Fragen und Antworten zum Coronavirus (COVID-19) für Personen, die von seltenen Neuroimmunerkrankungen betroffen sind

Teil III mit Dr. Carlos Pardo

9. April 2020

Dr. Carlos Pardo, Professor für Neurologie und Pathologie und Direktor des Johns Hopkins Myelitis and Myelopathy Center an der Johns Hopkins University School of Medicine, beantwortet einige der am häufigsten gestellten Fragen unserer Gemeinschaft zur COVID-19-Pandemie im Zusammenhang mit seltenen Neuroimmunerkrankungen Störungen.

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Fragen

Wenn bei jemandem eine seltene Neuroimmunerkrankung diagnostiziert wird, bedeutet dies, dass er immungeschwächt oder anfälliger für Infektionen ist, oder was bedeutet das in Bezug auf sein Immunsystem? Und unterscheidet sich das aufgrund der seltenen Neuroimmundiagnose?

Es ist eine sehr wichtige Frage. Der Begriff „immungeschwächt“ ist sehr unterschiedlich und die Bedeutung dieser Situation bei Patienten mit seltenen immunologischen Erkrankungen ist sehr unterschiedlich. Zum Beispiel gibt es Patienten mit der Diagnose einer monophasischen Myelitis, was bedeutet, dass der Patient nur eine Myelitis-Episode hatte und danach nie wieder eine Episode oder ein erneutes Aufflammen der Myelitis erlebt, oder die Myelitis bleibt im Grunde nur eine. Zeitfolge fürs Leben. Diese Patienten haben im Vergleich zu anderen Patienten, die zu einem rezidivierenden oder remittierenden Muster neigen, tendenziell ein besseres Immunsystem.

Beispielsweise sind Patienten mit Neuromyelitis optica, bei denen ein Muster von Rezidiven oder Schüben auftritt, möglicherweise anfälliger für eine Herausforderung des Immunsystems wie Infektionen durch Coronaviren. Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen, sagen wir NMDA oder der mit NMDA assoziierten Enzephalitis. Auch diese Patienten können aufgrund der Tatsache, dass es eine Art Vorstörung des Immunsystems gab und es mehr Schäden an Strukturen im Gehirn gibt, die sie anfälliger für sekundäre Symptome oder Probleme machen, eine gewisse Anfälligkeit haben die bei Coronavirus-Infektionen vorhanden sind. So können bei Patienten, die beispielsweise Fieber oder eine Abnahme des Sauerstoffgehalts im Blut haben, Nebenwirkungen durch die Infektion auftreten.

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass seltene neuroimmunologische Erkrankungen häufig mit einer gewissen Störung der Reaktion des Immunsystems einhergehen. Und die Anfälligkeit wird nicht unbedingt durch das Vorhandensein dieser seltenen neuroimmunologischen Störung definiert, sondern wird durch die medizinische Störung definiert, die dieser Patient in seinem Immunsystem haben kann, und insbesondere, wenn er immunsuppressiven Therapien oder einer immunsuppressiven Behandlung ausgesetzt ist.

Jemand wurde vor sieben Jahren mit transversaler Myelitis diagnostiziert und ihm wurde gesagt, dass er ein schwaches Immunsystem hat. Ist das zwangsläufig etwas, was bei Transverser Myelitis passiert? Ist das normalerweise nur eine einmalige Sache, bei der das Immunsystem versagt und es dann besser wird? Oder ist das ein Hinweis auf ein problematisches Immunsystem? Und wie kann jemand sagen, ob das der Fall sein könnte oder nicht?

Ja, ich komme gerade auf meine Aussage von der letzten Frage und Antwort zurück. Ein Patient, der nur eine Myelitis-Episode in seinem Leben erlebt hat, zum jetzigen Zeitpunkt, wenn das zum Beispiel vor sieben oder zehn Jahren passiert ist, glaube ich nicht, dass diese Patienten ein hohes Risiko darstellen werden. Unsere Theorie, denn wenn dies kein Muster von Wiederholungen oder Schüben ist, bedeutet dies, dass das Immunsystem in diesem Moment stabil und in gutem Zustand sein kann.

Das Problem ist, was der Grund dafür war, dass sich diese Patienten vor einigen Jahren mit Myelitis vorstellten. Und wieder taucht Myelitis auf und ist mit verschiedenen Faktoren verbunden. Es gibt Patienten, die eine monophasische oder einmalige Myelitis haben, weil sie vor einiger Zeit einem Virus ausgesetzt waren, das eine postinfektiöse Reaktion im Rückenmark hervorrief und in der Folge eine Myelitis auftrat. Diese Patienten werden derzeit wahrscheinlich einem höheren Risiko ausgesetzt sein, auch wenn der Auslöser für die Myelitis in der Vergangenheit Virusinfektionen waren. Was wir über dieses Virus wissen, ist, dass dieses Virus schließlich eine große Population auf der Welt infizieren wird und das Immunsystem mit vielen Variationen reagieren wird.

Es gibt Patienten, die stark reagieren und in der Lage sein werden, ihre virale Transkription, ihre lebenswichtige Proliferation und Replikation zu kontrollieren und schließlich eine erfolgreichere Kontrolle der Infektion haben werden. Leider gibt es andere Patienten, bei denen das Immunsystem nicht in der Lage ist, genügend Immunität zu erzeugen, um sich gegen die Replikation des Virus zu schützen, und das Virus kann sich ausbreiten und mehr Schäden in verschiedenen Organen wie Lunge und Herz verursachen und mehr Probleme verursachen.

Eine Zusammenfassung der Antwort lautet also, dass eine nur einmalige Myelitis-Episode in den vergangenen Jahren nicht unbedingt die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass das Coronavirus eine aggressivere oder weniger aggressive Krankheit hervorrufen wird. Schließlich werden die Patienten mit dem Virus in Kontakt kommen, und das Immunsystem wird entscheiden, wie groß die Reaktion gegen dieses Virus sein wird.

Ist jeder mit einer Autoimmunerkrankung einem höheren Risiko für einen schweren Fall oder Tod ausgesetzt als diejenigen ohne eine Autoimmunerkrankung?

Die Autoimmunerkrankung per se ist leider ein Risikofaktor für weitere Komplikationen im Zusammenhang mit einer Virusinfektion. Und das passiert nicht nur und ausschließlich bei Coronaviren. Das passiert auch bei Grippe. Wenn sich Patienten mit Autoimmunerkrankungen mit Grippe infizieren, werden die Folgen eigentlich auch nicht unbedingt sehr gute Folgen sein. Aus diesem Grund raten wir Patienten mit Autoimmunerkrankungen immer zu einer Grippeimpfung, da wir eine Ansteckung und Ansteckung durch die Grippe möglichst vermeiden möchten. Autoimmunerkrankungen erhöhen also per se das Risiko einer schweren Coronavirus-Infektion.

Leider sind viele der Patienten mit Autoimmunerkrankungen auch immunsuppressiven Therapien ausgesetzt, wie Medikamenten, die die Wahrscheinlichkeit von Autoimmunattacken verringern. Leider verringern diese Medikamente auch die Reaktivität des Immunsystems gegen Virusinfektionen. Das ist einer der Gründe, warum wir Patienten betonen, dass sie extreme Vorsichtsmaßnahmen treffen müssen, wenn sie an Autoimmunerkrankungen oder seltenen neuroimmunologischen Erkrankungen leiden und gleichzeitig immunsuppressive Therapien erhalten. Und der Grund dafür ist, dass das Immunsystem dieser Patienten derzeit nicht in der Lage ist, eine sehr effiziente neutralisierende Reaktion hervorzurufen, um die Infektiosität durch Coronaviren zu minimieren. Das ist einer der Gründe, warum wir äußerste Vorsicht betonen und die Patienten äußerste Vorsichtsmaßnahmen treffen, um eine Kontamination zu vermeiden.

Bedeutet das also, dass jemand, der eine dieser Diagnosen hat, in die Hochrisikokategorie eingestuft wird? Und wenn ja, was bedeutet das?

Ja, es besteht also ein hohes Infektionsrisiko. Und der Schweregrad der Krankheit kann höher sein, weil das Immunsystem nicht in der Lage ist, eine sehr gute neutralisierende Reaktion gegen die Virusinfektion zu zeigen. Und in der Folge kann die Beteiligung von Organen wie Lunge und Blutgefäßen und Herz zum Beispiel schwerwiegender sein und in der Folge kann der Schweregrad der Krankheit höher sein. Es ist derzeit schwer vorherzusagen, welche Patientenpopulationen, welche Autoimmunerkrankungen oder welche immunsuppressiven Behandlungen die Patienten einem immer höheren Risiko aussetzen werden.

Wir haben zum Beispiel einige Bedenken, dass eine der Reaktionen, die das Virus bei Patienten hervorrufen kann, aggressive immunologische Reaktionen sind, die als Zytokinstürme bezeichnet werden, bei denen im Grunde genommen Immunmediatoren oder chemische Mediatoren des Immunsystems, die Zytokine genannt werden, sein werden bei Patienten mit Coronavirus-Infektionen übersteigert und schädigen Lungen und andere Organe des Körpers.

Interessanterweise beinhalten einige der klinischen Studien, die derzeit für das Coronavirus durchgeführt werden, einige der Medikamente, die wir zur Kontrolle des Immunsystems verwendet haben. Zum Beispiel gibt es einige rheumatologische Medikamente, einige Medikamente, die für rheumatologische Erkrankungen verwendet wurden, die ein gewisses Maß an Immundepression oder Immunsuppression aufweisen, tatsächlich bei Patienten mit schweren immunologischen Reaktionen im Zusammenhang mit Coronaviren verwendet werden. Das bedeutet nicht, dass jeder, der immunsuppressive Medikamente einnimmt, einen gewissen Schutz hat. Das bedeutet, dass die immunsuppressive Behandlung leider bei einer Untergruppe von Patienten schlecht sein wird, weil wir der Infektion die Tür öffnen, aber wir wissen nicht genau, was die Folge davon sein wird.

Wenn sich jemand mit diesem Coronavirus infiziert, könnte dies einen Rückfall auslösen? Und unterscheidet sich dieses Risiko je nach Erkrankung? Also, ob sie eine monophasische Störung oder eine eher rezidivierende Störung haben? Und nur als Beispiel aus der Praxis sagte ihnen der Arzt eines Patienten, dass ihr Anfall von Sehnervenentzündung durch eine Atemwegsinfektion verursacht worden sein könnte und ihr Körper sich irrtümlicherweise selbst angegriffen habe. Könnte eine Erkrankung an diesem Coronavirus zu einem weiteren Anfall führen?

Ich glaube nicht, dass es auf diese Frage eine richtige Antwort gibt. Die richtige Antwort ist, wir wissen es nicht. Und es gibt derzeit viele Bemühungen von verschiedenen Gruppen in den Vereinigten Staaten und der Welt, um ein besseres Verständnis dafür zu bekommen, der Antwort auf diese Frage. Und es gibt bereits bestehende Register, um Patienten mit seltenen neuroimmunologischen Erkrankungen aufzuspüren – Myelitis, Neuromyelitis optica – andere Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Neurosarkoidose. Wir würden diese Situation gerne verstehen, wenn eine Infektion mit einem Virus den natürlichen Verlauf der Krankheit verändert oder die Anzahl der Schübe oder Schübe erhöht. Die Antwort ist, wir wissen es nicht. Und bis wir eine sehr objektive Beschreibung und Nachsorge von Patienten mit seltenen neuroimmunologischen Erkrankungen haben, können wir diese Antwort nicht wissen.

Ich möchte auf ein Grundprinzip zurückkommen, das wir bereits aus langjähriger Erfahrung kennen. Jede Art von Infektion, unabhängig davon, ob es sich um Coronavirus, Grippe oder eine normale Erkältung handelt, kann bei Patienten mit vorangegangenen Neuroimmunerkrankungen zu einer Verschlimmerung neurologischer Symptome führen. Mit anderen Worten, wenn ein Patient mit Myelitis, die vor drei oder vier Jahren aufgetreten ist, Coronavirus-Infektionen erleidet, können sich einige der Symptome, die mit dieser Myelitis oder Restmyelitis oder Restsymptomen verbunden sind, vorübergehend verschlimmern. Und das liegt nicht an einer speziellen Coronavirus-Infektion, sondern an der Infektion, die sie in diesem Moment erleben. Und wenn Sie sich erinnern, wenn Sie zu unserem Besuch in Kliniken kommen, betonen wir immer „auf Infektionen achten“. Denn die Infektionen sind häufig wesentliche Auslöser für sogenannte Scheinschübe oder Pseudoschübe.

Und das werden wir bei Coronavirus-Infektionen sehen. Dieser Patient mit einer Vorgeschichte von Optikusneuritis wird, wenn er Coronavirus bekommt, vorübergehend eine Verschlechterung der visuellen Verschwommenheit haben. Oder wenn der Patient eine frühere Myelitis-Episode hatte, werden Patienten sehr wahrscheinlich eine vorübergehende Verschlechterung von sensorischen Problemen oder Problemen mit Blasenfunktionsstörungen oder motorischen Funktionsstörungen erfahren. Bedeutet das, dass sich die Patienten durch das Coronavirus im Grunde verschlechtern, oder das Coronavirus im Grunde ein weiteres Aufflammen auslöst? Nicht unbedingt. Dies bedeutet, dass die durch die Infektion verursachte Immunherausforderung diejenigen Bereiche auslöst und reaktiviert, die zuvor symptomatisch waren, wie im Rückenmark oder im Sehnerv.

Glauben Sie, dass wir neue Fälle seltener Neuroimmunerkrankungen sehen werden, die durch dieses Virus ausgelöst werden, wie wir es bei potenziell anderen Viren sehen?

Das ist eine sehr schöne Frage. Danke, dass Sie danach gefragt haben. Eine Sache, die wir aufgrund der in China, Italien, Europa und gerade jetzt in den Vereinigten Staaten beobachteten Erfahrungen wissen, ist das Coronavirus, dieses neuartige Coronavirus ist kein neurotropes Virus oder neurovirulentes Virus. Was bedeutet das? Neurotrop bedeutet ein Virus, das speziell auf das Gehirn, das Rückenmark oder eine Struktur des Nervensystems abzielt. Dieses [Corona-]Virus verhält sich anders. Dieses Virus ist nicht neurotrop. Dieses Virus ist nicht neurovirulent. Mit anderen Worten, dieses Virus hat keine großen Auswirkungen auf das Zentralnervensystem, da das Virus in das Zentralnervensystem oder das Rückenmark, den Sehnerv oder das Gehirn eindringt. Dieses Virus hat diese Eigenschaft nicht. Es kann leicht passieren, sehr leicht, aber das sind sehr unterschiedliche Situationen und Umstände, insbesondere weil der Patient extrem immunsupprimiert ist und danach neurologische Folgen haben kann.

Was jedoch zumindest bisher sehr gut bekannt ist, ist, dass es sich nicht um ein neurotropes Virus handelt. Das bedeutet also, dass die neurologischen Folgen der Coronavirus-Infektion in diesem Moment meist zweitrangig sind. Mit anderen Worten, die Schädigung der Lunge, die Schädigung der Blutgefäße, die Schädigung des Herzens kann schließlich sekundäre neurologische Wirkungen hervorrufen. Die Komplikationen im Zusammenhang mit dem Coronavirus und dem Gehirn oder dem Rückenmark oder dem peripheren Nervensystem sind meist mit sekundären Komplikationen verbunden.

Beispielsweise hat sich die Wirkung von Schlaganfällen verstärkt. Mit anderen Worten, Patienten, die anfällig für Schlaganfälle sind, bekommen eine Coronavirus-Infektion, diese Patienten erhöhen tatsächlich das Schlaganfallrisiko aufgrund der kardiovaskulären Situation, der Lungensituation. Es wurde beispielsweise festgestellt, dass Patienten mit Coronavirus-Infektionen aufgrund des Mangels an Sauerstoffversorgung mehr Hirnfunktionsstörungen entwickeln. Das ist also meistens ein sekundärer Effekt, aber das bedeutet nicht, dass das Virus direkt das Gehirn, das Rückenmark oder die peripheren Nerven schädigt. Es gibt nur sehr wenige Fallberichte, meist anekdotische Berichte, über einige sehr seltene neurologische Komplikationen wie das Guillain-Barré-Syndrom, eine neurologische Erkrankung, bei der es zu einer Autoimmunschädigung der peripheren Nerven kommt, die schließlich zu einer Lähmung führen kann. Bisher gibt es nur einen Bericht über einen Patienten mit Verdacht auf diese Situation. Aber noch einmal, bei Millionen von Menschen, die weltweit bereits dem Coronavirus ausgesetzt waren, gibt es äußerst, äußerst seltene Beschreibungen von neurologischen Komplikationen.

Gibt es aus den Erfahrungen in China oder Italien Informationen über mit dem Coronavirus infizierte Patienten mit neurologischen Erkrankungen oder seltenen Neuroimmunerkrankungen im Allgemeinen? Haben wir Erfahrungen von ihnen, die darauf hindeuten könnten, wie es hier weitergehen könnte? Oder sind das Dinge, über die wir noch lernen?

In der Literatur aus China von Januar bis April, Anfang April sowie aus Italien und einigen europäischen Ländern und einigen asiatischen Ländern gibt es bereits die Beschreibung der Komplikation, die ich zuvor in den vorherigen Fragen erwähnt habe. Und noch einmal, die meisten dieser Komplikationen, die neurologische Komplikationen sind, stammen nicht von der direkten Schädigung durch das Virus, sondern eher von Komplikationen wie Schlaganfällen oder Sauerstoffmangel im Gehirn oder anderen Arten von immunologischen Reaktionen, die schließlich einige Nebenwirkungen hervorrufen die Funktion des Nervensystems.

Es kommt zum Beispiel sehr häufig vor, dass ältere Patienten, die vom Coronavirus betroffen sind, sehr hohe, hohe Temperaturen entwickeln und eine sehr wichtige Lungenfunktionsstörung entwickeln, die zu einem Mangel an Sauerstoffversorgung des Gehirns führt. Diese Patienten weisen tatsächlich viele Anomalien des mentalen Status auf. Die Patienten fallen sehr schnell ins Koma wegen mangelnder Sauerstoffversorgung und bei manchen Patienten Schlaganfälle wegen mangelnder Blutversorgung des Gehirns wegen Schädigung der Blutgefäße.

Wir hatten einige Fragen, bei denen Menschen besorgt waren, dass ihnen aufgrund ihrer Behinderung oder ihrer bereits bestehenden Diagnose möglicherweise die Versorgung verweigert würde. Wird darüber gesprochen, dass dies möglicherweise passieren kann, wenn Intensivstationen überlastet werden, oder über diese Art von Problem?

Die ethische Situation in diesem Moment wurde auf vielen verschiedenen Ebenen diskutiert, und nach meinem Verständnis und unserer Überzeugung als Ärzte und Menschen haben wir die soziale Verantwortung, uns um alle zu kümmern, unabhängig von Diagnosen oder Folgeerkrankungen. Ich glaube nicht, dass das in unserem Land diskutiert wird. Ich glaube, das wird in keinem der Krankenhäuser, in denen wir Patienten behandeln, diskutiert. Ich denke, dass wir als Gesundheitsdienstleister die soziale Verantwortung und die medizinische Verantwortung haben, unabhängig von Alter, sekundären Problemen, Rasse und anderen Situationen, sogar vom Einwanderungsstatus, Aufmerksamkeit zu erbringen, wenn Sie sich für die soziale Seite vieler Bereiche in unserem interessieren Land.

Daher müssen wir als Ärzte Verantwortung für alle übernehmen, die von dieser Infektionskrankheit betroffen sind.

Wir haben viel über das Immunsystem gesprochen, aber wenn jemand eine dieser Erkrankungen hat und nach einer dieser Diagnosen vielleicht Schwäche oder Lähmungen oder Nachwirkungen hat, woher weiß er dann, ob seine Atemfunktion durch seine Diagnose beeinträchtigt ist?

Der Patient bekommt als erster das Alarmzeichen, die Atemnot. Daher sollten Patienten mit einer seltenen neuroimmunologischen Erkrankung, die mit dem Coronavirus infiziert sind, ihre Situation sofort ihrem Behandlungsteam, Hausarzt und Neurologen melden. Jedes Symptom wie Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen bei einem Patienten mit einer seltenen neuroimmunologischen Erkrankung löst sofort einen Anruf beim Pflegeteam aus oder muss einen Anruf auslösen. Und es ist äußerst wichtig, dass die Patienten verstehen, dass jedes Anzeichen all dieser Infektionssymptome, die mit Kurzatmigkeit einhergehen, dringend behandelt werden muss.

Mit anderen Worten, jedes Anzeichen von Atemnot bedeutet, dass Atembeschwerden vorliegen, und dies muss ernst genommen werden. Patienten und Familien müssen sich ernsthaft um diese Situation kümmern und den Hausarzt und Neurologen über diese Situation informieren.

Gibt es noch etwas, das wir Ihrer Meinung nach behandeln sollten?

Ich denke, dass der wichtigste Aspekt dieser schwierigen Situation in der Welt für Patienten mit neurologischen Erkrankungen und seltenen neuroimmunologischen Erkrankungen und Familien darin besteht, wachsam zu sein. Ich denke, dass alle erklärten Empfehlungen befolgt werden müssen, und dass Familien äußerste Vorsicht walten lassen müssen, wenn ein Mitglied des Haushalts von seltenen immunologischen Erkrankungen betroffen ist. Denn jeder Fehltritt, jede potenzielle Exposition gegenüber diesen Patienten mit den seltenen neuroimmunologischen Erkrankungen kann schwerwiegende Folgen haben.

Es wurde viel darüber geredet, wie man dies verhindern und wie man proaktiv vorbeugen kann, und leider wissen wir nur, dass die Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit, wie Isolation und äußerste Sorgfalt, um eine Ansteckung zu vermeiden, die einzigen Möglichkeiten sind um diese potenziellen Infektionen zu minimieren. Es wurde viel über Medikamente gesprochen, die prophylaktisch sein könnten, Medikamente, die potenzielle Infektionen verhindern können, aber die Realität ist, dass es keinen Beweis dafür gibt, dass diese Medikamente wirklich hilfreich sind. Es gibt überhaupt keinen Beweis dafür, dass Sie Tonnen von Vitaminen, Tonnen von Plaquenil oder Hydroxychloroquin einnehmen können, um dieser Krankheit vorzubeugen. Leider ist die Antwort, dass es derzeit keinen Beweis dafür gibt, dass diese Ansätze funktionieren werden. Und das einzige, was im Moment wichtig ist, ist, die Vorsichtsmaßnahmen, die Isolierung, die Quarantäneempfehlungen und die äußerste Sorgfalt zu befolgen, um Familienmitglieder zu schützen, die einem höheren Risiko ausgesetzt sind, weil sie seltene neuroimmunologische Erkrankungen haben.