Dott. GG deFiebre: [00:00:05] Ciao a tutti. Benvenuti al panel di domande e risposte per il pre-RNDS. Sono molto lieto di essere affiancato da Drs. Pardo, Flanagan, Michael e Smith per questa sessione. Quindi, grazie per esserti unito a noi e per i tuoi discorsi di oggi. Lo apprezziamo davvero. Quindi sì, grazie. Per saltare alle domande, oggi ne abbiamo ricevute molte. Dr. Flanagan quanto è comune avere solo cambiamenti sensoriali nella mielite trasversa? Questa persona ha lesioni tra C5 e C6. E principalmente ha solo cambiamenti sensoriali. È qualcosa che vediamo spesso?

Dott. Eoin P. Flanagan: [00:00:43] Beh, sì, è qualcosa che possiamo vedere in particolare con la mielite da sclerosi multipla. Vedremo dove hanno solo intorpidimento e formicolio ma non ottengono tanta debolezza, quindi compromissione dell'intestino e della vescica. Quindi a volte puoi avere casi più lievi di mielite che coinvolgono solo le tracce sensoriali. Quindi, possiamo vederlo. Lo vediamo meno frequentemente con gli anticorpi MOG acquaporina-4 dove di solito i pazienti sono deboli e hanno anche problemi intestinali e vescicali.

Dott. GG deFiebre: [00:01:10] Capito. E poi dottor Pardo, le dispiace parlare un po' di mielite di origine paraneoplastica? A questa persona è stato detto che è molto, molto raro. Sono solo interessato di più su come e perché i tumori potrebbero causare problemi al sistema nervoso centrale.

Dott. Carlos A. Pardo: [00:01:30] Sì, questa è una domanda molto interessante. Negli ultimi 10 anni o più, abbiamo prestato sempre più attenzione alle conseguenze a lungo termine del cancro al cervello e al midollo spinale e, tra queste, la mielite associata al cancro. I disturbi paraneoplastici sono fondamentalmente effetti remoti del cancro che hanno prodotto manifestazioni nel cervello e nel midollo spinale perché la nuova risposta che il cancro può innescare, e talvolta quella risposta può produrre lesioni al cervello o al midollo spinale è per lo più frequente nei problemi cerebrali. Principalmente disturbi paraneoplastici che producono problemi come l'encefalite o altri tipi di manifestazioni. È molto raro nel midollo spinale. Nella mia esperienza, abbiamo visto solo pochi casi di effetto remoto del cancro nel midollo spinale come disturbo paraneoplastico. E ancora, dobbiamo sempre prestare attenzione a questo, ma sfortunatamente è un problema molto frequente associato al cancro. Nelle donne, il cancro associato a carcinomi mammari e negli uomini carcinomi testicolari e carcinomi mostruosi producono spesso disturbi paraneoplastici. Probabilmente il mio collega, il dottor Flanagan, che è in un centro che vede molti disturbi paraneoplastici perché hanno un ottimo sistema per rintracciare i disturbi paraneoplastici nel midollo spinale. Non sono sicuro che la tua esperienza con i disturbi paraneoplastici sia la stessa o sia diversa da quella che vediamo qui alla John Hopkins.

Dott. Eoin P. Flanagan: [00:03:23] Ora, penso che sia simile. Sì, è molto raro rispetto alla sarcoidosi o all'acquaporina-4 MOG molto, molto meno comune, ma si verifica e quando si verifica di solito è piuttosto grave e può essere difficile da trattare. Il problema è che molte volte i pazienti presentano inizialmente sintomi di mielite o disfunzione del midollo spinale con paralisi e sintomi sensoriali e non sanno di avere il cancro. E a volte i neurologi devono pensare a ordinare quei test sugli anticorpi o cercare il cancro nel corpo. Quindi, è importante se un paziente ha una mielite e nessuno sa quale sia la causa, è importante cercarla. Ma ancora un'esperienza così simile molto rara.

Dott. GG deFiebre: [00:04:03] E che come follow-up, questo tipo di mielite dovrebbe essere trattato con farmaci anti-ricaduta o se una volta trattato il tipo di cancro, è quindi lecito ritenere che non ci sarebbe una ricaduta? ?

Dott. Carlos A. Pardo: [00:04:15] La regola empirica nei disturbi paraneoplastici è curare il cancro. Se sei in grado di identificare il cancro ovviamente, la chemioterapia, la radioterapia o la resezione chirurgica sono la strada da percorrere. E ovviamente ci sono altre vie immunologiche annuali per trattare questo tipo di disturbo. Non conosco Eoin, cosa ne pensi di altri trattamenti?

Dott. Eoin P. Flanagan: [00:04:43] Sì, penso che usiamo simili. Li useremo steroidi o plasmaferesi a volte acutamente in questi pazienti. Non tendiamo a usare tanto trattamento preventivo a lungo termine perché a volte sono solo una tantum e curiamo il cancro, ma sono difficili da trattare. Quindi, non otteniamo una risposta così buona con quelli come con alcune delle altre condizioni al trattamento.

Dott. GG deFiebre: [00:05:07] Grazie. E poi il dottor Smith, qualcuno ha chiesto durante un attacco MOG di aver avuto un attacco e gli è stata data una diagnosi di meningite. È probabile che si tratti invece di encefalite autoimmune. E qual è la differenza tra questi due?

Dott.ssa Tammy Smith: [00:05:24] Mi dispiace, il tuo suono si è effettivamente interrotto per un secondo. Ma quello che ho capito è che hanno avuto un attacco durante un attacco MOG e che ci si chiedeva se anche questo potesse essere un segno di encefalite autoimmune, giusto?

Dott. GG deFiebre: [00:05:37] Sì. Quindi, hanno ricevuto una diagnosi di meningite asettica e quindi si chiedono se l'encefalite autoimmune sia potenzialmente una diagnosi. E quali sono le differenze tra loro.

Dott.ssa Tammy Smith: [00:05:47] Sì. Direi che nella nostra esperienza gli attacchi MOG possono spesso venire con convulsioni, specialmente se c'è una grande quantità di coinvolgimento di tipo HM. Se fosse solo una mielite ottica o una mielite trasversa lo sarebbe meno. Quindi meningite asettica in questo caso significa solo un'infiammazione del tessuto attorno al cervello che non è causata da qualcosa di infettivo. Ecco perché è settico. E così, anche un processo mediato da anticorpi potrebbe essere coerente con una meningite asettica. Direi che è certamente ragionevole se non fosse stata osservata alcuna infiammazione nel cervello all'imaging in quel momento, nonostante l'anticorpo MOG e le convulsioni fossero nuove per cercare altre cause che potrebbero essere mediate da autoimmuni. Ma se è stata osservata un'infiammazione nel cervello durante l'imaging in associazione con l'attacco MOG, allora sembra abbastanza coerente con un attacco MOG.

Dott. GG deFiebre: [00:06:48] Grazie. E poi, dottor Levy, avevamo una domanda se sappiamo che questa è la principale causa di morte prematura in coloro che si sono ripresi da uno di questi rari disturbi neuroimmuni. Il loro aumento del rischio di certe cose come il cancro o l'aumento del rischio di infezione a causa di qualcosa come una piaga da decubito. C'è un monitoraggio in corso così tanto da fare per prevenire questo?

Dott. Michael Levy: [00:07:14] Sì. Penso che la più grave delle malattie neuro immunologiche sia la neuromielite ottica e abbiamo profilato questa specifica popolazione di malattie tra i pazienti che vivono nel medio Atlantico da New York a Washington DC. E abbiamo profilato e caratterizzato la causa della morte in 30 pazienti negli ultimi sette anni circa. E ci sono stati 30 morti. Quasi tutti erano dovuti a un grave attacco recente nel midollo cervicale o nella parte inferiore del tronco encefalico in aree che controllano la deglutizione e la respirazione. E quelli erano i problemi principali perché le persone anche dopo essersi riprese da quella lesione nell'anno successivo o giù di lì, erano a rischio molto elevato di una sorta di infezione da quell'attacco precedente. Solitamente correlato alla deglutizione e all'inalazione di contenuti ingeriti, cose del genere. Dalla mielite trasversa, le uniche complicazioni che ho visto di recente sono legate ai coaguli di sangue da immobilità e che possono anche essere una causa di morte e MOG sono pochissimi decessi. E non ho ancora una buona idea di ciò per cui le persone sono a rischio.

Dott. GG deFiebre: [00:08:31] Grazie. E poi il dottor Flanagan si è ricollegato di nuovo al cancro. L'uso di un trattamento immunosoppressore rende qualcuno più suscettibile allo sviluppo del cancro a causa della soppressione del sistema immunitario?

Dott. Eoin P. Flanagan: [00:08:44] E questa è una buona domanda e una domanda teorica. Ci sono alcuni tumori che conosciamo o alcuni determinati farmaci che possono aumentare il rischio di tumori delle cellule del sangue. Quindi, ad esempio i micofenolati e se li usi per un lungo periodo di tempo come 5, 10 anni possono provocare tumori delle cellule del sangue. Quindi, ci preoccupiamo un po' quando li usiamo per lunghi periodi di tempo. Con gli altri farmaci immunitari, c'è qualche rischio teorico perché il tuo sistema immunitario è interessante in quanto combatte le infezioni, ma gira anche intorno al tuo corpo e si assicura che non ci siano cellule che crescono in modo anomalo o che si formi il cancro, e aiuta a eliminarli . Quindi, c'è un rischio teorico. Ma la maggior parte delle volte gli immunosoppressori in realtà il beneficio supera di gran lunga il rischio. Quindi, non è davvero un motivo per non trattare alcune di queste condizioni che possono essere molto gravi, ma è qualcosa che monitoriamo in particolare per il micofenolato e l'azatioprina.

Dott. GG deFiebre: [00:09:44] E poi il dottor Pardo. Quindi, abbiamo una domanda che, dato che l'HM o la mielite trasversa con encefalopatia è molto rara negli adulti. Cos'è che un tipo più piccolo di centro medico non specializzato potrebbe ottenere un consulto senza doversi recare lì? Ci sono cose che i pazienti possono fare per ottenere un consulto in quel modo?

Dott. Carlos A. Pardo: [00:10:08] Sì, in realtà è una domanda interessante. Durante la pandemia, abbiamo imparato a fare tutte queste consultazioni a distanza e valutazioni di telemedicina. Sfortunatamente, questo è in realtà molto difficile ora perché ci sono le restrizioni che stavamo sperimentando prima della pandemia che sono già state reimplementate. Quindi, in altre parole legalmente, ci sono pochissime opportunità di fare telemedicina negli Stati Uniti. Se sei in uno stato come il Massachusetts sei molto fortunato ad essere molto vicino al dottor Levy o se sei vicino a tutti i posti vicino alla clinica principale è molto facile andarci ma sfortunatamente sei in balia di altri centri che hanno più esperienza su questo e consiglio vivamente di visitare il sito web SRNA dove c'è un elenco stato per stato di tutti i fornitori che si trovano in tutto il paese che possono fornire consulenze sulla mielite da encefalopatia, mielite trasversa, eccetera.

[00:11:17] Quindi questa è un'ottima risorsa, ma solo per essere più specifici e più pratici almeno per darti consigli è quando i pazienti hanno a che fare con una combinazione di encefalopatia o encefalite più mielite, il medico in particolare il neurologo deve essere estremamente attenti a caratterizzare ciò che sta accadendo. Ad esempio, durante l'estate abbiamo a che fare con virus, in particolare il virus del Nilo occidentale, ad esempio, che potrebbero avere il potenziale per produrre quella combinazione di problemi. Ancora una volta, quindi dipende dallo stato in cui ti trovi e se hai difficoltà a trovare effettivamente un buon fornitore, non esitare a inviare informazioni all'SRNA e loro possono darti una guida su dove trovare fornitori che possono fornire consulenza remota. Ricorda che a volte nella pratica medica siamo soggetti ad aspetti legali di quella pratica legale e che purtroppo limitano la possibilità di fornire una consulenza specifica. Ma siamo in grado di aiutarti e darti una guida se contatti il ​​sito web di SRNA.

Dott. GG deFiebre: [00:12:26] Sì, grazie dottor Pardo. Se hai bisogno di aiuto per trovare un fornitore che puoi sicuramente contattare, possiamo provare a indirizzarlo nella giusta direzione. E poi il dottor Smith ha ricevuto una domanda su questa persona risultata negativa per l'acquaporina-4 sia lì dopo una puntura lombare e c'è del liquido spinale e anche nel loro esame del sangue. Qualcuno può ancora avere l'NMO anche se è negativo per questo anticorpo e se le sue caratteristiche cliniche corrispondono e qual è il modo di pensare ai trattamenti e alle cause del doppio NMO negativo. Spero di non essere stato tagliato fuori.

Dott.ssa Tammy Smith: [00:13:04] No, è stato fantastico. Scusa. Grazie per questa domanda. Sì, quindi ci sono criteri clinici per la diagnosi di NMO, NMOSD in assenza di un anticorpo positivo per l'acquaporina-4, quindi quelli sono chiamati criteri di Wingerchuk. E i medici possono usarli per diagnosticare qualcuno con NMOSD anche in assenza di un test positivo per l'acquaporina-4. Un'altra cosa importante da tenere a mente ogni volta che viene ordinato un test anticorpale è che non tutti i test anticorpali per l'acquaporina-4 sono uguali. Quindi, alcuni laboratori di riferimento eseguiranno ancora un tipo specifico di test chiamato Eliza. Questo non è un ottimo test per l'acquaporina-4 e l'acquaporina-4 dovrebbe sempre essere testata usando un test basato su cellule. Quindi, è importante sapere che tipo di test è stato eseguito sui tuoi campioni, ma puoi assolutamente essere diagnosticato con NMOSD in assenza di un anticorpo positivo per l'acquaporina-4. Ora gli studi clinici per NMOSD, diversi studi per quei farmaci approvati dalla FDA, alcuni consentiti per pazienti positivi e negativi all'acquaporina-4 e altri consentiti solo per pazienti positivi all'acquaporina-4, ma spesso impieghiamo farmaci e trattamenti molto simili come faremmo per un paziente sieropositivo in quei casi.

Dott. GG deFiebre: [00:14:34] Grazie per questa panoramica. E poi Dr. Levy, sappiamo se le persone nascono MOG o acquaporina-4 positive o è qualcosa che si pensa si sviluppi nel corso della vita di qualcuno? E perché pensiamo che questo potrebbe accadere come una combinazione genetica, ambientale?

Dott. Michael Levy: [00:14:53] Non credo che le persone nascano con esso, ma penso che le persone forse siano predisposte geneticamente. E questo è particolarmente vero con l'acquaporina-4, dove vediamo l'autoimmunità che funziona non solo nelle famiglie, ma coesistente autoimmunità all'interno del paziente. Quindi, penso che ci sia qualche fattore di rischio lì, ma non posso quantificarlo. Non so cosa sia. Abbiamo cercato a lungo. La verità è che puoi trovare NMO in molte, molte popolazioni diverse in tutto il mondo, anche in molti gruppi genetici disparati. Quindi, non esiste un singolo gene che lo predisponga, ma sembra funzionare nell'autoimmunità in generale. Ora, MOG è leggermente diverso in questo senso perché non vediamo molte sovrapposizioni di immunità automatica. E quindi, non so nemmeno cosa lo causi. Ancora non abbiamo nemmeno famiglie di pazienti con due o più persone affette da MOG. Stiamo eseguendo test in laboratorio per esaminare la reattività dipendente dalla genetica di base e finora non sembra dipendere dalla genetica, c'è ancora molto lavoro da fare ma questa è almeno la mia ipotesi preliminare.

Dott. GG deFiebre: [00:16:16] Ottimo grazie. E poi il dottor Flanagan attacco acuto, perché alcune persone si riprendono spontaneamente mentre altre no? Sappiamo perché succede?

Dott. Eoin P. Flanagan: [00:16:30] È difficile saperlo. Sì, non sappiamo perché. Sappiamo quali sono le diverse malattie che causano la mielite e che possono esserci differenze nell'esito. Ad esempio, l'anticorpo acquaporina-4, NMOSD positivo tende ad avere un esito peggiore e può anche dipendere dal tipo di trattamento che ricevi. In generale, quello che stiamo vedendo sempre di più con la mielite da anticorpi anti-acquaporina-4 è che lo scambio plasmatico sembra essere molto efficace e prima è meglio è. Se hai un attacco acuto, vuoi davvero spingere per vedere se puoi potenzialmente ottenere questo trattamento di scambio di plasma perché può davvero avere un impatto sul recupero. Quindi, ci sono alcuni fattori del genere e con l'anticorpo MOG il recupero tende ad essere leggermente migliore e poi con la SM tende ad essere più mite con un recupero migliore. Quindi, dipende un po' dal tipo di malattia. Potrebbero esserci anche altri fattori come i fattori razziali. So che il dottor Levy ha condotto alcuni studi che dimostrano che gli afroamericani possono avere un esito peggiore e non conosciamo le ragioni esatte alla base di ciò. Ma sottolinea l'importanza di provare davvero a trattare quei pazienti e anche in modo aggressivo.

Dott. GG deFiebre: [00:17:37] Grazie. E poi il dottor Pardo cosa causa o influenza qualcuno con NMO sieropositivo per poi trasformarsi in sieronegativo dopo l'attacco o qualche volta dopo i trattamenti?

Dott. Carlos A. Pardo: [00:17:50] Mi dispiace, mi sono perso l'ultima parte della domanda. Quindi, ti dispiace ripetere di nuovo?

Dott. GG deFiebre: [00:17:58] Cosa causa o influenza qualcuno che potrebbe essere sieropositivo, quindi ha l'anticorpo dell'acquaporina-4 che poi diventa sieronegativo? Questo accade dopo gli eventi dopo il tempo o quando lo vediamo accadere?

Dott. Carlos A. Pardo: [00:18:14] Fammi vedere se ho capito bene la domanda è che i pazienti sono sieropositivi e poi diventano sieronegativi. Quindi, presumo che ciò sia principalmente dovuto al trattamento che è stato implementato e ovviamente sia il cambiamento del plasma che gli interventi con farmaci immunosoppressori probabilmente ridurranno la reattività di quegli anticorpi. Ma non so che il dottor Levy possa avere più esperienza in materia, Michael.

Dott. Michael Levy: [00:18:45] Sì. Con l'acquaporina-4 è molto raro perdere la sieropositività. L'abbiamo visto un paio di volte e sono sempre scettico quando i pazienti me lo dicono e poi me lo mostrano e io sono tipo "Non so ancora se ci credo o no". Ma con MOG, lo vediamo parecchio. Tendiamo a vederlo quando la malattia rimane tranquilla per anni, forse 3, 4, 5 anni e nessuna ricaduta anche con il trattamento, fintanto che non c'è attività della malattia, quindi l'anticorpo MOG tende a scomparire e pensiamo che sia associato con minor rischio di recidiva.

Dott. Carlos A. Pardo: [00:19:24] Quindi, c'è un aspetto importante, e questa domanda in realtà sta portando una domanda molto importante che chiederò a tutti i partecipanti a questa tavola rotonda è che nella neurologia è molto raro seguire i pneumatici anticorpali come misura del risultato dell'attività della malattia. Penso che come neurologi probabilmente ci riferiamo principalmente alla situazione clinica in cui l'anticorpo si stanca e aprirò la porta a Tammy, Michael ed Eoin per esprimere la loro opinione su questo perché è importante che i pazienti e la famiglia capiscano.

Dott.ssa Tammy Smith: [00:20:04] Sì, sono totalmente d'accordo sul fatto che seguire i titoli di routine non ha senso. Penso che i medici a volte lo facciano per cercare di rassicurarsi sul fatto che stanno avendo una sorta di risultato, ma con i trattamenti che stanno perseguendo, ma in realtà l'anticorpo più stretto non corrisponde necessariamente al quadro clinico. E quindi, può essere molto fuorviante.

Dott. Michael Levy: [00:20:26] Sì, lo uso solo in un ruolo di supporto. Se i pazienti sono veramente in remissione per anni e anni, vogliono interrompere il trattamento. Vale la pena cercare solo quella conferma che le cose si sono davvero calmate e poi mi sento più a mio agio nel toglierle i farmaci.

Dott. Eoin P. Flanagan: [00:20:41] Sì, sono completamente d'accordo con tutto ciò. E penso che tutti gli studi che sono stati fatti che hanno cercato di seguire gli anticorpi, è molto variabile come va nel tempo. Quindi, penso che tu stia molto meglio seguendo clinicamente.

Dott. GG deFiebre: [00:20:55] Grazie. E così, siamo alla fine del nostro tempo. Volevo solo aprire qualsiasi tipo di ultimo pensiero o commento prima della fine.

Dott. Eoin P. Flanagan: [00:21:04] Direi grazie a tutti i partecipanti che sono coinvolti nella ricerca che ci hanno davvero aiutato a imparare molto su queste malattie e abbiamo davvero molti buoni trattamenti in arrivo. Quindi, penso che il futuro sia roseo per tutti loro.

Dott. Michael Levy: [00:21:16] Grazie all'SRNA per aver consentito quella ricerca.

Dott.ssa Tammy Smith: [00:21:22] Grazie per avermi invitato ed è bello vedere pazienti interessati a saperne di più sulla loro malattia e partecipare alle loro cure. È davvero una grande cosa di cui far parte. Grazie.

Dott. Carlos A. Pardo: [00:21:33] E dirò grazie a tutte le famiglie e a tutti i pazienti ogni volta che accetti di partecipare alla ricerca stai contribuendo solo alla nostra comprensione della malattia, ma stai aiutando molte molte, dozzine di persone con tutti di queste malattie. E la ricerca sulla partecipazione è estremamente critica per comprendere una malattia e ovviamente per creare e stabilire nuove cure. Quindi, grazie per aver partecipato alla ricerca.

Dott. GG deFiebre: [00:22:00] E grazie mille a tutti voi per i vostri discorsi di oggi e per esservi uniti alle domande e risposte. Lo apprezziamo davvero. Quindi grazie.