Janet Dean: [00:00:00] Ciao. Oggi parlerò della vescica, dell'intestino e delle sfide sessuali nei rari disturbi neuroimmuni. La funzione dell'intestino e della vescica, funzionano entrambe allo stesso modo.

[00:00:14] Quindi ci sono due funzioni. Immagazzinano le scorie e loro, nella vescica per vescica e nel retto per intestino, e rilasciano le scorie al momento opportuno. E ogni sistema, come ho detto, ha un'area di deposito muscolare, la vescica o il retto, e una valvola di uscita o uno sfintere. Ed entrambi questi sistemi hanno componenti di controllo volontario e anche componenti di controllo involontario.

[00:00:45]Quindi, quando hai avuto un raro disturbo neuroimmune causato da un attacco al midollo spinale o da lesioni nel midollo spinale che causano interferenze con la comunicazione tra il cervello e l'intestino o la vescica, puoi avere lesioni a qualsiasi livello che può causare diversi tipi di problemi con l'intestino e la vescica. Se hai una lesione del motoneurone superiore, che in realtà è una lesione al midollo spinale stesso a circa T12 e oltre, le persone generalmente hanno muscoli spastici e vescica e intestino spastici. Se la tua lesione è più bassa nel midollo spinale, circa L1 e sotto, o una lesione del motoneurone inferiore, generalmente hai una paralisi di tipo flaccido in cui hai una specie di muscoli molli o deboli alle estremità e hai anche muscoli deboli in la vescica e l'intestino.

[00:01:52] E volevo sottolineare che la mielite flaccida acuta, poiché colpisce il sistema nervoso periferico o la cellula delle corna anteriori, è una lesione del motoneurone inferiore, ma può verificarsi a qualsiasi livello nel midollo spinale. Poiché l'AFM, la mielite flaccida acuta, ha lesioni a tutti i diversi livelli, spesso le persone hanno una funzione intestinale e vescicale intatta, ma possono esserci alcuni problemi con la mielite flaccida acuta. Ma è sempre uno schema dei motoneuroni inferiori.

[00:02:30] Quindi per l'intestino e la vescica neurogenici, se hai una lesione motoria superiore, hai una vescica spastica. Quindi la tua vescica si contrae ed è irritabile e lo sfintere urinario è molto stretto e non si rilassa volontariamente. Quindi hai difficoltà a conservare e rilasciare l'urina. Quando hai un intestino spastico, hai una ridotta motilità gastrointestinale e il retto trattiene le feci e lo sfintere anale è molto stretto e non si rilassa volontariamente. Quindi hai anche difficoltà a rilasciare le feci.

[00:03:05] Per il modello di lesione del motoneurone inferiore, per una vescica flaccida, la vescica non si contrae bene ed è molto floscia e si riempirà e diventerà molto piena. E lo sfintere urinario è allentato e non riesce a contrarsi, quindi avrai difficoltà a immagazzinare l'urina e avrai incontinenza urinaria quando la vescica si riempie eccessivamente.

[00:03:32] Con un intestino flaccido, il retto trattiene le feci e lo sfintere anale non si contrae bene. E così hai di nuovo difficoltà a conservare le feci e più problemi con l'incontinenza.

[00:03:43] Quindi, come fai a sapere che tipo di vescica e intestino hai? Di solito è fatto da alcuni, test o esami fisici. Per la vescica è importante la valutazione urologica da parte di un urologo specializzato in vescica neurogena. Ci sono diversi test che si possono fare. Studi urodinamici o studi sistemametrici ci diranno come funziona la tua vescica. Un VCG o un cistouretrogramma minzionale possono dirci se l'urina sta refluendo nei reni. E l'ecografia renale aiuta a identificare se hai problemi con calcoli renali o vescicali e ci dà un'idea del funzionamento della tua vescica.

[00:04:30] Per l'intestino, per la maggior parte, un esame rettale generalmente da parte di un operatore sanitario un esame rettale digitale in cui usano un dito guantato e lubrificato per testare lo sfintere rettale e vedere se hai buone sensazioni, se sei in grado di contrarre o rilassare volontariamente il tuo sfintere. E altri esami GI di solito non sono necessari. Un altro test che usiamo spesso per capire dove siamo è una radiografia dell'addome occasionalmente per vedere quante feci hai nel tuo tratto gastrointestinale. Senza una valutazione formale, il livello della lesione e il tono muscolare degli arti inferiori possono dare qualche indicazione, ma non è accurato al 100%.

[00:05:23] Quindi, quando parliamo di gestione dell'intestino e della vescica, la prima cosa che per noi è davvero importante è stabilire abitudini sane. Hai bisogno di una dieta sana, che includa fibre che sono davvero utili per mantenere la consistenza delle feci, e devi bere, bere, bere, bere. E per molte persone, devi distribuire i tuoi liquidi durante il giorno, perché se bevi molti liquidi contemporaneamente, potresti avere più problemi con l'incontinenza. Vuoi mantenere l'attività nel miglior modo possibile. Muoversi aiuta a facilitare il movimento attraverso il tratto gastrointestinale e attraverso i reni. Vuoi avere una buona igiene in modo da assicurarti di poter prevenire cose come l'infezione del tratto urinario e anche per prevenire la rottura della pelle se hai problemi di incontinenza.

[00:06:17] E poi, per quanto puoi, prenditi cura tu stesso dei programmi della vescica e dell'intestino. E potresti aver bisogno di alcuni dispositivi di assistenza per farlo. Potresti aver bisogno di attrezzature in modo da poter essere posizionato comodamente su una toilette. E se non puoi occuparti da solo, essere in grado di dirigere le tue cure.

[00:06:39] E poi vogliamo che tu stabilisca una buona routine. Quindi gli obiettivi della gestione dell'intestino e della vescica sono prevenire l'incontinenza e gli incidenti. Vogliamo che tu sia in grado di svuotare l'intestino e la vescica in tempi prevedibili. E vogliamo che tu mantenga la salute e prevenga complicazioni.

[00:07:01] Quindi qual è il significato della gestione dell'intestino e della vescica? L'incontinenza o la perdita della continenza è molto difficile da gestire per le persone. Può causare problemi con il mantenimento di una sana immagine di sé e autostima se hai difficoltà. Potrebbero esserci relazioni genitore-figlio se c'è difficoltà con il vasino e cercando di convincere i bambini a gestire un programma per la vescica. Avere l'incontinenza può interferire con le relazioni intime del partner e l'attività sessuale. E le interazioni tra pari e la partecipazione sociale possono essere notevolmente ridotte. Anche le persone che hanno una buona gestione dell'intestino e della vescica o funzionano con un programma intestinale e vescicale hanno molta ansia o paura di avere un incidente, e questo di per sé può anche impedire alle persone di uscire e partecipare. L'incontinenza può anche essere un ostacolo all'istruzione o all'occupazione. E le persone con difficoltà motorie riferiscono che i problemi intestinali e vescicali sono ugualmente, se non più stressanti, della loro ridotta funzione motoria.

[00:08:21] Quindi ora parliamo specificamente della gestione della vescica. Con un programma per la vescica, vogliamo prevenire l'infezione del tratto urinario. Vogliamo lavorare per mantenere la capacità della loro vescica o quanta urina può contenere la tua vescica farà la differenza su quanto tempo puoi passare tra il dover urinare. E in definitiva prevenire l'infezione del tratto urinario e mantenere la capacità è molto importante per proteggere i reni. E poi può anche aiutare a prevenire calcoli renali o calcoli alla vescica che possono verificarsi se l'urina non viene svuotata completamente dalla vescica.

[00:09:01] I programmi per i programmi per la vescica possono variare da alcune persone che hanno minzione volontaria frequente o urgente e per loro va bene. Non sono interessati ad altri modi di gestire la loro vescica, quindi, sai, sopportano frequenti o urgenti, dovendo andare spesso in bagno. Possiamo aiutare a gestirlo in una certa misura con farmaci che possono aiutare a rilassare la vescica se hai una vescica spastica. Possiamo aiutarti facendoti provare a fare vuoti a tempo. Quindi, invece di aspettare finché non senti il ​​bisogno di urinare, vai in bagno in orari specifici. Due ore, ogni due ore, ogni tre ore. Per prevenire l'incontinenza. E poi, se vogliamo davvero avere vuoti prevedibili, possiamo farlo con il cateterismo intermittente. Per alcune persone potrebbe essere necessario il cateterismo intermittente poiché è l'unico modo in cui possiamo svuotare la vescica per proteggere i reni, oppure alcuni potrebbero scegliere di eseguire il cateterismo intermittente per raggiungere la continenza sociale. Esistono anche procedure chirurgiche che possono essere eseguite per facilitare la minzione.

[00:10:19] Quindi la gestione della vescica per una vescica spastica che include minzione frequente o urgente, sono farmaci per rilassare la vescica come l'ossibutinina è il farmaco più comune, ma ce ne sono molti altri. E poi il cateterismo intermittente, che può variare da ogni quattro ore, di solito per i bambini, fino a volte ogni sei ore per gli adulti.

[00:10:44] Quando hai una vescica flaccida e hai frequenti perdite di urina, i farmaci spesso non sono efficaci ma possono essere provati a seconda della valutazione della tua vescica. Ho parlato di vuoti temporizzati. puoi anche provare il doppio svuotamento, dove si svuota una volta e poi si aspetta per secondi o minuti e poi si prova a svuotare di nuovo per assicurarsi che la vescica sia vuota. E poi ancora il cateterismo intermittente, per prevenire l'incontinenza. E in generale se hai una vescica flaccida e uno sfintere flaccido, devi cateterizzare più frequentemente. Più come ogni tre o quattro ore.

[00:11:23] Potresti anche voler cateterizzare prima di svolgere qualsiasi attività che causa Valsalva, che contrae i muscoli addominali. Sai, le persone che praticano sport adattati spesso si cateterizzano appena prima di giocare, quindi non devono preoccuparsi.

[00:11:45] Altre opzioni per la gestione della vescica. Gli uomini possono usare un catetere preservativo ed è un catetere speciale che può scivolare sul pene che ha un connettore a un tubo che va a una sacca da gamba. Puoi usare un catetere di Foley a permanenza, inoltre non è raccomandato, e quelli sono il tipo di cateteri che hai avuto spesso durante la tua lesione acuta che rimangono sempre dentro. C'è un tubo super pubico che può essere posizionato attraverso l'addome direttamente nella vescica. È un intervento chirurgico più reversibile e minore, ma a volte può esserci un aumento delle infezioni del tratto urinario o potenzialmente cancro alla vescica. C'è uno stoma cateterizzabile che viene anche posizionato nell'ombelico che va nella vescica, e questo è un intervento chirurgico più permanente e più importante e ti consente di cateterizzare effettivamente lo stoma, quindi cateterizzazione dentro e fuori.

[00:12:45] E poi per le persone con motoneurone inferiore, ci sono alcuni agenti volumizzanti che possono essere iniettati nello sfintere per cercare di ridurre la quantità di incontinenza. Ci sono alcune procedure chirurgiche con rete vescicale che possono essere eseguite. E il Botox è un'altra opzione che può essere utilizzata, e questo è per le persone con vesciche spastiche e di solito viene completato circa ogni sei mesi.

[00:13:13] Ora passerò alla gestione dell'intestino. La gestione dell'intestino è importante perché vogliamo prevenire la stitichezza. E se soffri di costipazione cronica, ciò può portare a emorroidi, ragadi anali, occlusioni e addirittura prolasso rettale. Inoltre, la gestione dell'intestino è importante per prevenire le IVU perché se l'addome è pieno di feci, preme, può premere sull'uretere, può premere sulla vescica e può causare ritenzione urinaria. Può anche causare incontinenza, incontinenza della vescica perché non c'è abbastanza spazio per riempire la vescica. E così le persone avranno una maggiore incontinenza.

[00:13:59] Quindi, indipendentemente dal raro disturbo neurologico che hai, sembra che anche tutti soffrano di stitichezza perché si verifica con qualsiasi ridotta mobilità e ridotta motilità gastrointestinale. Quindi, per cercare di prevenire la stitichezza, vogliamo gestire la frequenza della defecazione. E poiché la maggior parte delle persone può avere una ridotta motilità gastrointestinale, più a lungo le feci rimangono nel tratto gastrointestinale, più difficile diventa perché il lavoro del tratto gastrointestinale è quello di aspirare l'acqua dai rifiuti. E quindi più a lungo rimane dentro, più acqua viene risucchiata. Quindi vogliamo promuovere movimenti intestinali regolari e vorremmo vedere le persone che hanno almeno tre movimenti intestinali a settimana.

[00:14:52] Vorremmo anche lavorare sulla gestione della consistenza delle tue feci. Le feci che sono generalmente morbide come una banana matura sono abbastanza morbide da passare e abbastanza solide da poter essere trattenute anche nel retto senza perdite. Quindi la gestione della consistenza delle feci può essere effettuata con la dieta. Mangiare una dieta ricca di fibre e puoi anche usare un integratore di fibre se necessario. Devi essere cauto se stai aggiungendo troppe fibre alla tua dieta e soprattutto se non stai bevendo bene, perché la fibra è una specie di spada a doppio taglio. Può ingrossare e ammorbidire le feci, oppure può trasformarle in cemento se non stai ricevendo abbastanza liquidi.

[00:15:42] È possibile utilizzare farmaci per ammorbidire le feci. Docusato di sodio e polietilenglicole o Miralax o Glycolax possono essere usati a dosi più basse per aiutare ad ammorbidire le feci. E poi i farmaci per promuovere la motilità gastrointestinale per aiutare le feci a muoversi più velocemente, includono Senna, che è una compressa orale che puoi assumere. E ancora usando polietilenglicole ma in dosi più elevate e più lassative. E la dose che usi deve essere aggiustata poco a poco. E quando apporti modifiche ai programmi intestinali, dovresti aspettare circa tre giorni tra una modifica e l'altra in modo da sapere cosa funziona.

[00:16:30] Anche avere una buona routine intestinale è importante. Tutti noi abbiamo quello che viene chiamato reflusso gastrocolico. Quindi, quando mangi, il tuo tratto gastrointestinale inizia a muoversi e a trasportare i rifiuti. Quindi se fai la tua routine intestinale circa 20 minuti dopo aver mangiato, possiamo approfittarne. Quindi vorremmo che ti sedessi sul water a orari regolari perché il tuo corpo può essere riqualificato.

[00:17:02] Ancora una volta è necessario disporre di una buona attrezzatura adattiva per sentirsi a proprio agio con il posizionamento. Per i bambini, dobbiamo essere sicuri che i loro piedi siano sul pavimento o su uno sgabello, perché è necessario, tutti devono essere in grado di utilizzare un Valsalva per poter aiutare, spingere fuori lo sgabello. Dico sempre ai miei figli che dovrebbero ballare il vasino mentre sono in bagno. E questo può causare Valsalva, sempre per aiutare a espellere le feci.

[00:17:33] Cosa fai per un programma di intestino spastico? Quindi stai facendo un programma intestinale di routine ogni uno o tre giorni. Stiamo lavorando per utilizzare farmaci o dieta per ottenere feci di forma morbida e vogliamo innescare un'evacuazione del reflusso utilizzando una stimolazione digitale, che utilizza un dito guantato e lubrificato nello sfintere rettale, per aiutare a rilassare lo sfintere rettale e innescare il reflusso evacuazione delle feci. Puoi anche usare una supposta rettale o molti clisteri che possono aiutare a innescare l'evacuazione del reflusso.

[00:18:14] Quando hai un intestino flaccido, vuoi avere di nuovo un programma di gestione intestinale di routine. Spesso questo programma deve essere eseguito una o due volte al giorno, perché le persone hanno maggiori difficoltà con l'incontinenza. Con l'intestino flaccido, vuoi avere feci più formate e che potrebbero essere più simili a una banana acerba per facilitarne la rimozione ma senza perdite. Le supposte generalmente non funzionano bene in queste situazioni, ma possono essere provate. E ciò che funziona meglio è la rimozione manuale usando un dito guantato e lubrificato per entrare effettivamente nel retto e rimuovere le feci manualmente. E questo spesso può essere fatto una o due volte al giorno e prima delle attività che causano Valsalva. Quindi prendi le feci dalla volta rettale in modo che non escano quando fai movimenti di Valsalva.

[00:19:13] Altre opzioni includono il sistema di irrigazione transanale. C'è una foto del Peristeen qui. E c'è un altro sistema uscito più di recente chiamato Navina. E questo utilizza un catetere vescicale con un palloncino attorno al catetere che aiuta a trattenere brevemente il liquido del clistere nell'intestino. E poi il palloncino viene rilasciato, il catetere esce, e poi i rifiuti escono insieme a quelli nella toilette. Questo può spesso accelerare i programmi intestinali per alcune persone.

[00:19:54] Una cecostomia è anche in grado di fare un clistere, ma la cecostomia è una valvola che viene spesso inserita attraverso l'intestino attraverso l'addome e può essere eseguita in radiologia interventistica. È una procedura reversibile e ti permette di fare un clistere dall'alto. Un ACE o un clistere continente antigrado è una posizione più permanente che ti permette di fare anche un clistere dall'alto e spesso viene fatto se hai una procedura da fare come uno sfintere vescicale continente. Inoltre, le procedure vengono spesso eseguite in un unico intervento chirurgico. Devi essere cauto con queste procedure di cui ho appena parlato se hai uno sfintere rettale spastico, perché spesso anche con quelle procedure avrai comunque bisogno di fare qualche stimolazione digitale per rilassare lo sfintere spastico.

[00:20:51] Quindi, non importa quanto sia buono il tuo programma intestinale e vescicale, gli incidenti accadranno. Quindi vuoi essere sicuro di avere un cambio di vestiti, carta igienica o salviette e disinfettante per le mani. Se necessario, usa slip, assorbenti o pannolini per evitare difficoltà. E poi avere sacchetti di plastica per tutto ciò che è sporco che devi mettere via.

[00:21:20] Quindi ora cambierò marcia ancora una volta e parlerò dell'intimità e delle funzioni sessuali nei rari disturbi neuro immunologici. Quindi queste condizioni possono causare molte sfide primarie, che sono menomazioni causate in realtà dalle lesioni al midollo spinale causate direttamente dalla condizione. E puoi avere persone che possono avere alcuni o tutti questi sintomi a seconda del tuo livello di lesione.

[00:21:56] Potresti avere un desiderio sessuale ridotto. Puoi avere una sensazione genitale ridotta o addirittura dolore genitale, alcune persone possono avere. Potresti avere una ridotta capacità di raggiungere l'orgasmo. Gli uomini possono avere difficoltà a raggiungere o mantenere l'erezione. Possono avere una diminuzione dell'eiaculazione e possono avere una ridotta motilità degli spermatozoi. La fertilità può essere compromessa, ma con l'aiuto di endocrinologi riproduttivi o neurourologi, gli uomini con rare condizioni neuroimmunitarie o lesioni del midollo spinale possono avere figli. Le donne possono anche avere una lubrificazione ridotta e un ingorgo clitorideo diminuito. E per le donne la fertilità è mantenuta.

[00:22:51] Ci sono anche sfide secondarie che non sono legate al sesso ma possono anche aggiungere difficoltà con la funzione sessuale. Questo può includere la depressione e anche i farmaci usati per trattare la depressione possono diminuire la libido e diminuire la capacità di avere un orgasmo. La fatica può interferire con il desiderio di partecipare all'attività sessuale. Le persone possono avere una diminuzione dell'autostima a causa dei cambiamenti nella loro immagine corporea. Potresti avere spasmi che interferiscono con la capacità di avere una posizione comoda per fare sesso. Potresti avere una perdita di mobilità e ciò potrebbe essere per ricevere piacere o per dare piacere al tuo partner. Potresti avere ipersensibilità o ridotta sensibilità e potresti notare problemi all'intestino e alla vescica che possono... Se hai problemi con l'intestino e la vescica, ciò può interferire con la funzione sessuale.

[00:23:59] Quindi, per gestire l'intimità e la funzione sessuale, ci vuole una squadra. E prenderà te e se hai un partner, il tuo partner. I tuoi operatori sanitari saranno necessari. Il tuo neurologo o fisiatra, fornitore di cure primarie, il tuo neurologo, per aiutare a gestire molti dei problemi primari e la gestione dei farmaci. E poi i fornitori di salute mentale possono anche lavorare per aiutare con i cambiamenti con la salute mentale. C'è una specialità chiamata psicologi della riabilitazione che spesso si allenano con la funzione a seguito di una lesione del midollo spinale. E poi ci sono anche terapisti sessuali che possono aiutare con problemi cognitivi riguardanti la funzione sessuale. I terapisti occupazionali a volte hanno una specialità nell'aiutare i pazienti con funzione sessuale, in particolare nella gestione dell'abbigliamento e del posizionamento e cose del genere.

[00:25:03] E probabilmente la cosa numero uno che può essere utile è la consulenza tra pari. Le persone che hanno lesioni simili alle tue che hanno avuto esperienza e possono aiutarti a raccontarti i dettagli. E i consulenti tra pari sono spesso disponibili attraverso il tuo centro o tramite la Christopher and Dana Reeve Foundation.

[00:25:26] Quindi, gestendo queste sfide, la disfunzione erettile si verifica frequentemente negli uomini e molti uomini risponderanno bene al Viagra o al Cialis o al Levitra, i tipici farmaci per la disfunzione erettile che vedete pubblicizzati. Le donne che hanno una diminuzione della libido, c'è una medicina relativamente nuova chiamata Flibanserin che può aiutare con la libido. Se hai problemi con l'ingorgo o la lesione del motoneurone inferiore, ci sono pompe a vuoto che possono aiutare uomini e donne per l'ingorgo del pene o del clitoride. Anche per gli uomini, se i farmaci orali non funzionano per la disfunzione erettile, c'è la terapia transuretrale che può essere utilizzata. Ci sono iniezioni peniene e ci sono anche protesi peniene disponibili.

[00:26:29] E una delle altre cose che vuoi fare è assicurarti di guardare i farmaci che stai usando, sia uomini che donne, perché questi antidepressivi e altri farmaci possono ridurre la disfunzione erettile e il capacità di provare un orgasmo.

[00:26:48] Il superamento delle sfide include anche la ricerca di modi diversi per consentire il romanticismo. Devi sapere quali sono le tue esigenze. Significa avere una maggiore comunicazione con il tuo partner. Significa anche esplorare il tuo corpo per capire cosa funziona, cosa non funziona, cosa ti fa sentire bene, cosa non ti fa sentire bene e condividere ciò che hai imparato con il tuo partner. Potrebbe essere necessario provare cose nuove. Potrebbe essere necessario provare un posizionamento diverso che si adatti alla spasticità o alla contrattura muscolare. Potrebbe essere necessario utilizzare cuscini per sostenere le parti del corpo. Le donne potrebbero aver bisogno di aggiungere lubrificante extra. E potresti anche pensare alla sperimentazione con i giocattoli sessuali, in particolare i vibratori che possono aiutare ad aumentare la sensazione e possono anche essere usati per diminuire il dolore. E i giocattoli sessuali possono anche essere importanti per le persone che hanno una mobilità limitata nelle estremità superiori e nelle mani. Con l'adattamento, vibratori e simili possono essere adattati per l'uso per dare piacere.

[00:28:06] Potresti anche voler pensare ad alcuni modi per ridefinire il sesso. Quindi concentrarsi maggiormente sull'esperienza sensuale e meno sui risultati. Guarda altri modi per provare piacere e intimità oltre al rapporto sessuale. E tu, sai, se hai bisogno di aiuto con questo, puoi provare, la terapia individuale e di coppia può essere molto efficace per aiutare a facilitare la comunicazione e pensare a questi problemi.

[00:28:40] E ancora, con tutte le cose con lesioni del midollo spinale, che consentono il romanticismo, devi essere preparato. Potrebbe essere necessario pianificare in anticipo per diminuire, per essere sicuri che ti sentirai come se ti sentissi bene. Devi assumere farmaci o potresti dover trattenere i farmaci. Devi scegliere un momento della giornata che sia il migliore e devi essere sicuro di gestire bene la funzione dell'intestino e della vescica.

[00:29:12] Quindi è tutto quello che ho per oggi. Ho molte risorse diverse qui. Ecco alcuni libri. Ci sono molte buone risorse web. Ci sono alcuni cataloghi, cataloghi discreti da cui puoi ordinare materiale a sfondo sessuale. E poi i Paralyzed Veterans of America hanno ottime pubblicazioni e in particolare la loro sessualità e salute riproduttiva per gli adulti con lesioni del midollo spinale è molto istruttiva e quelle possono provenire dal PVA. Ecco le mie informazioni di contatto. Non sono certamente un esperto, ma conosco molti esperti, quindi se ci sono domande che hai, sarei sicuramente felice di aiutarti.

[00:30:01] Quindi, ora vorrei presentarvi il dottor Justin Abbatemarco, che è un medico del dipartimento di neurologia presso l'Università dello Utah Health. E parlerà della gestione dei sintomi, dei tipi di dolore e di come trattarli.