chiaramente menzionato con l'avvertenza che c'erano risultati poco chiari sulle misure della qualità della vita e il documento lo fa. Gli autori prendono nota di prestare attenzione in merito all'uso eccessivo di stupefacenti e ai problemi di dipendenza e ciò che troviamo praticamente è, quindi prima di tutto, non siamo un grande fan della prescrizione di oppioidi per il dolore neuropatico perché anche questo è almeno il primo- riga o seconda riga.

[00:18:48] Uno dei motivi anche per cui questa popolazione di pazienti può anche incontrare problemi con la cognizione, il controllo della vescica, i movimenti intestinali ecc., quindi lo usiamo con molta cautela per il dolore neuropatico. Ora parlando di cannabinoidi, quindi quando pensiamo ai cannabinoidi, il tetra idrocannabinoide è il componente psicoattivo e il cannabidiolo è l'ancelliattico e inizia ad avere proprietà neuroprotettive antinfiammatorie. Ancora una volta, un'analisi Cochrane di circa 16 studi con più di 1000 individui su 1750 persone ha concluso che i benefici della medicina a base di cannabis nel dolore neuropatico cronico possono essere superati dal loro potenziale danno e quindi non esito a raccomandare il CBD per i pazienti con neuropatia dolore soprattutto quando soffrono di altri problemi come la depressione o la spasticità o la vescica nevrastenica che sono tutti molto comuni nei rari disturbi neuronali.

[00:20:23] Questo è il documento che è stato pubblicato nel 2019, ancora una volta interessante, immagino che fosse proprio prima della pandemia e quindi è importante, quindi gli autori menzionano nuovamente una parola di cautela nell'interpretare questi studi in modo non neuropatico tipi di dolore possono esistere in pazienti con questi disturbi come NMOS, mielite trasversa, ecc. quindi è importante per noi prestare attenzione alla sicurezza e alla durata dei cannabinoidi quando prescritti, quindi sta guardando gli studi clinici in corso. Questi sono alcuni e quelli che ho confezionato sono quelli in cui il Sativex, che è un prodotto a base di THC, è usato per trattare il dolore neuropatico e le conclusioni finali di questi studi devono ancora arrivare.

[00:21:35] Ora, ci sono molti dispositivi che hanno un ruolo molto importante nella gestione del dolore neuropatico, che si tratti di neurostimolazione, stimolazione transmagnetica, stimolazione della corteccia motoria, persino stimolazione cerebrale profonda, o stimolatori del midollo spinale, essendo questi stimolatori neurali molto comuni e vagali. Ora, questi sono offerti presso istituti selezionati da esperti selezionati di gestione del dolore in collaborazione con un chirurgo. Ultimo ma non meno importante, sempre che ne abbiamo parlato o meno ai pazienti e penso che sia molto importante per noi educare i pazienti su questo, ci sono numerose altre opzioni e diverse forme di terapie alternative che possono essere adottate come misura complementare ai mezzi convenzionali del trattamento del dolore neuropatico, uno dei quali include la terapia scrambler, e questo era un articolo pubblicato da Maureen Millie.

[00:22:42] La maggior parte di voi che potrebbe conoscerla, ho avuto l'opportunità di lavorare alla Hopkins nello stesso periodo in cui c'era anche lei e ha pubblicato uno studio sulla neurologia nella rivista di neurologia, ancora una volta molto convertita diario che la terapia del respiro con le vongole migliora la Spagna nei neurobiologi? L'Africa, ultimo ma non meno importante. Anche questo è qualcosa che sottolineo ai pazienti. Vale sicuramente la pena perseguire le opzioni della psicoterapia, in particolare la terapia cognitivo comportamentale poiché emozioni, pensieri e comportamenti sono ben collegati.

[00:23:31] Negli ultimi mesi, ho ricevuto alcuni rapporti da pazienti in cui il loro campione di sangue viene inviato a un laboratorio e riceviamo un rapporto sulla risposta delle persone a diversi tipi di farmaci antidolorifici e Penso ovviamente che questo particolare test che chiamiamo test di farmacogenetica non sia ancora universalmente disponibile e non penso sia coperto da assicurazione. Tuttavia, penso che questa sia la direzione in cui si sta muovendo questo particolare campo della medicina per diffondere i farmaci antidolorifici in base alla risposta di qualcuno, la risposta di un individuo a quel farmaco in base al suo corredo genetico, quindi concluderò il mio discorso qui e risponderò alle domande. Scusa se ho superato il mio tempo.

[00:24:46] Membro del pubblico: Ciao, quindi non è specifico per la parte del dolore neuropatico, ma solo nella tua parte dell'argomento cannabis, hai menzionato la vescica neurogena e come potrebbe trarre beneficio dall'uso di cannabis. L'ha visto in qualche paziente? Sto solo cercando di trovare altre tecniche che possano aiutare con i sintomi della vescica nevrastenica.

[00:25:08] Dottor Ram Narayan: Puoi ripetere la domanda, scusa?

[00:25:11] Membro del pubblico: Va bene. Sì, è specifico per la parte della vescica nevrastenica con l'uso di cannabis, hai notato se aiuta ad alleviare i sintomi o che tipo di cose o benefici hai visto o letto, immagino?

[00:25:23] Dottor Ram Narayan: Sicuramente, ho visto pazienti con dolore neuropatico, ho visto un beneficio su questo oltre a un beneficio su spasticità e MOG in generale, quindi tutto questo ho visto un effetto positivo su di esso. Ora, questo potrebbe non funzionare per tutti i pazienti, non tutti i pazienti hanno accesso ad esso, non tutti gli stati danno pari accesso a questo, e sicuramente, c'è un problema con l'accessibilità ma quando viene dato al paziente giusto, penso che lo faccia lavoro.

[00:26:12] Membro del pubblico: Grazie. Uno dei miei medici mi ha prescritto la buprenorfina dopo anni di altre cose e ha funzionato davvero alla grande, e non ho mai sentito nessuno parlarne durante i colloqui, quindi mi chiedo perché.

[00:26:26] Dottor Ram Narayan: Questo è molto interessante. Sto ancora imparando questo ad essere onesto perché ci sono molte volte in cui i pazienti vengono e mi dicono: “Sai una cosa? Questo ha funzionato" o "Questo ha funzionato" e l'ho sicuramente imparato, ma quando si tratta di tradurlo a un altro paziente, vorremmo sicuramente guardare gli studi di ricerca e non penso che ci siano grandi - Non che lo farei ancora raccomandarlo a un paziente e dire: "Beh, c'era un paziente che mi ha parlato di questa particolare opzione".

[00:27:03] Non credo ci sia alcuna ricerca di alta qualità dietro a questo, ma forse vale la pena provarlo perché hai esaurito tutto il resto, quindi lo dico ogni tanto, ma comunque io preferirei prima vedere se è stata fatta qualche ricerca su quel particolare farmaco e poi tradotta in pratica. Grazie per avermelo fatto sapere. Lo cercherò sicuramente per quanto ho cercato per questo particolare argomento. Non ho visto prove solide per Nurofen nel dolore neuropatico e Nurofen è anche un oppioide.

[00:27:40] Membro del pubblico: SÌ. Ciao, mi chiamo Andrea Mitchell del progetto MOG e ho una domanda, stavi parlando di uno studio con dolore e NMO e credo che sia per l'acquaporina-4. La mia domanda è: ci sono piani per avere alcuni studi sul dolore con la malattia da anticorpi MOG?

[00:27:59] Dottor Ram Narayan: Questa è un'ottima domanda. Aquaporin-4 e il Dr. Greenberg è proprio lì, quindi è l'esperto in questo, ma ha modi unici di causare dolore neuropatico che MOG potrebbe farlo, ma non fino a quel punto, quindi non vediamo che sia un grosso problema con MOG e questo è punto numero uno, punto numero due è che c'è un certo interesse nel fare studi di alta qualità sui disordini anticorpali MOG di per sé in modo che i nostri sforzi attraverso il neuro next team per sviluppare un processo politico in quest'area ma anche nella stessa Spagna è preoccupato, penso che sia ancora un po' lontano, non lo so.

[00:28:52] Membro del pubblico: Ciao, mi chiamo Emily Martin e ho una diagnosi MOG e ho anche reumatologia. Non sanno davvero cosa sia. La mia domanda è, entrambi i miei medici, reumatologo e neurologo, sono consapevoli del diverso dolore che ho, ma non è stato come affrontarlo, non in modo sgarbato. Immagino che quello che sto chiedendo sia, è il momento di esaminare una richiesta di rinvio a un medico di gestione del dolore? Non voglio così tanti chef nella mia cucina, ma il mio dolore sta peggiorando molto e al punto in cui mi stavo automedicando con farmaci da banco e ha davvero sconvolto tutto il mio sistema, quindi immagino a che punto e a quale medico posso richiedere un rinvio per la gestione del dolore?

[00:29:53] Dottor Ram Narayan: Mi dispiace che tu stia attraversando questo; questa è una situazione piuttosto frustrante per un paziente. Questo essere braccati tra diversi medici o anche cercare di capire a chi rivolgersi. Immagino che chiunque dovrebbe essere in grado di darti un rinvio a un medico antidolorifico, potrebbe essere un reumatologo, potrebbe essere l'assistenza primaria, potrebbe essere un neurologo e penso che se un individuo ha - e questo non è raro dove qualcuno ha un problema reumatologico e un problema neurologico, penso davvero che questi siano pazienti che avranno un problema combinato di dolore neuropatico periferico e centrale e penso davvero che un team di gestione del dolore multidisciplinare integrato per la gestione del dolore sia molto importante.

[00:30:47] Dott. Benjamin Greenberg: Grande. Ram, grazie mille. Lo apprezziamo davvero e ci godiamo il resto del viaggio e buon viaggio verso casa quando sarà il momento.

[00:30:55] Dottor Ram Narayan: Grazie mille.

[00:30:55] Dott. Benjamin Greenberg: Grazie Ram.

[00:30:56] Dottor Ram Narayan: Grazie mille, dottor Greenberg.