Downloads

Die Behandlung von neuropathischen Schmerzen und der Patient mit neuropathischen Schmerzen

Ursprünglich veröffentlicht im Newsletter der Siegel Rare Neuroimmune Association
Volume 4 Ausgabe 2
Oktober 2001

John T. Farrar, MD, MSCE
Abteilungen für Anästhesiologie, Neurologie und Epidemiologie, Zentrum für klinische Epidemiologie und Biostatistik, Krebszentrum der Universität von Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania.
Korrespondenz: John T. Farrar, MD, MSCE Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania, 423 Guardian Drive, Blockley Hall, Room 816, Philadelphia, Pennsylvania.

Abstrakt

Bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen haben Neurologen die Möglichkeit, aus zahlreichen Medikamenten und Medikamentenklassen auszuwählen. Die Herausforderung liegt daher nicht darin, begrenzte Behandlungsmöglichkeiten zu haben, sondern in der Kunst der Ausübung der Medizin, dh der Identifizierung neuropathischer Schmerzen und der Empathie für den Patienten ohne den Vorteil eines objektiven Tests oder eines vollständigen Verständnisses der Schmerzpathophysiologie, und Bereitstellung der besten evidenzbasierten Therapieoptionen. Die Schmerzdefinition der International Association for the Study of Pain – eine sensorische und emotionale Erfahrung, die auf tatsächliche oder potenzielle Gewebeschäden hinweist – verdeutlicht die doppelte Natur dieses Zustands, sowohl objektiv als auch subjektiv. Das einzigartige Verständnis des Neurologen für die komplexen Wechselwirkungen, die im Nervensystem ablaufen, kann einen wesentlichen Beitrag zur Versorgung von Schmerzpatienten leisten.

Darüber hinaus müssen wir uns daran erinnern, dass viele Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre Schmerzen quantitativ zu beschreiben, und die den Mangel an kodifizierten Heilmitteln in der medizinischen Gemeinschaft miterleben, die Arztpraxis verlassen und denken, dass der Arzt ihre Schmerzen als psychosomatisch ansieht, selbst wenn sie handlungsunfähig sind. Eine ebenso wichtige Rolle des praktizierenden Neurologen besteht daher darin, die Schmerzerfahrung des Patienten anzuerkennen, ohne zu versuchen, ihre Quelle zu bestätigen. Dieser Artikel enthält Strategien zur Annäherung an einen neuropathischen Schmerzpatienten, nützliche Methoden zur Behandlung des gesamten Patienten und eine Diskussion darüber, warum ein ganzheitlicher Ansatz wichtig ist. Ein Überblick über die zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen verfügbaren Pharmakotherapien und ihre Rolle bei der Behandlung des gesamten Patienten wird ebenfalls gegeben.

Urheberrecht 2001 Galen Publishing, LLC. Erstmals veröffentlicht in der Septemberausgabe 2001 von Advanced Studies in Medicine, New Developments in the Management of Migraine and Neuropathic Pain (Band 1, Nummer 6: 241-247), www.ASIMCME.com.

Neuropathische Schmerzen zu behandeln bedeutet, den Patienten mit neuropathischen Schmerzen zu behandeln, indem man zuerst versteht, was der Patient erlebt. Dies kann schwierig sein, da es keine empirischen Tests für Schmerzen gibt. Dennoch ist der Schmerz für den Patienten völlig real und kann sogar handlungsunfähig machen. Die Hauptaufgabe des Arztes besteht darin, die richtige Diagnose zu stellen und die Behandlung auf die wichtigsten Merkmale des Schmerzes des Patienten zu konzentrieren, wie der Patient berichtet. Dies sollte immer den vermuteten zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismus beinhalten, muss sich aber auch auf andere beitragende Faktoren konzentrieren, von denen einige einer Behandlung zugänglicher sein können als der primäre Prozess.

Was ist Schmerz?

Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als: „Die unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung oder eine Erfahrung, die in solchen Begriffen ausgedrückt wird.“1 Da Schmerz sowohl ein sensorisches als auch ein emotionales Erlebnis ist (dh den ganzen Menschen betrifft), muss der ganze Mensch behandelt werden. Der Grad der Schmerzintensität kann durch die Einstellung des Patienten und die Wahrnehmung seiner Umgebung beeinflusst werden. Ein gebrochener Zeh wird weniger schmerzhaft erscheinen, wenn er auf dem Weg zum Flughafen verletzt wird, um den Urlaub zu beginnen, als wenn dies auf dem Weg zu einer Prüfung durch die Finanzbehörde geschieht. In ähnlicher Weise erfährt ein Krebspatient mit Rückenschmerzen eine Linderung der Schmerzen, wenn ihm der Arzt versichert, dass die Schmerzen nicht auf eine Metastasierung oder ein Wiederauftreten des Krebses hinweisen. Tatsächlich wird die Verwendung von Umweltfaktoren zur Bewältigung der Schmerzintensität, die als Ablenkungstherapie bekannt ist, von Ärzten und Patienten weit verbreitet, um Patienten dabei zu helfen, trotz Schmerzen und anderen Beschwerden tägliche Aktivitäten auszuführen. Die Popularität von Ablenkungstherapien ist das Ergebnis ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit sowohl im Labor als auch im klinischen Umfeld.2

Trotz des exponentiellen Wachstums unseres Wissens über das Gehirn in den letzten Jahren verstehen wir die komplizierten pathophysiologischen Mechanismen des neuropathischen Schmerzes noch nicht. Wir wissen jedoch, dass das Gehirn durch die Produktion von Hormonen und direkte Nervenverbindungen vom Gehirn zu den Schmerzfasern in der Lage ist, das Schmerzsystem weitaus besser zu kontrollieren, als bisher angenommen wurde. Da wir jedoch kein Mittel gefunden haben, um dieses absteigende Kontrollsystem gezielt zu nutzen, besteht die beste Hoffnung eines Arztes für eine wirksame Behandlung darin, den Patienten die verschiedenen Strategien zur Schmerzbehandlung vorzustellen und sie bei ihrer Suche nach der einen oder denjenigen zu unterstützen, die funktionieren. Denken Sie daran, dass die Wirksamkeit subjektiv und patientenspezifisch ist, ähnlich wie bei der Behandlung von psychiatrischen Erkrankungen. Ebenso kann der Behandlungserfolg nur beurteilt werden, indem einzelne Patienten über Veränderungen ihrer Symptome berichten.

Die IASP-Definition von Schmerz enthält auch den Ausdruck „tatsächliche oder potenzielle Gewebeschädigung oder eine Erfahrung, die in solchen Begriffen ausgedrückt wird“. Akuter Schmerz wird unmittelbar nach einer Verletzung erfahren und benachrichtigt die Person über eine Gewebeschädigung. Neuropathische Schmerzen werden durch Nervenschäden verursacht, die proximal zu den sensorischen Nervenenden in der Haut liegen. Neuropathischer Schmerz hat keinen protektiven oder prädiktiven Wert, da er noch lange anhält, nachdem eine Gewebe- (dh Nerven-)Schädigung aufgetreten ist. Im Wesentlichen schließt das Fehlen eines bestimmten Maßes an Gewebeschädigung das Schmerzempfinden nicht aus.

Patienten mit neuropathischen Schmerzen können auch über Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Depressionen und Schlaflosigkeit berichten, und die Schwere dieser Symptome kann im Vergleich zur ursprünglichen Verletzung unverhältnismäßig hoch erscheinen. Auch hier besteht der effektivste Ansatz darin, die Beschwerden des Patienten anzuerkennen und sich zu verpflichten, die Schmerzen zu behandeln. Die Hoffnung, die man aus dem Wissen gewinnt, dass der Arzt versuchen wird, die eigenen Schmerzen zu behandeln, bietet eine wirksame Ablenkung.

Arten von Schmerzen

Die 3 Arten von Schmerzen (somatisch, neuropathisch und viszeral) treten häufig gemeinsam auf oder sind als gemischtes Syndrom komorbid, sodass die Behandlung der neuropathischen Komponente möglicherweise nur einen Teil der Symptome des Patienten behandelt. Die meisten Schmerzpatienten, insbesondere diejenigen mit chronischen Schmerzen, haben ein gemischtes Syndrom (neuropathischer und somatischer Schmerz). Im Gegensatz zu somatischen Schmerzen, die von spezialisierten Nervenenden ausgehen und vor Gewebeschäden warnen, gehen neuropathische Schmerzen direkt von einer Nervenfunktionsstörung aus und implizieren keine anhaltenden Schäden. Es ist wichtig, dass Ärzte diese Unterscheidung den Patienten erklären, die beruhigt sein werden, wenn sie erfahren, dass ihre Schmerzen keine anhaltenden Schäden signalisieren und möglicherweise nicht der Vorbote einer ernsteren Krankheit sind.

Ein häufiges Beispiel für dieses gemischte somatische/neuropathische Syndrom ist die Kompression eines kleinen Nervs in der Wirbelsäule (neuropathisch), die zu Muskelkrämpfen führt (somatisch). Der Körper reagiert auf den Kompressionsschmerz, indem er den Bereich durch Krämpfe schützt, die Muskelschmerzen in dem Bereich sowie andere Entzündungsreaktionen hervorrufen. Während der Patient die Muskelschmerzen spürt, kann die zugrunde liegende Pathologie neuropathisch sein. In der Therapie sollten daher Restschmerzen nach Behandlung somatischer Schmerzen als Hinweis auf mögliche neuropathische Schmerzen gewertet werden, auch wenn die symptomatischen Merkmale der neuropathischen Schmerzen nicht überwiegen.

Es gibt mehrere neuropathische Schmerzsyndrome, die in Tabelle 1 aufgeführt sind und die das Ergebnis von ektopischen Generatoren, Nervenstammschmerzen, Veränderungen der Mikroumgebung, zentralen Veränderungen und Veränderungen im Gleichgewicht von Nozizeptor- und Nichtnozizeptorfasern sind. Welcher dieser Faktoren spezifisch die neuropathischen Schmerzen einer Person verursacht, kann derzeit noch nicht bestimmt werden. All diese Faktoren können jedoch zu Sensibilitätsverlust, Parästhesien (positives Taubheitsgefühl oder Kribbeln), Dysästhesien (schmerzhaftes oder unangenehmes Brennen, Kribbeln oder Elektroschockphänomen), Hyperästhesie (erhöhte Wahrnehmung leicht schmerzhafter Reize), Hyperpathie (unterschwellige Reize, die Schmerzen hervorrufen) führen ) oder Allodynie (nicht schmerzhafte Reize, die Schmerzen hervorrufen).

Tabelle 1. Häufige Arten von neuropathischen Schmerzen

Beispiele für periphere neuropathische Schmerzen

  • Karpaltunnelsyndrom
  • Komplexes regionales Schmerzsyndrom
  • Sensorische Neuropathie des humanen Immundefizienzvirus (HIV).
  • Meralgia paresthetica
  • Schmerzhafte diabetische Neuropathie
  • Phantom Gliederschmerzen
  • Postzosterschmerz
  • Postthorakotomie-Schmerz
  • Trigeminusneuralgie
  • Radikulopathie

Beispiele zentraler neuropathischer Schmerzen

  • Zentraler Schmerz nach Schlaganfall
  • HIV-Myelopathie
  • Schmerzen bei Multipler Sklerose
  • Schmerzen bei der Parkinson-Krankheit
  • Rückenmarksverletzung Schmerzen
  • Syringomyelia

Beispiele für krebsassoziierte neuropathische Schmerzen

  • Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie
  • Neuropathie infolge einer Tumorinfiltration oder Nervenkompression
  • Phantomschmerzen in der brust
  • Schmerzen nach Mastektomie
  • Postradiation Plexopathie und Myelopathie

Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von A Clinical Guide to Neuropathic Pain. Galer BS, Dworkin RH, Hrsg. Minneapolis, MN: Gesundheitsinformationen von McGraw-Hill; 2000.

Behandlung von neuropathischen Schmerzen

Schmerz ist ein Phänomen des Zentralnervensystems (ZNS), und neuropathischer Schmerz kann als ein Verlust der normalen Kontrolle im Nervensystem betrachtet werden, ähnlich wie Epilepsie.3 Da wir jedoch nicht sagen können, welcher Mechanismus die vorherrschende Ursache ist, basiert die Behandlung derzeit auf Annahmen über die Art des Inputs, nicht darüber, welcher Transmitter aus dem Gleichgewicht geraten ist. Es hat sich gezeigt, dass die Art und Weise, wie Schmerzen von Patienten wahrgenommen und bewertet werden, ihre Stimmung beeinflusst. Es hat sich gezeigt, dass chronische Schmerzen Depressionen hervorrufen; Umgekehrt können Depressionen chronische Schmerzen schlimmer erscheinen lassen.4

Abschnitte des Thalamus und des sensorischen Kortex sind die primären Bereiche des Gehirns, in denen neuropathische Schmerzen wahrgenommen werden.5 Zwei der primären absteigenden Schmerzkontrollsysteme stammen aus dem Hypothalamus und der periaquäduktalen grauen Substanz und werden durch mehrere Neurotransmitter vermittelt, darunter das noradrenerge und das serotonerge System.6-8 Einige der First-Line-Pharmakotherapien für neuropathische Schmerzen zielen auf diese Systeme ab.9 Das noradrenerge System kann auch an der Schmerzkontrolle in Situationen großer Gefahr beteiligt sein (z. B. wenn man in ein brennendes Gebäude rennt, um ein Kind zu retten). Nozizeptive Nervenenden signalisieren den Schmerz, aber das Gehirn registriert den Schmerz nicht. Dies sind kurzlebige Mechanismen, die nur für die Dauer des Notfalls anhalten, aber möglicherweise die gleichen Mechanismen sind, die während der Ablenkungstherapie wirken (dh das Abschalten der nozizeptiven primären afferenten Fasern).

Behandlungsstrategien

Obwohl die Wissenschaft zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen noch jung ist, gibt es Medikamente und Kombinationstherapien aus mehreren verschiedenen Krankheitsbereichen, die verwendet werden können. Einige der Behandlungsmodalitäten werden tatsächlich auch für somatische Schmerzen verwendet, aber einige Mittel sind ZNS-spezifisch.

Erstlinientherapie bei neuropathischen Schmerzen sind Analgetika, gefolgt von neuroaktiven Wirkstoffen. Es gibt mehrere Klassen adjuvanter Analgetika, die wirksam sind, einschließlich Antidepressiva, Antikonvulsiva, Antispastika, Lokalanästhetika und a2-adrenerge Agonisten. Generell haben sich Neuroleptika als nicht wirksam erwiesen. Bemerkenswert ist, dass eine große Anzahl komplementärer oder alternativer Therapien zur Behandlung von Schmerzen vorgeschlagen wurde. Sie müssen jedoch weiter evaluiert werden, bevor konkrete Empfehlungen gegeben werden können.

Antidepressiva

Amitriptylin ist eines der ältesten und am häufigsten verwendeten trizyklischen Antidepressiva (TCAs) für postherpetische Neuralgie (PHN) und diabetische Neuropathie.10-12 Dieses Medikament übt sowohl eine noradrenerge als auch eine serotonerge Aufnahmehemmung aus, von der angenommen wird, dass sie die Ursache sowohl für ihre analgetische Aktivität als auch für ihre Assoziation mit Stimmungsaufhellung ist. Amitriptylin ist auch mit erheblichen anticholinergen Nebenwirkungen verbunden, die bei einigen Patienten nicht toleriert werden können, einschließlich Herzrhythmusstörungen bei älteren Patienten, Harnverhalt und Mundtrockenheit. Nortriptylin hat sich in kontrollierten klinischen Studien als genauso wirksam bei postzosterischer Neuralgie erwiesen wie Amitriptylin, jedoch mit weit weniger Nebenwirkungen.13 Die häufigsten Nebenwirkungen von TCAs sind Mundtrockenheit, Schläfrigkeit, Gewichtszunahme, Verstopfung und Gedächtnisstörungen. Weniger häufige Nebenwirkungen sind Harnverhalt, orthostatische Hypotonie, Herzrhythmusstörungen und verschwommenes Sehen.

Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) werden ebenfalls häufig bei chronischen Schmerzpatienten eingesetzt, obwohl sie keine direkten analgetischen Eigenschaften zu haben scheinen. Mit weniger Nebenwirkungen und wirksamen antidepressiven Wirkungen sind sie hilfreich bei der Behandlung der psychologischen Folgen chronischer Schmerzen, die das wahrgenommene Schmerzniveau verstärken und verschlimmern. SSRIs wie Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin verursachen weitaus weniger Nebenwirkungen als TCAs. Andere Antidepressiva, die ebenfalls die Wiederaufnahme von Noradrenalin oder das noradrenerge System beeinflussen, sind Bupropion, Maprotilin, Mirtazepin, Nefazodon, Trazodon und Venlafaxin. Insbesondere Venlafaxin hat in jüngsten Fallberichten einen Nutzen bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen gezeigt.14-17 SSRIs haben wenige schwerwiegende Nebenwirkungen, können aber Schläfrigkeit, Gewichtsveränderungen und einige Gedächtnisstörungen verursachen.

Antiepileptika

Antiepileptika (AEDs) sind bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen und Migräne nützlich. Der Wirkungsmechanismus von AEDs bei neuropathischen Schmerzen ist nicht gut verstanden. Ihre Wirkung auf die Zellaktivität scheint die Modulation von Ionenkanälen oder Veränderungen in der Produktion, Freisetzung, Aufnahme und/oder dem Abbau von Transmittern einzuschließen. Ihre Wirkung auf die neuronale Aktivität, die ebenfalls kaum verstanden wird, umfasst die Unterdrückung anfallsartiger Entladungen, reduzierte neuronale Hyperaktivität und Unterdrückung anomaler Entladungen. AEDs wirken sowohl zentral als auch peripher.18,19

AEDs der ersten Generation waren Carbamazepin, Phenytoin und Valproinsäure. Carbamazepin wurde ursprünglich zur Behandlung von Trigeminusneuralgie (TN) eingesetzt und war viele Jahre lang der „Goldstandard“ für die Behandlung von TN. Antiepileptika der zweiten Generation umfassen Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin (ein Metabolit von Carbamazepin), Tiagibin, Topiramat und Zonisamid. Generell haben die AEDs der zweiten Generation den Vorteil eines deutlich verbesserten Nebenwirkungsprofils.

Da jeder AED vermutlich durch einen anderen Mechanismus wirkt, neigt jeder dazu, nur bei einer Untergruppe von Patienten wirksam zu sein, wie es mit Gabapentin bei der Behandlung von PHN und diabetischer Neuropathie gezeigt wurde.20,21 Dies sollte die Verwendung von AEDs bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen nicht entmutigen, da sie in dieser speziellen Untergruppe äußerst wirksam sein können. Umso wichtiger ist es für Ärzte jedoch, die Erwartungen der Patienten sorgfältig zu handhaben, keine Hoffnungen zu wecken und die Einhaltung einer zu fördern angemessener Therapieversuch. Möglicherweise müssen mehrere Medikamente ausprobiert werden, bevor die gewünschten Ergebnisse zu sehen sind, und die Ergebnisse variieren von Patient zu Patient, selbst wenn sie an derselben Grunderkrankung leiden. Beispielsweise können bei 3 Patienten mit ähnlich verursachter Schädigung des Nervensystems die resultierenden neuropathischen Schmerzen bei einem Patienten auf den Natriumkanal, bei einem anderen auf den Calciumkanal und bei einem dritten auf einen anderen Kanal zurückzuführen sein.

Schwere Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Antiepileptika sind Hepatotoxizität (Carbamazepin und Valproat), Stevens-Johnson-Syndrom (Lamotrigin, Phenytoin und Zonisamid), aplastische Anämie (Carbamazepin) und Teratogenität (Carbamazepin, Valproat und möglicherweise andere). Leichte und häufigere Nebenwirkungen sind Schwindel und Ataxie, Schläfrigkeit, kognitive Beeinträchtigung, Übelkeit/Erbrechen und Gewichtszunahme. Topiramat wurde jedoch bei einigen Menschen mit Gewichtsverlust in Verbindung gebracht, was bei der Behandlung von übergewichtigen oder fettleibigen Patienten mit neuropathischen Schmerzen von Vorteil sein kann. Auch Topiramat, Levetiracetam und Gabapentin scheinen keine Hepatotoxizität zu verursachen.22 Hepatotoxizität und Anämie können bei der Behandlung von Schmerzen bei Krebspatienten besonders problematisch sein.

Opioide

Opioide können in sehr hohen Dosen wirksam sein und bei einigen Patienten, die mit diesen Dosen behandelt werden, eine dramatische Linderung bieten. Patienten berichten oft, dass niedrigere Dosen ihre Schmerzen lindern, aber eine erhebliche Linderung kann sehr hohe Dosen erfordern. Wie andere Arzneimittel, die bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, können Opioide bei einer ausgewählten Untergruppe von Patienten wirksam sein. Obwohl ihre Verwendung aufgrund des Missbrauchspotentials durch suchtkranke Patienten Kontroversen ausgelöst hat, ist es selten, dass ein chronischer Schmerzpatient eine echte Sucht entwickelt. Wie bei den anderen neuroaktiven Medikamenten sollten Opioide von Fall zu Fall verwendet werden, und die Medikamente sollten abgesetzt werden, wenn sie unwirksam sind oder die Nebenwirkungen nicht toleriert werden können. Patienten, die Kandidaten für eine hochdosierte Opioidtherapie sein könnten, sind wahrscheinlich am besten mit einer Überweisung an eine Klinik für chronische Schmerzen versorgt.

Topische Therapien

Eine topische Therapie (Pflaster oder Cremes) kann für Patienten nützlich sein, die kleine Bereiche haben, die hyperästhetisch sind. Pflaster, die den Bereich vor Stößen oder Reibung schützen und sensorische Eingaben aus dem Bereich reduzieren, sind mit oder ohne Lidocain erhältlich. Capsaicin-Creme mag wirksam sein, aber der Patient verspürt oft Schmerzen an der Applikationsstelle, wie sie typischerweise mit dem Verzehr von Peperoni verbunden sind. Dieser Schmerz lässt oft nach 3 oder 4 Anwendungen nach, aber wenn der Patient die regelmäßige Anwendung beendet, kehrt die „Peperoni-Reaktion“ zurück und die Toleranz muss wieder aufgebaut werden. Diese Therapien sind kurz wirksam und viele von ihnen sind schwierig anzuwenden.23-27

Physiotherapie

Physikalische Therapie ist wichtig für die Behandlung neuropathischer Schmerzen, da aktive Menschen schneller heilen und sich anpassen.28-30 Da Muskelkrämpfe die Schmerzen eines Patienten erheblich verstärken können, ist es wichtig, dass die Muskeln aktiv und locker bleiben. Das Training angespannter oder verkrampfter Muskeln (eine häufige Ursache für Triggerpunkte) zur Entspannung kann das Funktionsniveau eines Patienten erheblich verbessern. Darüber hinaus müssen die Patienten den Muskeltonus und die Unterstützung, die die Muskeln bieten, aufrechterhalten, da der Verlust von Tonus und Unterstützung zu anderen Problemen wie Rückeninstabilität und verspannten, schmerzhaften Gelenken führen kann. Wenn sich die Patienten jedoch verbessern und ihre Aktivität steigern, können sie zunächst mehr Schmerzmittel anfordern, um die mit der Aktivität verbundenen Schmerzen auszugleichen. Dies ist eine vernünftige Bitte und sollte erfüllt werden, da die erneute Aktivität dem Hauptzweck der Schmerzbehandlung dient: den Patienten zu helfen, zu einem normaleren Lebensstil zurückzukehren. Verlangt der neu aktive Patient zu diesem Zweck zusätzliche Medikamente, war die Schmerzbehandlung ein Erfolg.

Psychologische Therapie

Eine psychologische Therapie sollte immer Teil des Schmerzbehandlungsprozesses sein. Chronische Krankheiten, insbesondere solche, die mit neuropathischen Schmerzen einhergehen, können schwere psychische Belastungen verursachen, die häufig zu Depressionen führen. Neurologen müssen sich daher aktiv mit den psychologischen Aspekten des Zustands des Patienten befassen und darauf vorbereitet sein, geeignete psychologische Dienste zu überweisen.9 Es ist wichtig, dem Patienten zu versichern, dass er sich seinen Schmerz nicht einbildet oder überreagiert, und dass Sie ihn ermutigen, sich angemessene Hilfe zu holen, und dass Sie die Schwierigkeit seiner Situation verstehen.

Mehrere Therapien können den Patienten zugute kommen, indem sie ihnen helfen, die Verbindung zwischen Geist und Körper zu verstehen und den Schmerz zu kontrollieren, anstatt sich vom Schmerz kontrollieren zu lassen. Dazu gehören Yoga, Akupunktur, Biofeedback, Entspannungstechniken, Hypnose, Bilder und eine Vielzahl anderer meditativer Techniken. Zusätzlich zu den positiven psychologischen Wirkungen solcher Therapien gibt es zunehmend Hinweise aus Tierversuchen und bildgebenden Untersuchungen des Gehirns, dass Patienten den endogenen Endorphinspiegel erhöhen und das Schmerzkontrollsystem des Gehirns beeinflussen können.31-35 Wie bei den pharmakotherapeutischen Interventionen können wir nicht vorhersagen, welche Methode bei einem bestimmten Patienten funktioniert, daher muss die Therapie auch hier auf den Lebensstil und die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden.

Neurolytische Techniken

Neurolytische Techniken, entweder neurochirurgische oder anästhesiologische, sind im Allgemeinen nicht hilfreich, außer bei einigen Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 12 Monaten, da die Schmerzen häufig zurückkehren. Schmerz ist belastbar; es findet oft einen anderen Weg, um von außen auferlegte Blockaden zu umgehen. Es ist wichtig zu wissen, dass sich der Nervenzellenkörper für periphere sensorische Nerven im Spinalganglion in der Nähe des Rückenmarks befindet. Eine von vielen möglichen Theorien besagt, dass, wenn ein peripherer Nerv während einer Operation durchtrennt wird, das zentrale Schmerzsystem weiter funktioniert und sich an die Tatsache anpasst, dass kein Signal von dem durchtrennten Nerv gesendet wird. Dies kann dazu führen, dass die Empfindlichkeit gegenüber jeder Reaktion bis zu dem Punkt erhöht wird, an dem, wenn ein Signal eingeht (dh von einem anderen Nerv), die Reaktion auf das Signal viel akuter aufgenommen wird. Es wurde gezeigt, dass Nerven versuchen, nach dem Durchtrennen nachzuwachsen, wenn auch oft auf anormale Weise, wie z. B. bei Neuromen.36,37 Eine andere Theorie über die Ätiologie von neuropathischem Schmerz ist, dass zwischen diesen Neuronen eine anomale Kreuzstimulation vorliegt, die zu schmerzhaften Entladungen führt.

Gegenstimulationstechniken

Rückenmarksstimulatoren sind im Allgemeinen Drähte, die durch eine im Spinalkanal platzierte Epiduralnadel eingeführt werden und im betroffenen Bereich eine Gegenreizung zu verursachen scheinen. Diese Eingabe von nicht schädlichen Stimuli in das Nervensystem scheint die Menge an schädlicher Eingabe zu reduzieren. Rückenmarksstimulatoren sind am nützlichsten bei einseitigen Gliedmaßenerkrankungen, können aber auch bilateral und in verschiedenen Bereichen des Körpers verwendet werden. Zu den Einschränkungen ihrer Verwendung gehören das Fehlen klinischer Studien zur Unterstützung ihrer Verwendung bei neuropathischen Schmerzen, eine Batterielebensdauer von 5 bis 7 Jahren und das Infektionsrisiko. Außerdem kann die Leitung des Drahts mit fibrösem Gewebe bedeckt sein und mit der Zeit an Wirksamkeit verlieren.38-40

Periphere Nervenstimulatoren erfordern einen Neurochirurgen, vorzugsweise einen Spezialisten für periphere Nerven, um den beschädigten Nerv zu öffnen und zu untersuchen. Bei ausgewählten Patienten mit gut definierten, dramatischen Mononeuropathien haben Stimulatoren für periphere Nerven eine Erfolgsrate von 80 % bis 90 % im Vergleich zu 50 % für Rückenmarksstimulatoren. Von denjenigen, die anfänglich erfolgreich behandelt werden, wird jedoch nur etwa die Hälfte eine langfristige Linderung erfahren.41

Bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) werden kleine Mengen elektrischer Stimulation auf die Haut angewendet. TENS hat sich bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen als nicht wirksam erwiesen, möglicherweise weil die Elektroden auf den Nervenenden platziert und nicht direkt mit dem Nerv verbunden werden.42 Erfolg oder Misserfolg mit einem TENS-Gerät sagt nicht das Ergebnis anderer Arten von Stimulatoren voraus.

Nutzungsprinzipien

Die Prinzipien der adjuvanten Medikation bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen sind in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2. Prinzipien der adjuvanten Medikation

Beispiele für periphere neuropathische Schmerzen

  • Glauben Sie den Schmerzberichten der Patienten
  • Richten Sie die geeignete Diagnose und Behandlung von Schmerzen ein
  • Wählen Sie das Medikament sorgfältig nach Wirkung und Nebenwirkungen aus
  • Beginnen Sie bei Arzneimitteln mit erheblichen Nebenwirkungen mit einer sehr niedrigen Dosis, um sich an diese Nebenwirkungen anzupassen
  • Erhöhen Sie die Dosis langsam und regelmäßig, bis die Wirksamkeit oder die Nebenwirkungen unerträglich werden
  • Wenn möglich, auf eine hohe therapeutische Dosis umstellen
  • Achten Sie auf Nebenwirkungen und behandeln Sie diese
  • Probieren Sie jedes Medikament einzeln aus und lassen Sie genügend Zeit für die Ergebnisse
  • Alle potenziell wirksamen Medikamente in einer Gruppe sollten ausprobiert werden
  • Polypharmazie ist oft notwendig

Die Sicherstellung einer angemessenen Diagnose und Behandlung ist wichtig und erfordert zunächst die Behandlung der Probleme des Patienten als Ganzes. Beispielsweise kann ein zuvor stabiler Patient, der sich mit unkontrollierbaren Schmerzen vorstellt, unter dem Einfluss mehrerer Faktoren stehen. Es mag zwar stimmen, dass sich der zugrunde liegende Krankheitsprozess, der die Schmerzen verursacht, verschlimmert hat, aber es ist ebenso wahrscheinlich, dass sich die Aufnahme einer zuvor verträglichen Arzneimitteltherapie geändert hat, der Patient möglicherweise toleranter gegenüber den Wirkungen der Arzneimittel geworden ist, oder der Patient leidet möglicherweise unter erheblicher persönlicher Belastung (z. B. Scheidung, Verlust des Arbeitsplatzes, Tod eines geliebten Menschen), die seine Schmerztoleranz verringert hat. Der zweite Schritt besteht darin, das anfängliche Medikament oder eine Änderung des Medikaments sowohl auf der Grundlage der gewünschten Wirkungen als auch der Nebenwirkungen auszuwählen. Ärzte sollten versuchen, das Nebenwirkungsprofil zu ihrem Vorteil zu nutzen. Beispielsweise kann ein an Schlaflosigkeit leidender Patient bei einer Schmerzbehandlung mit einer Somnolenz-Nebenwirkung besser abschneiden, wenn ein Großteil der Dosis nachts verabreicht wird. Bei Medikamenten mit erheblichen potenziellen Nebenwirkungen sollte die Behandlung mit einer niedrigen Dosis beginnen und langsam gesteigert werden. Bei neueren Medikamenten mit weniger Nebenwirkungen kann mit therapeutischen Dosierungen begonnen werden. Am wichtigsten ist, dass die Dosis weiter erhöht wird, bis eine positive Wirkung eintritt, der Patient zu viele Nebenwirkungen hat oder die verwendete Dosis den hohen therapeutischen Bereich überschreitet, bevor entschieden wird, ob die Behandlung wirkt. Ebenso sollte ausreichend Zeit eingeräumt werden, um den Erfolg oder Misserfolg der Behandlung festzustellen.

Da Medikamente derselben Klasse über unterschiedliche Mechanismen wirken können, sollten alle Medikamente einer Klasse bei Patienten mit schwer kontrollierbaren Symptomen nacheinander ausprobiert werden. Angesichts der komplexen Symptomatik chronischer Schmerzen ist eine Polypharmazie oft notwendig. Wenn ein Medikament wirkt, ist es sinnvoll, alle Nebenwirkungen im Zusammenhang mit hohen therapeutischen Dosen bei Bedarf zu behandeln. Wenn möglich, sollten Nebenwirkungen antizipiert und aggressiv behandelt werden.

Zusammenfassung

Neben der angemessenen Anwendung der unzähligen pharmakotherapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen ist die vielleicht wichtigste klinische Intervention, die Neurologen neuropathischen Schmerzpatienten bieten können, Empathie, Hoffnung und kontinuierliche Unterstützung. Die Bedeutung davon kann nicht genug betont werden. Chronische Schmerzen verursachen bei unseren Patienten erhebliche sensorische und emotionale Belastungen, und beide müssen angegangen werden, um erfolgreiche Ergebnisse zu gewährleisten. Die meisten neuropathischen Schmerzpatienten erfahren eine gewisse Verbesserung, wenn Ärzte einen ganzheitlichen Behandlungsansatz verfolgen.

Bibliographie

  1. Merskey H, Bogduk N. Klassifikation chronischer Schmerzen. 2. Aufl. Seattle, WA: International Association for the Study of Pain Press; 1994.
  2. Magill-Levreault L. Musiktherapie in der Schmerz- und Symptombehandlung. J Palliat Pflege. 1993;9(4):42-48.
  3. Baron R. Peripherer neuropathischer Schmerz: von Mechanismen zu Symptomen. Clin J Schmerz. 2000;16(2 Ergänzung):S12-20.
  4. Ruoff GE. Depression bei Patienten mit chronischen Schmerzen. J Fam Pract. 1996;43(6 Suppl):S25-33; Diskussion S34.
  1. Schnitzler A, Ploner M. Neurophysiologie und funktionelle Neuroanatomie der Schmerzwahrnehmung. J Clin Neurophysiol. 2000;17(6):592-603.
  2. Hsieh JC, Stahle-Backdahl M, Hagermark O, Stone-Elander S, Rosenquist G, Ingvar M. Traumatischer nozizeptiver Schmerz aktiviert den Hypothalamus und das periaquäduktale Grau: eine Positronenemissionstomographie-Studie. Schmerz. 1996;64(2):303-314.
  3. Jones SL. Absteigende noradrenerge Einflüsse auf den Schmerz. Prog Brain Res. 1991;88:381–394.
  4. Sawynok J, Reid A. Wechselwirkungen absteigender serotonerger Systeme mit anderen Neurotransmittern bei der Modulation der Nozizeption. Verhalten Gehirn Res. 1996;73(1-2):63-68.
  5. Fishbain D. Evidenzbasierte Daten zur Schmerzlinderung mit Antidepressiva. Ann Med. 2000;32(5):305-316.
  6. Max MB, Schäfer SC, Culnane M, Smoller B, Dubner R, Gracely RH. Amitriptylin, aber nicht Lorazepam, lindert postherpetische Neuralgie. Neurologie. 1988;38(9):1427-1432.
  7. Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R. Auswirkungen von Desipramin, Amitriptylin und Fluoxetin auf Schmerzen bei diabetischer Neuropathie. N Engl. J Med. 1992;326(19):1250-1256.
  8. Max MB, Culnane M, Schafer SC, et al. Amitriptylin lindert Schmerzen bei diabetischer Neuropathie bei Patienten mit normaler oder depressiver Stimmung. Neurologie. 1987;37(4):589-596.
  9. Watson CP, Vernich L, Chipman M, Reed K. Nortriptylin versus Amitriptylin bei postzosterischer Neuralgie: eine randomisierte Studie. Neurologie. 1998;51(4):1166-1171.
  10. Sumpton JE, Moulin DE. Behandlung von neuropathischen Schmerzen mit Venlafaxin. Ann Pharmacother. 2001;35(5):557-559.
  11. Enggaard TP, Klitgaard NA, Gram LF, Arendt-Nielsen L, Sindrup SH. Spezifische Wirkung von Venlafaxin auf einzelne und wiederholte experimentelle Schmerzreize beim Menschen. Clin Pharmacol Ther. 2001;69(4):245-251.
  12. Pernia A, Mico JA, Calderon E, Torres LM. Venlafaxin zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen. J Schmerzsymptome verwalten. 2000;19(6):408-410.
  13. Galer BS. Neuropathischer Schmerz peripheren Ursprungs: Fortschritte in der pharmakologischen Behandlung. Neurologie. 1995;45(12 Suppl 9):S17-25; Diskussion S35-36.
  14. Mosche SL. Wirkungsmechanismen von Antikonvulsiva. Neurologie. 2000;55(Ergänzung 1):S32-S40.
  15. Bergey GK. Zukünftige Entwicklung antiepileptischer Medikamente. Neurologie. 2000;55(Ergänzung 1):S47-S53.
  16. Dallocchio C, Buffa C, Mazzarello P, Chiroli S. Gabapentin vs. Amitriptylin bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie: eine offene Pilotstudie. J Schmerzsymptome verwalten. 2000;20(4):280-285.
  17. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin zur Behandlung von postzosterischer Neuralgie: eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA. 1998; 280(21):1837-1842.
  18. Härten Sie CL. Überwachung der therapeutischen Sicherheit: worauf und wann zu achten ist. Epilepsie. 2000;41 (Ergänzung 8):S37-S44.
  19. Devers A, Galer BS. Topisches Lidocain-Pflaster lindert eine Vielzahl von neuropathischen Schmerzzuständen: eine offene Studie. Clin J Schmerz. 2000;16(3):205-208.
  20. Ribbers GM, Stam HJ. Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I, behandelt mit topischem Capsaicin: ein Fallbericht. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(6):851-852.
  21. McCleane G. Die topische Anwendung von Doxepinhydrochlorid, Capsaicin und einer Kombination aus beiden erzeugt eine Analgesie bei chronischen menschlichen neuropathischen Schmerzen: eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Br J Clin Pharmacol. 2000;49(6):574-579.
  22. Padilla M, Clark GT, Merrill RL. Topische Medikamente für orofaziale neuropathische Schmerzen: eine Überprüfung. J Am Dent Assoc. 2000;131(2):184-195.
  23. N. Ellison, CL Loprinzi, J. Kugler et al. Plazebokontrollierte Phase-III-Studie mit Capsaicin-Creme zur Behandlung von chirurgischen neuropathischen Schmerzen bei Krebspatienten. J Clin Oncol. 1997;15(8):2974-2980.
  24. Dunn DG. Chronisches regionales Schmerzsyndrom, Typ 1: Teil II. AORN J. 2000;72(4):643-651, 653.
  25. Offenbacher M, Stucki G. Physikalische Therapie in der Behandlung von Fibromyalgie. Scand J Rheumatol Suppl. 2000;113:78-85.
  26. Oerlemans HM, Oostendorp RA, de Boo T, Goris RJ. Schmerzen und eingeschränkte Mobilität beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom I: Ergebnis einer prospektiven randomisierten kontrollierten klinischen Studie zur adjuvanten Physiotherapie versus Ergotherapie. Schmerz. 1999;83(1):77-83.
  27. Terenius L. Von der Opiat-Pharmakologie zur Opioid-Peptid-Physiologie. Ups J Med Sci. 2000;105(1):1-15.
  28. Jarmukli NF, Ahn J, Iranmanesh A, Russell DC. Wirkung erhöhter Plasma-Beta-Endorphin-Konzentrationen auf periphere Schmerz- und Angina-Schwellenwerte bei Patienten mit stabiler Angina pectoris. Herz. 1999;82(2):204-209.
  29. Mazzotta G, Sarchielli P, Gaggioli A, Gallai V. Untersuchung von Druckschmerz und zellulärer Konzentration von Neurotransmittern im Zusammenhang mit Nozizeption bei Patienten mit episodischem Spannungskopfschmerz. Kopfschmerzen. 1997;37(9):565-571.
  30. Cabot PJ, Carter L, Gaiddon C, et al. Beta-Endorphin aus Immunzellen. Produktion, Freisetzung und Kontrolle von entzündlichen Schmerzen bei Ratten. J Clin Invest. 1997;100(1):142-148.
  31. Bach FW. Beta-Endorphin im Gehirn. Eine Rolle in der Nozizeption. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41(1 Pkt. 2):133-140.
  32. Kenzora JE. Sensorische Nervenneurome – die zu einer fehlgeschlagenen Fußoperation führen. Fußknöchel. 1986;7(2):110-117.
  33. Louis DS, Greene TL, Noellert RC. Komplikationen der Karpaltunneloperation. J Neurosurg. 1985;62(3):352-356.
  34. Kemler MA, Barendse GA, van Kleef M. Rückenmarkstimulation bei Patienten mit chronischer sympathischer Reflexdystrophie. N Engl. J Med. 2000;343(9):618-624.
  1. Kavar B, Rosenfeld JV, Hutchinson A. Die Wirksamkeit der Rückenmarkstimulation bei chronischen Schmerzen. J Clin Neurosci. 2000;7(5):409-413.
  2. Tseng SH. Behandlung chronischer Schmerzen durch Rückenmarkstimulation. J Formos Med Assoc. 2000;99(3):267-271.
  3. Novak CB, Mackinnon SE. Ergebnis nach Implantation eines peripheren Nervenstimulators bei Patienten mit chronischen Nervenschmerzen. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):1967-1972.
  4. Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P, Laurent B, Mauguiere F, Sindou M. Funktionelle Bildgebung und neurophysiologische Bewertung der therapeutischen Modulation der Wirbelsäule und des Gehirns beim Menschen. Arch Med Res. 2000;31(3):248-257.