Ursprünglich veröffentlicht im Newsletter der Siegel Rare Neuroimmune Association
Volume 7 Ausgabe 2
Frühling 2007

Joanne Lynn MD
Das MS-Zentrum der Ohio State University

Adaptiert von einer Präsentation auf dem Symposium zu seltenen neuroimmunologischen Erkrankungen 2006

Dieser Artikel konzentriert sich auf die medizinische Behandlung von neuropathischen Schmerzen. Ich bin kein Schmerzspezialist oder Anästhesist. Ich bin Neurologe in einer MS-Klinik; Meine Erfahrung stammt aus der Behandlung von Menschen mit neuropathischen Schmerzen, die in unsere Klinik kommen. Ich werde die Arten von Schmerzen und klinischen Manifestationen von neuropathischen Schmerzen beschreiben, die verschiedenen Arten, wie Schmerzneuronen auf Verletzungen reagieren, und wie verschiedene Medikamente die Schmerzwege modulieren können. Abschließend werde ich die Medikamente der ersten und zweiten Wahl beschreiben, die wir zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen verwenden.

Wir haben mehr Informationen über neuropathische Schmerzen bei MS-Patienten als über alle anderen neuroimmunologischen Erkrankungen. Aus verschiedenen Umfragen in großen Populationen von MS-Kliniken geht hervor, dass 45 % bis 55 % der Patienten angeben, dass sie irgendeine Art von Schmerzsyndrom haben. Früher ging man davon aus, dass Schmerzen kein Symptom von MS sind. Dies ist offensichtlich nicht der Fall. Eine große Umfrage mit 1672 Befragten wurde durchgeführt, um die Schmerzsyndrome zu bestimmen, die bei MS gefunden wurden (Archibald, et al. 1994). Trigeminusneuralgie wurde von 2 % der Patienten berichtet. Dies ist einer der schwierigsten Schmerzen; ein stechender, stechender Schmerz im Gesicht, der durch Sprechen oder Kauen ausgelöst werden kann. Manchmal müssen wir Menschen mit Trigeminusneuralgie-Schüben ins Krankenhaus einweisen, weil sie nicht essen oder hydriert bleiben können. Das Lhermitte-Zeichen wurde von 9 % der MS-Patienten in dieser Umfrage angegeben. Dies ist ein elektrisches Gefühl, das sich über den Körper ausbreitet, wenn Sie Ihren Kopf nach vorne beugen. Dysästhetische Schmerzen wurden von 18.1 % angegeben. Rückenschmerzen wurden von 16.4 % festgestellt. Rückenschmerzen können direkt mit der MS zusammenhängen oder auch nicht. Schmerzhafte tonische Krämpfe wurden von 11 % der Patienten berichtet. Manchmal erleben Menschen mit Rückenmarkserkrankungen Spasmen der Hand oder des Beins, die als konstante oder intermittierende Kontraktionen auftreten und sehr schmerzhaft sein können.

Dr. Douglas Kerr hat aus seiner Erfahrung am Johns Hopkins Transverse Myelitis Center berichtet, dass 80-94 % der Patienten während der akuten Phase Taubheitsgefühle, Parästhesien oder bandartige Dysästhesien haben (Krishnan, et al. 2004). Kerr weist auch darauf hin, dass Schmerzen oder Dysästhesien bei etwa 40 % der TM-Patienten die am stärksten beeinträchtigenden Langzeitsymptome sind (Kerr 2001, in Griffin und McArthur, Current Therapy in Neurologic Disease).

Es gibt verschiedene Arten von Schmerzen. Noziozeptiver Schmerz wird durch die Aktivierung von Schmerzrezeptoren von verletztem Gewebe verursacht. Die Ursachen können somatischer Natur sein, etwa durch Hautverbrennung, Muskelriss oder Bänderriss, oder durch viszerale Strukturen, wie Gallenblasenentzündung, Darmverschluss und Blähungen. Neuropathische Schmerzen unterscheiden sich von noziozeptiven Schmerzen. Neuropathischer Schmerz entsteht durch Verletzungen oder Funktionsstörungen im Nervensystem und kann im peripheren oder im zentralen Nervensystem auftreten. Innerhalb des Nervensystems sendet die Verletzung anormale Signale aus, die als „Ich habe Schmerzen“ interpretiert werden, obwohl es keine erkennbare aktive Gewebeschädigung gibt.

Es gibt eine Reihe verschiedener neuropathischer Schmerzempfindungen oder -erfahrungen. Dysästhesien sind spontane unangenehme Empfindungen, die ohne eindeutige Ursache auftreten. Zum Beispiel könnte es sich anfühlen, als ob Sie von einem Messer erstochen würden, aber das sind Sie nicht. Allodynie bezieht sich auf die Schmerzwahrnehmung, die durch einen normalerweise nicht schädlichen Stimulus erzeugt wird, wie z. B. durch leichtes Bürsten der Haut. Hyperpathie oder Hyperalgesie bezieht sich auf anhaltende oder übertriebene Schmerzen durch einen Nadelstich oder einen anderen leicht schmerzhaften Reiz. Wenn ich zum Beispiel eine neurologische Untersuchung durchführe und die Haut mit einer Nadel berühre, könnte dies ein kurzzeitig unangenehmes Gefühl hervorrufen, das bei jemandem mit dieser Art von Schmerz ein sich ausbreitendes oder anhaltendes schmerzhaftes Gefühl hervorrufen könnte.

Wenn wir jemanden mit Schmerzen behandeln, ist es wichtig, dass wir versuchen, die Ursache zu ermitteln. Es ist hilfreich, wenn Patienten sich Gedanken über diese Themen machen, damit sie zum Termin ihre Schmerzen schildern können. Während unserer Beurteilung möchten wir wissen, wo der Schmerz auftritt. Wir wollen den Charakter des Schmerzes identifizieren; ist es stechend, brennend, heiß, kalt, reißend, quetschend? Wir suchen einige beschreibende Worte für den Schmerz. Wenn eine Person sagt, dass es „starke“ Schmerzen sind oder dass es „überall schmerzhaft“ ist; diese Informationen sind für uns bei der Bestimmung der Schmerzursache weniger hilfreich. Uns interessiert die Intensität des Schmerzes und das zeitliche Muster; ist es akut oder chronisch. Wir möchten auch wissen, ob es verschlimmernde oder verbessernde Faktoren gibt; welche Dinge machen es besser oder schlechter.

Dies ist eine Liste häufiger neuropathischer Schmerzsyndrome oder Ursachen:

• Schmerzhafte diabetische Neuropathie
• Postherpetische Neuralgie
• Krebsassoziiert
• Rückenmarksverletzung
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom
• Multiple Sklerose
• Trigeminusneuralgie
• Schmerzen nach Schlaganfall
• HIV-bedingte Schmerzen

Menschen mit Diabetes bekommen eine periphere Nervenerkrankung. Sie können Brennen und Schmerzen verspüren, die so stark sein können, dass sie nicht einmal wollen, dass die Laken ihre Füße berühren. Diese Art von Schmerzen ist sehr häufig, weil Diabetes so häufig vorkommt. Menschen mit Herpes zoster oder Gürtelrose können auch die Schmerzsyndrome entwickeln, die akut mit dem Ausbruch der Gürtelrose auftreten oder der Genesung folgen können. Sowohl die diabetische Neuropathie als auch die postherpetische Neuralgie sind so verbreitet und so Standard, dass sie am häufigsten als Modelle für neuropathische Schmerzsyndrome verwendet werden, um medikamentöse Behandlungen zu untersuchen. Viele der Medikamente, die ich in diesem Artikel vorstelle, wurden im Zusammenhang mit diesen Krankheiten untersucht. Diese Medikamente werden nicht bei seltenen Erkrankungen wie TM oder MS untersucht. Schmerz ist bei TM und MS weit verbreitet, aber er ist schwierig zu untersuchen, weil die Menschen eine so große Vielfalt an Merkmalen haben, die mit ihrem Schmerz verbunden sind. Rückenmarksverletzungsschmerzen können TM beinhalten. Menschen mit Schlaganfällen können Schmerzen durch Verletzungen des Rückenmarks oder höherer Schmerzbahnen oder -zentren haben.

Wir sprechen oft über verschiedene Arten von neuropathischen Schmerzqualitäten, wenn wir die Empfindungen beschreiben. Der Schmerz kann stetig sein; oft beschrieben als brennend, heiß oder manchmal kalt. Es kann paroxysmal schockartig oder stechend sein. Es kann zu Berührungsschmerzen kommen (Allodynie). Es kann ein tiefer, schmerzender Schmerz sein. Oft sind die Schmerzen nachts am schlimmsten.

Es gibt nicht-pharmakologische Schmerzbehandlungen. Wir verlassen uns auf Physiotherapeuten, die uns bei Modalitäten wie der Anwendung von Wärme und Kälte und allmählichen, abgestuften therapeutischen Übungen helfen. Wir können Akupunktur und transkutane Nervenstimulation anwenden. Wenn Schmerzen schwer zu behandeln sind, müssen wir uns möglicherweise mit der Schlafqualität und der Behandlung von Depressionen befassen. Jedes Schmerzsyndrom wird durch Depressionen verschlimmert. Wir müssen die damit verbundene Depression behandeln, die bei einem hohen Prozentsatz von Menschen mit chronischen Schmerzen auftritt. Psychologische Ansätze sind wichtige nicht-pharmakologische Schmerzbehandlungen. Dazu können kognitive Therapien wie Entspannungs- und Imaginationshypnose, Biofeedback, Verhaltenstherapie sowie Musik- und Kunsttherapie gehören.

Ich werde einen Überblick über die pharmakologischen Behandlungen von neuropathischen Schmerzen geben. Für viele Patienten ist die lange Liste der Medikamente verwirrend und frustrierend. Manche Leute wollen einfach keine Medikamente mehr ausprobieren. Es ist wichtig, die verschiedenen Arten von Medikamenten zu verstehen und warum wir diese als Behandlungen für neuropathische Schmerzen ausprobieren.

Optimalerweise würde die Behandlung von neuropathischem Schmerz von der Kenntnis des zugrunde liegenden Problems und seiner resultierenden Mechanismen der Schmerzerzeugung geleitet. Wenn Sie zum Beispiel stechende Schmerzen haben, wäre es großartig, wenn wir genau wüssten, wo im Nervensystem sich der gestörte Schaltkreis befindet, welches spezifische Neurotransmittersystem gestört ist und welches Medikament das Problem beheben würde. Das ist bei fast allen Schmerzsyndromen einfach nicht so. Der Schmerz resultiert aus mehreren Prozessen und wir waren nicht in der Lage, sie mit einem ausreichenden Maß an Detail oder Spezifität zu definieren. Wir haben nur sehr wenige Informationen über die spezifischen Stellen oder Mechanismen der Dysfunktion bei verschiedenen Schmerzsyndromen.

Überall dort, wo Nerven verletzt sind oder bei der normalen Wahrnehmung von Schmerz, lösen Schmerzrezeptoren elektrische Impulse von Nervenfasern aus. Diese Informationen gelangen dann in das Rückenmark und das Neuron setzt einen chemischen Neurotransmitter – oft Glutamat – frei. Glutamat aktiviert Neuronen zweiter Ordnung, die Schmerzsignale an den Thalamus und andere Bereiche im Gehirn und Hirnstamm weiterleiten, wo die Schmerzwahrnehmung moduliert und kontrolliert wird.

Was wissen wir über die Mechanismen neuropathischer Schmerzen? Nervenfasern bringen Schmerzinformationen zum Beispiel von Gliedmaßen oder von der Haut, und es gibt verschiedene Arten von Natriumkanälen, die zum Feuern dieser Nervenfasern benötigt werden. Eine Art von Na+-Kanal findet sich nur auf noziozeptiven (die Informationen über Schmerz übertragenden) sensorischen Neuronenfasern. Wenn Sie an dieser Art von Nerven geschädigt sind, kann dies zu einer Erhöhung der Anzahl der Natriumkanäle führen. Diese Zunahme der Natriumkanaldichte beeinflusst die Funktion des Nervs mit resultierender Hypererregbarkeit und spontaner oder wiederkehrender Nervenentladung oder -sensibilisierung. Der Nerv kann ohne Stimulus von selbst zu feuern beginnen und es kann sich wie ein Stechen oder ein Schock anfühlen. Sie könnten auch wiederkehrende Nervenentladungen bekommen. Zum Beispiel kann es durch einen Stoß einmal ausgelöst werden und dann geht es immer wieder los. Das ganze System wird so sensibilisiert, dass es leichter zündet; Es gibt eine niedrigere Brandschwelle, die durch diese Art von Verletzung verursacht wird.

Wir haben einige Medikamente, die diese Natriumkanalaktivität modulieren und bei neuropathischen Schmerzen helfen. Einige davon sind Antikonvulsiva wie Carbamazepin (Tegretol®), Oxcarbazepin und Lidocain. Einige sind trizyklische Antidepressiva wie Phenytoin (Dilantin®), Topiramat (Topamax®) und Lamotrigin (Lamictal®).

Es gibt zwei Untereinheiten von spannungsgesteuerten Calciumionenkanälen (Ca++), die nach einer Verletzung auf dem Hinterwurzelganglion (auf den Nervenfasern) und den Hinterhornneuronen des Rückenmarks (Rückenmarksneuronen) hochreguliert werden. Wenn die Funktion oder Anzahl dieser Kanäle abnormal ist, kann dies mit Allodynie in Verbindung gebracht werden; ein Reiz, der normalerweise nicht schmerzhaft wäre, wird schmerzhaft. Sowohl Gabapentin (Neurontin®) als auch Pregabalin (Lyrica®) binden an diese Untereinheiten und hemmen die Hochspannungs-Ca++-Kanäle. Es gibt auch andere Medikamente, die ebenfalls an Ca++-Kanäle binden.

Nervenschäden können erregende Neurotransmitter und Chemikalien (Peptide) produzieren, die eine zentrale Sensibilisierung im Rückenmark und in den Gehirnbahnen für Schmerzen verursachen können. Diese Nervenverletzungen können auch Schäden (Toxizität) an absteigenden Schmerzkontrollbahnen verursachen, die Schmerzen hemmen (hemmende Neuronen, die Neurotransmitter wie Norepinephrin – NE, Dopamin – DA, Serotonin – 5-HT und endogene Opioide verwenden). Wenn die Systeme, die unsere Schmerzwahrnehmungswege kontrollieren, beschädigt sind, wird es vermehrt Probleme mit Schmerzen geben. Es gibt Medikamente, die die Aktivität der hemmenden Neurotransmitter erhöhen können, um die Schmerzwahrnehmung zu verringern.

Es gibt drei Hauptklassen von Medikamenten, die wir zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen verwenden: Antidepressiva, Antikonvulsiva oder Medikamente gegen Krampfanfälle und Analgetika, zu denen Opioide gehören. Antidepressiva sind eine gut etablierte ältere Therapie; Wir verwenden sie seit Jahrzehnten. Dies sind die Antidepressiva, die es vor Fluoxetin (Prozac®) gab. Sie waren aufgrund ihres hohen Nebenwirkungsprofils nicht optimal für die Behandlung von Depressionen. Sie eignen sich jedoch gut zur Behandlung von Schmerzen, da wir niedrigere Dosen verwenden können, die mit weniger Nebenwirkungen verbunden sind. Es gibt zahlreiche Studien, die eine Schmerzlinderung ohne antidepressive Wirkung bei vielen Arten von neuropathischen Schmerzen gezeigt haben, einschließlich diabetischer Neuropathie, postherpetischer Neuropathie, Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen und Kreuzschmerzen.

Die Neurotransmitter, die von den Antidepressiva beeinflusst werden, sind Norepinephrin, Dopamin und Serotonin. Die trizyklischen Antidepressiva sind ältere Medikamente wie Amitriptylin (Elavil®) und Nortriptylin (Pamelor®). Diese sind in erster Linie eine Kombination aus Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmeblockade. Sie haben einige andere Wirkungen, einschließlich peripherer Natriumkanalblockade und schwachem NMDA-Antagonismus.

Diese Medikamente hemmen neuropathische Schmerzen, indem sie die Wiederaufnahme eines oder mehrerer dieser Neurotransmitter blockieren. Ein Nerv sendet Informationen über einen chemischen Mechanismus an den nächsten benachbarten Nerv. Die Information ist ein Schmerzsignal, das vom Gehirn als „Du hast Schmerzen“ interpretiert wird. Die Übertragung von Schmerzinformationen von einem Nerv zum anderen kann verringert werden, indem die Wiederaufnahme dieser Neurotransmitter zurück in den auslösenden Nerv nach jedem Nervenfeuer verlangsamt wird. Dies ist ein Mechanismus, der die Übertragung und Wahrnehmung von Schmerzen hemmen kann.

Wenn wir neuropathische Schmerzen mit Nortriptylin (Pamelor®) und Amitriptylin (Elavil®) behandeln, lautet die Richtlinie, niedrig zu beginnen und sich langsam zu steigern. Auch für das Alter muss gesorgt werden. Wenn die Person jünger als 65 Jahre ist, beginnen Sie vielleicht mit 25 mg qhs; wenn älter als 65, dann beginnen Sie mit 10 mg qhs. Die Dosis ist auch vom Gewicht der Person abhängig. Wenn wir die Dosis erhöhen müssen, erhöhen wir allmählich; 10 – 25 mg alle 1-2 Wochen. Wir müssen auch nach verschiedenen Nebenwirkungen suchen, darunter Glaukom, Harnwegsobstruktion und Asthma. Die traditionelle bewährte Methode bestand darin, das Medikament weiter zu erhöhen, bis eine Schmerzlinderung erreicht wurde oder die Person eine signifikante Nebenwirkung verspürte. Wir achten heute mit größerer Sorgfalt auf die Nebenwirkungen dieser Medikamente. Zu den Nebenwirkungen von trizyklischen Antidepressiva gehören: Mundtrockenheit, Verstopfung, Gewichtszunahme, Harnverhalt, Tachykardie und Schläfrigkeit. Mundtrockenheit kann mit zuckerfreien Lutschtabletten oder künstlichem Speichel geholfen werden. Bei Harnverhalt oder Tachykardie werden wir diese Medikamente absetzen. Bei Schläfrigkeit verringern wir die Dosis.

Einige der neueren Antidepressiva wurden als Schmerzmittel untersucht. Dies sind die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) (Mittel, die selektiv Neuronensysteme mit Serotoninrezeptoren beeinflussen), einschließlich Fluoxetin (Prozac®), Paroxetin (Paxil®) und Sertralin (Zoloft®). Die Ergebnisse von Studien mit SSRIs bei der Behandlung von schmerzhafter diabetischer Neuropathie legen nahe, dass diese Mittel weniger wirksam sind als Mittel, die sowohl Serotonin als auch Norepinephrin beeinflussen. Diese Medikamente eignen sich hervorragend zur Behandlung von Depressionen, sind jedoch bei neuropathischen Schmerzen nicht sehr wirksam.

Eine weitere Gruppe neuerer Antidepressiva sind Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Venlafaxin (Effexor®) hemmt sowohl Norepinephrin als auch Serotonin bei 150 mg/Tag, aber nicht bei 75 mg/Tag. Es war bei der Schmerzbehandlung wirksam, wird aber nicht als Medikament der ersten Wahl eingesetzt. Duloxetin (Cymbalta®) ist von der FDA für die Behandlung schmerzhafter diabetischer Neuropathie zugelassen. Es hat relativ wenige Nebenwirkungen und wird auch zur Behandlung von Depressionen eingesetzt, so dass es den Vorteil hat, ein Zwei-für-Eins-Medikament zu sein.

Es gibt eine Gruppe von Antidepressiva, die Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer sind; zwei Neurotransmittersysteme. Bupropion (Wellbutrin®) hemmt sowohl die Noradrenalin- als auch die Dopamin-Wiederaufnahme. Es wurde berichtet, dass es bei der Behandlung sowohl des peripheren als auch des zentralen Schmerzsyndroms wirksam ist. Es gibt eine Reihe von Medikamenten in dieser Gruppe, also gibt es Optionen. Es gibt eine geringe Nebenwirkungshäufigkeit, aber Bupropion kann Gewichtsverlust, gelegentliche Unruhe oder Schlaflosigkeit verursachen. Wir treffen Entscheidungen über Medikamente auf individueller Basis und versuchen, Medikamente auf eine bestimmte Reihe von Problemen abzustimmen. Zum Beispiel könnte eine Person ein Problem mit Schläfrigkeit oder Schlaflosigkeit haben, und wir würden die geeigneten Medikamente entsprechend auswählen.

Bei allen Antidepressiva sollten wir die Black-Box-Warnungen der FDA bezüglich eines erhöhten Suizidalitätsrisikos bei depressiven Patienten berücksichtigen, die mit Antidepressiva behandelt werden. Besondere Aufmerksamkeit und Überlegung in dieser Hinsicht muss auf jugendliche und pädiatrische Patienten gerichtet werden. Das bedeutet wirklich, dass wir weiterhin das tun sollten, was wir immer getan haben; Bei der Anwendung dieser Medikamente gegen Schmerzen beurteilen wir komorbide Depressionen und Suizidalität.

Die nächste Klasse von Medikamenten gegen neuropathische Schmerzen sind die Antiepileptika. Gabapentin (Neurontin®) ist von der FDA für postherpetische Neuralgie oder Zoster (für Patienten in den Vereinigten Staaten) und für neuropathische Schmerzen im Allgemeinen im Vereinigten Königreich zugelassen. Es blockiert die Natriumkanäle (Ca++) und hemmt die Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern. Es kann den Prozess der zentralen Sensibilisierung verringern, was zu niedrigeren Schmerzschwellen führt. Es hat ein gutes Nebenwirkungsprofil für die meisten Menschen. Es gibt große Unterschiede darin, wie viel Gabapentin eine Person vertragen kann; Manche Menschen können 900 mg/Tag nicht vertragen, während andere mehr als 3600 mg/Tag vertragen.

Pregabalin (Lyrica®) ist ein neueres Medikament, das ein präsynaptischer Kalziumkanalblocker (Ca++) ist, der die Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern reduziert. Es ist von der FDA für schmerzhafte diabetische Neuropathie und postherpetische Neuralgie zugelassen. Es ist in Tabletten mit 50 und 75 mg erhältlich und wir können bis zu 600 mg/Tag verabreichen. Es kann beim Hochdrücken zu Sedierung und Ataxie führen. Es wird interessant sein zu sehen, wie dieses Medikament bei einigen der Schmerzsyndrome wirkt, die wir bei der Transversalen Myelitis sehen.

Carbamazepin (Tegretol®) ist ein älteres Medikament, das von der FDA zugelassen ist und sich als besonders wirksam bei der Behandlung von Trigeminusneuralgie, Gesichtsschmerzen bei MS und auch schockähnlichen Schmerzen erwiesen hat. Carbamazepin kann Sedierung und Gleichgewichtsstörungen verursachen. Es gibt andere Antiepileptika, die keine Medikamente der ersten Wahl sind; Sie sind möglicherweise nicht so gut und nicht so gut untersucht. Oxcarbazepin (Trileptal®) ist mit Carbamazepin verwandt und es gab eine positive Studie bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie. Andere Antiepileptika umfassen Lamotrigin (Lamictal®), ein Medikament der zweiten Wahl, das sich als wirksam gegen neuropathische Schmerzen verschiedener Ätiologien, einschließlich Rückenmarksverletzungen, erwiesen hat. Valproat (Depakote®) ist nützlich für die Migräneprophylaxe und eine Studie hat einen Nutzen für schmerzhafte diabetische Neuropathie gezeigt. Mehrere Toxizitäten und Arzneimittelwechselwirkungen machen es zu einem Medikament der zweiten Wahl (Kochar, et al. 2004). Es liegen keine randomisierten kontrollierten Studien zum Einsatz des selektiven GABA-Wiederaufnahmehemmers Tiagabin (Gabitril®) zur Behandlung von neuropathischen Schmerzzuständen vor.

Es gibt verschiedene topische Mittel, die wir bei neuropathischen Schmerzen verwenden. Da ist das Lidocain-Pflaster 5% (Lidoderm®) und Capsaicin, eine Creme aus der Chilischote. Capsaicin wirkt auf Schmerzfasern. Es brennt, wenn es zum ersten Mal aufgetragen wird. Es kann dann zu einer gewissen Degeneration der Neurofasern führen, und das kann auf lange Sicht Vorteile bringen. Es gibt auch einige topische NSAIDs und topische Antidepressiva, die erhältlich sind.

Es gibt auch einige verschiedene Mittel, die für neuropathische Schmerzen verwendet wurden. Baclofen (Lioresal®) ist ein GABA-A-Rezeptoragonist, der hauptsächlich zur Behandlung von Spastik eingesetzt wird. Es wurde auch berichtet, dass es bei der Behandlung von Trigeminusneuralgie wirksam ist. Clonidin hat sich bei der Behandlung von krebsassoziierten neuropathischen Schmerzen als wirksam erwiesen, erfordert jedoch eine Untersuchung bei nicht krebsbedingten neuropathischen Schmerzen.

Opioide wurden im Allgemeinen für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen zu wenig genutzt. Opioide wirken nicht nur an Opioidrezeptoren, sondern verringern auch die Glutamatrezeptoraktivität. Ärzte, die keine Anästhesisten oder Schmerzmediziner sind, sind in der Regel zurückhaltend bei der Verwendung von Opioiden, und Neurologen neigen dazu, konservativ zu sein. In der Vergangenheit gab es einige Studien, die berichteten, dass Opioide bei neuropathischen Schmerzen im Vergleich zu Gewebeverletzungsschmerzen (somatischen) weniger wirksam sind. Es ist sicherlich angemessen für einen Patienten mit mäßigen bis starken Schmerzen, der auf andere Behandlungsarten nicht angesprochen hat und bereit ist, die Disziplin eines strukturierten Opioid-Verschreibungsprogramms zu akzeptieren, um diese Medikamente zu verwenden.

Opioide können mit Toleranz verbunden sein; Es kann erforderlich sein, die Dosis im Laufe der Zeit zu erhöhen, um die Wirksamkeit aufrechtzuerhalten. Es kann auch mit körperlicher Abhängigkeit und unangenehmen Entzugserscheinungen beim Absetzen des Medikaments einhergehen. Seltener kann es zu einer Sucht kommen; Drogensuchverhalten, um das Verlangen nach Drogen trotz Schaden zu befriedigen. Bei den meisten Menschen mit einem Schmerzsyndrom entwickeln sie kein Sucht- oder Drogensuchverhalten, wenn sie Opioide als legitime Behandlung verwenden.

Die Einrichtung eines Opioid-Verschreibungsprogramms trägt dazu bei, das Suchtrisiko zu verringern. Regelmäßige Terminvereinbarungen verringern das Missbrauchsrisiko. Mit dem Patienten kann vereinbart werden, dass er alle Analgetika oder Opioide über einen Arzt und eine Apotheke bezieht. Es kann einen schriftlichen Vertrag geben, der Grenzen festlegt und Urintests zustimmen kann. Einige der Opioide sind Tramadol (Ultram®), Morphin oder Morphin mit verzögerter Freisetzung, Oxycodon, Fentanylpflaster und Vicodin oder Percocet gegen Durchbruchschmerzen.

Abschließend möchte ich auf die Kombinationstherapie zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen eingehen. Die Patienten erachten eine Schmerzlinderung um 30 % als signifikant. In vielen Behandlungsstudien erfährt nur 1 von 3 bis 4 behandelten Patienten eine moderate Verbesserung. Es ist schwierig, die zugrunde liegenden Schmerzmechanismen bei einem Patienten zu identifizieren. Aufgrund dieser Unsicherheiten ist es manchmal wichtig, mehrere Mittel auszuprobieren. Ein üblicher Ansatz, der bei der Kombinationstherapie verwendet wird, besteht darin, mit einem Medikament zu beginnen und es zu titrieren, bis der maximale Nutzen oder nicht tolerierbare Nebenwirkungen auftreten. In einer Studie (Gilron, 2005) erwies sich eine Kombination aus Gabapentin und Morphin als wirksamer als jedes Medikament, das separat verwendet wurde.

Es ist wichtig, dass die Patienten hoffnungsvoll und beharrlich in ihren Bemühungen um eine wirksame Behandlung ihrer neuropathischen Schmerzen bleiben. Glücklicherweise gibt es eine große Anzahl von Medikamenten, die zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen wirksam sind. Das Finden der geeigneten Behandlungen ist eine große Herausforderung, und es ist wichtig, bei der Durcharbeitung der Behandlungen eine gute Partnerschaft mit Ihrem Arzt einzugehen. Es ist ein Trial-and-Error-Prozess, um das nützlichste Medikament oder die nützlichste Kombination von Medikamenten in der richtigen Dosis mit den geringsten Nebenwirkungen zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen zu finden.