Dott. Jonathan Galli: [00:00:00] È bello rivedervi tutti. E quindi grazie ai nostri presentatori finora. È stato fantastico. Spero che i nostri pazienti e le loro famiglie si siano sentiti allo stesso modo. Oggi parlerò del disturbo dello spettro della neuromielite ottica, o NMOSD. Non ho informazioni finanziarie personali. Ma parleremo dell'uso off-label di alcuni farmaci verso la fine di questa presentazione. Quindi gli obiettivi di questo discorso di oggi sono davvero parlare con voi ragazzi e informarvi un po' di più su cosa sia l'NMO. E quindi parleremo brevemente dell'epidemiologia della malattia, della fisiopatologia, di come i pazienti si presentano e toccano il trattamento. Cos'è la neuromielite ottica? Quindi questa è una malattia classicamente associata agli anticorpi contro i recettori dell'acquaporina-4 nel sistema nervoso centrale. E lo approfondiremo un po' di più e come ciò influisce sul sistema nervoso.

[00:01:05] Ci sono alcuni pazienti che non hanno questi anticorpi e sono chiamati sieronegativi. E rientrare nello spettro è anche la malattia associata agli anticorpi MOG, anche se sta iniziando a diventare una cosa a sé stante. E non toccheremo oggi perché ne abbiamo appena parlato molto bene. NMO è più comune nelle femmine, circa un rapporto da otto a nove a uno, rispetto ai maschi.

[00:01:29] L'età media di insorgenza è di circa 40 anni. Detto questo, l'intervallo effettivo di età di insorgenza è molto più ampio e può arrivare fino ai giovani pazienti pediatrici e verso l'alto di pazienti che sono, che sono molto più anziani e nei loro anni anziani. NMO è anche una malattia rara. Ha una prevalenza molto inferiore, soprattutto rispetto alla sclerosi multipla, stimata in circa quattro su 100,000, almeno negli Stati Uniti.

[00:02:00] E penso che ci siano tassi più alti di NMO nei pazienti neri. È anche molto comunemente associato ad altre malattie autoimmuni, come il lupus o la malattia di Sjogren. Quindi cos'è l'NMO? In alcuni dei pazienti che abbiamo, a cui è stata diagnosticata la NMO qualche tempo fa, potresti sentire il termine Malattia di Devic, o potresti aver letto di questo, e questo era, è una specie di vecchia verbosità, quando si pensava questo essere una variante della sclerosi multipla. Ora, più abbiamo scoperto su questo e la scoperta degli anticorpi dell'acquaporina-4 ci ha davvero insegnato che è completamente diversa dalla sclerosi multipla, sia nel percorso della fisiologia, sia nel trattamento. È una malattia infiammatoria che colpisce il sistema nervoso centrale e colpisce principalmente i nervi ottici e il midollo spinale.

[00:03:00] Ed è causato da questi anticorpi, che sono proteine ​​immunitarie che si legano ai recettori dell'acquaporina-4. L'acquaporina-4 è un canale d'acqua che in realtà non si trova sui nervi stessi, ma su cellule di supporto chiamate astrociti. Sono lì per mantenere una parte del sistema nervoso sano e ben supportato.

[00:03:26] Questa è una diapositiva molto impegnativa che ho preso in prestito dall'articolo del Dr. Weinshenker, e non entreremo troppo in profondità, ma penso che faccia davvero un buon lavoro di posa come funziona questa malattia. Quindi il sistema immunitario, per qualsiasi motivo, reagisce con i recettori dell'acquaporina-4, non nel sistema nervoso, ma in realtà nel resto del tuo corpo e attiva le cellule T, le cellule T helper, per trasformare e quindi attivare le cellule B del sistema immunitario.

[00:03:58] E le cellule B sono cellule davvero importanti, perché possono effettivamente creare anticorpi. Nei processi di NMO durante lo sviluppo, queste cellule B si trasformano in plasmacellule, che iniziano a produrre queste proteine ​​immunitarie contro l'acquaporina-4. Queste proteine ​​immunitarie, poi passano dal... il tuo tipo di sangue nel tuo, proprio nel tuo corpo, entrano nel sistema nervoso e poi si legano ai processi del piede di quegli astrociti.

[00:04:32] Quel legame dell'anticorpo si lega quindi alle altre molecole immunitarie chiamate complemento. E questo ha un effetto a valle di danneggiare gli astrociti e la perdita di quell'astrocita di supporto porta a un danno diretto alla mielina, che è di nuovo quell'isolamento attorno alla fibra nervosa, ma anche alle cellule che aiutano a produrre la mielina.

[00:05:01] E quindi che aspetto ha clinicamente? E dipende davvero dalla posizione dell'attacco. Certamente l'insorgenza più, sai, ovvia e penso grave sia di solito la mielite trasversa. E questo è quando viene coinvolto un midollo spinale e le lesioni del midollo spinale possono causare paraplegia, tetraplegia, incontinenza intestinale o urinaria e certamente una quantità significativa di dolore e spasmi a lungo termine.

[00:05:27] Se colpisce i nervi ottici, ciò si presenterà tipicamente come una dolorosa perdita della vista, sia dell'acuità visiva che della visione dei colori, e curiosamente può anche, meno comunemente, interessare il tronco cerebrale e quindi una particolare area chiamata area postrema. E i pazienti possono entrare anche con vomito grave e trattabile.

[00:05:51] Se non trattata, questo può ricadere in futuro, ma in realtà non ha lo stesso decorso progressivo della sclerosi multipla. E quindi se riusciamo a prevenire ulteriori ricadute, spesso i nostri pazienti non avranno alcuna ulteriore progressione, almeno quando lo guardiamo e lo confrontiamo con la sclerosi multipla.

[00:06:13] Quindi valutazione. Quando esamineremo il tuo sangue, la cosa importante che stiamo cercando è l'anticorpo per l'acquaporina-4. È importante testarlo correttamente sulla base di un test cellulare, che per noi pazienti non è necessariamente qualcosa da ricordare, ma è certamente qualcosa che insegniamo ai nostri tirocinanti.

[00:06:34] E come aveva accennato il dottor Clardy con la mielite trasversa, in particolare è importante escludere altre malattie, MOG, sai, anche la sclerosi multipla è importante da escludere, come altre infezioni o malattie infiammatorie. Alcuni di voi che sono stati valutati per questo potrebbero aver avuto una puntura lombare.

[00:06:55] E sebbene questo non sia necessariamente un singolo test diagnostico, può aiutarci a valutare tra NMO e SM. Con i risultati del tuo liquido spinale leggermente diversi e interessanti, non cerchiamo davvero l'acquaporina-4 nel tuo liquido cerebrospinale perché in realtà non ci dà molto più valore diagnostico.

[00:07:18] Dal punto di vista dell'imaging, la risonanza magnetica è una parte molto importante del tuo lavoro. Classicamente, l'imaging del midollo spinale dimostrerà ciò che chiamiamo lesioni longitudinalmente estese. E questo è semplicemente più di tre segmenti del midollo spinale in lunghezza. Quindi, se guardi alla tua destra, vedrai l'imaging del midollo spinale. E non sono sicuro che tu riesca a vedere il mio topo, ma questo è del rachide cervicale. E il midollo spinale è questa struttura oscura qui. In mezzo alle ossa, circondato dal fluido spinale bianco. E c'è una lesione grande e luminosa che scende probabilmente per almeno quattro o cinque segmenti del midollo spinale.

[00:07:57] È abbastanza classico per quello che vediamo nella neuromielite ottica. Se eseguiamo una risonanza magnetica specializzata del nervo ottico, possiamo anche vedere un potenziamento dei nervi ottici e negli adulti il ​​cervello non è frequentemente coinvolto. E quindi se vediamo molte lesioni cerebrali, spesso dobbiamo controllare noi stessi e assicurarci che la diagnosi sia corretta. L'eccezione è nei pazienti pediatrici, che presentano lesioni più demielinizzanti nel cervello. Questa tabella è presa in prestito dall'articolo NMO del Dr. Weinshenker su Neurology Journal. E questo non è qualcosa che nessuno di voi dovrebbe sentire il bisogno di memorizzare, ma mostra solo i criteri diagnostici che noi, come vostri fornitori, seguiremo quando faremo la diagnosi.

[00:08:50] E, soprattutto, ci aiuta davvero a decidere se qualcuno ha la neuromielite ottica sieronegativa. Quindi, nella prima parte della tabella, vedrai i criteri diagnostici per la NMO e cioè con gli anticorpi dell'acquaporina-4. Quindi essenzialmente se hai avuto una caratteristica clinica, che si presenta con mielite trasversa, neurite ottica o sindrome dell'area postrema tra alcuni altri sintomi, con quelli che sono i tre modi classici. Se hai questo, oltre al test cellulare per l'acquaporina-4 che è positivo, possiamo essere abbastanza fiduciosi nella diagnosi. Se è negativo, allora dobbiamo dire che hai bisogno almeno... è allora che le cose si fanno un po' più complicate, ed è allora che ci piace vedere coinvolti almeno due diversi attacchi o due diverse aree.

[00:09:39] Ed è per questo che alcuni di voi che hanno avuto questa diagnosi, è un po' più complicato e può richiedere più tempo per arrivare alla diagnosi. E, cosa più importante, se vogliamo dare a qualcuno la diagnosi di NMO sieronegativo, dobbiamo certamente escludere altre diagnosi. Ed è allora che il workup diventa, sai, piuttosto elaborato a quel punto.

[00:10:00] Quindi cosa facciamo per i pazienti con NMO? Ci penso in due modi diversi. Il primo è cosa facciamo all'inizio della malattia? E il secondo è come possiamo prevenire ulteriori attacchi? E così per le terapie acute, gli steroidi IV in queste malattie sono la principale permanenza nel trattamento. Più recentemente, abbiamo scoperto che la plasmaferesi, talvolta nota anche come PLEX o PEX, eseguita all'inizio della presentazione della malattia ha molti benefici. E così nel nostro istituto, abbiamo in qualche modo adottato l'idea che non appena arrivano i pazienti e abbiamo trovato una diagnosi per NMO, li stiamo trattando in modo aggressivo in anticipo, sia con plasmaferesi che con steroidi insieme. L'IVIG, soprattutto nel periodo acuto, non sembra dare altrettanto beneficio. Anche se è certamente qualcosa nei pazienti con disabilità grave a cui possiamo pensare con l'avvertenza che daremo sempre IVIG dopo PLEX perché PLEX tirerà fuori tutto l'IVIG se lo diamo prima.

[00:11:09] Immunoterapia a lungo termine. Quindi i pazienti generalmente rimarranno in terapia immunitaria per tutta la vita, poiché puoi davvero ricadere in qualsiasi momento della malattia. Come abbiamo detto, se possiamo evitare la ricaduta, di solito possiamo evitare una significativa progressione della disabilità. E quando passiamo dal trattamento acuto alla terapia a lungo termine, spesso avremo bisogno di steroidi orali per colmare il problema, per prevenire qualsiasi ricaduta. Ora, fino a poco tempo fa, la maggior parte delle immunoterapie di cui parleremo venivano utilizzate off-label. Avevano dati decenti per l'efficacia, ma non avevamo alcuna approvazione della FDA. Molte cose sono cambiate nell'ultimo anno, di cui parleremo brevemente. Quindi, sono stati studiati molti farmaci diversi. E alcuni dei farmaci che potresti assumere o di cui hai sentito parlare includono azatioprina, micofenolato e metotrexato, che hanno tutti un certo grado di beneficio. Anche se ti dirò, nel nostro istituto, il nostro tipo di andare almeno ... sai, fino ad ora è stato rituximab, che è una terapia molto mirata che prende di mira quelle che vengono chiamate cellule B CD20 positive e le spazza via. E l'idea alla base è che sta spazzando via un braccio del sistema immunitario che sta contribuendo alla malattia.

[00:12:33] Molti studi hanno mostrato benefici con questo. Detto questo, non è mai stato veramente approvato dalla FDA per l'uso in NMO. Vedrai Tocilizumab che prende di mira qualcosa di diverso, l'interleuchina, che è una molecola infiammatoria, che ha mostrato una buona efficacia e può essere utilizzata nei casi refrattari.

[00:12:55] E penso che sia davvero importante notare qui, sai, quando insegniamo ai nostri tirocinanti o quando discutiamo con i pazienti, dobbiamo davvero, davvero fare un buon lavoro decidendo tra, è questa sclerosi multipla o è questa neuromielite ottica? Perché ci sono alcune terapie che usiamo nella sclerosi multipla che possono effettivamente peggiorare la NMO.

[00:13:17] E quindi è una cosa molto importante per noi distinguere. E quindi se facessimo questo discorso, questo discorso, sai, un anno e mezzo, due anni fa, avremmo chiuso. Tuttavia, uh, abbiamo avuto un grande boom nel trattamento della neuromielite ottica nell'ultimo anno o giù di lì. Con l'uscita di nuovi farmaci, tra cui eculizumab, inebilizumab e satralizumab, tutti mirati ad aree leggermente diverse del sistema immunitario tra di loro. Ma sono tutti approvati dalla FDA per i pazienti positivi all'acquaporina-4. Quindi questo è davvero un grande passo nella giusta direzione. Impareremo un po' di più su questo più tardi questo pomeriggio. Quindi anche il fattore dietro. In un certo senso lo salteremo, ma è un momento davvero emozionante per entrambi, noi come fornitori, ma anche per i nostri pazienti.

[00:14:15] Detto questo, concludiamo la mia presentazione. Questo, dabbing unicorno è una specie di grido a tutti i miei ragazzi CCK che mi hanno insegnato a tamponare mentre facevo altri balli ridicoli negli ultimi due anni. E il mio amico Ryland che probabilmente insisterebbe perché oggi faccia un po' di fronte alla telecamera, ma probabilmente lo deluderò e non lo farò. Detto questo, andremo nell'area delle sessioni e faremo una domanda e risponderemo a una sessione sugli ultimi discorsi.