Dott. GG deFiebre: 00:00 Salve a tutti e benvenuti alla serie di podcast "Chiedi all'esperto" di SRNA. Questo podcast è intitolato "Gestire la spasticità con una pompa al baclofene". Mi chiamo GG deFiebre e ho moderato questo podcast. SRNA è un'organizzazione senza scopo di lucro incentrata sul supporto, l'istruzione e la ricerca di malattie neuroimmuni rare. Puoi saperne di più su di noi sul nostro sito Web all'indirizzo wearesrna.org. La nostra serie di podcast "Ask the Expert" è sponsorizzata in parte da Horizon Therapeutics, Alexion - AstraZeneca Rare Disease e Genentech. Horizon si concentra sulla scoperta, lo sviluppo e la commercializzazione di farmaci che rispondono ai bisogni critici delle persone colpite da rare malattie autoimmuni e gravi malattie infiammatorie. Applicano competenza scientifica e coraggio per portare terapie clinicamente significative ai pazienti. Horizon crede che la scienza e la compassione debbano lavorare insieme per trasformare le vite.

Alexion – AstraZeneca Rare Disease è un'azienda biofarmaceutica globale focalizzata sul servizio ai pazienti con malattie gravi e rare attraverso l'innovazione, lo sviluppo e la commercializzazione di prodotti terapeutici che trasformano la vita. Il loro obiettivo è fornire scoperte mediche dove attualmente non esistono e si impegnano a garantire che le prospettive dei pazienti e il coinvolgimento della comunità siano sempre in prima linea nel loro lavoro. Fondata più di 40 anni fa, Genentech è un'azienda biotecnologica leader che scopre, sviluppa, produce e commercializza medicinali per il trattamento di pazienti con condizioni mediche gravi e pericolose per la vita. La società, membro del gruppo Roche, ha sede a South San Francisco, in California. Per ulteriori informazioni sulla società, visitare gene.com.

Per questo podcast, siamo lieti di essere raggiunti dal Dr. Miguel Escalón. Il Dr. Escalón è il Vice Presidente del Dipartimento di Riabilitazione e Prestazioni Umane al Mount Sinai di New York City. È arrivato alla Icahn School of Medicine al Mount Sinai nel 2013 e ha ricoperto il ruolo di direttore della riabilitazione in terapia intensiva dal 2014 e direttore del programma di residenza per la residenza PM&R dal 2017. Ricopre anche il ruolo di direttore della medicina delle lesioni cerebrali al Mount Sinai ed è il Direttore della Fellowship per la Brain Injury Medicine Fellowship. È Professore Associato presso il Dipartimento di Riabilitazione e Prestazioni Umane e il Dipartimento di Educazione Medica presso la Icahn School of Medicine del Monte Sinai. Il dottor Escalón si concentra sulla neuroriabilitazione di qualsiasi malattia che colpisce il sistema nervoso centrale, il cervello e il midollo spinale. È un esperto nella gestione della spasticità, inclusa la gestione della pompa intratecale e le iniezioni di tossina botulinica. Benvenuto, dottor Escalón.

Grazie per esserti unito a me oggi per parlare della pompa al baclofene. Per iniziare, ti dispiace dare solo una breve panoramica di cos'è la spasticità, che tono è e cosa causa questi problemi nelle persone con rari disturbi neuroimmuni o che hanno problemi con il midollo spinale?

Dott. Miguel Escalón: 02:47 Sì, grazie per avermi ospitato. Ottima domanda. Quindi, la spasticità è iperreflessia - lasciami provare a spiegare meglio che posso. Tutti abbiamo riflessi e il nostro corpo è costruito in questo modo. Di solito, siamo costruiti in quel modo o fatti in quel modo, per così dire, per proteggerci. Quindi, se metti la mano su un fornello caldo, si tira indietro. Oppure, se cammini per strada e vai a calpestare un chiodo, potresti immaginare che la tua gamba si ritirerebbe, iniziando a sentire la fessura dell'unghia. Ma non ci pensiamo perché il nostro cervello ha sempre l'ultima parola sui riflessi. Quindi, potresti mettere la testa nell'acqua bollente, diciamo, per salvare qualcosa di prezioso, o se stavi camminando per strada e sei andato a calpestare quel chiodo e stavi tenendo quattro gemelli ed eri preoccupato che tirandoti indietro, potresti perdere l'equilibrio e far cadere tutti i bambini, quindi il tuo corpo potrebbe camminare attraverso l'unghia sapendo che ti farebbe male. Quindi, cosa succede dopo ogni insulto al sistema nervoso centrale?

Quindi, queste potrebbero essere le cose menzionate o anche un ictus o qualsiasi altra cosa, quel controllo corticale cerebrale sui riflessi è perso, in tutto o in parte. A volte migliora con il tempo, a volte non cambia, ma viene influenzato in una certa misura. E questo significa che tutti i riflessi a cui il nostro cervello dice costantemente "no" per iniziare ad accendersi e impazzire. Quindi, questo è ciò che diventa spasticità. E può presentarsi in modi diversi. E noi medici facciamo davvero un pessimo lavoro perché usiamo più parole diverse per descrivere, dal punto di vista di un paziente, la stessa cosa, anche se come in un libro di testo, potrebbero essere tecnicamente un po' diverse ma alla fine la stessa cosa per te. Quindi, potresti sentire la parola tono o spasticità o tensione o rigidità, ma sono tutti più o meno la stessa cosa. Penso che la cosa importante da trasmettere come medico o fisioterapista, chi stai vedendo sia, hai una componente di saltare agli spasmi o alla tensione? O è solo una rigidità che si blocca e non riesci a liberartene? O è una specie di combo?

Dott. GG deFiebre: 05:14 Fantastico, grazie per questa panoramica. E quindi, per quanto tempo si sviluppa in genere? Considera lo sviluppo della spasticità se accadrà. Quindi, ad esempio, a qualcuno potrebbe essere diagnosticata la mielite trasversa o la neuromielite ottica o uno degli altri rari disturbi neuroimmuni e si presentano in ospedale, in genere vedono subito la spasticità? O ci vuole del tempo per svilupparsi?

Dott. Miguel Escalón: 05:37 Sì, anche questa è un'ottima domanda. È un po' diverso a seconda della diagnosi. Quindi, per NMO, spesso c'è il coinvolgimento degli occhi. È nel nome lì. Ma alcuni dei primi sintomi potrebbero effettivamente essere correlati alla spasticità. Ora, col senno di poi, potresti pensare: "Beh, oh, sì, qualche anno fa stavo inciampando in me stesso e non l'ho preso davvero sul serio". Ma alcuni dei primi sintomi che si presentano a un medico potrebbero essere correlati alla spasticità, e talvolta inciampare nel piede è uno di quelli correlati agli spasmi, facendo abbassare la punta della caviglia. Questo è in contrasto con qualcosa come la mielite trasversa, che può anche presentarsi in modo diverso, ma presenta classicamente con totale flaccidità o morbidezza nella gamba. Quindi, le tue gambe diventano come gelatina, e non si muovono, e tu non puoi muoverle, e non hanno spasmi, né riflessi. E poi nel corso di settimane o mesi, potresti sviluppare, a seconda di come stai guarendo, potresti sviluppare uno spasmo. Quindi, in generale, da settimane a mesi, direi, anche se NMO e alcuni altri processi possono essere un po' più lenti. Non sempre subito, se potessi effettivamente individuare il momento in cui qualcosa ha iniziato a succedere, di solito la spasticità non inizia fino a quando - il primo sarebbe nel contesto di una lesione traumatica del midollo spinale o qualcosa del genere nell'ordine di pochi giorni o settimane.

Dott. GG deFiebre: 07:07 Capito. E poi, quindi, una volta che a qualcuno viene diagnosticata la spasticità, come viene trattata? Qual è il tipo di trattamento di prima linea e poi di seconda linea? Lo so, parleremo più approfonditamente della pompa al baclofene. Ma se puoi indicarci quali sono le opzioni e qual è il processo per passare da un'opzione all'altra?

Dott. Miguel Escalón: 07:29 Certo. Quindi, un paio di cose se mi permetti di indulgere. Uno è la spasticità in sé e per sé non è male. Quindi, trattarlo ruota davvero intorno al fatto che stia influenzando la tua vita. Quindi, ho avuto pazienti in cui la spasticità permette loro di alzarsi in piedi, o altri pazienti che vogliono avere un po' di spasmo, perché mantiene il tono muscolare nelle gambe, e si pensa che aiuti a prevenire la formazione di coaguli di sangue e cose come Quello. Ma se gli spasmi ti impediscono di progredire con le terapie, o sono molto dolorosi, o ti tengono sveglio la notte, o rendono davvero pericoloso il trasferimento dalla sedia a rotelle al letto, allora dovrebbero essere curati. E l'altra cosa da tenere a mente è che la spasticità può richiedere un po' di tempo per stabilizzarsi, o dove certe diagnosi come NMO o MS possono cambiare nel tempo, diventare più o meno o andare su e giù.

Quindi, quando menzionerò i trattamenti tra un secondo, partendo dal presupposto che una persona abbia raggiunto uno stato stabile di spasticità e che stiamo iniziando dal meno invasivo al più invasivo. Quindi, il primo passo di solito è lo stretching. Insegni a qualcuno come allungare e si spera che possano allungarsi da soli o che qualcuno possa aiutarli ad allungare. Se ciò non bastasse, oltre a questo, potremmo aggiungere farmaci orali, baclofene orale, tizanidina, ce n'è un sacco di tipi diversi. Se i farmaci orali e lo stretching non funzionano, potremmo aggiungere in aggiunta, o al posto dei farmaci orali, diverse iniezioni. Potresti sentire che ci sono tossine botuliniche, potresti sentire nomi di marchi come Botox o Xeomin.

Ci sono anche iniezioni come il fenolo. Alla fine, dal punto di vista del consumatore o del paziente, sono tutti destinati a fare la stessa cosa, che è una specie di ridurre gli spasmi senza spegnere completamente il muscolo. E poi quando quelle cose non funzionano, potresti andare - o se hai effetti collaterali a queste cose, non puoi tollerarli, allora potresti andare a qualcosa come una pompa al baclofene. Storicamente, c'erano anche altri interventi chirurgici molto aggressivi come il taglio dei nervi e il taglio del midollo spinale e tutte queste cose che non facciamo più, e non suggerirei mai. Quindi, di solito l'ultima cosa a cui arriviamo è una pompa al baclofen quando prendiamo l'ordine delle operazioni in modo classico. Non dobbiamo seguirlo in questo modo, ma solo per fare un esempio.

Dott. GG deFiebre: 10:08 Fantastico. Si Grazie. E poi cos'è una pompa al baclofene? Come funziona? E se solo potessi parlare un po', spesso riceviamo domande su se ha qualche impatto su - se qualcuno ha la vescica neurogena, anche quella è una specie di vescica spastica o funzione intestinale.

Dott. Miguel Escalón: 10:26 Innanzitutto, proprio come con qualsiasi cosa, farmaci o qualsiasi altro dispositivo, ci sono marche diverse. Allora, mi capita di avere un campione di una pompa qui. Quindi, puoi vedere che ha le dimensioni di un disco da hockey. E quello che puoi vedere qui è che disattiverò la mia sfocatura per un secondo. Penso che ti aiuterà. Quindi, quello che potete vedere qui è che c'è una parte circolare, ed è relativamente spessa. Voglio dire, questo è un certo marchio, ma sono tutti così spessi. Quindi, è spesso circa un pollice. E c'è questo piccolo, non so se riesci a vederlo, come un piccolo film di plastica lì. Quindi, questa parte metallica è fondamentalmente quasi completamente vuota e ciò di cui è piena sono i farmaci. E il modo in cui si riempie è attraverso questa piccola porta di plastica, su cui penso che parleremo più avanti.

Ma quello che succede è che, fondamentalmente, questa pompa è piena di medicine e all'interno c'è un minuscolo motorino. E questa parte, una specie di appendice o ala, è collegata a un tubo. Quindi, la pompa risiede nell'addome, un po' nella parte inferiore sotto l'ombelico a sinistra oa destra. E poi è collegato a un tubo che gira intorno al tuo fianco e va nel midollo spinale - non nel midollo spinale, nel canale spinale e fornisce farmaci, in questo caso, baclofen. Quindi, ecco cos'è una pompa e come funziona. La pompa può essere impostata per erogare una dose continua. Quindi, può fornire la stessa dose ogni ora nel corso della giornata. Oppure può essere modificato per darti di più al mattino o più di notte, a seconda di come cambia la tua spasticità. È facilmente regolabile. In ufficio, ci vogliono due minuti per aggiustare la dose. Quindi, se l'inverno sta arrivando e sei più spastico in inverno, può essere trasformato molto facilmente. È una procedura chirurgica, quindi devi sottoporti ad anestesia per posizionare la pompa. Va sotto la pelle. Ho risposto a tutto?

Dott. GG deFiebre: 12:38 Sì, è stato grandioso. In realtà non ho mai visto una pompa prima d'ora fuori. Quindi, è molto interessante come qualcuno che vuole essere in grado di vederlo davvero. È molto più spesso di quanto pensassi.

Dott. Miguel Escalón: 12:50 Sì, penso che questo sia un marchio diverso, credo. Quindi, questo è Prometra. C'è anche Medtronic. Medtronic è di gran lunga il tipo più comune e popolare. Il Prometra è un po' più spesso. È un po', come se il diametro fosse un po' più piccolo. Quindi, il Medtronic è solo un po' più largo e sottile. Anche il Medtronic è disponibile in due dimensioni, 20 cc, 20 millilitri e 40. Quindi, certamente, più grande è la pompa, più a lungo durerà il medicinale.

Dott. GG deFiebre: 13:21 Esatto. E le pompe più piccole sono tipicamente utilizzate, ad esempio, nei casi pediatrici o nelle persone più piccole? O come si fa a determinare quale pompa potrebbe avere qualcuno?

Dott. Miguel Escalón: 13:30 Sì, di solito i pedoni hanno sicuramente una pompa più piccola. E devono crescere con esso, è un po' complicato perché se, per esempio, sei un adolescente e ti viene diagnosticata qualcosa e stai ancora crescendo, è un po' complicato. Potrebbero essere necessari ripetuti tipi di aggiustamenti del tubo o del catetere, perché lo metteranno in un posto e poi crescerai e poi dovranno tirarlo su di nuovo. Ma la dimensione della pompa è solitamente più piccola, più piccola per i bambini. La dimensione negli adulti ha davvero a che fare con la tua dose. Quindi, maggiore è la dose che hai, se una volta superata una certa soglia, inseriremo una pompa più grande, così non dovrai venire così spesso. Penso che un obiettivo ideale per la ricarica sia ogni tre-sei mesi. Quindi, se vieni ogni mese o sei settimane, allora c'è sicuramente una considerazione per aumentare le dimensioni di quella pompa o aumentare la concentrazione della medicina, ma allora c'è solo così tanto che possiamo fare.

Dott. GG deFiebre: 14:29 Ok, grazie. E poi in termini di come funziona, quindi hai detto che c'è un tubo che scorre dalla pompa attorno all'addome e poi nel tipo di bagna il midollo spinale con la medicina, è corretto? Vuoi parlare del perché funziona o di come è diverso dal prenderlo come farmaco orale?

Dott. Miguel Escalón: 14:50 Sì, quindi il farmaco che entra nella pompa è baclofen. Quindi, se non lo conosci, agisce sui recettori GABA nel tuo cervello. Ma per farlo, deve passare da quando prendi la pillola, deve andare nello stomaco ed essere assorbita e poi attraversare la barriera emato-encefalica, che è difficile da attraversare. I nostri corpi sono fatti in questo modo perché, diciamo, abbiamo il raffreddore o l'influenza o qualsiasi altra cosa, il nostro corpo normalmente non vuole che quei virus entrino nel nostro cervello o nel midollo spinale. Quindi, la barriera emato-encefalica è intenzionalmente resa difficile da attraversare, e questo si estende anche ai farmaci oa qualsiasi sostanza, davvero. Alcuni sono più facili da attraversare ed è per questo che possiamo ubriacarci, per esempio.

Nel caso del baclofene, la maggior parte del farmaco che ingerisci rimane al di fuori della barriera emato-encefalica, quindi tendono ad esserci altri effetti collaterali che possono verificarsi. Quindi, il baclofene, alcune persone lo tollerano abbastanza bene, altre no. Le persone possono stancarsi davvero. Le persone possono avere cambiamenti cognitivi. Le persone possono avere problemi al fegato, problemi ai reni o cose diverse. E quindi, l'idea qui è se qualcuno stava rispondendo al baclofen orale, ma stava avendo un effetto collaterale, o le dosi stavano diventando davvero alte, e ha senso che tu stia prendendo 50 pillole al giorno e stia solo prendendo il sopravvento tutta la tua vita, allora possiamo, tramite la pompa, darti dosi centinaia di volte inferiori di baclofen, perché sta andando dritto, non dobbiamo rendere conto di tutto quell'extra, che in realtà non arriverà al midollo spinale . Possiamo solo dare quel po' di medicina dentro e intorno al midollo spinale, al canale spinale. E di solito, possiamo ottenere un effetto molto più forte o migliore o fare soldi in questo modo. E di solito è abbastanza ben tollerato in termini di effetti collaterali. Non vediamo molti effetti collaterali dei farmaci dalla pompa al baclofene.

Dott. GG deFiebre: 17:06 Esatto. E poi, ovviamente, ha un impatto sulla spasticità nella maggior parte dei casi. Ha un impatto sulla funzione della vescica o dell'intestino di qualcuno, ad esempio, se potrebbe avere problemi di vescica spastica?

Dott. Miguel Escalón: 17:19 Sì, potrebbe. Ancora una volta, dipenderà un po' dal dosaggio, ma la risposta breve è sì. Quindi, se ti metto una pompa, beh, se il chirurgo ti mette una pompa e io alzo la dose molto, molto, molto in alto, in modo che le tue gambe siano molto belle e sciolte, influenzerà il tuo intestino e la tua vescica potenzialmente anche, se sono spastici. Quindi, diciamo, sei qualcuno che svuota o urina in un pannolino o in un catetere del preservativo, e fai affidamento sulla spasticità per farlo, la pompa potrebbe influenzarlo. Ora, ho molti pazienti che hanno la pompa e sono ancora in grado di urinare. Deve solo essere qualcosa che stai guardando e devi trovare quel tipo di via di mezzo con quello. Ma è qualcosa da considerare. Ed è una bella domanda.

Dott. GG deFiebre: 18:08 Va bene. E così, poi quando - quindi abbiamo parlato del tipo di passaggi che fai per iniziare con questi farmaci orali, forse usa alcune di queste iniezioni come il Botox. Quindi, quando consideri l'utilizzo di una pompa al baclofene per un paziente in genere?

Dott. Miguel Escalón: 18:23 Sì, quindi un modo potrebbe essere, abbiamo seguito l'intero ordine delle operazioni e tutto non ha funzionato. E poi diremmo, quindi prima che qualcuno riceva una pompa, faremmo la prova con il baclofen. Quindi, che è un'epidurale glorificata o una puntura lombare. Quindi, come succederebbe a qualcuno, se ricevesse un taglio cesareo se fosse incinta. Quindi, è una puntura lombare, sono sicuro che molte persone che ascoltano questo hanno familiarità con cosa sia una puntura lombare. Quindi, invece di prelevare un sacco di CSF per tutti i tipi di test folli, in realtà mettiamo un po' di baclofene e ti monitoriamo per due o quattro ore.

E fondamentalmente, è un giro di prova solo per assicurarti che il baclofen funzioni per te. Perché non vogliamo inserire la pompa senza sapere per certo che la medicina farà quello che dovrebbe. Quindi, supponendo che il processo vada bene e la persona sia interessata, allora incontri il neurochirurgo e l'implementazione avviene e tutto il resto. Per quanto riguarda l'effettivo processo per decidere quando farlo, molte volte lo lascerò al paziente. Quindi, la maggior parte di quello che farò in un primo appuntamento, se penso che qualcuno abbia - qualcuno entra e sono spastici solo nella mano destra, probabilmente non menzionerò la pompa. Ma se posso vedere che qualcuno ha la spasticità alla gamba - e questo è un altro punto in realtà, per inciso. A seconda di quanto in alto è infilato il catetere nella colonna vertebrale, potresti o meno ottenere sollievo nelle estremità superiori.

E per quanto le aziende produttrici di pompe ti diranno che la gravità non ha nulla a che fare con questo, ho molti pazienti che si sentono come quando sono sdraiati sulla schiena, la medicina arriva di più nella parte superiore del corpo. E poi quando si siedono e per tutto il giorno, in un certo senso scompare e la parte superiore del corpo è un po' più spastica. Quindi, qualcosa da considerare. Ma comunque, se vedo che qualcuno ha più spasmi sistemici, forse un paio di arti, o più di una semplice articolazione, e prevedo che c'è anche solo l'1% di possibilità che io possa offrire loro una pompa un giorno, metti tutto sul tavolo il primo giorno. E forse è la cosa sbagliata da fare, potrebbe essere un po' opprimente. Ma solo per dire, tipo, ci sono molte opzioni, quindi non preoccuparti, tipo, possiamo risolverlo in qualche modo, anche se non è la prima cosa che proviamo. Di solito dopo aver provato i farmaci per via orale, ho la sensazione che tu abbia più spasmi, quindi posso iniettare Botox, per usare un esempio. Quindi, c'è solo così tanto che posso darti in sicurezza. Troppo Botox, o fenolo, o Xeomin, o qualsiasi altra cosa potrebbe essere, in casi estremi, mortale. Quindi, non vuoi rischiare.

E sono felice di spingere la busta tanto quanto chiunque altro, ma c'è un limite. Quindi, in base a come hai risposto alle pillole, tendo a indovinare se ho o meno abbastanza Botox da darti per risolvere il tuo problema. E la maggior parte delle volte, dirò, penso che dovresti guardare questo video o considerare la pompa e pensarci. E lascerò dei suggerimenti in questo modo. Ma direi che 9 volte su 10 pazienti vogliono almeno provare le iniezioni una volta. Quindi, di solito lo faccio solo per le persone perché la pompa è un impegno. È qualcosa che vive nel tuo corpo per molto tempo. Ma direi che il rovescio della medaglia è che se qualcuno fosse più disposto a ottenere una pompa prima, allora potremmo aiutarli prima, e non dovremmo in qualche modo - ci sono momenti in cui ho passato un anno, 18 mesi di tentativi, per dimostrare a qualcuno che la pompa è l'unica opzione. O se lo avessimo fatto all'inizio, sarebbe stato un altro anno in cui avrebbero potuto essere in vantaggio sotto alcuni aspetti.

Dott. GG deFiebre: 22:22 Esatto, sì, proprio come mio personale, ho ricevuto la pompa nove mesi dopo la diagnosi di mielite trasversa, solo perché nessuna delle opzioni ha funzionato. Quindi, è bello sapere che c'è una sorta di variabilità in termini di quando alle persone viene offerto questo. Quindi, cosa succede durante l'intervento chirurgico e come si presenta il recupero?

Dott. Miguel Escalón: 22:41 Bene, quindi durante l'intervento, è una procedura diurna, tecnicamente, ma di solito rimarrai tutta la notte, una notte, a meno che, Dio non voglia, qualcosa non vada come previsto. Ma quello che succede è che fanno un'incisione nel basso addome, un po' come dove c'era un'appendicectomia o un po' più in basso. Al giorno d'oggi, non fanno gli interventi allo stesso modo, ma avrai una cicatrice probabilmente di pochi pollici, tre pollici, quattro pollici, abbastanza grande da far passare la pompa. E quello che faranno è prendere i muscoli della parete addominale e costruire una piccola sacca, in modo che la pompa non si muova e non si muova. Quindi, in realtà ritaglieranno una tasca con i muscoli e poi inseriranno la pompa lì dentro. E poi metteranno il tubo dentro, e poi infileranno quello che possono da quell'angolo intorno al tuo fianco.

E poi avrai un'altra incisione accanto, ma non sulla colonna vertebrale, dove troveranno il catetere, lo tireranno e poi lo infileranno nel canale spinale.

In quel momento, quello che faranno è una volta che tutto sarà finito, testeranno un po' la pompa per assicurarsi che funzioni e che il fluido stia effettivamente uscendo. Quindi lo riempiranno e lo imposteranno alla dose suggerita dal medico che ha chiesto loro di inserire la pompa. E poi ti ricucono e torni nella tua stanza. Ti svegli dall'anestesia, il giorno dopo probabilmente sei abbastanza dolorante. Una cosa è che molte persone torneranno a casa il giorno dopo, soprattutto se hanno già vissuto a casa. Ma spesso c'è un'opzione con una pompa per andare in riabilitazione acuta. Quindi, qualcosa da considerare.

Alcune persone non vogliono essere ricoverate in ospedale, ma la pompa ti dà un cambiamento di stato. Quindi, se dovessi dire da un medico, quindi ci sono un paio di cose di cui hai bisogno per la riabilitazione acuta. Uno, un motivo per vedere un medico ogni giorno. Hai appena subito un intervento chirurgico; hai bisogno di gestione del dolore. Qualcuno deve regolare il dosaggio della pompa per ottimizzarlo. E due, è possibile che tu abbia nuovi obiettivi funzionali ora che i tuoi spasmi saranno meglio controllati. Quindi, ci sono pochissime volte nella vita di una persona in cui possono tornare di soppiatto nella riabilitazione acuta, anche se l'hanno già avuta, dopo che l'inserimento di una pompa è uno. Quindi, è qualcosa da considerare e di cui parlare in anticipo. Perché non c'è altro momento in cui ricevi così tanta terapia a meno che non paghi di tasca tua.

Dott. GG deFiebre: 25:17 Giusto, di sicuro. E quindi, quali sono i potenziali rischi dell'intervento? So che ci sono ovviamente dei rischi generali con la chirurgia. Abbiamo sentito cose come persone che hanno mal di testa o qualcosa del genere dopo il posizionamento della pompa. Ti dispiace parlarne un po'?

Dott. Miguel Escalón: 25:31 Sì, i mal di testa sono relativamente comuni, forse uno su quattro, uno su cinque dopo la prova della pompa, che è solo una puntura lombare. Se hai subito una puntura lombare, dopo ti fanno sdraiare per un po'. La ragione di ciò è il foro creato dall'ago, se non si chiude rapidamente e il liquido cerebrospinale continua a fuoriuscire, ti dà una specie di disidratazione, mal di testa tipo postumi di una sbornia. E lo stesso può accadere con la chirurgia, in teoria, se per qualche motivo non è stato ricucito correttamente o hai perso più liquido cerebrospinale di quanto pensavi, potresti avere mal di testa dopo il posizionamento della pompa. Con qualsiasi tipo di anestesia, ci sono i rischi dell'anestesia. Ogni volta che qualcuno mette qualcosa nel tuo corpo, ago o coltello o altro, c'è il rischio di infezione. C'è sicuramente dolore che deriva dall'intervento chirurgico, potresti dire: "Beh, non sento dolore in quella parte del mio corpo", ma il tuo corpo potrebbe ancora provare dolore. Quindi, se hai disautonomia o disreflessia o cose diverse del genere, sei a maggior rischio entro un paio di giorni dall'intervento. Quindi, potresti aver bisogno di antidolorifici, anche se in realtà non senti dolore.

E ci sono rischi che vengono periferici, come potresti ottenere un Foley inserito come parte dell'intervento chirurgico e quindi potresti essere a rischio di un'infezione del tratto urinario, o se hai bisogno di una routine intestinale, che può essere eliminata con l'anestesia. Inoltre, il personale infermieristico che non l'ha mai fatto prima per nessuno.

C'è un rischio per la pompa stessa, anche se probabilmente potrei contare su una mano il numero di volte in cui ho sentito parlare della pompa stessa che si guasta. Le pompe di solito non si guastano, sarebbe come se il tuo computer non funzionasse, come il motore nella pompa. Ma quello che ho visto accadere alcune volte è che il catetere può allentarsi o piegarsi. E in quei casi la correzione è chirurgica. Quindi, direi, e penso che entreremo in ritiro un po' più tardi. E così, ci sono altre considerazioni. Ma in termini di chirurgia stessa, probabilmente i più grandi sono quelli citati. Dolore, lividi, sanguinamento, infezione, quindi quelli sono i più grandi.

Dott. GG deFiebre: 28:01 Va bene. E poi cosa succede dopo che la pompa è stata posizionata? Quindi, qualcuno inizia ovviamente con una dose? Quindi lo aumenti lentamente nel tempo? Cosa comporta la manutenzione della pompa e le ricariche?

Dott. Miguel Escalón: 28:13 Sì, quindi se siete, diciamo, siete al Monte Sinai, che è dove lavoro, e fate piazzare la pompa. Poi ci vediamo il giorno dopo e ti esamino e dobbiamo assicurarci che l'anestesia sia svanita perché l'anestesia toglierà gli spasmi per un po'. E poi controlliamo e vediamo se gli spasmi sono ancora elevati, accendiamo la pompa in quel momento e ti controllo ogni giorno. E possiamo regolare la pompa ogni giorno. Dobbiamo solo guardarti. Quindi, il tempo in cui sei in ospedale, può essere regolato abbastanza frequentemente ogni giorno, a giorni alterni. Una volta che torni a casa, penso che probabilmente nella parte più frequente, il dottore potrebbe vederti tipo una volta alla settimana per l'adattamento. Se hai qualcuno che è particolarmente impegnato o non ha molto tempo ambulatoriale, potresti parlare di una volta al mese.

Quindi, puoi ottenere questo tipo di effetto sbrigati e aspetta. E quindi, se stai assumendo baclofene per via orale in anticipo, è probabile che continuerai a prenderlo per almeno giorni o settimane dopo l'intervento. Quindi non aspettarti di posizionare una pompa e poi staccare le pillole. E in effetti, non lo suggerirei perché potrebbe essere pericoloso semplicemente interrompere le tue pillole di tacchino freddo. Ma continuerai con quelli e poi scenderai lentamente con le pillole mentre saliamo con la pompa. E voglio dire, in uno scenario perfetto, sarai fuori dalle pillole e ad una buona dose in circa un mese. E probabilmente quello che succede alla maggior parte delle persone, direi che va dalle tre alle sei, a meno che tu non abbia davvero bisogno di una dose bassa, nel qual caso saresti subito a una buona dose. Ti inizieremo con una dose bassa. Non ti inizieremo con una dose altissima, perché in caso di overdose, un'overdose di baclofene influenzerà la tua respirazione, cosa che di certo non vogliamo fare.

Dott. GG deFiebre: 30:10 Sì, certo. Quindi, hai parlato un po' di come viene ricaricato attraverso quella porta quando hai mostrato la vera pompa. Allora, ti dispiace parlare solo di come viene ricaricato? È fatto attraverso un ago o qual è quel processo? E poi quanto spesso deve essere ricaricato?

Dott. Miguel Escalón: 30:27 Sì, quindi entrate in ufficio e potete trasferirvi sul letto, o se avete una sedia a rotelle elettrica, potete sdraiarvi. E fondamentalmente, la pelle sopra la pompa è esposta, quindi la parte inferiore dell'addome lì. La procedura deve essere sterile. Quindi, devi assicurarti che il tuo medico ti pulisca con Betadine o qualche altro ChloraPrep, lo stesso che userebbero prima dell'intervento chirurgico, e che indossino guanti sterili, perché qualsiasi infezione della pompa va dritta alla colonna vertebrale, che tu non voglio, perché sono tutti collegati. Quindi, è fatto in modo sterile. Quindi, quando qualcuno ti sta pulendo e sta per eseguire la procedura, non puoi lasciare che la tua mano si intrometta o altro. Quindi, la procedura vera e propria viene eseguita con un ago. E non ci vuole molto tempo.

Di solito, la pompa è abbastanza vicina alla superficie della pelle, quindi è facile per me sentirla. E sento il contorno della pompa che so proprio nel mezzo è dove si trova il porto. E l'ago entra. Prendo il vecchio farmaco e inserisco il nuovo farmaco. Il motivo per cui è stato fatto è perché la vecchia medicina può scadere. E così, invece di tenerlo dentro, lo tolgo e ci metto medicine completamente nuove. E poi prendo un programmatore, di cui non ho un esempio, ma di solito sembra un cellulare o un iPad. E dico alla pompa che l'ho ricaricata in modo che lo sappia perché altrimenti si allarma e ti dice che è vuota e sarà super fastidioso. Fondamentalmente è così. Quindi, c'è qualche interrogazione della pompa per vedere dove si trova, o regolare la dose e aggiornare il dosaggio, e poi la procedura dell'ago. Direi che se qualcuno entrasse nel mio ufficio e non ci fossero chiacchiere e andassimo subito al lavoro, sarebbe una cosa di 10 minuti o meno.

Dott. GG deFiebre: 32:15 Ok. Hai detto che in genere entreremo ogni tre o sei mesi, è l'ideale per questo, le ricariche?

Dott. Miguel Escalón: 32:21 Sì, questo è il nostro obiettivo. Abbiamo alcuni pazienti che vengono ogni mese o sei settimane, solo perché la loro dose è piuttosto alta. E cerchiamo di non sottoporre nessuno a un intervento chirurgico fino a quando non hanno bisogno di regolare la pompa. Ma abbiamo alcune persone con grandi pompe che arrivano ogni sei settimane o due mesi, la loro dose è proprio così alta. Ma la maggior parte delle persone, da tre a sei mesi. E anche - ci sono alcuni pazienti in cui il medicinale può durare anche più a lungo, ma non lo lasciamo riposare nella pompa per più di sei mesi per paura che possa scadere. Quindi, sei mesi, sette mesi, qualcosa del genere, ma è tutto basato solo sul tuo dosaggio. Quindi, direi che la media è di tre o quattro mesi.

Dott. GG deFiebre: 33:02 Va bene. E poi quali sono alcuni dei rischi di malfunzionamento della pompa? Quindi, so che l'astinenza da baclofene è una cosa che può accadere o se il catetere deve essere sostituito.

Dott. Miguel Escalón: 33:11 Sì. Quindi, l'astinenza da baclofene in casi estremi può essere mortale. E quindi, è qualcosa di serio. Quindi, quando pensi di prendere una pompa, è davvero come un matrimonio. Quindi, devi - per quanto tu sia arrabbiato con la pompa o qualsiasi altra cosa, devi riempirla perché se non la riempi, ti ammalerai gravemente come minimo e nella peggiore delle ipotesi potresti morire. Questo vale anche per il baclofene orale se sei a dosi molto elevate. A basse dosi, ti sentirai davvero a disagio. E così, inizierai a vedere uno strano tipo di - immagino, entrerò nel modo in cui le cose possono funzionare male. Ma il primo tipo di segno che le persone vedono è di solito un aumento della spasticità. E a volte le persone si chiederanno: “Beh, perché sta succedendo questo? È andato tutto bene. Non devo ricaricare per un altro paio di mesi. Quindi può essere quello. Le persone si lamenteranno del prurito.

E poi, spesso le persone diventano un po' confuse o irritate o negli stadi più avanzati possono anche avere allucinazioni. Quindi, il mnemonico che usiamo come medici - ciò che chiamiamo pompa è una pompa intratecale, e poi lo usiamo per baclofene intratecale, quindi questo è ITB. Quindi, il mnemonico che useremmo è "prurito, nervoso e stronzo" per cercare di ricordare e poi insegnare ai residenti e agli studenti di medicina come prendersene cura. Se hai quel tipo di spasmo aumentato e hai prurito, non aspettare, chiama subito, contatta qualcuno. È meglio occuparsene prima in modo da non dover essere ricoverato in ospedale. Perché se aspetti, verrai ricoverato e la tua pressione sanguigna potrebbe salire molto in alto, la tua frequenza cardiaca potrebbe salire molto in alto, puoi avere la febbre, anche senza un'infezione. E quelle sono le cose che sono veramente pericolose.

Abbiamo visto persone avere ictus e attacchi di cuore a causa dell'aumento della pressione sanguigna. Per fortuna, questo è piuttosto raro. Ma il motivo più comune per cui l'ho visto accadere è un problema con il catetere. Quindi il catetere si attorciglia o si sposta, giusto? Qualcuno, non lo so, va a nuotare e prova una bracciata diversa o qualcosa del genere e poi può succedere il tipo di movimento o qualsiasi altra cosa. Non ho mai visto la batteria guastarsi prematuramente. Ma immagino sia una possibilità teorica, come con qualsiasi batteria. Di solito quando la durata della batteria è di circa un anno, iniziamo il processo di sostituzione, quindi non aspettiamo che sia trascorso un mese. Non ho riscontrato problemi con la pompa stessa, tranne forse una volta. E non era un mio paziente. È solo un altro paziente nel sistema del Sinai che ho visto.

Quindi, per fortuna, la pompa stessa di solito non è il problema. A volte può esserci un errore dell'utente sul lato medico. Non ho mai bussato al legno, non ho mai avuto un paziente che sopravvivesse a questo che io sappia, almeno dove mi mancherebbe. E così, quando vado a ricaricare la tua pompa, metto la medicina nel posto sbagliato e quindi non entra nella tua pompa. Quindi quelle sarebbero cose. E in termini di trattamento, questo è importante perché molti pronto soccorso non sanno davvero cosa fare. Quindi, se contatti come Medtronic o Prometra o qualunque sia il produttore della tua pompa, ti invieranno come delle piccole carte che puoi mettere nel tuo portafoglio da dare al medico del pronto soccorso per spiegare loro che hai una pompa e che cos'è è e come trattarlo. Ma il trattamento immediato è in realtà la benzodiazepina per qualcuno che è in astinenza. Sarebbe qualcosa come Xanax o Ativan, e questo calmerà i sintomi. Quindi, il trattamento non è baclofen.

Quindi, se hai una pompa al baclofene e smette di funzionare, il trattamento non è baclofene orale, non è sufficiente. Quindi, il trattamento è Ativan, di solito attraverso la flebo, o Xanax, qualcosa del genere. Una volta che sei un po' più stabile, allora la vera domanda è: perché la pompa... cosa sta succedendo? Spesso, la correzione deve essere - a meno che il medico non abbia semplicemente riempito la pompa nel modo giusto - quindi una delle cose che dovrebbero accadere al pronto soccorso o se vai nello studio del medico è che quella persona acceda al pompa con un ago, tirare indietro per assicurarsi che ci sia la medicina nella pompa. Se c'è del medicinale nella pompa, allora il problema è la pompa stessa o il catetere, perché la pompa non è vuota. Quindi dovrebbero anche interrogare la pompa con una macchina. La macchina dell'interrogatore ti dirà se il motore è andato in stallo. Quindi, quello che ti dirà è che tutto funziona bene, il che sappiamo che non è perché ti stai ritirando o perché il motore si è bloccato. Se il motore è in stallo, la pompa deve essere sostituita. Se dice che tutto funziona bene, di solito è un problema con il catetere.

E così, a quel punto, possono accadere molte cose diverse per provare a dimostrare ai chirurghi che quello che sta succedendo sta succedendo. A volte ciò comporta scansioni TC, a volte raggi X, a volte l'accesso a questa parte della pompa, che è una porta laterale, che va direttamente al catetere, e quindi vedere se riesco a prelevare CSF dal catetere. Se non posso, allora il catetere chiaramente non è dove dovrebbe essere. Quindi, ci sono diverse cose che possono essere fatte in un certo senso, ma un chirurgo vuole sicuramente sapere al 100% prima di entrare per sostituire la pompa o il catetere o entrambi. Spero che questo aiuti a rispondere alla tua domanda.

Dott. GG deFiebre: 39:01 È stato grandioso. Quindi, ci sono cose che qualcuno non dovrebbe fare se ha una pompa? Ad esempio, vai in una vasca idromassaggio o possono fare una risonanza magnetica?

Dott. Miguel Escalón: 39:11 Puoi fare una risonanza magnetica. Molti posti sono ancora confusi al riguardo. Quindi, ho avuto pazienti che avevano bisogno di ricevere una lettera o una chiamata, ho dovuto chiamare i radiologi. Le pompe si spengono automaticamente quando sei nella macchina per la risonanza magnetica e si accendono automaticamente quando esci. Ma è buona norma informare il proprio medico, il medico della riabilitazione o il neurologo, chiunque stia riempiendo la pompa, che si sta facendo la risonanza magnetica, e solo andare nel loro ufficio molto velocemente e far interrogare la pompa per assicurarsi che funzioni . Perché c'è la possibilità teorica che si spenga e non si riaccenda. E poi dobbiamo usare l'interrogatore per riaccenderlo manualmente.

Voglio dire, vasche idromassaggio, qualunque cosa, penso con moderazione, non dovresti metterti in una posizione in cui potresti danneggiare la pompa, giusto? Quindi, probabilmente non dovresti fare MMA e dovresti pensare due volte al rugby in sedia a rotelle e cose del genere. Anche se ho pazienti che lo fanno, devi solo capire quei rischi. Una vasca idromassaggio? Non lo so, cerco di essere ragionevole. Quindi, se lo sarai, ecco cosa direi di una vasca idromassaggio. Dovresti davvero pensare: ciò di cui dovresti davvero preoccuparti di entrare in una vasca idromassaggio è se hai deficit sensoriali e pensi di bruciarti la pelle. Se la vasca idromassaggio è abbastanza fresca da non preoccuparti di scottarti la pelle, allora potresti entrare con la pompa. Questo è quello che direi. In termini di volo, va bene con una pompa. Immagino che potrebbe, a seconda del paese in cui ti trovi o di dove stai viaggiando, potrebbe sembrare strano sulla macchina a raggi X.

Quindi, non ho mai avuto problemi, ma potresti ricevere una lettera dal tuo dottore per questo. Penso che le camere di ossigeno iperbariche non siano consigliate con la pompa perché i diversi cambiamenti di pressione potrebbero influenzare e schiacciare la pompa in teoria. Non ne farei nessuno - una volta che hai la pompa, non dovresti farti un tatuaggio dove si trova. Se hai già un tatuaggio in quella zona, c'è la possibilità che ti venga praticata un'incisione. Ma non dovresti farti un tatuaggio dove si trova la pompa. Questi sono gli unici a cui riesco a pensare in modo casuale. Non usare la pompa per iniettare altre cose, potresti morire. Quindi, non è come, “Ehi, mi sto divertendo molto. Sono appena andato in discoteca, mi piacerà iniettare un po' di ecstasy nella mia pompa. Non farlo. Ingerisci l'estasi come tutti gli altri.

Dott. GG deFiebre: 41:47 Bello. Bene, in relazione, ci sono altri farmaci che possono essere utilizzati nella pompa da un operatore sanitario qualificato? Puoi mescolare baclofen con altri farmaci per qualcuno?

Dott. Miguel Escalón: 42:01 Sì, puoi mescolarlo con alcuni antidolorifici, come la morfina o la clonidina o anche lo ziconotide, che è derivato dalle lumache di mare come le conchiglie. Ma ci sono considerazioni lì. Uno, devi stare attento con il dosaggio. E ancora, solo perché qualcuno potrebbe mettere la morfina nella tua pompa non significa che dovresti metterla nella tua pompa. E l'altra cosa a cui pensare è, non so quanto sia vero, ma se leggi la letteratura che le aziende produttrici di pompe hanno pubblicato, dicono che diversi derivati ​​come gli oppiacei si cristallizzano sulla punta del catetere. E così, ci sono state segnalazioni di cateteri ostruiti dagli stessi antidolorifici. Ho mai visto/sentito parlare di un solo paziente a cui è successo, e avevano solo baclofene nella loro pompa. Ma è qualcosa che butto là fuori, quindi lo saprai.

Dott. GG deFiebre: 43:04 Va bene. E poi ogni quanto va sostituita la pompa? Non credo che duri per sempre, quindi.

Dott. Miguel Escalón: 43:08 Sì, dai sette ai dieci anni a seconda della marca della tua pompa. Quindi, in realtà, direi dalle sei alle otto, perché dovevamo sempre farlo con circa un anno di anticipo. Quindi, sfortunatamente, non c'è modo di entrare e fare una piccola cosa in ufficio come aprire il coperchio e inserire una nuova batteria. Devono sostituire l'intera pompa. Non sempre sostituiscono il catetere. Quindi, se parli con il chirurgo e vuoi davvero sostituire il catetere, perché mi hai sentito dire che il catetere è il malfunzionamento più comune. E non ci sono stati studi. Sarebbe interessante guardare indietro e vedere tutti i malfunzionamenti, ci sono persone a cui sono state cambiate le pompe ma non i cateteri?

Quindi, potresti chiederlo. Rende l'operazione un po' più laboriosa perché hai bisogno di nuovo delle due incisioni. Ma di solito quando vanno a controllare la friabilità del catetere per assicurarsi che sia ancora bello e pieghevole, e se sta diventando un po' duro o sembra solo strano, lo cambiano. E tutti accederanno anche al catetere attraverso la porta laterale durante l'intervento chirurgico per assicurarsi che sia come arrossire e scorrere. Quindi, a loro piacerà sciacquare un po' di soluzione salina e altre cose. Quindi, lo controllano, ma ancora una volta nello spirito della piena divulgazione.

Dott. GG deFiebre: 44:25 Ok, e infine, ho una domanda che mi è stata fatta prima di cui non conoscevo la risposta. Riguarda l'impatto della gravidanza sulla pompa. Ci sono state pazienti incinte che hanno ricevuto una pompa durante la gravidanza, dopo o prima?

Dott. Miguel Escalón: 44:40 Ottenere una pompa durante la gravidanza sarebbe piuttosto difficile, solo perché l'anestesia generale durante la gravidanza è sconsigliata. L'atto di rimanere incinta mentre hai la pompa è fattibile. La considerazione è davvero la stessa di quella di una persona in crescita, il cambiamento nell'habitus del tuo corpo o nelle dimensioni del tuo addome tirerebbe fuori il catetere sostanzialmente dalla colonna vertebrale? Quindi, è solo qualcosa che deve essere monitorato. Puoi in qualche modo misurarlo e le cose possono essere regolate in una certa misura. Quindi, se volessi rimanere incinta mentre hai una pompa, probabilmente quello che faremmo sarebbe diminuire lentamente la dose e parlare davvero con il tuo OB e scoprire quali farmaci sarebbero sicuri e cercare di gestire i tuoi spasmi nel miglior modo possibile dose più bassa possibile in modo che se il catetere, anche se non esce, potrebbe essere tirato giù. E questo potrebbe cambiare la - pensa a cui stiamo parlando, come la gravità, potrebbe cambiare il modo in cui reagiscono i tuoi spasmi. Ma è possibile, deve solo essere coordinato. La gravidanza stessa può cambiare i tuoi spasmi.

E quindi, c'è molto a cui pensare, ad esempio, se sei su una sedia a rotelle, potresti aver bisogno di una sedia diversa durante quel periodo, perché hai bisogno di un cuscino diverso. Se ti stai trasferendo da solo, potresti non essere più in grado di farlo, perché le tue braccia potrebbero non essere abbastanza lunghe da raggiungere la pancia. E quindi, potrebbe essere necessario passare a un sollevatore Hoyer. Quindi, c'è molta coordinazione che è coinvolta nel rimanere incinta. Ma è fattibile. Non sto cercando di spaventare nessuno dal farlo. Dovresti assolutamente farlo se vuoi, ma devi assolutamente discuterne con i tuoi documenti e ottenere un OB che abbia una certa esperienza.

Dott. GG deFiebre: 46:30 Fantastico, grazie. E quindi, penso che abbiamo parlato molto, c'è qualcosa di cui non abbiamo parlato che ritieni importante menzionare sulla pompa o sul processo o qualcosa al riguardo?

Dott. Miguel Escalón: 46:40 Lo butto là fuori. Ho avuto persone come andare in vacanza in altri paesi e poi mandarmi un'e-mail e dire: “Ehi, la mia pompa si sta esaurendo. Sono in India. Cosa devo fare?" E devo cercare di trovare qualcuno o almeno aiutarli a rintracciare la medicina e parlarne con qualcuno al telefono. Quindi, per favore, se stai andando via in vacanza, ovunque quando la tua pompa è dovuta, perché potrebbe succedere di tutto, come potrebbe esserci un'alluvione e non puoi andartene. Fammi sapere o il tuo medico lo sa o cerca medici nella zona a cui potresti andare. Ad esempio, cosa succede se la tua pompa non funziona correttamente, ad esempio, devi avere quel piano di riserva e avere un'idea. Quindi questa è l'unica altra cosa che butterei là fuori. In un certo senso devi - puoi ancora andare dove vuoi, ma devi pianificare in quei piccoli modi, perché potrebbero volerci un paio di giorni per trovare qualcuno in India.

Dott. GG deFiebre: 47:36 Sì, questo è un buon punto. E poi hai detto che il baclofene orale non è usato per l'astinenza. C'è qualcosa che qualcuno dovrebbe avere a portata di mano a casa nel caso o se viaggia e si trova da qualche parte e non può raggiungere qualcuno per fare il prelievo diverso dal baclofene orale?

Dott. Miguel Escalón: 47:54 Sì, puoi avere Ativan orale o Xanax a portata di mano. Il baclofene orale può aiutare alcuni, ma non ti impedirà di andare in astinenza. E onestamente, nemmeno l'Ativan e lo Xanax orali, sono tutti un modo per guadagnare tempo, ma l'Ativan e lo Xanax aiuteranno di più. Quindi, puoi averlo a portata di mano, puoi viaggiare con esso. Ho alcuni pazienti che ce l'hanno un po' come nell'armadio. Ma controllalo prima di viaggiare perché può scadere. Quindi, se l'hai tenuto lì per due anni, perché non l'hai mai usato e lo porti con te ed è scaduto, questo è un problema.

Dott. GG deFiebre: 48:33 Bene, capito. Bene, grazie mille per aver dedicato del tempo. Lo apprezzo molto.

Dott. Miguel Escalón: 48:37 Sì, certo.