D. Joanne Lynn MD, Associate Professor-Clinical, Abteilung für Neurologie, Ohio State University

Unabhängig davon, ob Sie eine Person mit TM oder ein medizinisches Fachpersonal sind, das an der Behandlung oder Forschung auf dem Gebiet der TM beteiligt ist, gibt es mehrere Gründe, warum es angebracht ist, die Beziehung zwischen Transverser Myelitis und Multipler Sklerose zu diskutieren.

Ein Grund dafür ist, dass Menschen mit TM dazu neigen, MS-Spezialisten als Neurologen aufzusuchen. MS ist eine häufige entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (variable Inzidenz 1–100 pro 100,000 Einwohner je nach Standort), während die Inzidenz von TM viel geringer ist und im Bereich von 1 bis 5 pro Million liegt. Die meisten Abteilungen für Neurologie an akademischen medizinischen Zentren haben einen oder mehrere MS-Spezialisten, und diese Ärzte sehen auch Menschen mit anderen entzündlichen oder immunologischen Erkrankungen des Rückenmarks. Mir ist nur eine Klinik bekannt, die sich hauptsächlich auf TM konzentriert, und dies ist die relativ neu gegründete TM-Klinik unter der Leitung von Dr. Kerr. MS-Spezialisten haben Erfahrung mit der Behandlung von Problemen im Zusammenhang mit Rückenmarkserkrankungen. Daher können die Kliniker, die Menschen mit TM sehen und behandeln, nicht umhin, TM durch einen Spiegel zu betrachten, der durch unser Wissen über die Ursachen und die Pathologie von MS gefärbt ist.

Der zweite Grund ist die Tatsache, dass viele Menschen ATM als eine Manifestation einer größeren Gruppe demyelinisierender Krankheiten ansehen. Dr. Lael Stone (1997) hat geschrieben:

„Es gibt sehr wenige Informationen über die immunologischen Aspekte von ATM. Obwohl diese Vernachlässigung die Seltenheit der Krankheit widerspiegeln mag, spiegelt sie eher eine allgemeine Überzeugung wider, zu Recht oder zu Unrecht, dass ATM Teil eines Spektrums von ZNS-Demyelinisierung ist, deren Ursache durch das Studium anderer häufigerer Krankheiten, wie z als MS.“

Dr. Weinshenker (1998) hat geschrieben, dass „MS mit ziemlicher Sicherheit keine einzelne Krankheit ist, sondern eine Reihe von IIDD [idiopathische entzündliche demyelinisierende Erkrankungen]“. Syndrome wie TM können als monosymptomatische idiopathische entzündliche demyelinisierende Erkrankung angesehen werden und haben eine schlecht definierte Beziehung zu MS.

Der dritte Grund ist, dass eine kleine Anzahl von Menschen mit ATM tatsächlich ihren ersten MS-Anfall erlebt.

Aus diesen drei Gründen möchte ich einige der Aussagen der medizinischen Literatur über die Beziehung zwischen ATM und MS wiederholen.

MS ist eine chronisch entzündliche demyelinisierende Erkrankung des Zentralnervensystems, an der über 200,000 Personen in den Vereinigten Staaten leiden. Die Ätiologie bleibt unbekannt, aber Hinweise deuten darauf hin, dass MS eine Autoimmunerkrankung ist, die wahrscheinlich gegen die Proteinkomponenten von Myelin gerichtet ist. Die Pathologie der MS-Läsion zeigt viele Merkmale einer Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ. Trotz der Untersuchung von 16 bakteriellen und viralen Erregern wurde bisher noch keine überzeugend mit MS in Verbindung gebracht. (Die neuesten Konkurrenten sind das menschliche Herpes-6-Virus und Chlamydia pneumoniae).

Es wurde geschätzt, dass 40 bis 50 % der ersten MS-Attacken monosymptomatisch sind oder aus neurologischen Symptomen bestehen, die durch eine einzelne Läsion im Zentralnervensystem verursacht werden können. Rückenmarksattacken sind charakteristisch für MS, aber das Syndrom der vollständigen akuten TM ist als Anfangssymptom von MS ungewöhnlich. Nur 0.7 % einer kanadischen Bevölkerung von 3500 Menschen mit MS hatten eine akute TM als ihren ersten Anfall (Paty und Ebers, 1998). Aufgrund der geringen Häufigkeit von TM als Erstmanifestation der MS ist die Literatur begrenzt. Optikusneuritis (ON) ist eines der am besten untersuchten monosymptomatischen Syndrome bei MS, und es lohnt sich, sich anzusehen, was über Optikusneuritis und ihre Beziehung zu MS bekannt ist, um festzustellen, was für das Thema TM und MS relevant sein könnte.

ON ist eine akute Entzündung eines oder beider Sehnerven (normalerweise einseitig). Seine Manifestation variiert von leichter visueller Unschärfe oder subtilen Veränderungen in der Farbwahrnehmung bis hin zu völliger Erblindung. Die Prognose ist sehr gut mit einer signifikanten Wiederherstellung des Sehvermögens über Wochen bis Monate. Diese Genesung wird durch die Verabreichung hochdosierter intravenöser Kortikosteroide beschleunigt. Das berichtete Risiko für die Entwicklung von MS nach ON variiert stark von Bericht zu Bericht – von 13 % bis 88 %. Das Risiko scheint in den ersten zwei Jahren nach ON am größten zu sein (ca. 20 %) und steigt bis 20 Jahre um weitere 5 % an. Studien haben berichtet, dass die Lebenstabellenschätzungen des Risikos innerhalb von 15 Jahren im Bereich von 45 bis 80 % liegen.

Es wurde gezeigt, dass die Gehirn-MRT diejenigen Patienten mit Optikusneuritis vorhersagt, die ein höheres Risiko haben, MS zu entwickeln. Sechs Studien zur Optikusneuritis zeigen, dass Patienten mit „klinisch stummen“ Läsionen der zerebralen weißen Substanz im MRT des Gehirns ein 4- bis 5-mal höheres Risiko für die spätere Entwicklung einer MS haben als Patienten mit normalem MRT des Gehirns zum Zeitpunkt der Vorstellung mit ON (38 % gegenüber 8 % im Durchschnitt). Es wurden verschiedene Vorschläge zur Art der MRT-Läsionen gemacht, die stark auf MS hindeuten. Die Kriterien der University of British Columbia für solche Läsionen sind: 1) 4 Läsionen der weißen Substanz; 2) 3 Läsionen der weißen Substanz, eine periventrikulär lokalisiert; oder 3) alle Läsionen > 3 mm im Durchmesser und überwiegend in der weißen Substanz.

Ergebnisse aus sechs Studien mit Patienten mit ON und zerebraler MRT: Prozentsatz, der MS entwickelt:
Studie Anormales MRT des Gehirns: MRT des normalen Gehirns:

Jacobs 6/23 (26 %) 3/25 (12 %)

Martinelli 7 (21%) 33/0 (16%)

Frederiksen 7/30 (23%) 0/20 (0%)

Müller 12 (34%) 35/0 (19%)

Morrisey 23/28 (82 %) 1/16 (6 %)

Beck 55/150 (37 %) 19/202 (9 %)

Diese Konversionsraten variieren mit den Kriterien, die für MRT-Anomalien und die Dauer der Nachsorge verwendet werden. Die Morrisey-Studie ist mit durchschnittlich 5.5 Jahren das längste Follow-up und erlaubt eine längere Umstellungszeit. Die in dieser Studie erzielte höhere Rate von 82 % deutet darauf hin, dass die meisten Patienten mit ON, begleitet von MRT-Hirnanomalien, die auf MS hindeuten, bei Vorstellung schließlich eine klinisch eindeutige MS entwickeln werden.

Das Syndrom der akuten TM kann durch viele verschiedene Krankheiten verursacht werden: infektiös, autoimmun usw. Der Neurologe sucht nach Hinweisen darauf, dass die TM auf eine der bekannten Ursachen zurückzuführen ist. Wenn keiner dieser Hinweise vorhanden ist, wird die Diagnose einer idiopathischen TM gestellt. Verschiedene Kliniker haben über die langfristige Nachsorge ihrer eigenen TM-Patienten berichtet, um zu sehen, wie viele an MS erkranken und ob es zum Zeitpunkt des akuten Anfalls Merkmale oder Laborstudien gibt, die vorhersagen könnten, ob ein bestimmter Patient mit TM dies tun wird MS entwickeln.

Das Risiko, an TM zu erkranken, ist in den meisten Studien recht gering und reicht von 0 bis 36 %, wobei eine abgelegene Studie eine Rate von 80 % angab. Diese Studien zeigen Folgendes:

• Eine der stärksten Vorhersagevariablen dafür, ob sich TM in CDMS umwandeln wird, ist, ob die Läsion vorhanden war abschließen vs unvollständig oder teilweise Es ist sehr unwahrscheinlich, dass sich das Syndrom der kompletten TM zu MS entwickelt. Vollständig bedeutet, dass unterhalb der Ebene des von der Entzündung betroffenen Rückenmarks ein vollständiger Bewegungs- und Gefühlsverlust vorliegt. In der Studie von Lipton und Teasdale aus dem Jahr 1973 war das Risiko einer Konversion zu CDMS nach einer Episode kompletter transversaler Myelitis sehr gering – 2.9 % nach einer variablen Nachbeobachtungszeit von 5 bis 42 Jahren. Die meisten Langzeit-Follow-up-Studien ergeben Konversionsraten von weniger als 25 %. Eine neuere Studie von Ford et al. aus dem Jahr 1992 zeigte jedoch, dass 12 von 15 (80 %) der Patienten mit der häufigeren partiellen Myelopathie innerhalb einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3.2 Jahren zu CDMS konvertierten.
• Symmetrie vs. Asymmetrie des motorischen oder sensorischen Verlusts

Es ist eine allgemeine Beobachtung, dass Patienten mit MS häufig eine Asymmetrie des Ausmaßes oder der Schwere der Schwäche oder des Sensibilitätsverlusts von einer Seite zur anderen aufweisen. Menschen mit akuter TM zeigen eher eine symmetrische Schwäche. Scott et al. (1998) berichteten, dass der Grad der Symmetrie der motorischen und sensorischen neurologischen Dysfunktion bei Patienten mit akuter transversaler Myelopathie ein zuverlässiger Indikator dafür war, welche Patienten schließlich MS entwickeln würden und welche Patienten eine idiopathische TM zu haben schienen. Sie berichteten, dass 15/16 Patienten mit akuter myelopathischer MS asymmetrische motorische oder sensorische Befunde hatten und alle ATM-Patienten eine symmetrische Schwäche aufwiesen und alle bis auf einen (19/20) einen symmetrischen sensorischen Verlust aufwiesen. Sie kamen zu dem Schluss, dass Symmetrie ein viel besserer Unterscheidungsfaktor ist als die Schwere des motorischen oder sensorischen Verlusts in ihrer Studie.

3) Studien zur Zerebrospinalflüssigkeit – Verschiedene anormale Befunde in der Spinalflüssigkeit haben einen prognostischen Wert für die Vorhersage der Entwicklung von MS bei Menschen mit monosymptomatischer Demyelinisierung. In einer prospektiven Studie mit 183 Personen mit monosymptomatischem Verdacht auf MS war das Vorhandensein von oligoklonalen Banden im Liquor mit einer Konversionsrate von 24 % zu MS innerhalb des Nachbeobachtungszeitraums von 34 Monaten verbunden, während nur 9 % der Patienten ohne oligoklonale Banden in der Liquor entwickelte im selben Zeitraum MS (Moulin et al., 1983).

• MRT-Befunde von Nabelschnur und Gehirn:

Rückenmark: Rückenmarksläsionen sind bei MS im Vergleich zu ATM tendenziell kleiner oder multifokal, aber das MRT-Erscheinungsbild hilft oft nicht, zwischen diesen Entitäten zu unterscheiden. Eine Schwellung des Rückenmarks ist bei ATM häufiger als bei MS, kann aber bei MS beobachtet werden.

Gehirn: Der wichtigste Laborbefund, der die Wahrscheinlichkeit vorhersagt, dass ein Patient mit ATM CDMS entwickelt, ist das Vorhandensein von asymptomatischen Läsionen im MRT des Gehirns.

Patienten mit Transverser Myelitis, die sich zu Multipler Sklerose entwickeln:
Studie Anormales MRT des Gehirns Normales MRT des Gehirns

Ford 12 (15%) 80/1 (3%)

Morrisey 10 (17%) 59 (1%)

CHAMPS-Studie – Ckontrollierte Studie von HPersonen mit hohem Risiko in A MMultiple Sklerose PWiedergutmachung STudy

Die MRT des Gehirns kann eindeutig dazu beitragen, eine Untergruppe von Patienten mit monosymptomatischer Demyelinisierung zu identifizieren, die ein hohes Risiko haben, weiterzumachen und MS zu entwickeln. Die Behandlung mit Interferon beta oder Glatirameracetat ist seit mehreren Jahren die Standardbehandlung für Patienten mit klinisch eindeutiger schubförmiger MS, da jedes dieser Mittel Exazerbationen nachweislich um etwa ein Drittel reduziert. Bestimmte Beobachtungen deuten darauf hin, dass die derzeit verfügbaren Interventionen möglicherweise wirksamer sind, wenn sie früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden. Vor der CHAMPs-Studie waren jedoch keine Daten zur Behandlung von Patienten mit monosymptomatischer Präsentation verfügbar. Diese Beobachtungen bildeten den Anstoß für die Organisation der CHAMPS-Studie, um festzustellen, ob die Behandlung von Patienten mit monosymptomatischer Demyelinisierung positive Auswirkungen auf die Umwandlungsrate in eine klinisch gesicherte MS und auf den darauffolgenden klinischen Verlauf haben würde.

In die Studie wurden 383 Patienten mit monosymptomatischer MS-Darstellung aufgenommen: Optikusneuritis, Hirnstamm und Rückenmark und anormale zerebrale MRTs, was sie in eine Hochrisikokategorie für die spätere Entwicklung von MS einordnet. Jeder Proband wurde 3 Tage lang mit hochdosierten intravenösen Steroiden behandelt, gefolgt von einer oralen Reduzierung von Prednison. Die Probanden wurden dann randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt: eine erhielt Interferon be 1a IM q Woche (193) und die andere erhielt Placebo (190). Jede Person wurde mit Reihenuntersuchungen verfolgt, bis die Studie abgeschlossen war oder sie den primären Endpunkt erreichten, nämlich die Entwicklung eines zweiten klinischen Anfalls von Demyelinisierung, der die Diagnose einer klinisch eindeutigen MS rechtfertigen würde. Die geplante Nachbeobachtungszeit sollte 3 Jahre betragen.

Die Ergebnisse dieser Studie wurden im September 2000 im NEJM veröffentlicht. Die Aufschlüsselung der Teilnehmer nach Ort ihrer monosymptomatischen Präsentation war:

Optikusneuritis 50 % 192 Patienten

Hirnstamm/Kleinhirn 28 % 108 Patienten

Rückenmark 22 % 83 Patienten

Der veröffentlichte Artikel berichtet nur über die gepoolte Gruppe als Ganzes. Während des Studienzeitraums wurde ein statistisch signifikanter Unterschied in der Anzahl der mit Interferon behandelten Patienten festgestellt, die im Vergleich zu den mit Placebo behandelten Personen einen zweiten Demyelinisierungsanfall erlitten. (p = 0.002, Kaplan-Meier-Schätzungen der kumulativen Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer klinisch gesicherten MS). Für die Gruppe als Ganzes betrug die kumulative Wahrscheinlichkeit, CDMS zu entwickeln, 35 % in der IFN-beta-behandelten Gruppe und 50 % in der Placebo-Gruppe.

Darüber hinaus unterschied sich die Akkumulation neuer Läsionen bei T2-gewichteten MRT-Scans des Gehirns signifikant zwischen der IFN- und der Placebo-Gruppe. Nach 18 Monaten Follow-up hatte die IFN-Gruppe eine mediane Zunahme des T1-Läsionsvolumens um 2 % im Vergleich zu einer Zunahme um 16 % in der Placebo-Gruppe. Zu allen Messzeitpunkten (6, 12 und 18 Monate) traten in der IFN-Behandlungsgruppe weniger neue oder gadoliniumanreichernde Läsionen auf.

Dies ist eine aufregende klinische Studie, die ein neues Licht auf den Wert einer Intervention mit immunmodulatorischen Wirkstoffen zum frühestmöglichen Zeitpunkt für Patienten mit transversaler Myelitis und anderen monosymptomatischen Formen der Demyelinisierung wirft, deren MRT-Studien ein hohes Risiko für die Entwicklung von MS belegen. Diese Studie unterstützt auch die Bedeutung einer Schädel-MRT für Patienten, die sich mit TM vorstellen, um festzustellen, ob ein hohes Risiko für die Entwicklung von MS besteht und ob ein frühzeitiger Beginn einer Interferontherapie von Vorteil ist.

Dies ist ein kurzer Überblick über einige Überschneidungsbereiche zwischen TM und MS. Wie Dr. Stone überlegte, gibt es bei vielen den Glauben und die Hoffnung, dass das Studium der MS zu einem gewissen Verständnis der Pathologie und eventuellen Behandlung der transversalen Myelitis beitragen kann. Sicherlich ist dies ein fruchtbarer Boden, aus dem eine gezieltere Forschung und ein besseres Verständnis der transversalen Myelitis hervorgehen können.

 

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