Ursprünglich veröffentlicht im Newsletter der Siegel Rare Neuroimmune Association
Volume 4 Ausgabe 1
Oktober 2001

Douglas Kerr, MD PhD

Dr. Kerr ist Assistenzprofessor in den Abteilungen für Neurologie und Molekulare Mikrobiologie und Immunologie am Johns Hopkins Hospital. Er ist außerdem Co-Direktor des Johns Hopkins Transverse Myelopathy Center. Dr. Kerr ist Mitglied des medizinischen Beirats der Siegel Rare Neuroimmune Association.

Viele Patienten mit TM berichten über Symptome chronischer Schmerzen. Nach unserer Erfahrung im Johns Hopkins Transverse Myelopathy Center berichten etwa 2/3 der Patienten irgendwann im akuten oder Rekonvaleszenzstadium über starke Schmerzen. Bei etwa 40 % der Patienten bleibt der Schmerz ein Hauptmerkmal im Rekonvaleszenzstadium. Jeder Patient beschreibt den Schmerz anders, aber viele Ausdrücke werden häufig verwendet, um chronische Schmerzen von TM zu beschreiben: „Brennen“, „Schießen“, „Schmerzen“ oder „Kribbeln“. Andere Patienten berichten von einem schlecht definierten unangenehmen Gefühl, das nicht anders charakterisiert werden kann.

Was sind die Ursachen für diese Schmerzen und was können wir dagegen tun? Ich bin kein Schmerzspezialist, aber ich werde versuchen, einige der Grundprinzipien des neuropathischen Schmerzes und seiner Behandlung zu veranschaulichen. Nachfolgende Artikel werden weitere Behandlungsoptionen untersuchen. Für diesen Artikel werde ich großzügig aus einem Artikel von Dr. Peter Staats, meinem Kollegen bei Johns Hopkins und Mitglied des JHTMC, (Ashburn und Staats, The Lancet 252, Mai 1999, S. 1865-1869) ausziehen.

Hunderte Millionen Menschen weltweit leiden unter chronischen Schmerzen. Neuropathischer Schmerz ist eine Untergruppe von chronischem Schmerz aufgrund von Reizung oder Schädigung von Zellen des peripheren oder zentralen Nervensystems. Das Endergebnis ist die Weiterleitung von Impulsen an das Gehirn, die das Schmerzempfinden vermitteln. Bei TM-Patienten können chronische Schmerzen auf einen oder mehrere Mechanismen zurückzuführen sein. Es kann eine Schädigung sensorischer Nerven außerhalb des Rückenmarks (Nervenwurzelschädigung) oder eine Demyelinisierung oder neuronale Verletzung in der Region des Rückenmarks geben, die den sensorischen Input an das Gehirn vermittelt (der Rückenstrang). Andere Mechanismen können eine abweichende Regeneration von Nerven nach der akuten Verletzung umfassen. Dieser als Kollateralsprossung bezeichnete Mechanismus wurde nach peripheren Nervenverletzungen nachgewiesen und erklärt möglicherweise die Tatsache, dass viele TM-Patienten erst nach der akuten Verletzung über Schmerzen berichten. Ein letzter möglicher Mechanismus für chronische Schmerzen wird als Enthemmung bezeichnet: Entfernung des tonischen absteigenden Inputs aus dem Gehirn, der normalerweise dazu dient, Schmerzen aufgrund der TM zu hemmen. Ich sollte erwähnen, dass nicht alle chronischen Schmerzen bei TM-Patienten neuropathische Schmerzen sind. Nach dem akuten Stadium führen Patienten selbst die (vorher) einfachen Aufgaben anders aus. Ohne es zu wissen, ruft Ihr Körper neue Strategien hervor, um eine Aufgabe auszuführen, egal ob diese Aufgabe das Gehen oder Urinieren oder Sex ist. Dadurch entsteht eine neue Belastung für den Bewegungsapparat. Muskeln, die bei dieser Aufgabe vorher nicht wichtig waren, werden zum Einsatz gebracht; Bänder, die zuvor „leise“ waren, werden jetzt auf ungewöhnliche Weise gedehnt; und Gelenke sind neuen Belastungen ausgesetzt, die oft zu arthritischen Schmerzen führen. Dieser Mechanismus für chronische Schmerzen verdeutlicht die Notwendigkeit einer kontinuierlichen und aggressiven Physiotherapie, um den Bewegungsapparat zu stärken und an die neuen Stressoren anzupassen (siehe unten).

Wir wissen, dass geschädigte Neuronen Impulse anders weiterleiten, was oft zu einer Schmerzwahrnehmung (oder anderen unangenehmen Empfindungen) führt. Zur Weiterleitung der Schmerzimpulse kommt es zu einer Vielzahl neurochemischer Veränderungen: Im peripheren Nervensystem und im Rückenmark werden Entzündungsmediatoren (wie Prostaglandine) freigesetzt, die die schmerzleitenden Nerven reizbarer machen, Neurotransmitter (wie Substanz P, Bradykinine und Endorphine). unterschiedlich produziert und sezerniert, und Natriumkanäle, die für die Fähigkeit der Nerven verantwortlich sind, Impulse zu leiten, werden unterschiedlich produziert und lokalisiert. Das Endergebnis dieser Veränderungen ist, dass Nerven, die normalerweise Schmerzimpulse leiten, dies an einer niedrigeren Schwelle tun, und Nerven, die normalerweise keine Schmerzimpulse leiten, tun dies jetzt. Obwohl diese Veränderungen komplex sind und selbst von Experten nicht gut verstanden werden, füge ich diese Informationen hinzu, um die Botschaft zu vermitteln, dass der Schmerz, den Sie erfahren, real und nicht eingebildet ist.

Ich zitiere direkt aus dem Artikel von Dr. Staats, um das zentrale Prinzip der Behandlung chronischer Schmerzen zu veranschaulichen:

Was auch immer die Ursache ist, die Wirkung chronischer Schmerzen auf den Patienten ist in der Regel weitreichender als die akuter Schmerzen: Sie wirken sich oft tiefgreifend auf die Stimmung, die Persönlichkeit und die sozialen Beziehungen des Patienten aus. Menschen mit chronischen Schmerzen leiden typischerweise unter gleichzeitiger Depression, Schlafstörungen, Müdigkeit und einer verminderten allgemeinen körperlichen Funktionsfähigkeit. Schmerzen sind daher nur eines von vielen Themen, die bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen angegangen werden müssen. Einzelne Behandlungsmodalitäten sind selten ausreichend, um chronische Schmerzen zu behandeln. In der Tat ist eine Schmerztherapie, die nur eine Komponente des Schmerzerlebens anspricht, zum Scheitern verurteilt … Daher ist das Ziel der Therapie, den Schmerz zu kontrollieren und den Patienten zu rehabilitieren, damit er so gut wie möglich funktionieren kann … In der interdisziplinären Behandlung chronischer Schmerzen , besteht das Kernteam in der Regel aus einem Schmerzmediziner, einem Psychologen, einem Krankenpfleger, einem Physiotherapeuten, einem Berufsberater und dem Apotheker … In vielen Fällen sind die realistischsten Behandlungsziele für Patienten: die Verringerung, aber nicht die Beseitigung, von Schmerzen; Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit, der Stimmung und der damit verbundenen Symptome wie Schlaf; die Entwicklung aktiver Bewältigungsfähigkeiten und eine Rückkehr an den Arbeitsplatz.

Pharmakologische Therapien  Es gibt mehrere pharmakologische Therapien, die für Patienten mit hartnäckigen neuropathischen Schmerzen eingesetzt wurden. Keiner von ihnen funktioniert bei jedem Patienten, und leider ist normalerweise ein „Trial-and-Error“-Ansatz erforderlich, da es keine bekannten Merkmale gibt, die das Ansprechen auf bestimmte Ansätze vorhersagen. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDS), darunter Arzneimittel wie Ibuprofen, Indomethacin, Naprosyn und die neueren COX-2-Hemmer Vioxx und Celebryx, spielen bei einigen Patienten mit chronischen Schmerzen durch TM eine Rolle. Diese Arzneimittel sind bei den oben beschriebenen muskuloskelettalen Schmerzauslösern oft wirksamer. Die Verwendung von Opioid-Analgetika wie Demerol, Percocet und Morphin ist wegen des Suchtrisikos und der häufigen Nebenwirkungen umstritten: Verstopfung, Sedierung, Rebound-Schmerz und beeinträchtigte Wahrnehmung. Trizyklische Antidepressiva wie Imipramin, Nortriptylin und Amitriptylin haben einen von ihrer antidepressiven Wirkung unabhängigen Nutzen bei chronischen Schmerzen und können bei TM-Patienten mit chronischen Schmerzen sehr hilfreich sein. Aufgrund der antidepressiven Wirkung und der positiven Wirkung auf den Schlaf können diese Medikamente jedoch „zwei oder drei Fliegen mit einer Klappe schlagen“. Patienten, die diese Medikamente einnehmen, müssen sich der wichtigen Nebenwirkungen bewusst sein, einschließlich Harnverhalt, Verstopfung, Mundtrockenheit und Sedierung. Antikonvulsiva wie Carbamazepin (Tegetol) und Gabapentin (Neurontin) wirken, indem sie die Natriumkanäle stabilisieren und so das Feuern gereizter Nerven verringern. Dieser Mechanismus erklärt die Art und Weise, in der sie Patienten vor Krampfanfällen schützen, und liegt wahrscheinlich der Fähigkeit zugrunde, neuropathische Schmerzen (insbesondere brennende oder stechende Schmerzen) zu verringern. Mehrere andere Arzneimittel wie Ultram, Clonidin, Baclofen und Dextromethorphan (letzteres ist ein Hemmer von Glutamatrezeptoren auf Neuronen) wurden bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen ausprobiert und waren bei einigen erfolgreich.

Verhaltens-/kognitive Therapien   Verhaltensansätze wurden mit Erfolg bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen mit einigen Erfolgen eingesetzt. „Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine psychologische Methode, die versucht, Muster negativer Gedanken und dysfunktionaler Einstellungen zu ändern, um gesündere und anpassungsfähigere Gedanken, Emotionen und Handlungen des Patienten zu fördern. Entspannungs- und Hypnosetechniken nutzen Bilder, Ablenkung oder gerichtete Entspannung, um die Aufmerksamkeit zu fokussieren“ (Ashburn und Staats).

Interventionelle Methoden  Nervenblockaden können durchgeführt werden, um die Schmerzwahrnehmung zu modulieren, und können in mehreren Bereichen des Körpers durchgeführt werden. Leider sind diese Blockaden bei TM-Patienten selten hilfreich, es sei denn, der primäre Schmerzgenerator befindet sich außerhalb des Rückenmarks (z. B. im Becken). Epidurale Steroidinjektionen sind eher hilfreich und beinhalten die Verwendung einer Nadel, um Steroide in den Raum direkt außerhalb des Rückenmarks zu injizieren. Dieser Ansatz führt zu einem verringerten Ödem in dem Bereich und einer verringerten Synthese von Schmerzmediatoren und kann bei Schmerzen in einem lokalisierten Bereich des Rückens mit oder ohne Bestrahlung der Vorderseite des Körpers oder des Gesäßes von Vorteil sein.

Implantierbare Methoden  Bei Patienten mit TM werden häufig zwei implantierbare Methoden der Schmerztherapie eingesetzt: die Verabreichung von Medikamenten per Pumpe in den Epidural- oder Subarachnoidalraum an der Basis der Wirbelsäule oder die Stimulation des Rückenmarks. Jeder dieser Ansätze ist invasiv und birgt das Risiko einer chirurgischen Komplikation oder Infektion. Bei hartnäckigen Schmerzen können dies jedoch Verfahren sein, die bei einigen TM-Patienten die Wiederherstellung der Funktion ermöglichen.

Ein wichtiger Prädiktor dafür, ob chronische Schmerzen bei einem bestimmten Patienten kontrolliert werden können oder nicht, ist die Durchführung eines aggressiven multidisziplinären Ansatzes. In vielen Fällen müssen Patienten mit ihren Gesundheitsteams die Angreifer sein. Vielen Ärzten ist es unangenehm, Patienten mit Schmerzen zu behandeln. Wenn dies bei Ihrem Arzt der Fall ist, feuern Sie ihn oder sie. Oder lassen Sie sich zumindest zu einem Schmerzspezialisten überweisen. Fragen Sie Ihren Arzt nach den hier beschriebenen Modalitäten. Jede kann für einen bestimmten Patienten geeignet sein oder auch nicht. Ich würde sogar vorschlagen, den Artikel zu lesen, auf den ich hier verwiesen habe, und alle anderen, die neuropathische oder chronische Schmerzen behandeln. Die Unterstützung von Familie und Pflegekräften ist von entscheidender Bedeutung. Und am wichtigsten ist, dass Sie sich mit Ihrer Familie oder engen Freunden zusammensetzen und entscheiden, wie, nachdem Sie vom Gesundheitsteam Informationen erhalten haben dir wird dies schlagen und beginnen, besser zu funktionieren. Die Kontrolle zu übernehmen und Ziele zu setzen ist entscheidend!