Fragen und Antworten mit Dr. Allen DeSena: Intravenöses Cyclophosphamid bei Transverser Myelitis

Was ist Cyclophosphamid?

Cyclophosphamid (alias Cytoxan) ist eine Chemotherapie, die traditioneller bei bestimmten Krebsarten eingesetzt wird. Es funktioniert tatsächlich durch einen seiner Metaboliten – es wird durch die Leber metabolisiert – um ein bestimmtes Molekül an die DNA anzufügen. Dabei neigen die Zellen zum Absterben, und es wirkt sich bevorzugt auf die Immunzellen aus, hat also eine immunsuppressive Wirkung. Die Dosis von Cyclophosphamid variiert je nachdem, warum es angewendet wird – normalerweise in hohen Dosen bei Krebs und viel niedrigeren Dosen bei Erkrankungen wie transversaler Myelitis.

Warum wird es bei Transverser Myelitis eingesetzt? 

Aufgrund seiner immunsuppressiven Wirkung und der vorherrschenden Theorie, dass die transversale Myelitis durch ein überaktives Immunsystem verursacht wird, das durch Angriffe auf das eigene Rückenmark „verwirrt“ wurde, haben diese zu der Überlegung geführt, es für die transversale Myelitis einzusetzen. Darüber hinaus hatte es einige bemerkenswerte Erfolge bei anderen Autoimmunerkrankungen, insbesondere systemischem Lupus erythematodes (SLE oder allgemein nur „Lupus“ genannt) und der Sjögren-Krankheit. Darüber hinaus sind dies zwei Krankheiten, die selten auch mit transversaler Myelitis auftreten können.

Wann ziehen Sie den Einsatz von Cyclophosphamid in Betracht?

Typischerweise verwenden wir intravenöses Cyclophosphamid, wenn der Patient nicht oder schlecht auf intravenöse Steroide anspricht und/oder wenn weniger aggressive Therapien wie Plasmaaustausch oder intravenöses Immunglobulin versagen. Wir haben es bei Transverser Myelitis und akuter disseminierter Enzephalomyelitis eingesetzt. Darüber hinaus gibt es, obwohl es einen Fallbericht über einen Patienten mit Neuromyelitis optica (NMO) gibt, der gut auf Cyclophosphamid anspricht, andere Berichte von Patienten mit NMO, die eher nicht gut darauf ansprachen. Daher haben wir es normalerweise nicht verwendet, wenn wir einen starken Verdacht auf NMO haben.

Gibt es Studien, in denen Cyclophosphamid bei Transverser Myelitis eingesetzt wurde?

Es gibt mehrere Fallberichte und große Fallserien zum Gebrauch von Cyclophosphamid. Viele von ihnen diskutieren, wie oben erwähnt, Cyclophosphamid mit SLE oder Sjögren-assoziierter Myelitis. Es gibt eine große retrospektive Überprüfung der Anwendung von Cyclophosphamid bei transversaler Myelitis, die Hinweise auf einen Nutzen bei Patienten mit einer schwereren transversalen Myelitis (definiert als ASIA A – eine Klassifikation von Rückenmarksverletzungen, bei der die Patienten vollständig sensorisch und motorisch sind) hatten Verlust und Beeinträchtigung der Blasen-/Darmfunktion). Die Haupteinschränkung dieser Studie bestand darin, dass die Patienten mit transversaler Myelitis nicht alle idiopathisch waren, einige später mit NMO, MS usw. diagnostiziert wurden. Darüber hinaus wurde in dieser retrospektiven Überprüfung kein Vorteil bezüglich der Wirkung von Cyclophosphamid auf Patienten mit weniger schwerer transversaler Myelitis festgestellt . Es wurden keine klinischen Studien mit Cyclophosphamid und Transverser Myelitis oder akuter disseminierter Enzephalomyelitis durchgeführt. Eine Liste von Artikeln zu Cyclophosphamid und Myelitis finden Sie am Ende dieses Artikels.

Wie schnell wirkt Cyclophosphamid?

Cyclophosphamid wirkt nicht sofort. Es dauert etwa 10-14 Tage, bis die maximale Wirkung erreicht ist. Es wird in etwa einem Monat aus Ihrem System entfernt sein.

Was sind die Nebenwirkungen?

Die wichtigsten Nebenwirkungen, die wir beobachten, sind Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit zum Zeitpunkt der Infusion, obwohl wir Medikamente verabreichen, um dies zu verhindern. Eine der besorgniserregenden Nebenwirkungen während der Infusion ist ein erhöhtes Risiko für hämorrhagische Zystitis – ein Begriff für Blutungen aus der Blasenwand in den Urin. Dies geschieht, weil einer der Metaboliten von Cyclophosphamid die Zellen in der Blasenwand reizt, aber Cyclophosphamid wird normalerweise zusammen mit einem Medikament namens MeSNa (2-mercaptoeThane sSulfonat Na), das diesen Metaboliten bindet und das Risiko dieser Komplikation drastisch reduziert. Es besteht auch immer die Sorge um eine Infusionsreaktion, aber auch dies wird selten gesehen. Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen nach einer Infusion, aber diese sind selten. Aus diesem Grund empfehlen wir in der Regel nur vernünftige Vorsichtsmaßnahmen wie regelmäßiges Händewaschen, Meiden von Menschen, von denen bekannt ist, dass sie krank sind, und Vermeiden des Teilens von Trinkgläsern und dergleichen. Wir können bei den von uns verwendeten Dosen auch eine leichte Haarausdünnung feststellen, aber ein starker Haarausfall ist sehr selten. Darüber hinaus können wir Veränderungen im Blutbild feststellen, nachdem die maximale Wirkung erreicht ist, und wir empfehlen in der Regel eine Blutuntersuchung etwa 2 Wochen nach Beendigung der Behandlung mit Cyclophosphamid. In einer großen Studie mit Patienten, die über viele Monate regelmäßig Cyclophosphamid-Dosen erhielten, lag die Inzidenz von Infektionen bei etwa 20 %, aber die Inzidenz von Infektionen, die einen Krankenhausbesuch erforderten, betrug nur etwa 8 %. Dies waren Patienten, die über viele Monate regelmäßig Cyclophosphamid-Infusionen erhielten, während wir bei TM normalerweise nur eine Dosis verabreichen. Theoretische Langzeitnebenwirkungen sind potenzielle Risiken für zukünftige bösartige Erkrankungen (Krebs), Unfruchtbarkeit (sowohl für Männer als auch für Frauen). Nahezu alle unsere Sicherheitsdaten für Cyclophosphamid stammen aus Studien über seine Anwendung bei Krebs, und Patienten erhalten viel länger viel höhere Dosen davon.

Was haben Sie in Ihrer Erfahrung mit Cyclophosphamid gesehen? 

Es ist schwierig, prozentuale Angaben zum Ansprechen auf Cyclophosphamid bei Transverser Myelitis oder akuter disseminierter Enzephalomyelitis zu machen, aber wir haben einige Patienten gesehen, die nach ihrer Cyclophosphamid-Infusion eine deutlichere Genesung erreicht zu haben scheinen, als wir sonst erwartet hätten.

Haben alle medizinischen Zentren und Krankenhäuser Zugang zu diesem Medikament?

Die meisten Krankenhäuser und Zentren, die Kinder mit transversaler Myelitis behandeln, haben wahrscheinlich Zugang zu diesem Medikament; Einige Neurologen und andere Spezialisten sind jedoch möglicherweise nicht so vertraut damit wie an einigen anderen Orten und zögern möglicherweise, es als nächste Option anzubieten. Wir möchten Familien mit Kindern oder anderen Familienmitgliedern mit TM oder ADEM immer dazu ermutigen, ihre Ärzte nach anderen Medikamenten und Behandlungsoptionen zu fragen, falls nach Ablauf der Standardbehandlung weiterhin signifikante neurologische Defizite bestehen. Die Entscheidung für die Anwendung von Cytoxan muss individuell auf die Situation jedes Patienten abgestimmt werden. SRNA ist auch eine großartige Ressource, um Familien zu den medizinischen Zentren mit der größten TM- und ADEM-Erfahrung zu verweisen.

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~ Allen Desena, MD, MPH | James T. Lubin Fellow | Abteilung für Neurologie, University of Texas at Southwestern, Dallas, TX