Brian Weinshenker, MD, FRCP
Mayo Clinic Hochschule für Medizin
Rochester Min

Angepasst von eine Präsentation auf dem Rare Neuroimmunological Symposium 2004

*Anmerkung: Dr. Weinshenker gab eine Vortrag zu diesem Thema auf dem 2010 Rare Neuroimmunological Disorders Symposium

Dieser Artikel befasst sich mit der Akutbehandlung von MS und anderen neuroimmunologischen Erkrankungen. Was ist eine Akutbehandlung? Hierbei handelt es sich nicht um Behandlungen, die zur Vorbeugung weiterer Anfälle oder zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit bei Menschen mit chronischen Behinderungen eingesetzt werden. Akutbehandlungen werden genau dann durchgeführt, wenn ein MS-Anfall auftritt. Dies ist wahrscheinlich unsere beste Gelegenheit, wirksam einzugreifen und Behinderungen vorzubeugen. Natürlich sind auch die anderen Behandlungen sehr wichtig, aber wahrscheinlich ist es absolut entscheidend, was wir genau dann tun, wenn jemand eine akute demyelinisierende Episode, insbesondere eine transversale Myelitis, erlebt, die oft nicht zu einer vollständigen Spontanheilung führt.

Wir konnten noch nicht definieren, unter welchen Umständen die Behandlungen bei einem akuten Anfall wirksam sind. Aus den individuellen Patientencharakteristika wissen wir nicht, wer auf eine Akutbehandlung ansprechen wird. Unabhängig davon, wie gut unsere Behandlungen derzeit sind, wirken sie nicht bei jedem. Im Idealfall möchten wir verstehen, welche Patienten reagieren, denn das würde uns ein wenig über ihre Arbeitsweise verraten. Wenn wir verstehen, wie eine Behandlung funktioniert, können wir die Behandlung besser auf diejenigen ausrichten, die davon profitieren, und auch die Behandlung optimieren und nach zusätzlichen Behandlungen suchen, die nach einem ähnlichen Mechanismus wirken.

Wir müssen definieren, ob diese Behandlungen direkt auf Axone (Nervenzellen) wirken und diese vor Verletzungen schützen oder ihre Funktion wiederherstellen, oder ob sie über einen entzündungshemmenden Mechanismus wirken, indem sie die laufende Entzündungsaktivität stoppen oder unterdrücken.

Grafik: Katastrophale MS: Subtypen

Diese Grafik zeigt zwei unterschiedliche Patientensituationen. Im ersten Fall, Grafik A, kommt es beim Patienten zu einer akuten Verschlechterung. Patienten in diesem Szenario waren vollkommen stabil und entwickelten dann über eine Woche oder so ein sehr schweres neurologisches Defizit; Dies ist bei vielen Patienten mit transversaler Myelitis der Fall. Sie könnten mit Steroiden behandelt werden und viele haben weiterhin erhebliche Defizite. In Grafik B erlebt der Patient im Laufe des Jahres wiederholt Miniattacken. Dies ist es, was wir häufig bei MS-Patienten beobachten. Unabhängig davon, ob sich der Zustand des Patienten in sehr kurzer Zeit verschlechtert, wie bei der transversalen Myelitis, oder ob es zu einer schrittweisen Verschlechterung kommt, wie bei MS, können beide Szenarien zu einem schlechten Ergebnis führen.

Sollten die Behandlungen in beiden Situationen gleich sein? Intuitiv würde ich denken, dass bei Patienten mit anhaltender entzündlicher Krankheitsaktivität (Grafik B – MS); Behandlungen, die Entzündungen unterdrücken, wären am wirksamsten. Bei Patienten, bei denen eine schnelle Verschlechterung auftritt (Grafik A – TM); Die Intuition lässt vermuten, dass eine Behandlung, die die verletzten Nervenfasern sofort schützt und deren Schädigung verhindert, der wirksamste Ansatz wäre. Die Antwort ist nicht unbedingt einfach. Es scheint, dass bei TM-Fällen mit schneller Verschlechterung und bei denen Steroide versagt haben, der Plasmaaustausch die beste Strategie ist, und wir glauben, dass der Plasmaaustausch durch die Unterdrückung einer laufenden Entzündung durch die Entfernung pathogener Antikörper funktioniert.

Es fällt uns schwer, die Wirksamkeit von Akutbehandlungen zu bewerten, da akute Anfälle oft von selbst besser werden. Selbst bei Patienten mit sehr schweren Anfällen mit akuter Demyelinisierung geht es einem erheblichen Prozentsatz auch ohne Therapie besser. Das sind natürlich gute Nachrichten, aber es macht es für uns schwieriger, sicher zu sein, dass die Behandlungen, die wir durchführen, etwas bewirkt haben, wenn wir sehen, dass es dem Patienten besser geht. Bei der progressiven Form der MS ist das Fortschreiten der Behinderung eher vorhersehbar. Normalerweise sind zuerst die Beine betroffen, dann die Arme und möglicherweise auch die kognitiven Funktionen. Wir sind in der Lage, ein zusammengesetztes Maß namens EDSS zu verwenden, das wir häufig bei MS verwenden, um die Behinderung zu dokumentieren und die Verbesserung zu messen. Bei akuten demyelinisierenden Anfällen liegen vielfältigere neurologische Ausfälle vor. Es ist schwieriger, sie mit einer einzigen Messung wie dem EDSS zu quantifizieren.

Auch wenn ein Patient sagen könnte: „Ich habe Myelitis“, ist es aus Sicht des Neurologen wichtig, den Kontext zu verstehen, in dem die „Myelitis“ auftritt. Eine im Rahmen einer MS auftretende Myelitis (entzündlicher Anfall im Rückenmark) verläuft oft deutlich militärisch und bessert sich eher von selbst. Wenn die Myelitis im Zusammenhang mit einer Neuromyelitis optica oder einer idiopathischen transversalen Myelitis auftritt, ist die Prognose vorsichtiger. Für uns ist es wichtig, nicht nur festzustellen, dass jemand an transversaler Myelitis leidet, sondern auch den Kontext der gesamten Erkrankung zu verstehen. Die Kenntnis des Krankheitstyps sagt uns etwas über die Prognose für die Zukunft. Wir lernen, dass die Pathologie und auch die Immunologie durchaus unterschiedlich sein können, insbesondere im Zusammenhang mit der Behandlung mit Plasmaaustausch.

Ich werde etwa vier Akutbehandlungen vorstellen. Diese vier sind repräsentativ für die Behandlungen, die wir im Akutbereich anwenden. Die erste Behandlung, die ich besprechen werde, sind Kortikosteroide. Wir verwenden seit einiger Zeit Kortikosteroide; Sie sind sehr effektiv und in der Regel unsere Erstbehandlung. Wenn Kortikosteroide versagen, greifen wir auf Plasmaaustausch-, IVIG- oder immunsuppressive Wirkstoffe wie Cyclophosphamid zurück (in der Vergangenheit der Wirkstoff, der bei demyelinisierenden Erkrankungen am häufigsten eingesetzt wurde).

Kortikosteroide sind gut etabliert und gelten als wirksam. Die Daten aus mehreren klinischen Studien zeigen, dass es den meisten Patienten nach drei bis sechs Monaten besser geht, unabhängig davon, ob sie Kortikosteroide erhalten haben oder nicht. Daher ist es schwierig nachzuweisen, dass sich der Prozentsatz der mit Steroiden behandelten Patienten von dem der nicht mit Steroiden behandelten Patienten unterscheidet – wenn man alle Patienten mit Anfällen einer demyelinisierenden Erkrankung betrachtet. Es besteht kein Zweifel daran, dass sie Angriffe verkürzen, aber es ist schwierig, sicher zu sein, ob sie einen echten Unterschied für das Endergebnis machen. Und das ist ein wichtiger Punkt. Als wir die Plasmaaustauschstudie durchführten, haben wir nicht alle Patienten untersucht. Wir haben nur Patienten aufgenommen, die schwere Anfälle hatten und bei denen die Behandlung mit Steroiden fehlgeschlagen war.

Über den Plasmaaustausch (PLEX) bei Patienten mit MS wurde erstmals Anfang der 1980er Jahre von Dr. Peter Dau aus Chicago berichtet. Es wurde hauptsächlich bei Patienten mit fortschreitender MS eingesetzt. Es wurde auch bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit schweren Anfällen angewendet, die nicht auf Steroide ansprachen, und es war ziemlich umstritten, ob es wirkte. Einige Ergebnisse wurden veröffentlicht, die positiv waren, während andere negativ waren. Im Jahr 1989 wurde eine große, multizentrische, kontrollierte klinische Studie durchgeführt und darüber berichtet (Weiner et al. Neurology 1989). Alle Patienten in der Studie hatten akute MS-Anfälle und erhielten ACTH (eine Form von Steroiden) und Cyclophosphamid (eine Chemotherapie). Bei akuten MS-Anfällen verabreichen wir in der Regel nicht beides auf diese Art und Weise. Darüber hinaus wurden sie randomisiert und erhielten entweder einen echten oder einen Scheinplasmaaustausch. Das Endergebnis war, dass es keinen überzeugenden Unterschied gab, ob der Patient einen echten oder einen Schein-Plasmaaustausch erhalten hatte oder nicht, obwohl es bei den Patienten mit den schwersten Anfällen, die an schubförmig remittierender MS litten, möglicherweise einen Hinweis darauf gab, dass es einen Nutzen geben könnte.

Wir glaubten nicht, dass diese Studie die Frage nach der Wirksamkeit des Plasmaaustauschs beantwortete, daher initiierte die Mayo Clinic eine randomisierte, doppelt maskierte, scheinkontrollierte Crossover-Studie bei Versagen der Steroidbehandlung. PLEX wurde als Monotherapie untersucht; es wurde nicht mit anderen Therapien kombiniert. Es handelte sich um eine sehr selektive klinische Studie mit 22 Patienten, die alle an einer akuten, sehr schweren demyelinisierenden Erkrankung litten. In die Studie wurden verschiedene demyelinisierende Syndrome einbezogen. Einige Patienten hatten MS, einige transversale Myelitis und andere hatten die sogenannte Marburg-Variante der MS; Hierbei handelt es sich um eine Art von MS, die sich im Gehirn mit einer großen tumorähnlichen Läsion äußert. Bei allen Patienten in der Studie hatten die Steroide versagt. Nach mindestens drei Wochen hatten sie sich nicht erholt. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um zwei Wochen lang einen echten oder einen Scheintausch zu erhalten. Am Ende dieser zwei Wochen haben wir entschieden, ob es ihnen besser ging oder nicht, und wenn das nicht der Fall war, wechselten sie und erhielten die gegenteilige Behandlung. Erst am Ende der gesamten klinischen Studie erfuhren die Patienten, wer was hatte.

Als die Studie abgeschlossen war, stellten wir fest, dass es bei 42 % der Patienten, die Kurse mit aktivem Plasmaaustausch erhielten, zu einer Besserung kam, während sich die Besserung bei nur 6 % der Patienten verbesserte, die keinen aktiven Plasmaaustausch erhielten (sie erhielten eine Scheinbehandlung). Wir benötigten ein sehr robustes Maß für die Verbesserung. An geringfügigen Verbesserungen waren wir nicht interessiert. Wir benötigten eine moderate bis deutliche Verbesserung des angestrebten Defizits. Wir hatten fünf Patienten, die Scheinbehandlungen erhielten, und es ging ihnen nicht besser. Diese Patienten wechselten dann nach zwei Wochen und erhielten die aktive Behandlung. Aufgrund der Art und Weise, wie die Studie konzipiert war, wussten wir zu diesem Zeitpunkt natürlich nicht, was sie bekamen. Drei dieser fünf Patienten verbesserten sich nach zweiwöchiger Behandlung mit dem Wirkstoff. Dies war ein sehr überzeugender Beweis für die Wirksamkeit des Plasmaaustauschs. Alle Patienten, bei denen es in dieser Studie zu einer Verbesserung kam, hielten die Verbesserung aufrecht.

Grafik: Diagnosen von mit Plasmaaustausch behandelten Patienten 1984-2000

Diese Grafik stellt unsere Erfahrungen mit dem Plasmaaustausch in der Mayo Clinic dar; 59 Patienten, die wir zwischen 1984 und 2000 untersucht haben. Die Grafik zeigt die Diagnosen von Patienten, die wir in Mayo mit Plasmaaustausch behandelt haben, wobei die häufigste davon schubförmig remittierende MS war. Am zweithäufigsten kam es zu einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis, gefolgt von einer akuten transversalen Myelitis und dann einer Neuromyelitis optica. Die übrigen Kategorien demyelinisierender Erkrankungen machen eine deutlich geringere Patientenzahl aus.

Grafik: Anteil der Patienten mit mäßiger bis deutlicher Verbesserung

Von den vier häufigsten Diagnosen, die wir in der Mayo Clinic behandelt haben, war die beste Reaktion auf PLEX bei Patienten mit Neuromyelitis optica; 60 % (6 von 10) erlebten eine mäßige bis deutliche Verbesserung. Unter anderen Patientenkategorien, und dabei handelte es sich in erster Linie um Patienten, die nicht an unserer klinischen Studie teilnahmen, waren die positiven Reaktionen auf PLEX genauso häufig (42 %), wie wir in unserer Studie berichtet hatten. Manche Leute denken immer, dass Patienten in klinischen Studien normalerweise besser abschneiden als diejenigen, die in der regulären Praxis außerhalb einer klinischen Studie behandelt werden. Unsere Erfahrungen außerhalb unserer klinischen Studie spiegelten unsere Erfahrungen aus der Studie wider.

Die Ergebnisse unserer klinischen Studie wurden einer intensiven Prüfung unterzogen und es wurden Bedenken geäußert. Eines der aufgeworfenen Probleme ist, dass die Behandlung eines akuten Anfalls mit PLEX nichts gegen wiederkehrende Anfälle hilft. Meine Antwort auf dieses Problem ist, dass wir uns zwar Sorgen darüber machen, was die Zukunft für eine Person bereithält, die einen schweren Anfall erlitten hat, sich unsere unmittelbare Sorge jedoch auf die aktuelle akute Episode und darauf konzentriert, so viel Schaden wie möglich durch diesen Anfall zu verhindern.

Niemand außerhalb der Mayo Clinic hat eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, um die Vorteile des Plasmaaustauschs zu reproduzieren oder zu bestätigen. Es gab jedoch Menschen, die das Behandlungsparadigma des Plasmaaustauschs bei akuten schweren Anfällen übernommen haben, bei denen Steroide keine Besserung brachten. Eine Gruppe an der University of Vermont veröffentlichte einen Artikel über ihre Erfahrungen mit einem Patienten (Mao-Draayer et al. Neurology 2002; 59: 1074-77).

Grafik: MRT-Bilder

Sie schauten sich die Bildgebung an; Bei diesem Patienten kam es zu einem akuten zerebralen demyelinisierenden Ereignis. Der Patient erhielt Steroide, die Verstärkung oder das Austreten von Farbstoff besserte sich, aber der Patient hatte sich klinisch nicht gebessert und hatte immer noch eine große Läsion. Der Patient erhielt dann zwei Wochen lang einen Plasmaaustausch und wie aus den Bildern hervorgeht, verbesserte sich die Läsion erheblich.

Grafik: Plasmaaustausch: Weitere internationale Erfahrungen

Diese Tabelle fasst eine Reihe von Artikeln zusammen, die über Erfahrungen mit PLEX berichten. Die ersten Ergebnisse werden im Journal of Neurology von einer Gruppe unter der Leitung von Dr. Neil Scolding veröffentlicht (J Neurol 2004 251: 1515) aus Bristol, Großbritannien. Sie berichten über sechs aufeinanderfolgende Patienten, was alle Patienten repräsentiert, die sie mit Plasmaaustausch behandelt haben. Ein Patient litt an transversaler Myelitis, einer an Neuromyelitis optica und vier an MS. Sechs von sechs erlebten eine ihrer Meinung nach wesentliche Verbesserung. Der Grad der Verbesserung durch ihr EDSS variierte zwischen 0.5 und 4.5.

Die Ergebnisse aus Spanien, veröffentlicht in der Revisita de Neurologia 2003: 37: 917 von Dr. Meca-Lallana et al. betrafen elf Patienten. Neun der Patienten hatten MS, einer hatte transversale Myelitis und einer hatte ADEM. Was ihre Syndrome betrifft, so hatten sie Querschnittslähmung, Ataxie oder Dysphagie. Von den 11 Patienten erfuhren 7 nach einem Monat eine deutliche Besserung.

Eine Studie zur Behandlung von zehn Patienten mit schwerer Optikusneuritis in Deutschland (Neurologie 2004; 63: 1081) zeigte eine ähnlich hohe Erfolgsquote.

Grafik: Plasmapherese bei schwerer Optikusneuritis

Dabei handelte es sich nicht nur um Patienten mit leichter Optikusneuritis; Dabei handelte es sich um Patienten, die im Allgemeinen auf einem Auge blind waren. Sie erhielten Steroide und diese Behandlung schlug fehl. Wie die Grafik zeigt, verbesserte sich bei einer großen Anzahl von Patienten nach dem Plasmaaustausch ihr Sehvermögen, und alle behielten diese Verbesserung auch nach Abschluss des Plasmaaustauschs bei. Einige mit den schlimmsten Sehstörungen verbesserten sich nicht. Natürlich gab es in unserer Mayo-Clinic-Studie, wie bereits erwähnt, eine Reihe von Personen, bei denen sich keine Besserung ergab.

Was haben diese Forscher über ihre Erfahrungen mit dem Plasmaaustausch berichtet? Meca-Lallana wies darauf hin, dass „sein Einsatz als erste Wahl bei schweren Schüben und bei schnell fortschreitenden Formen [von MS] in Betracht gezogen werden sollte, die nicht auf intravenöses Methylprednisolon ansprechen.“ (Revista de Neurologia 2003; 37: 917-926).

Die Bristol-Gruppe kommt zu dem Schluss: „Unsere Studie unterstützt den Einsatz des Plasmaaustauschs bei schwerer steroidunempfindlicher Demyelinisierung des ZNS.“ (J. Neurology 2004).

Folgendes wurde von Dr. Panitchs Gruppe in Vermont veröffentlicht: „Die schnelle klinische und MRT-Reaktion dieses Patienten legt nahe, dass der Plasmaaustausch bei dieser Erkrankung von Vorteil sein könnte und möglicherweise als diagnostisches Instrument dienen könnte, um die Notwendigkeit einer Gehirnbiopsie zu vermeiden.“ (Neurology 2002; 59: 1074-77). Seine Schlussfolgerungen gehen weiter als ich, wenn es darum geht, die Notwendigkeit einer Gehirnbiopsie zu vermeiden. Er schlägt vor, dass, wenn der Patient auf den Plasmaaustausch reagiert, dies beweist, dass dieser demyelinisierend (entzündlich) ist.

Zu ihrer Studie zur Optikusneuritis erklären Ruprecht et al.: „Wir befürworten daher die Hypothese, dass der Plasmaaustausch in unserer Serie eine therapeutische Wirkung hatte, und schlagen eine größere prospektive kontrollierte Studie vor, um dies zu untersuchen.“ (Neurologie2004; 63: 1081).

Grafik: Katastrophale MS: Subtypen

Basierend auf den verfügbaren Daten würde ich den Plasmaaustausch bei einem Patienten mit einem akuten schweren Anfall (A) einsetzen, im Gegensatz zu einem Patienten mit anhaltenden, wiederholten kleineren Anfällen entzündlicher Krankheitsaktivität (B), bei dem das Ziel die Unterdrückung einer anhaltenden Entzündung wäre .

Warum reagieren manche Patienten auf den Plasmaaustausch, andere jedoch nicht? Wir scheinen eine Alles-oder-Nichts-Reaktion zu sehen. Entweder gibt es eine ausgezeichnete Antwort oder keine Antwort. Dieses Ergebnis legt nahe, dass es eine einfache Erklärung geben sollte. Wir haben keine Teilantworten oder einen ganzen Antwortgradienten gesehen; das würde eine komplexere oder multifaktorielle Erklärung nahelegen. Bisher sind die klinischen Prädiktoren für das Ansprechen schwach. Wir haben uns eine Reihe klinischer Prädiktoren angesehen und festgestellt, dass die Patienten, die alle ihre Reflexe verloren hatten, eine schlechte Reaktion zeigten. Wir stellten auch fest, dass Frauen nicht so gut abschnitten wie Männer. Ob das hält oder nicht, weiß ich nicht. Die Zeit bis zur Behandlung hatte keinen starken Einfluss auf das Ansprechen. Die Zeit zwischen dem Anfall und der Behandlung des Patienten mit Plasmaaustausch schien keinen Einfluss auf sein Ansprechen auf die Behandlung zu haben. Es wurde angenommen, dass es ihnen vielleicht besser gehen würde, wenn sie wirklich schnell behandelt würden, als wenn die Behandlung um Tage oder Wochen verzögert würde. Daran mag etwas Wahres dran sein, aber wir haben sogar drei Monate später Leute gesehen, denen es gut ging. Das war also nicht die ganze Erklärung.

Grafik: Reaktion versus Pathologie

Eine eindeutige Antwort schien von einem meiner Kollegen, Dr. Lucchinetti, zu kommen. In Zusammenarbeit mit Dr. Keegan, ebenfalls an der Mayo Clinic, untersuchte sie Patienten mit MS, die sich einem Plasmaaustausch unterzogen und Gehirnbiopsien hatten. Dr. Lucchinetti klassifizierte diese Patienten in einen von drei verschiedenen pathologischen Typen. Muster II ist ein Muster, das mit der Ablagerung von Antikörpern im Gehirn verbunden ist. Jeder Patient mit Muster II, der Antikörper-vermittelten Form der MS, reagierte auf den Plasmaaustausch, und keiner der Patienten mit den anderen MS-Mustern schien darauf zu reagieren. Glücklicherweise sind diese anderen Formen der MS seltener. Die Pathologie vom Typ II scheint sehr prädiktiv für das Ergebnis einer Plasmaaustauschbehandlung zu sein. Dies weist erneut darauf hin, wie wichtig es ist, die Patienten zu identifizieren, die an einer Antikörper-vermittelten Erkrankung leiden. Es scheint eine häufige Situation bei Patienten zu sein, die an diesen akuten schweren Krankheitsformen leiden.

Die nächste Behandlung, die ich besprechen werde, ist IVIG oder intravenöses Immunglobulin. IVIG wirkt auf verschiedene Weise, unter anderem durch die Bindung an andere Antikörper, die schädlich sein können, durch die Bindung an Makrophagen und die Beeinträchtigung ihrer Funktion. Makrophagen gehören zu den häufigsten Zellen in entzündlichen Infiltraten. Es ist bekannt, dass es Komplementkomponenten bindet. Es bindet auch an B-Zellen und führt möglicherweise durch deren Vernetzung zum Zelltod dieser B-Zellen. Aus einer Kontrollstudie wissen wir, dass IVIG wie bei der Verwendung von Interferon die Anfälle und die Anzahl der MRT-Läsionen bei schubförmig remittierender MS reduziert. Eine aktuelle europäische Studie hat gezeigt, dass es bei sekundär progredienter MS nicht wirksam ist. Es gab keine klinischen Studien zur IVIG-Behandlung bei MS. Es gibt viele Einzelberichte von Patienten mit ADEM, bei denen die Behandlung mit Steroiden versagt hat und die auf IVIG anzusprechen scheinen. Bei einigen dieser Patienten wurde eine begrenzte Form von ADEM diagnostiziert, die ich als transversale Myelitis bezeichnet hätte. Es wäre interessant, IVIG als Alternative zum Plasmaaustausch in Betracht zu ziehen, es muss jedoch getestet werden, bevor es akzeptiert wird. Bis eine ordnungsgemäße Vergleichsstudie durchgeführt ist, empfehle ich IVIG nicht als Erstbehandlung; Wir verfügen über die Daten, die die Wirksamkeit des Plasmaaustauschs belegen.

Cyclophosphamid wurde, wie ich bereits erwähnt habe, als Standardbehandlung für Anfälle bei allen Patienten eingesetzt, die 1999 an der kontrollierten Studie zum Plasmaaustausch von Weiner et al. teilnahmen. Es gibt weniger Belege für die Verwendung von Cyclophosphamid bei akuten Anfällen MS und dies ist eine viel seltener eingesetzte Akutbehandlung.

Grafik: Cyclophosphamid-Studien bei schnell fortschreitender „Übergangs“-MS

Der Einsatz von Cyclophosphamid bei progressiver MS ist umstritten. Ein Teil dieser Kontroverse könnte auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass progressive MS heterogen ist. Bei manchen Patienten geht es aufgrund des allmählichen Ausfalls von Nervenfasern bei primär oder sekundär progredienter MS schlechter, bei anderen scheint es zu einer sich rasch verschlimmernden entzündlichen Form der Krankheit zu kommen, die manchmal als Übergangs-MS bezeichnet wird. Eine Reihe relativ kleiner Studien in dieser ausgewählten Gruppe von Patienten mit schnell fortschreitender Übergangs-MS, die im MRT eine große Anzahl von Gadolinium-anreichernden Läsionen aufweisen, haben beeindruckende Ergebnisse mit Cyclophosphamid gezeigt; Bei einem hohen Prozentsatz der Patienten ist offenbar eine Stabilisierung oder Besserung zu verzeichnen. Allerdings handelt es sich hierbei um unkontrollierte Studien (keine Kontrollgruppe); Dennoch sind sie glaubwürdig und passen zu meiner Erfahrung.

Ich habe vier verschiedene Behandlungen für akute entzündliche Anfälle bei MS und anderen neuroimmunologischen Erkrankungen untersucht und mich dabei auf den Plasmaaustausch konzentriert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir bessere Möglichkeiten brauchen, um zu definieren, was wir unter akuter MS verstehen, und ein besseres Verständnis der Mechanismen, die bei akuter MS eine Rolle spielen. Dieses Verständnis würde uns helfen, besser zu verstehen, wie die Behandlungen, die wir anwenden, wirklich wirken. Funktionieren sie, indem sie aktive Krankheiten und Entzündungen unterdrücken, die Nervenfunktion verbessern oder den Tod von Nervenzellen verhindern (d. h. neuroprotektiv)? Kortikosteroide sind die Standardbehandlung der ersten Wahl bei entzündlichen Anfällen. Bei einem steroidrefraktären Anfall (Steroide führen nicht zu einer Besserung) empfehlen wir den Einsatz eines Plasmaaustausches. In den Fällen einer sich schnell verschlechternden, fulminanten MS (die schrittweise Verschlechterung, die in den vorherigen Grafiken bei Patient B dargestellt wurde) ist eine Immunsuppression mit Wirkstoffen wie Cyclophosphamid oder Mitoxantron derzeit wahrscheinlich die beste Strategie.