[00:00:05] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, mentre nel mondo della politica, nella Corte Suprema, cose come l'azione affermativa, la diversità sono controverse, qui all'UT ci crediamo. Quindi abbiamo invitato qualcuno di un'istituzione più piccola e meno conosciuta a unirsi a noi a Dallas. Michael Levy da una piccola scuola chiamata Harvard, l'UT del Nord, Mass General e Harvard. Mike Levy si unirà a me. Avremo una conversazione. Ci sediamo al tavolo. Alcuni di voi potrebbero saperlo, Michael e io abbiamo frequentato insieme la facoltà di medicina e anche allora sapevo che era il più intelligente nella stanza.

[00:00:49] Quindi, la regola per questa sessione è che io posso fare tutte le domande e lui deve dare tutte le risposte. Allora, Mike, vieni su. Quindi, mi piace il titolo della nostra sessione. Ragazzi, riuscite a sentire arrivare? Va bene. Sbloccare le controversie sulla causalità, il ruolo delle vaccinazioni, delle infezioni, dei fattori scatenanti ambientali e della genetica. Il ruolo che svolgono nell'ADEM, AFM, MOGAD, NMOSD e nella mielite trasversa idiopatica. Questo chiaramente non è affatto un argomento controverso. Non c’è mai stato un post su Facebook sulla causalità riguardo a nessuna di queste cose.

[00:01:46] Ma in ogni simposio a cui ho preso parte ad un certo punto emerge questa domanda. Cosa ha causato e quindi riempire lo spazio vuoto qualunque sia la diagnosi. Quindi, vorrei iniziare, come ho detto, ponendo le domande con il concetto di malattie autoimmuni in generale e senza scegliere nessuno dei dettagli e ottenere solo la tua opinione, Michael. Se dovessi dare alla gente un costrutto su come pensiamo sul motivo per cui il sistema immunitario di alcune persone, non solo si confonde, cosa abbastanza comune nell'umanità, ma nella maggior parte di noi ci sono prove di autoimmunità. Ma perché il sistema immunitario confuso di alcune persone arriva effettivamente ad avere un attacco? Qual è la tua concettualizzazione in generale dell'aritmetica? Quali sono le variabili che entrano in gioco?

[00:02:33] Il dottor Michael Levy: Beh, se si guarda indietro storicamente, l'idea che il corpo potesse attaccare se stesso non era affatto accettata. In epoca greca, anche solo considerarlo era considerata un'eresia. E fu solo a metà del 1900, a causa della malattia della tiroide, che la gente cominciò a sospettarlo e a proporlo. E anche allora i medici erano considerati pazzi per aver pensato che il corpo potesse attaccare la ghiandola tiroidea. Ma abbiamo fatto molta strada da quando sappiamo che il sistema immunitario ha un compito davvero difficile. Deve liberare il corpo dalle infezioni estranee, deve riconoscere quando è necessario distruggere anche il cancro che proviene dal proprio corpo e deve preservare tutti i tessuti normali.

[00:03:21] Questa è una cosa davvero difficile da fare e il sistema immunitario è ben addestrato, ma commette errori. E ci sono esempi noti in cui potresti ingannare il sistema immunitario inducendolo ad attaccare se stesso facendo questo, potresti manipolare i topi per farlo. Ne abbiamo esempi umani. Quindi l’idea che il sistema immunitario commetta errori non è più folle. Lo accettiamo adesso, ma la domanda è: perché succede? E perché avviene in modi così stereotipati?

[00:03:47] Quindi, se ci sono due persone qui che hanno la malattia da anticorpi MOG, entrambi ora avete l'immunità contro questa proteina MOG. Ebbene, cosa l'ha innescato? Cos'avete in comune voi due che ha creato la vostra risposta immunitaria al MOG? Perché è proprio questo che vogliamo cercare di capire e più comprendiamo queste malattie e qual è il loro obiettivo, più possiamo lavorare a ritroso a partire da quello. Ebbene, che tipo di proteine ​​assomigliano al MOG? Abbiamo molte proteine ​​nel tuo corpo che assomigliano a MOG, ma il sistema immunitario non le attacca.

[00:04:17] Perché no? E da dove altro potrebbe provenire il MOG da qualcosa che assomiglia al MOG che ha ingannato il tuo sistema immunitario. Non lo sappiamo. E poi NMO abbiamo l'obiettivo Acquaporina-4. Sappiamo che il sistema immunitario attacca l'acquaporina-4, ma l'acquaporina-4 è presente in tutto il corpo, nei polmoni, nello stomaco e il sistema immunitario la lascia stare lì. Ma l'Acquaporina-4 attacca nel midollo spinale. Allora, perché succede questo? Non lo sappiamo. Queste sono domande molto complicate.

[00:04:46] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, mi piacerebbe allestire il terreno con alcuni pensieri e linguaggio attorno a questo. Quindi, mentre formuliamo le nostre idee sulla causalità, parliamo tutti la stessa lingua perché questo è un argomento complicato. Quindi, in primo luogo, penso che sia importante capire che nel sistema immunitario che, come ha detto Michael, è all'attacco, combattendo non solo le infezioni ma anche le cellule tumorali, le cellule immunitarie entrano ed escono da tutti i tessuti del corpo continuamente cercando per i problemi, cercando cose da risolvere. E l’infiammazione nel corso degli anni ha avuto una cattiva reputazione.

[00:05:22] L'infiammazione salva la vita. Quindi, se vi siete mai tagliati la mano e il giorno dopo è gonfia, si tratta di un'infiammazione, quelle sono cellule immunitarie che lasciano il flusso sanguigno, entrano nel tessuto e combattono i batteri che stanno cercando di invadere quella pelle. Quindi, l'infiammazione è una cosa meravigliosa quando è lì per combattere un'infezione o combattere un cancro. Se l'infiammazione si verifica per la ragione sbagliata o per il bersaglio sbagliato, allora diventa un problema.

[00:05:47] E nel nostro mondo, in particolare quando parliamo di determinate diagnosi, c'è una certa confusione su ciò che io chiamo infiammazione specifica o non specifica. Quindi, in una malattia autoimmune e nel nostro mondo, il disturbo associato agli anti-MOG, la neuromielite ottica è il tipo di esempi fondamentali di malattia autoimmune perché conosciamo l'obiettivo, sappiamo su cosa si è confuso il sistema immunitario. Il sistema immunitario entra e provoca danni.

[00:06:14] Esiste anche quella che viene chiamata infiammazione parainfettiva che può causare danni. Quindi, quante persone qui si sono tagliate o si sono sbucciate un ginocchio e hanno lasciato una cicatrice. Quindi ho provato a tagliarmi il dito, ma non ha funzionato, ma mi è rimasta una cicatrice. Ancora oggi non userò la mandolina in cucina. Ma questa è la prova che l’infiammazione che si è verificata dopo il mio infortunio era lì per una buona ragione per combattere i batteri, ma ha alterato la pelle per sempre.

[00:06:46] Quindi, a volte se si contrae un'infezione nel midollo spinale, il nostro classico esempio è l'AFM in cui un virus entra nel midollo spinale, il sistema immunitario che va lì non è una malattia autoimmune, è lì per combattere effettivamente un infezione, ma nel processo provoca danni al tessuto circostante. Quindi, in alcune delle condizioni con cui lavoriamo, esiste una vera autoimmunità e talvolta è solo fuoco amico nel tentativo di combattere un'infezione.

[00:07:12] Quindi, quando parliamo di condizioni autoimmuni e di fattori scatenanti della confusione, dobbiamo esaminare ciascuna condizione una per una per cercare di capire perché il sistema immunitario si è confuso? E nella mia concettualizzazione, sono le stelle che si allineano nel modo sbagliato. Hai bisogno della persona giusta o della persona sbagliata il cui sistema immunitario è incline alla confusione, è facile da confondere e ha il fattore scatenante giusto al momento giusto. Quindi, posso prendere persone geneticamente identiche, dare loro la stessa esposizione in due giorni diversi e avranno due risultati diversi.

[00:07:51] Non è solo a cosa siamo esposti, è in quale contesto, a che ora e cosa stava succedendo nella nostra vita. E penso che la maggior parte delle prove che abbiamo a riguardo provengano dalla letteratura sulla sclerosi multipla che mostra che ci sono alcuni fattori di rischio. Un’infezione che attira molta attenzione è il virus Epstein-Barr a cui tutti vengono esposti. Siamo stati tutti esposti al virus Epstein-Barr, ma è l'età che hai quando vieni esposto a determinare il rischio di sclerosi multipla.

[00:08:17] Quindi, il motivo per cui è difficile fare questi studi sulle malattie rare è che se c'è un'esposizione comune, potrebbe avere un impatto su una persona e un impatto diverso su un'altra persona. E quindi, questi studi sono molto difficili da fare, ma mi piacerebbe illustrarci le prove che abbiamo su quelli specifici e inizierò con qualcosa che vi sta a cuore. Parliamo della genetica delle cose e voglio dividerlo in due parti. Il primo riguarda le cause genetiche di questi disturbi rispetto ai fattori di rischio genetici. E puoi illustrarci qual è la differenza tra questi due e ciò che sappiamo?

[00:08:53] Il dottor Michael Levy: Le cause genetiche sarebbero una mutazione genetica che porta a problemi al midollo spinale che dovrebbero verificarsi indipendentemente da quali siano i fattori scatenanti ambientali. Quindi, questi verrebbero tramandati di generazione in generazione o potrebbe esserci qualche differenza nella penetranza e nella probabilità che tu esprima quei geni. Ma in generale, queste sono cose che riguardano le famiglie. Quindi, spesso sentirai parlare della storia familiare e poi potrai eseguire un test genetico e trovare le mutazioni. Quindi, questo è davvero il fattore causale delle leucodistrofie e di altre malattie genetiche.

[00:09:34] L'altra categoria di coinvolgimento genetico in queste condizioni è una predisposizione. Questo è esattamente il modo in cui il tuo sistema immunitario è preparato e impostato per combattere le infezioni e cosa ciò significa nel contesto dell’immunità. Quindi, per esempio, se considerate che c'è una parte dell'Africa chiamata cintura della meningite, dove la meningite è dilagante e le persone che vivono lì, che hanno una certa mutazione nel gene del complemento, sono protette contro la meningite. Ma quando lasciano l’Africa e arrivano negli Stati Uniti, quel gene può predisporli alla NMO. E quindi è protettivo in un contesto, ma potrebbe essere dannoso in un altro contesto. E questa è la predisposizione genetica di cui stiamo parlando in termini di autoimmunità.

[00:10:21] Il dottor Benjamin Greenberg: E quindi, è quella nozione dell'ospite giusto e della giusta esposizione che porta a [quello]. Quindi, parliamo del lato ambientale delle cose. Ora, quando dico solo per curiosità, quando dico fattori scatenanti ambientali, cosa ti viene in mente tra il pubblico? Quindi, un fattore scatenante ambientale di una malattia autoimmune.

[00:10:39] Membro del pubblico: Inquinamento.

[00:10:40] Il dottor Benjamin Greenberg: Allora, inquinamento, qualcosa nell'aria.

[00:10:44] Membro del pubblico 2: Infezioni.

[00:10:46] Il dottor Benjamin Greenberg: Allora, infezioni e quella la elimineremo. Che cos'è?

[00:10:50] Membro del pubblico 3: Cibo.

[00:10:50] Il dottor Benjamin Greenberg: Cibo. Mi piace il cibo.

[00:10:53] Membro del pubblico 4: Sostanze chimiche.

[00:10:53] Il dottor Benjamin Greenberg: Sostanze chimiche. Sto aspettando il mio preferito.

[00:10:56] Membro del pubblico 5: Vaccini.

[00:10:58] Il dottor Benjamin Greenberg: Vaccini, ci arriveremo anche se non fluttuano nell'ambiente. Un giorno, forse lo faranno. Chiunque altro?

[00:11:07] Membro del pubblico 6: Acqua.

[00:11:09] Il dottor Benjamin Greenberg: Acqua, una cosa che mi viene chiesta spesso, ma di solito è alla terza visita o dopo. Quindi è interessante che ne abbiamo parlato un po'. Ci sono comprensibilmente alcune domande che vengono in mente la prima volta che incontri un neurologo per una di queste condizioni. E poi le domande evolvono e alla terza visita e più tardi, mi viene chiesto, soprattutto nella nostra clinica pediatrica, molto sull'esposizione alla muffa nell'ambiente e se c'è o meno muffa nera, forse è solo una cosa del Texas o della Louisiana, del Mississippi, non lo so non lo so. Non c'è muffa a Boston, vero? Quindi, quando pensi all’ambiente, al cibo e alla dieta. Ci sono cose che sono nella tua lista in termini di fattori di rischio a cui pensiamo per le malattie autoimmuni?

[00:11:58] Il dottor Michael Levy: Beh, hai menzionato il virus Epstein-Barr e la sclerosi multipla. È necessario avere un'infezione da virus Epstein-Barr per contrarre la sclerosi multipla. E' assolutamente necessario. Quindi, una delle cose che stavamo esaminando è la malattia MOG, dove molti bambini ce l'hanno. Abbiamo iniziato a esaminare questi pazienti e non vediamo che tutti abbiano l'infezione da virus Epstein-Barr. Quindi, pensiamo che siano davvero distinti. Una condizione dipende davvero da questo. Non lo è affatto. Allora cosa hanno questi ragazzi?

[00:12:26] Hanno tutti i tipi di infezioni diverse, come ti aspetteresti. Ho tre figli, sono cronicamente infetti e, ma non sappiamo quale di essi stia innescando il MOG, se presente. Potrebbe essere una di quelle cose in cui se ti tagli il dito in cucina e poi ci strofini sopra i peperoncini jalapeno. Non è che il jalapeno stia provocando l'infiammazione, la sta solo peggiorando. Quindi, forse nel contesto dell’infezione, il MOG peggiora, ma forse l’infezione non è davvero il fattore scatenante. Sono cose davvero difficili da risolvere.

[00:12:59] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, lasciatemi espandere l'argomento in termini di questa nozione di slang contagioso. Ti darò due esempi a cui pensare mentre consideri i fattori di rischio. Quindi, un modello è che il tuo corpo contrae un'infezione, il sistema immunitario la combatte e poi in seguito va a caccia solo per assicurarsi di liberarsene. E quando raggiunge il midollo spinale, c'è qualcosa che ricorda quell'infezione. È come il peggior testimone oculare nella storia dell'FBI, sai, va e come se quello fosse il ragazzo.

[00:13:32] È assolutamente dall'alto verso il basso e va all'attacco, ma non era il vero cattivo della storia. E quindi, questa è una malattia autoimmune post-infettiva. Ed è proprio perché c'era qualcosa di simile. C'è un'altra versione di questa storia che ora abbiamo analizzato in una malattia autoimmune del cervello chiamata encefalite del recettore NMDA. Qualcuno ha letto il libro o visto il film Brain on Fire? Ecco di cosa si tratta. Brain on Fire parla di una giovane donna che ha sviluppato l'encefalite a causa di una malattia autoimmune. E quello che abbiamo scoperto in un gran numero di persone con encefalite NMDA è che stanno perfettamente bene, perfettamente bene.

[00:14:14] E poi un membro della famiglia di virus dell'herpes entra nel cervello e causa l'encefalite. Il sistema immunitario va a combatterlo. E mentre lì si sensibilizza a una proteina cerebrale e poi si ripresenta più tardi come encefalite NMDA. Quindi, non è che il virus erpetico somigliasse al recettore NMDA, è che mentre quelle forze erano nel cervello, si sono confuse sul fatto che un crimine totalmente separato fosse avvenuto su una proteina totalmente separata. E quindi, in uno scenario, è un'infezione sistemica che poi confonde il sistema immunitario e nell'altro, è un'infezione locale che attira il sistema immunitario e nel corso di quell'evento si confonde.

[00:14:57] E così, quando stiamo facendo questi studi, diventa ancora una volta davvero difficile con i disturbi rari cercare di capire cosa è successo in ogni persona che potrebbe portare alla confusione del sistema immunitario. E la domanda ci viene posta spesso. Possiamo tornare indietro e non capire mai quale sia stato il fattore scatenante? La mia sfortunata risposta è che per un individuo seduto di fronte a me oggi, la probabilità è no, ma speriamo di fare studi per colmare le lacune di alcune persone in futuro. E non si tratterebbe di parlare di polemiche. Abbiamo parlato di alcune questioni ambientali e prima di passare alla polemica mi limiterò a citare la dieta perché apprezzo il commento. Quindi, ho dei pensieri su questo. Sono curioso del tuo. Esistono diete che rendono qualcuno più incline alle malattie autoimmuni o alle infiammazioni nel contesto di una malattia autoimmune?

[00:15:51] Il dottor Michael Levy: Non ne ho visto nessuno, sono curioso di sentire la tua esperienza.

[00:15:54] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, risulta che il barbecue è di nuovo protettivo. Voglio dire, è davvero fenomenale, ma è un certo barbecue e quindi è solo il Texas, la Carolina del Nord no. Quindi, nel mondo della sclerosi multipla e nel mondo del lupus e un po' dell'artrite reumatoide, ci sono prove che le diete ad alto contenuto di sale e di grassi portano ad un aumento dei marcatori di infiammazione nel corpo. C'è letteratura che esamina cose come la dieta mediterranea e altre cose che hanno tassi più bassi.

[00:16:28] Questi sono tutti quelli che definirei studi sulle associazioni sciolte. E una delle cose di cui parliamo nella nostra clinica è: la dieta fa la differenza rispetto alle malattie autoimmuni? Secondo me la risposta è al 100%, sì. So quale dieta dovrebbe seguire ogni persona? 100%, no. Perché sarà diverso per ogni persona. Nel mondo stanno emergendo molte prove sul ruolo del microbioma, i batteri che vivono nel tuo intestino, come un modo per modificare il tuo sistema immunitario. E c'è stato uno studio fatto qui all'UT e al Children's che ha messo insieme tutto questo in un modo davvero carino.

[00:17:06] E ha esaminato i bambini che stavano ricevendo trapianti di midollo osseo per cancro. E quindi, questi sono bambini affetti da leucemia e hanno bisogno di un nuovo midollo osseo. E quando eliminiamo il midollo osseo di un bambino o di un adulto e te ne regaliamo uno nuovo, essenzialmente ci liberiamo del tuo sistema immunitario e te ne forniamo uno nuovo. Quindi è un ottimo posto per cercare malattie del sistema immunitario. E una delle temute complicazioni in un trapianto di midollo osseo è qualcosa chiamata malattia del trapianto contro l'ospite, ovvero ti do un nuovo midollo osseo e poi quel midollo osseo inizia ad attaccare i tuoi organi.

[00:17:38] Ora, non è una malattia autoimmune perché non era il tuo midollo osseo. Era di qualcun altro. Quindi prende il suo nome, malattia del trapianto contro l'ospite. E si è scoperto che, a seconda degli antibiotici a cui i bambini erano stati esposti nelle settimane precedenti il ​​trapianto, il rischio di malattia del trapianto contro l’ospite era dieci volte maggiore. E sono tornati indietro e hanno esaminato i campioni di feci e hanno scoperto che la colonizzazione dei batteri nel nostro intestino è cambiata, perché tutti abbiamo migliaia di specie di batteri. Se si modificano i batteri in determinati modi, il rischio di trapianto rispetto all'ospite aumenta di dieci volte.

[00:18:14] Che l'antibiotico stava selezionando alcuni batteri protetti contro la malattia del trapianto contro l'ospite. Esiste quindi un'enorme interazione tra i batteri che vivono nel nostro intestino e ciò che fa il nostro sistema immunitario. E oltre a prendere un antibiotico, l'unico modo che conosciamo per modificare questi batteri è attraverso la dieta e ciò che mangi. Quindi, ci sarà una dieta utile? La risposta è si. Sarà utile per ogni persona? NO.

[00:18:44] Quindi, come leggi su Facebook, devi assolutamente seguire la dieta paleo vegana Kosher senza glutine e questo è il modo per curare tutto ciò che potrebbe essere per quella persona una dieta che cambia la vita. Ciò non significa che cambierà la vita di tutti. Ma nella nostra clinica consigliamo vivamente l'esplorazione per ogni individuo dell'associazione tra la dieta, il modo in cui ci si sente e il modo in cui funziona ed è degno di essere pensato nella mente di tutti.

[00:19:15] Va bene, quindi conserverò il migliore non proprio per ultimo, ma quasi per ultimo. Ho letto su Facebook. Quindi, per la cronaca, non sono su Facebook, non ho un account. Non ho mai avuto un account. Quindi devo guardare oltre le spalle delle persone. Michael è su Facebook, io no. E qualcuno me lo stava mostrando su Facebook, forse era Trisha. Mi stava mostrando tutti questi post su come i Sooners sarebbero stati schiacciati dai Longhorns. E subito dopo, domande sull’associazione tra vaccinazione e malattia autoimmune.

[00:19:52] Quindi, è una domanda che viene posta a qualcuno qui? No. Oh, possiamo andare avanti. Quindi, ci sono due parti nella questione sulle vaccinazioni e sui disturbi autoimmuni. Ti lascerò scegliere quale vuoi prendere. Quindi, il primo riguarda la causalità: esiste un’associazione tra la ricezione di un vaccino e la causa di una malattia autoimmune? E il secondo è la sicurezza delle vaccinazioni una volta che a qualcuno è stata diagnosticata. Quindi, a scelta del rivenditore, puoi scegliere quello che desideri.

[00:20:21] Il dottor Michael Levy: Prenderò il primo.

[00:20:24] Il dottor Benjamin Greenberg: Ok, procedi.

[00:20:24] Il dottor Michael Levy: Allora, prima dirò che sono su Facebook ma i miei figli pensano che sono vecchio perché sono su Facebook. Sono solo su TikTok e dicono che solo gli anziani vanno su Facebook. Quindi sì.

[00:20:33] Il dottor Benjamin Greenberg: Non sono mai in disaccordo con i tuoi figli.

[00:20:36] Il dottor Michael Levy: E poi penso che ci sia la generazione di mezzo. Sono sul grammo, Instagram.

[00:20:40] Il dottor Benjamin Greenberg: Il grammo?

[00:20:41] Il dottor Michael Levy: Il grammo o IG o come lo chiamano adesso. Quindi, vaccinazioni. Bene, abbiamo esaminato questo aspetto fin dall’inizio perché avevamo parecchi pazienti che avevano ricevuto un vaccino e poi avevano sviluppato la NMO poco dopo. Ed è davvero difficile non vedere quella cronologia perché se qualcuno è stato perfettamente sano per tutta la vita e poi riceve un vaccino e poi succede qualcosa di immunologico entro due, tre settimane dopo, è davvero difficile semplicemente ignorarlo. Oh, no, non preoccuparti per quello. Ma abbiamo messo insieme i dati in modo cieco dicendo: prendiamo tutti i nostri pazienti NMO, mettiamo in fila tutte le loro ricadute con tutta la loro storia vaccinale.

[00:21:23] E statisticamente c'era un piccolo collegamento. Sembrava che le persone che avevano ricevuto un vaccino mentre era stata loro diagnosticata la NMO avevano un rischio maggiore di ricadute. E non era un vaccino specifico, erano tutti quelli contro l'influenza e il Tdap e risulta che più il vaccino è forte, più è probabile la possibilità di una ricaduta. E penso che questo abbia senso per me è che i vaccini stimolano semplicemente il sistema immunitario proprio come potrebbe avere qualsiasi infezione. Quindi, molte persone mi diranno che avevano il COVID o che avevano avuto un’infezione precedente prima di diventare anche NMO. E non è importante quale infezione conta, conta quando si verifica. Quindi è come se la malattia fosse lì e poi prendi la benzina, la versi sul fuoco e attiva tutto.

[00:22:12] Quindi, non è un'infezione specifica o una vaccinazione specifica. È solo l'attivazione immunologica in generale. E potrebbe essere così che funziona il microbioma intestinale. Se potessi capire come calmare il tuo sistema immunitario con una dieta perché mangi qualcosa e poi il sistema immunitario è soddisfatto di qualunque prodotto i batteri stiano producendo, potrebbe essere un altro buon modo per farlo è semplicemente usare la tua dieta per mantenere calmo il tuo sistema immunitario. Ma prendo la seconda domanda solo per dire che i vaccini possono anche essere protettivi.

[00:22:42] Se hai una malattia in cui stai assumendo un farmaco per prevenire una ricaduta, di solito mantiene il coperchio sul tuo sistema immunitario e quindi puoi prendere un vaccino e puoi essere sicuro che non lo farai recidiva perché il farmaco mantiene calmo il sistema immunitario. E poi hai la protezione contro quell'infezione. Quindi, abbiamo esaminato tutti i nostri pazienti NMO dopo che avevano iniziato a prendere un medicinale e quelli che erano stati vaccinati avevano un rischio inferiore di ricaduta perché il farmaco preveniva la reazione al vaccino. E poi il vaccino ha prevenuto il contagio, che può scatenare anche delle ricadute.

[00:23:21] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, quindi in questo senso nella nostra clinica per i nostri pazienti, una raccomandazione abbastanza generale è anche quando ti viene diagnosticato il compito di riempire l'alfabeto. Quindi, qualunque lettera si applichi per rimanere aggiornati sulle vaccinazioni. Questo accade spesso nella nostra clinica pediatrica dove ovviamente vengono effettuate molte più vaccinazioni. E ci viene chiesto nel contesto della mielite flaccida acuta, ad esempio, e non abbiamo avuto una singola recidiva correlata al vaccino nella mielite flaccida acuta. Se penso ai miei pazienti affetti da mielite trasversa idiopatica, non ho visto un solo caso.

[00:23:55] Sono passati 20 anni e non ho visto un solo caso di recidiva dopo una vaccinazione. E così, quello che ho visto sono i miei pazienti che si ammalano di condizioni prevenibili con il vaccino come l'influenza e cose del genere. E quindi, questa rimane un’area controversa, ma se si esaminano i disturbi autoimmuni e il rischio delle vaccinazioni e della salute, i dati supportano in modo schiacciante il lato vaccinale. E questo è stato fatto per malattie più comuni come la sclerosi multipla, dove hanno preso letteralmente migliaia di persone e metà hanno ricevuto il vaccino antinfluenzale, l'altra metà no.

[00:24:32] E ci sono state ricadute dopo il vaccino antinfluenzale nelle persone con SM. Ci sono state più ricadute nelle persone che non hanno ricevuto il vaccino. E quindi, solo perché un evento accade, non sempre significa in sequenza causa ed effetto. Quindi, questo porta a molta costernazione, comprensibilmente per tutti. Quindi, con questo, voglio lasciare un po' di tempo per domande su questi problemi, sui fattori scatenanti relativi a questi disturbi autoimmuni.

[00:25:00] E nessun argomento è troppo controverso per il dottor Levy. Chiedigli quello che vuoi ma, sì, quindi non sono su Gram o Facebook, ma la mia pagina Myspace è aggiornata. Ragazzi, potete vedermi su Myspace. Tutti quelli che hanno riso di te sono appena usciti con te stesso. C'è un ragazzino sul retro che dice: cos'è Myspace? Va bene, quindi qualche domanda?

[00:25:27] Membro del pubblico 7: Qual è il miglior barbecue del Texas?

[00:25:29] Il dottor Benjamin Greenberg: Oh, quindi, la risposta onesta è che dipende da quale parte di quale animale stai mangiando. Quindi, come olistico, mi rivolgo al barbecue Salt Lick a Driftwood, in Texas, fuori Austin. Probabilmente è il mio massimo, ma c'è un Lockhart Barbecue sulla strada che non è male.

[00:25:51] Membro del pubblico 8: Dr. Levy, lei ha indicato due diversi studi che riguardavano i pazienti che assumevano farmaci immunosoppressori. Se un paziente non assume farmaci immunosoppressori, esistono dati che indichino l’evento di ricaduta a seguito di un vaccino?

[00:26:12] Il dottor Michael Levy: Dipende dal disturbo. Parliamo di NMO? È lì che abbiamo la maggior parte dei dati a riguardo.

[00:26:18] Membro del pubblico 8: Quello che mi interessa è MOG.

[00:26:20] Il dottor Michael Levy: MOG, non abbiamo fatto abbastanza studi su MOG perché uno dei problemi con MOG e studiando MOG è che molte persone lo superano. Il MOG scompare nel tempo, soprattutto nei bambini. Quindi, potrebbero risultare positivi al primo evento, o potrebbero anche avere un secondo evento. Ma poi, nel corso degli anni, potrebbe semplicemente scomparire. E quindi la domanda è: e se ricevessero un vaccino qualche anno dopo? C'è il rischio di una ricaduta scatenante? Semplicemente non lo sappiamo. Il test degli anticorpi MOG è disponibile negli Stati Uniti solo da sei anni. In realtà non abbiamo dati sufficienti per rispondere a questa domanda.

[00:26:53] Il dottor Benjamin Greenberg: Dirò solo aneddoti nella nostra clinica ed è un mix di bambini e adulti. Non abbiamo visto ricadute aneddoticamente dopo la vaccinazione. E poi la seconda cosa è che non vedo Gigi nella stanza. So che è qui. Ma Gigi ha preso l'iniziativa di uno studio di indagine attraverso l'SRNA e abbiamo coinvolto quasi 500 persone sui diversi aspetti della loro diagnosi e delle loro ricadute. E nel sondaggio c’erano domande specifiche sulla vaccinazione.

[00:27:21] E quando l'abbiamo esaminato, non abbiamo visto alcun segnale relativo a quando ti sono state diagnosticate ricadute dopo i vaccini. E quindi, non è uno studio perfetto. Questo sarà un aiuto se mai riceverai collegamenti per sondaggi dall'SRNA. So che tutti sono occupati e la vostra posta elettronica è piena e tutte queste cose, in realtà sono dati incredibilmente utili per noi. E quindi, aumentare i numeri di risposta fa una grande differenza per rispondere ad alcune di queste domande.

[00:27:51] Membro del pubblico 9: Sì, hai dimenticato di dire che siamo nell'era dell'Amazzonia anche, sai, dei social media, qualunque cosa. Esiste un vero potenziatore del sistema immunitario sul mercato? Perché annunciano, si sa, tutto. Ne esiste uno vero?

[00:28:11] Il dottor Benjamin Greenberg: Sono felice che tu abbia fatto questa domanda. Questo è qualcosa di vicino e caro al mio cuore. Quindi, per quelli di voi che soffrono di disturbi autoimmuni, l'ultima cosa che desiderano è un potenziatore del sistema immunitario. Quindi, nelle malattie autoimmuni, il problema non è la mancanza di funzionalità del sistema immunitario, il sistema immunitario è perfettamente a posto. C'è un elemento canaglia che è confuso e l'ultima cosa che vogliamo fare è potenziarli e dargli carburante. Quindi, riceviamo questa domanda continuamente. La gente entra e dice che sto assumendo alte dosi di vitamina C e vitamina E e che sto prendendo: mio cugino mi ha mandato questo potenziatore immunitario fatto di cervello di alce e ogni sorta di cose.

[00:28:54] Echinacea e tutte le altre e io dico, beh, è ​​​​fantastico, ma non vuoi farlo. E quindi cosa stiamo cercando di fare. Il modo per concettualizzarlo è che il tuo sistema immunitario è un’enorme popolazione di cellule. Miliardi di cellule. Ho solo 10 dita. Quindi, se immagini di avere 10 cellule immunitarie, sai, hai una cellula influenzale, una cellula COVID, una cellula streptococcica e tutte le diverse infezioni. E poi qui c'è questa cella confusa di minoranza.

[00:29:20] Tutte queste altre celle sono perfettamente a posto. Ciò che ci piacerebbe fare è sbarazzarci di questa cellula e lasciare tutto il resto intatto. Sfortunatamente, le nostre terapie oggi sono un po’ più ampie. Quello che facciamo è sbarazzarci di queste cellule per sbarazzarci di quella confusa. Quindi, in realtà chiediamo alle persone di stare lontane dai potenziatori immunitari perché l’ultima cosa che vogliamo è che il pollice diventi più grande.

[00:29:27] Membro del pubblico 10: Ci sono dati che dicono che l'area in cui vivi abbia un effetto simile a quello di questo bel clima moderato in California trasferito nel mezzo di una fattoria nel Tennessee. Bene, da quel momento in poi, sono stato malato come sempre e sono stato molto gentile e calmo qui. E' documentato? È una possibilità?

[00:30:14] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi ci sono vecchi studi su dove sei cresciuto. Bene, ancora una volta, molti di questi dati provengono dalla sclerosi multipla nel nostro mondo perché è un disturbo molto più diffuso. E se torni indietro di 70 anni, c'è stato l'inizio della letteratura che diceva che il luogo in cui sei cresciuto fino all'età di 15 anni determinava il rischio di sviluppare la sclerosi multipla e che più sei lontano dall'equatore maggiore è il rischio di sclerosi multipla. Quindi disegnano queste mappe degli Stati Uniti. E il Minnesota aveva una popolazione di SM pro capite più elevata rispetto a Houston e Dallas.

[00:30:51] E alla fine, quel rischio era probabilmente mediato dai livelli di vitamina D durante l'adolescenza. Minore è l'esposizione al sole, minore è la vitamina D e l'Epstein-Barr di cui abbiamo parlato con la sclerosi multipla. Ricorda che ho detto che non importa se lo prendi perché tutti lo capiscono, è quando lo ottieni, è la tua età e se eri carente di vitamina D quando sei stato esposto, ciò implica il modo in cui il sistema immunitario lo gestisce. Quindi, gli unici studi con cui ho familiarità, sulle malattie autoimmuni e sul luogo in cui vivi, sono quegli studi.

[00:31:23] Ora, la cosa interessante è che il gradiente si è interrotto e il rischio è che si arrivi al 2023. Il rischio a Dallas e Houston è fondamentalmente lo stesso del Minnesota perché nessuno di noi riceve l'attivazione della vitamina D, nel modo in cui noi eravamo soliti. Quindi, ogni decennio quella differenza è diventata sempre meno. A parte questo, non conosco una zona specifica, voglio dire, possiamo dare la colpa di molte cose al Mississippi, se vuoi, ma non conosco una geografia specifica.

[00:31:58] Membro del pubblico 11: Quindi, una delle domande che ricevo spesso è: succederà questo a mio fratello o mia sorella? E se avrò figli in futuro, glielo trasmetterò?

[00:32:13] Il dottor Michael Levy: Direi che per la maggior parte delle condizioni, la risposta è probabilmente no per tutte le condizioni gestite qui, specialmente MOG. Se ci sono famiglie là fuori con due o più membri, sarei molto interessato a studiarti perché io non l'ho mai visto ancora. NMO un po' più comune. Penso che ci siano alcune famiglie di pazienti in giro e potrebbe esserci qualche predisposizione genetica lì.

[00:32:41] Mielite trasversa molto rara. Abbiamo trovato alcune persone e imparato molto dalla loro genetica sulla mielite trasversa, ma quel tipo familiare è probabilmente raro, probabilmente meno dell'1 o 2%. Quindi, nella maggior parte dei casi, non puoi incolpare i tuoi genitori e non devi preoccupare i tuoi figli.

[00:33:00] Il dottor Benjamin Greenberg: Beh, puoi incolpare i tuoi genitori di tutto solo per la cronaca, ma sì. Oh, scusa, facciamo uno e poi due.

[00:33:08] Membro del pubblico 12: Grazie solo per la prima risposta a cui hai risposto riguardo agli integratori: qual era di nuovo la domanda? Ha parlato di-

[00:33:23] Il dottor Michael Levy: Integratori per potenziare il sistema immunitario.

[00:33:23] Membro del pubblico 12: I potenziatori immunitari perché per noi è una questione importante. Dove ci chiediamo se dovremmo rafforzare il nostro sistema immunitario o no. E poi la mia domanda è: ci sono degli integratori che dovremmo assumere perché viviamo in un'era in cui ci sono così tanti integratori che vengono promossi a sinistra, a destra e al centro, soprattutto con la vitamina D. Sapete, ci viene detto che l'unica cosa che ci aiuterà è la vitamina D, dobbiamo assumere costantemente vitamina D per aiutarci, sapete, anche questa è una cosa che ci aiuterà a potenziarci.

[00:34:05] Quindi, ci sono altri integratori che dovremmo assumere? Ci sono le cellule staminali, c'è questo e quello, soprattutto con problemi neurologici simili di cui abbiamo a che fare. Ci sono degli integratori che dovremmo assumere solo per aiutarci? E poi un'altra domanda è: sappiamo che la dieta è un grosso problema e c'è qualcosa che dovremmo fare, ci sono dei test che dovremmo fare?

[00:34:32] Ad esempio, so che esistono test genetici che si potrebbero fare solo per capire qual è la tua composizione. Ci sono delle vitamine che ti mancano come individuo, qual è la tua composizione solo per sapere cosa devi mangiare di più e cosa devi mangiare di meno? C'è qualche raccomandazione in termini di quali test dovresti fare solo per sapere quali diete ti sarebbero raccomandate? Grazie.

[00:35:00] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, dal punto di vista vitaminico, quindi il motivo per cui sentirai parlare di vitamina D riguardo alle raccomandazioni specifiche per la vitamina D3 è che ci sono prove in molti dei disturbi di cui stiamo parlando. Persone con mielite o a rischio di neuromielite ottica. Molta letteratura sulla sclerosi multipla afferma che il rischio di recidiva è associato alla carenza di vitamina D. Quindi, aumentare la vitamina D sembra prevenire attacchi futuri. Si tratta di studi in gran parte non controllati. Questi sono studi retrospettivi, ma è considerato un integratore molto sicuro e molto ben tollerato.

[00:35:37] E così, nella nostra clinica, tende ad essere una raccomandazione standard quella di assumere vitamina D3, per aumentare i livelli delle analisi del sangue tra 50 e 100. Avvertirò tutti nel mondo degli integratori, anche le vitamine D3 è un po' come il selvaggio west là fuori. Quindi, c'è stato uno studio, che risale a più di 10 anni fa, in cui hanno preso 10 o 12 flaconi di vitamina D3 dallo scaffale che dicevano tutti 1000 unità internazionali sulla bottiglia. Nella fascia bassa ce n'erano 50, nella fascia alta ce n'erano da 3 a 5000. Non ci sono regolamenti sulla produzione, non c'è controllo sulla produzione degli integratori.

[00:36:14] Nel mondo di cose come il CBD, abbiamo appena parlato con un collega della Ohio State University che lavora molto con il CBD e l'epilessia e hanno preso che fosse 14, penso che l'integratore di CBD sia stato disattivato la mensola. In tre o cinque di essi non era rilevabile alcun CBD. In tre di essi il THC era presente a un tasso superiore a quello consentito dalla legge. In quattro di essi era presente arsenico a livelli non considerati sicuri. È assolutamente il selvaggio West e tutti questi gruppi mettono etichette molto lucide sulla bottiglia dicendo che certifichiamo biologico e puro. Beh, contenevano arsenico.

[00:36:54] Quindi, il problema con gli integratori non è solo quale e dov'è il segno? È dove ottieni la produzione e da dove la provi ed è semplicemente il selvaggio west, è un incubo. Ma nella nostra clinica, la vitamina D3 è una raccomandazione standard e cerchiamo di fare il miglior controllo possibile sulle sue fonti. Per quanto riguarda la genetica e la dieta, non sono a conoscenza di alcun test genetico che sia stato validato per dirci cosa mangiare, in relazione ai nostri disturbi in termini di rischio di nuovi attacchi. Ne sei a conoscenza?

[00:37:27] Il dottor Michael Levy: Penso che sarebbe una grande idea se potessimo inventare una cosa del genere, ma non ne conosco nessuna. Aggiungerò la storia della vitamina D che usavamo anche per dire a tutti i nostri pazienti di assumere vitamina D. E poi c'è stato un grande studio, il governo degli Stati Uniti ha speso 13 milioni di dollari per studiare la vitamina D nella SM. E hanno scoperto che non c'era alcuna differenza. Ma quello che è successo è che avevano due gruppi, avevano il gruppo a basso dosaggio che ha preso 600 unità e poi il gruppo ad alto dosaggio che ha preso più di quanto penso 5000 unità. E non c'era alcuna differenza in questi due gruppi. Il gruppo ad alto contenuto di vitamina D non ha fatto meglio.

[00:38:01] Erano così convinti che non fosse etico non assumere vitamina D che hanno imposto quel gruppo a basso dosaggio. Dissero che dovevi assumere vitamina D. Quindi non c'era un vero gruppo di controllo. Quindi, consigliamo comunque di assumere vitamina D. Sembra che ci siano pochissimi danni. E dal punto di vista epidemiologico il collegamento è piuttosto forte e il danno semplicemente non c’è. E dirò che anche quando mia moglie era incinta, dicevano, oh, dovresti prendere la vitamina D3 per il tuo bambino. E praticamente in ogni contesto adesso, diranno, beh, dovresti prendere la vitamina D3 e ce l'abbiamo a casa nostra sotto forma di caramelle gommose che i miei figli adorano. Quindi lo consigliamo comunque, ma in termini di integratori è praticamente tutto.

[00:38:43] Membro del pubblico 13: Recentemente sono andato dal mio medico di base e mi ha detto che mi consigliavano la vaccinazione contro l'epatite B. Prendo Rituxan e IVIG, c'è qualche controindicazione su quali vaccinazioni dobbiamo evitare?

[00:39:00] Il dottor Michael Levy: Non sei già stato vaccinato. Molte persone sono già state vaccinate contro l’epatite B.

[00:39:08] Membro del pubblico 13: Pensavo, ma stanno raccomandando a tutti di fare solo un richiamo ma non l'ho fatto, ma non sono mai stato vaccinato. Ho iniziato Rituxan 17 anni fa prima che iniziassero loro.

[00:39:22] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, proprio come regola generale, se stai assumendo un immunosoppressore, i vaccini vivi sono controindicati ma i vaccini uccisi o coniugati o i vaccini MRNA o proteici sono sicuri. L'epatite B rientra in quella categoria, non è un vaccino vivo. Quindi, è considerato sicuro nell’immunosoppressione. Una delle cose che tutti devono riconoscere se si assume un immunosoppressore, tuttavia, è che mentre un vaccino ucciso o MRNA è sicuro, l'efficacia è inferiore quando si assume un immunosoppressore.

[00:39:55] Quindi, se stai assumendo uno di questi farmaci. Non dovrei dirne nessuno, molti, non il 100%. Quindi, solo perché se stai assumendo Rituximab o Inebilizumab e fai il vaccino antinfluenzale, che è sicuro da fare e lo consigliamo, potrebbe non funzionare altrettanto bene. Quindi, devi comunque stare attento ai segni di influenza e, se prendi l'influenza, contatta il tuo medico in modo da poter essere trattato con un antivirale, ma è sicuro farlo purché non sia un vaccino vivo.

[00:40:24] Membro del pubblico 13: Quali sono in diretta?

[00:40:27] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi cambia. Quindi, la mia regola pratica per tutti è che prima di fare un vaccino l’ultima domanda che dovresti porre è: è vivo o no. Per essere sicuri che confermino che non è live. C'è confusione nel mondo, ad esempio i vaccini antinfluenzali, i colpi vengono uccisi, la nebulizzazione nasale è viva. Quindi, non è solo il fatto che stai ricevendo un vaccino antinfluenzale, è quale. E nel mondo dei vaccini in evoluzione invece, non vorrei mai darti una regola da seguire e poi l’anno dopo esce una versione diversa. Quindi, dico a tutti i miei pazienti che basta chiedere e loro lo cercheranno e confermeranno che non è in diretta.

[00:41:05] Il dottor Michael Levy: Febbre gialla. E poi c'è il vaccino orale antipolio che usavano e che ho ricevuto. Non credo che lo usino più. Voglio solo aggiungere che con il Rituximab c'è una preoccupazione particolare per l'epatite perché se usi Rituximab, elimini le cellule B e questo è davvero fondamentale per combattere l'epatite. Quindi, se vogliono che tu venga vaccinato, penso che sia una buona idea. Non che entrerai presto in contatto con l'epatite B.

[00:41:32] Potrebbe essere trasmesso sessualmente o prodotti sanguigni o qualcosa del genere. E stai assumendo IVIG, quindi ha anticorpi protettivi perché proviene da altre persone che sono già state vaccinate. Quindi probabilmente stai bene, ma se lo fanno, se non sei mai stato vaccinato contro l'HEP B e prendi Rituxan, allora dovresti prendere il vaccino.

[00:41:53] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, faremo un'altra domanda.

[00:41:59] Membro del pubblico 14: C'è una marca che consigliate a chi come noi deve prenderlo?

[00:42:06] Il dottor Benjamin Greenberg: La vitamina D del Dr. Greenberg. Il mio sito web è WWW. C'è un coupon qui fuori. Sì, quindi ci vediamo dopo che te lo dirò. Quindi, abbiamo pensato di fare uno studio sulla vitamina D3 qui 15 anni fa e per prepararlo, ho letto i rapporti di produzione sulla vitamina D. Se qualcuno soffre di insonnia, venite a trovarmi dopo che avrò potuto curarlo. Tutto quello che devi fare è leggere una di queste cose molto dense. C'erano un paio di marchi che pubblicano i loro controlli di qualità e sono felice di parlartene.

[00:42:37] Non parlo per loro né mi consulto con loro. Ho chiesto tangenti. Non me ne daranno ma posso dirti quelli che abbiamo visto. Ma in generale, quello che vuoi vedere è che avevano una garanzia di qualità indipendente e continua, non solo quando hanno avviato la produzione, ma con i lotti che arrivano lungo la linea e li inviano per i controlli di qualità perché la vitamina D3 in realtà non è facile fare in modo coerente. Ancora una volta, scusa, qualunque cosa dica Denise, la faccio. Questa è la regola.

[00:43:11] Membro del pubblico 15: Grazie. Qualcuno ha parlato qualche minuto fa del proprio medico di base. Quello che stiamo scoprendo è che mio marito ha una mielite trasversa indotta da neurosarcoidosi. Questo è quello che ci è stato detto. Quello che stiamo scoprendo è che ha l'herpes zoster, "vai dal tuo medico di base". Il medico di base non ha idea di cosa sia la neurosarcoidosi e non ha idea di cosa fare con quella mielite trasversa.

[00:43:40] Quindi, "ecco, prendi questo". Non so se può accettarlo. Non sanno se può accettarlo. Nessuno. Nella mia esperienza, ho avuto difficoltà a trovare qualcuno che potesse rispondere alle nostre domande quando ne abbiamo. Se gli viene un'infezione del tratto urinario o qualcosa del genere e gli danno un antibiotico, non so se può prenderlo. Non lo sanno.

[00:44:04] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, quindi penso che ci siano due risposte a questa esperienza. Quindi, in generale, per qualsiasi farmaco, farò una dichiarazione, Michael, dimmi se è accurato. In generale, qualsiasi farmaco che un medico di base prescriverebbe abitualmente non causerà alcun problema con questi disturbi di base. Quindi, non so se un antibiotico o un antivirale o un medicinale per la pressione sanguigna o un medicinale per il colesterolo, un farmaco di assistenza primaria prescritto di routine. Non riesco a pensarne uno che possa essere un problema con i nostri disturbi.

[00:44:40] Il dottor Michael Levy: Probabilmente è vero, ma un medico di base potrebbe essere più disposto a usare steroidi quando non è necessario o qualcosa del genere.

[00:44:48] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, ad eccezione degli steroidi.

[00:45:00] Membro del pubblico 15: [Impercettibile]

[00:45:00] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, quindi questo va alla seconda risposta che riguarda la gestione di un team di assistenza. E quindi, per i medici di base, questi sono disturbi rari. E non sono sicuro di quanti di voi abbiano avuto l'esperienza di rivolgersi a un operatore sanitario dicendo di aver riempito lo spazio vuoto e di guardarli su Google, letteralmente su Google. Beh, questo infonde fiducia, sai? Tutti i medici formati ad Harvard, tutti e lo stanno cercando su Google. Nessuno dei documenti dell'UT deve cercarlo su Google. Ma dal momento che accettiamo i medici formati ad Harvard in Texas, dobbiamo incontrarli a metà strada.

[00:45:34] E sì, in tutta serietà la chiave è la comunicazione tra chi è sempre il principale nella gestione dei problemi di neurologia o neuroimmunologia. Chiunque prescriva un immunosoppressore deve avere un rapporto di lavoro con il medico di base. Sono necessarie linee di comunicazione aperte e qualcuno deve istigarle. Di solito chiediamo al medico di base di contattarci e loro hanno e-mail, telefoni cellulari e numeri di cercapersone. E quindi, se c'è una domanda, hanno molteplici strade per gestire qualcosa per noi.

[00:46:12] Dott. Michael Levy: Sì, penso che vogliano quella rassicurazione da noi e ci inviano messaggi rapidi e noi diciamo semplicemente sì o qualsiasi altra cosa, ma penso che a loro piaccia quella rassicurazione. Quindi, se riesci a stabilire questo collegamento per loro, penso che sarebbe utile anche al medico di base.

[00:46:30] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì, e dirò a qualsiasi medico che è contrario a farti ottenere una seconda opinione o contro il collegamento con un altro membro del team di assistenza, questa è la tua bandiera rossa che devi trovare un altro professionista. Quindi, se qualcuno dice “non posso farlo” o “non lo farò”, dite “grazie mille” e poi è il momento di trovare qualcuno.