Fragen und Antworten zum Coronavirus (COVID-19) für Personen, die von seltenen Neuroimmunerkrankungen betroffen sind

Teil II mit Dr. Michael Levy

9. April 2020

Dr. Michael Levy, Associate Neurologist am Massachusetts General Hospital und der Harvard Medical School, beantwortet einige der am häufigsten gestellten Fragen unserer Community zur COVID-19-Pandemie im Zusammenhang mit seltenen Neuroimmunerkrankungen.

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Fragen

Wissen wir, ob die Einnahme von Langzeitbehandlungen wie Rituxan oder Mycophenolatmofetil, Azathioprin oder wiederholten IVIG-Infusionen die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit COVID-19 erhöht? Oder erhöht es das Risiko eines schweren Falles?

Ich denke, da sind eigentlich drei Fragen drin, und ich werde sie aufschlüsseln. Erstens, machen es immunsuppressive Medikamente wahrscheinlicher, dass man sich die Infektion zuzieht? Die zweite ist, verlängert es die Krankheit? Und dann die dritte Frage: Wird die Krankheit dadurch schlimmer? Und sie sind getrennte Probleme.

Also, die erste Frage: Machen immunsuppressive Medikamente es wahrscheinlicher, dass Sie sich anstecken? Die Antwort ist, wir denken ja. Wir denken schon. Wenn Sie das Immunsystem gefährden, sollte es wahrscheinlicher werden, dass sich eine Infektion festsetzt. Jetzt, Rituximab unterdrückt nicht das gesamte Immunsystem, sondern entfernt nur B-Zellen aus dem Blut. Aber Patienten, die Rituximab auf Basis von B-Zellen in ihrer Schleimhaut, in ihren Nebenhöhlen und ihrer Lunge verwenden, und die B-Zellen tun dort ihre Arbeit. Es ist also nicht klar, ob Rituximab für Infektionen prädisponiert, wie es vielleicht andere Medikamente tun.

Imuran, Das ist Azathioprin, Cellcept, Das ist Mycophenolat und Methotrexat, beeinträchtigen sie alle die Stoffwechselfunktion der weißen Blutkörperchen. Und das geschieht systemisch. Daher ist es durchaus möglich, dass es einige Medikamente gibt, die für Infektionen prädisponieren können, und andere, die dies vielleicht nicht tun.

Wir haben noch keine Daten aus China, Italien oder Spanien oder anderen Hotspots, die darauf hindeuten, dass dies der Fall ist. Aber ich möchte Sie warnen, dass viele dieser Hotspots im Grunde wie Kriegsgebiete sind, wo sie nicht alle Daten sammeln. Also, vielleicht einige dieser Patienten, die in Spanien auf der Straße sterben, vielleicht sind einige von ihnen unter Immunsuppression. Wir haben diese Daten einfach noch nicht.

Die zweite Frage lautet: Verlängern immunsuppressive Medikamente die Krankheit? Möglicherweise, wieder, ja. Wir, wir haben das mit gesehen Mycophenolat und die normale Grippe. Statt einer zweiwöchigen Infektion und einem zweiwöchigen Aufenthalt zu Hause bleiben viele meiner Patienten drei Wochen zu Hause, wenn sie eine Grippe bekommen. Das ist rein beobachtend. Es gibt keine verblindeten Studien, die das belegen. Aber diese beiden Dinge machen auf jeden Fall Sinn. Und so haben wir unsere Patienten gewarnt. Aber wir haben noch keine Daten gesehen, die eines von beiden unterstützen. Daher machen wir uns im Moment keine allzu großen Sorgen.

Die dritte Frage ist, verschlimmert es das Ergebnis, wenn Sie immunsuppressive Medikamente einnehmen? Die Antwort darauf ist wahrscheinlich nein. Denn was wir auf der ganzen Welt sehen, ist, dass diejenigen die besten Ergebnisse erzielen, die das Immunsystem im schweren Stadium unterdrücken. Um diese überwältigende Immunantwort zu verhindern, wissen wir, dass Steroide getestet werden.

Eculizumab, Das ist Soliris, ein Medikament für NMO, das getestet wird. Tocilizumab, ein Medikament, das bei NMO, Sepsis und Zytokinstürmen verwendet wird. Das wird getestet. Wenn Sie also eines dieser Medikamente einnehmen, ist es wahrscheinlicher, dass Sie die Infektion bekommen, vielleicht ist es wahrscheinlicher, dass sie verlängert wird, aber es ist nicht wahrscheinlicher, dass es zu einem schlechten Ergebnis führt, in Bezug auf die Gründe für die Verwendung diese Medikamente.

Wenn jemand Rituxan oder Rituximab einnimmt, wie oft sollte er sein Blutbild, seine Leberwerte und andere Dinge während dieses Ausbruchs testen lassen? Unterscheidet es sich von normal?

Es hängt alles vom Zugang zum Labor ab. Ich sage meinen Patienten: Wenn Sie ins Krankenhaus kommen müssen, um Ihre Labore testen zu lassen, versuchen Sie, woanders hinzugehen. Es gibt lokale Labors, Quest, LabCorp und lokale Arztpraxen, in denen nicht 150 COVID-19-Patienten in einem Gebäude husten und niesen, während alles herumläuft. Und ich weiß, dass diese Krankenhäuser ihr absolut Bestes tun, um alles sauber und steril zu halten, aber wenn Sie die Krankenhausumgebung vermeiden können, wäre das ideal. Das gilt sowohl für Labortests als auch für Infusionen. Wenn Sie Ihre Infusionen in einem Infusionszentrum erhalten können, in dem es keine COVID-19-Patienten gibt oder wo besondere Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, um COVID-19-Patienten fernzuhalten, oder in einem anderen Teil des Gebäudes, wäre das ideal. Versuchen Sie, die Infektion jederzeit zu vermeiden, aber gefährden Sie nicht Ihre Gesundheitsversorgung. Versuchen Sie, einen Weg darum herum zu finden.

Es gibt ein paar Ausnahmen. Wenn du benutzt IVIG, oder wenn Sie verwenden Eculizumab, diese beiden können sicher zu Hause verwendet werden. Es gibt sehr wenige infusionsbedingte Reaktionen mit diesen Medikamenten und sie können sicher zu Hause verwendet werden. Das wäre unsere Präferenz. Rituximab und anderen B-Zell-abbauenden Therapien bevorzugen wir immer noch, dass Sie es in einer überwachten, pflegerisch überwachten Umgebung erhalten.

Treffen Krankenhäuser und Zentren Vorkehrungen, um die Dinge ein wenig anders zu planen, damit es weniger Patienten gleichzeitig gibt? Haben Sie etwas davon gehört?

Ja. Ich habe von einigen wirklich schlauen Methoden von Infusionszentren gehört, die dies tun. Ich weiß nicht, ob das alle tun. Eine der Möglichkeiten ist: Sie rufen das Infusionszentrum an, wenn Sie ankommen, damit Sie in Ihrem Auto bleiben, bis sie für Sie bereit sind. Das vermeidet das Wartezimmer. In Wartezimmern müssen Sie neben Personen sitzen oder sich auf den Sitz setzen, auf dem sie saßen, und die Armlehne berühren. Sie sollten versuchen, in einem Infusionszentrum möglichst nichts zu berühren, es sei denn, Sie sitzen auf Ihrem gerade gereinigten Stuhl.

Andere Vorsichtsmaßnahmen umfassen die Verwendung einer Maske. Ich denke, dass die Leute Masken anfangs als nicht effektiv betrachteten. Die Idee gewinnt jetzt langsam an Fahrt, dass es, wenn überhaupt, helfen könnte, die Ausbreitung von Krankheiten zu verhindern, wenn Sie infiziert sind und es nicht wissen. Dann finden wir Masken für unsere Patienten gut. Verwenden Sie Handschuhe, wenn Sie welche haben.

Das Wichtigste, und damit tue ich mich sehr schwer, ist, sich nicht ins Gesicht zu fassen. Denn denken Sie daran, was auch immer Sie in diesem schmutzigen Infusionszentrum berühren, berührt Ihre Hände. Sie haben immer noch die Möglichkeit, es abzuwaschen. Wenn Sie dies tun können, bevor Sie Ihr Gesicht berühren, vermeiden Sie den Virus sehr wahrscheinlich. Wenn Sie Ihr Gesicht berühren, sich an der Nase kratzen, Ihr Auge reiben, so etwas tun, ist dies die wahrscheinlichste Übertragung und der Mechanismus für das Eindringen des Virus.

Was ist, wenn jemand ein Mobilitätsgerät wie einen Rollstuhl oder eine Gehhilfe benutzt, wenn er zu dieser Einstellung geht? Wie desinfiziert oder desinfiziert man das?

So viel wie möglich. Und man kann sich nicht genug die Hände waschen. Wenn Sie einen Rollstuhl benutzen, sind Handschuhe eine gute Idee. Machen Sie Ihre Handschuhe schmutzig, anstatt Ihre Hände. Wenn Sie nach Hause kommen, ziehen Sie Ihre Handschuhe aus, waschen Sie sie und Sie können Ihre Hände sauber halten.

Es scheint, als sollten die Leute ihre Infusionen fortsetzen. Wenn jemandes Arzt die Zeit länger als geplant verlängern möchte, ist das etwas, was er tun sollte? Sollten diese Infusionen nach ihrem regulären Zeitplan erfolgen?

Wir empfehlen keine Änderungen der Behandlung. Stellen Sie sich also vor, Sie setzen sich einem Rückfallrisiko aus und müssen am Ende in ein Krankenhaus gehen, in dem 150 COVID-Patienten in Ihrem Gebäude husten und niesen. Und dann sind Sie da, gelähmt oder blind durch einen Rückfall, und atmen all diesen potenziellen Virus ein. Sie wollen nicht, dass das passiert. Sie müssen sich zuerst um sich selbst kümmern. Wir empfehlen daher keine Änderungen an Ihrem Behandlungsverlauf.

Wenn Sie ein orales Medikament verwenden, versuchen Sie, die Apotheke anzurufen, um einen zusätzlichen Vorrat für 30 Tage zu erhalten, falls Ihr Staat geschlossen wird. Ich glaube nicht, dass sie irgendwo Apotheken schließen, aber wenn Sie Schwierigkeiten haben, aus der Apotheke zu kommen, können Sie das vielleicht tun.

Infusionspläne, wenn Sie sie zu Hause bekommen können, wären ideal. Rituximab, B-Zell-Therapien, Sie müssen zu einem Infusionszentrum gehen, aber versuchen Sie, zu einem außerhalb des Unternehmens zu gehen. Wenn Sie im Krankenhaus landen müssen, treffen Sie maximale Vorsichtsmaßnahmen.

Es gibt eine Ausnahme von dieser allgemeinen Regel, die ich für Rituximab gemacht habe. Wenn Sie einen Zeitplan haben, bekommen Sie zwei Infusionen im Abstand von zwei Wochen, und das alle sechs Monate. Und für diese Runde können Sie mit einem einzigen Aufguss auskommen, den zweiten überspringen oder ganz abbrechen. Sie erhalten eine ausreichende B-Zell-Verarmung. Es kann sein, dass es nicht so lange anhält, und deshalb müssen Sie im fünften und sechsten Monat damit beginnen, Ihre B-Zellzahlen zu überprüfen, um sicherzustellen, dass sie immer noch erschöpft sind. Oder Sie können fortfahren und Ihre nächsten Infusionen einfach für den fünften oder sechsten Monat planen, um sicherzustellen, dass Sie B-Zellen erschöpft bleiben. Auf diese Weise besteht der Sinn dieser zweiten Infusion darin, der B-Zell-Verarmung, die acht oder neun Monate dauern könnte, statt fünf oder sechs, etwas Dauerhaftigkeit zu verleihen.

Wenn jemand entweder neu diagnostiziert wird oder eine bestehende Diagnose hat und einen Rückfall hat, gilt er dann als gefährdet, wenn er eine dieser Akutbehandlungen wie Steroide, IVIG oder Plasmaaustausch erhält? Wenn ja, wie lange hält das an?

Wenn Sie im Krankenhaus landen und eine Akutbehandlung benötigen, wird das sicherlich Ihr Immunsystem unterdrücken. Und es setzt Sie einem Risiko für im Krankenhaus erworbene Infektionen aus. Wir wollen versuchen, das so weit wie möglich zu vermeiden. Wenn Sie einen Rückfall erleiden, müssen Sie sich behandeln lassen. Daran führt kein Weg vorbei. Im Krankenhaus, da bin ich mir sicher, werden sie alle notwendigen Vorsichtsmaßnahmen treffen. Die Krankenschwestern werden es vermeiden, mit demselben Kittel von Raum zu Raum zu gehen, und sie werden alles tun, um eine Übertragung des Virus zu vermeiden. Aber ja, wenn Sie eine hohe Dosis bekommen Steroide, unterdrücken Sie Ihr Immunsystem und machen Sie anfälliger für das Virus. Und wir wollen versuchen, das so weit wie möglich zu vermeiden.

Plasma austausch unterdrückt es wahrscheinlich auch, aber vielleicht nicht im gleichen Maße. Im Fall von IVIG, es kann tatsächlich Ihre Immunantwort verstärken. Nicht speziell auf das Coronavirus, da die allgemeine Bevölkerung dem Coronavirus noch nie ausgesetzt war. Wir als Bevölkerung stellen keine Antikörper gegen das Coronavirus her, sie werden nicht da sein, um Ihnen zu helfen.

Eines der Dinge, die wir gesehen haben, ist, dass vielleicht 40 bis 60 % der Coronavirus-Fälle eine Superinfektion haben. Aus diesem Grund wird den Patienten zusätzlich zu ihrer Behandlung Z-Pack, Azithromycin, verschrieben. Das liegt daran, dass es eine bakterielle Superinfektion gibt, die die Dinge verkomplizieren kann. Auch das wollen wir möglichst vermeiden. Und IVIG kann dabei helfen. Steroide können das wahrscheinlicher machen. Und der Plasmaaustausch liegt wahrscheinlich irgendwo in der Mitte.

Sollte jemand in der Regel einen bevorstehenden Überwachungs- und Kontrolltest (z. B. MRT) in einer Gesundheitseinrichtung oder einem Krankenhaus vermeiden?

Das ist eine großartige Frage. Das nennen wir unwesentliche Tests und unwesentliche Behandlungen, wir raten, diese aufzuschieben. Warte einfach. Wenden Sie sich alle zwei Wochen an Ihren Arzt und finden Sie heraus, ob Sie den Termin verschieben sollten. Und drücken Sie es weiter aus – so viel Sie können. Wenn Sie Physiotherapie bekommen und es nicht unbedingt erforderlich ist, hilft es, aber es ist nicht unbedingt erforderlich, das könnte etwas sein, das Sie verschieben sollten.

Wenn es sich um ein Sicherheitslabor handelt und der Arzt besonders besorgt um Sie ist, müssen Sie es möglicherweise bekommen. Das wäre als wesentlich einzustufen. Die Frage für Ihren Arzt lautet also nicht: Soll ich es mir holen? Die Frage ist, ist das wirklich notwendig? Ist das ein Sicherheitsproblem? Könnte mich das wirklich in Schwierigkeiten bringen, wenn ich es überspringe? Oder fühle ich mich ein bisschen schlechter, wenn ich es überspringe, aber ich kann es später wieder gut machen, wenn sich alles öffnet?

Was ist mit Physio- und Ergotherapieterminen oder laufenden Terminen wie zum Beispiel einer Baclofen-Pumpenauffüllung? Sollen die gestoppt werden?

Ja. Diese sollten ebenfalls klassifiziert werden. Physiotherapie und Ergotherapie werden im Allgemeinen nicht als wesentlich angesehen, aber die Baclofen-Pumpe wäre es. Denn wenn Sie plötzlich aufhören, Baclofen in Ihrer Pumpe zu verwenden, könnten Sie einen Anfall bekommen, und das wäre ein medizinischer Notfall. Also, woran auch immer Sie denken, die Frage, die Sie dem Arzt stellen sollten, lautet: Ist dies unbedingt erforderlich? Brauche ich das? Sollte ich die Infektion riskieren, um dies zu bekommen? Oder sollte ich es aufschieben und warten, bis der Virus vorbei ist. Das ist die wichtige Frage, die Sie Ihrem Arzt stellen sollten.