Drei Artikel über AFM in JAMA Pediatrics veröffentlicht

Am November 30th, Das Journal der American Medical Association (JAMA) Pädiatrie veröffentlichte drei Artikel über akute schlaffe Myelitis (AFM). Ein Artikel, „Eine elterliche Perspektive zur Stärkung des Wissens nach akuter schlaffer Myelitis“, wurde von drei Müttern von Kindern mit AFM, Dr. Riley Bove, Heather Werdal und Erin Olivera, geschrieben.¹ Sie diskutieren ihre Erfahrungen bei der Betreuung ihrer Kinder und unterstützen andere Eltern, die mit dieser Diagnose konfrontiert sind, über eine Facebook-Gruppe für Eltern von Kindern mit AFM. Sie erklärten, dass, wenn sie ihre Kinder zu einem Arzt brachten, um die Schwäche zu untersuchen, die Ärzte oft keine neurologische Untersuchung durchführten, die die Schwäche der Gliedmaßen aufgedeckt hätte. Oft taten sie diese Schwäche als unbedeutend ab, was zu Verzögerungen bei diagnostischen Tests und Behandlungen führte „… Die Verzögerung bei der Bewertung war die erste einer Reihe von Spaltungen zwischen uns und dem Gesundheitssystem, die unser Vertrauen erodierte, dass die Fälle unserer Kinder ernst genommen wurden , hat der CDC angemessen Bericht erstattet und sorgfältig weiterverfolgt.“ Sie erwähnen auch ihre ständige Rolle als Betreuer ihrer Kinder und die Notwendigkeit, mit Komplikationen wie Skoliose und Schmerzen umzugehen. Sie fordern medizinische Anbieter auf, sich für höhere Versicherungsleistungen für die Rehabilitation und eine größere Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit den Schulen und Therapeuten ihrer Kinder einzusetzen. Die Autoren schreiben: „Wir teilen diese Perspektive mit der Hoffnung, dass frühes Bewusstsein, Intervention und Interessenvertretung verhindern werden, dass AFM häufiger wird, und unseren betroffenen Kindern helfen, eine Zukunft zu erreichen, in der sie nicht von ihrem AFM definiert werden.“

Anfang dieses Herbstes gründeten mehrere Kliniker und Gesundheitsdienstleister die AFM-Arbeitsgruppe. Die Gruppe besteht aus Medizinern und Forschern aus etwa 25 Institutionen und steht unter der Leitung von Dr. Carlos Pardo vom Johns Hopkins Transverse Myelitis Center. SRNA ist Mitglied dieser Arbeitsgruppe und setzt sich dafür ein, das Wissen, die Forschung und die Ausbildung in Bezug auf AFM voranzutreiben. Dr. Sarah Hopkins, Dr. Matthew J. Elrick und Dr. Kevin Messacar haben in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe einen Artikel über Diagnose, Behandlung und zukünftige Richtungen für AFM geschrieben.² Sie diskutieren die wichtigsten diagnostischen Merkmale, die durch Lumbalpunktion und Magnetresonanztomographie (MRT) des Rückenmarks gefunden wurden. Sie diskutieren die Identifizierung von Infektionen im Zusammenhang mit AFM, wie Enterovirus D68 und Enterovirus A71. Sie argumentieren, dass Patienten bei Verdacht auf AFM mit der Sorge um das Fortschreiten der Schwäche oder den Verlust der Atemfähigkeit ins Krankenhaus eingeliefert werden sollten. Sie diskutieren mögliche Behandlungsoptionen und stellen fest, dass intravenöses Immunglobulin (IVIG) weit verbreitet ist, dass es jedoch gemischte Meinungen über die Verwendung von Steroiden oder Plasmaaustausch gibt. Sie argumentieren, dass „dies ein Bereich ist, der dringend weiterer Forschung bedarf“ und weisen auf die Bedeutung einer frühen und fortgesetzten Rehabilitation hin.

Nach Ausbrüchen von AFM in den Jahren 2012 und 2014 erstellten die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und der Council of State and Territorial Epidemiologists eine standardisierte Falldefinition für diese Krankheit, die für die epidemiologische Überwachung verwendet werden könnte.³ Diese Definition wurde von Ärzten verwendet, um Kinder mit dieser Krankheit zu diagnostizieren und zu behandeln, und von Wissenschaftlern, um Forschungskohorten zu definieren. Obwohl die Definition der CDC verwendet wurde, um Fälle zum Zwecke der Überwachung zu identifizieren, muss sie möglicherweise verfeinert werden, damit sie andere seltene Neuroimmunerkrankungen wie transversale Myelitis, Guillain-Barre-Syndrom, Schlaganfall im Rückenmark, akute disseminierte Enzephalomyelitis, MOG-Antikörperkrankheit und andere Myelopathien.

Forscher, von denen viele Teil der AFM-Arbeitsgruppe sind, führten eine retrospektive Analyse durch, die die Fälle von 45 Kindern unter 18 Jahren umfasste, bei denen zwischen 2012 und 2016 in den Vereinigten Staaten und Kanada AFM diagnostiziert wurde. Die Aufzeichnungen stammten von Patienten, die selbst - überwiesen oder von ihren Ärzten für eine Studie zur genetischen Anfälligkeit für AFM überwiesen wurden, und Patienten, die sich zwischen 2014 und 2017 mit Verdacht auf AFM an das Johns Hopkins Transverse Myelitis Center vorstellten. Die beiden Ziele der Studie waren festzustellen, ob die CDC-Falldefinition von AFM umfasst Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen und um klinische Merkmale zu identifizieren, die AFM von anderen Diagnosen unterscheiden. Neurologen überprüften die Krankenakten und MRTs (sofern verfügbar) aller Patienten und kategorisierten sie entweder als Patienten mit „AFM mit möglicher alternativer Diagnose“ (AFM-ad) oder als Patienten, die nur die CDC-Falldefinition für AFM und keine andere alternative Diagnose erfüllten. die sie „restriktiv definiertes AFM“ oder rAFM nannten. Die Forscher verglichen dann jede klinische Variable in den Krankenakten der Patienten, um eine Beschreibung von rAFM zu erstellen; jene Merkmale, die bei allen Patienten in der rAFM-Gruppe vorhanden waren. Keines dieser Merkmale war bei Patienten in der AFM-ad-Gruppe vorhanden. Um die rAFM-Fallbeschreibung weiter zu verfeinern, überprüfte ein verblindeter unabhängiger Neurologe zufällig ausgewählte Fälle, und die Beschreibung wurde auf der Grundlage dieser Überprüfung aktualisiert.

Die Forscher fanden heraus, dass 34 Patienten eine mit rAFM übereinstimmende Diagnose hatten, während 11 Patienten eine als AFM-ad klassifizierte Diagnose hatten. Die häufigsten Alternativdiagnosen für die AFM-ad-Patienten waren transversale Myelitis und Rückenmarkischämie (Rückenmarksschlag). Die Forscher identifizierten vier Hauptmerkmale, die alle rAFM-Patienten gemeinsam haben. Sie identifizierten auch mehrere wichtige Unterschiede zwischen rAFM und AFM-ad. Dazu gehörten Unterschiede im Muster der Beteiligung der Gliedmaßen (rAFM-Fälle hatten eher einen asymmetrischen Beginn und weniger wahrscheinlich waren beide Beine betroffen). rAFM-Fälle hatten eher einen verminderten Muskeltonus und weniger Blasen- und Darmprobleme oder sensorische Probleme. AFM-Anzeigenfälle hatten eher einen Beginn, der seinen Höhepunkt in weniger als einer Stunde erreichte. rAFM-Fälle hatten mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Infektion vor dem Einsetzen der Symptome. Die Forscher fanden auch unterschiedliche diagnostische und bildgebende Merkmale zwischen den Gruppen. Zum Beispiel wiesen rAFM-Fälle mit größerer Wahrscheinlichkeit Läsionen mit vorherrschender grauer Substanz im Rückenmark auf als AFM-ad-Fälle.

Die Forscher schlagen vor, dass ihre Ergebnisse zu einer klarer definierten Falldefinition für AFM führen, die als Ausgangspunkt für Einschluss- und Ausschlusskriterien in der Forschung verwendet werden sollte. Darüber hinaus können ihre Ergebnisse im klinischen Umfeld verwendet werden, um AFM schneller und genauer zu diagnostizieren, sodass die Behandlung sofort durchgeführt und Patienten auf Atemwegsprobleme überwacht werden können. Eine frühzeitige Diagnose von AFM ermöglicht eine bessere Chance, einen Krankheitserreger in biologischen Proben zu identifizieren, und kann auch prognostische Informationen liefern, um eine langfristige Behandlung und Rehabilitation zu steuern. Während die Falldefinition der Forscher von AFM im klinischen Umfeld nützlich sein kann, kann sie für eine kleine Anzahl von Fällen problematisch sein und sollte nicht automatisch alle Fälle ausschließen, die diese Kriterien nicht erfüllen.

Die Autoren der Studie erkennen an, dass eine wesentliche Einschränkung dieser Studie die Unfähigkeit ist, die Verwendung der vorgeschlagenen Beschreibung von rAFM unabhängig zu validieren. Eine solche Validierung würde eine separate und prospektiv definierte Kohorte von Kindern mit akuter Schwäche, einschließlich anderer Pathologien, wie ischämischer Myelopathien, erfordern. Sie geben auch an, dass die beschriebenen Kriterien vorläufig sind, und erwarten, dass ein iterativer Prozess der Verfeinerung den Forschungsbedarf der AFM-Gemeinschaft besser erfüllen kann.

[1] Bove R., Werdal H., Olivera E. Eine elterliche Perspektive zur Stärkung des Wissens nach akuter schlaffer Myelitis. JAMA Pediatr. 2018. November 30.

[2] Hopkins SE, Elrick MJ, Messacar K. Akute schlaffe Myelitis – Schlüssel zur Diagnose, Fragen zur Behandlung und zukünftige Richtungen. JAMA Pediatr. 2018. November 30.

[3] MJ Elrick, E. Gordon-Lipkin, TO Crawford et al. Klinische Subpopulationen in einer Stichprobe nordamerikanischer Kinder, bei denen akute schlaffe Myelitis diagnostiziert wurde, 2012-2016. JAMA Pediatr. 2018. November 30.