Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD ist eine Bildungs-Podcast-Serie zum Austausch von Wissen über die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störung oder NMOSD, eine seltene rezidivierende Autoimmunerkrankung, die vorzugsweise Entzündungen der Sehnerven und des Rückenmarks verursacht.

[00:00:22] Die ABCs of NMOSD-Podcast-Serie wird von SRNA, der Siegel Rare Neuroimmune Association und in Zusammenarbeit mit der Sumaira Foundation for NMO, der Connor B. Judge Foundation und der Guthy-Jackson Charitable Foundation veranstaltet. Diese Schulungsreihe wird durch ein Patientenschulungsstipendium von Horizon Therapeutics ermöglicht.

GG deFiebre: [00:00:51] Hallo und willkommen zur ABCs of NMOSD-Episode mit dem Titel „Navigating Treatment Options“. Mein Name ist GG deFiebre und ich bin von der Siegel Rare Neuroimmune Association. Das ABC der NMOSD wird durch ein Patientenaufklärungsstipendium von Horizon Therapeutics ermöglicht. Horizon konzentriert sich auf die Entdeckung, Entwicklung und Vermarktung von Arzneimitteln, die kritische Bedürfnisse von Menschen ansprechen, die von seltenen, Autoimmun- und schweren entzündlichen Erkrankungen betroffen sind. Sie setzen wissenschaftliche Expertise und Mut ein, um Patienten klinisch sinnvolle Therapien anzubieten. Horizon glaubt, dass Wissenschaft und Mitgefühl zusammenarbeiten müssen, um Leben zu verändern.

[00:01:34] Für den heutigen Podcast gesellten sich Dr. Hesham Abboud und Dr. Chelsey Judge zu uns.

[00:01:39] Dr. Abboud ist Direktor des Programms für Multiple Sklerose und Neuroimmunologie an Universitätskliniken und angestellter Neurologe am Zentrum für Parkinson und Bewegungsstörungen. Er ist Assistenzprofessor für Neurologie an der Case Western Reserve University School of Medicine.

[00:01:54] Zu seinen besonderen Interessen zählen Multiple Sklerose, Neuromyelitis optica, Autoimmunenzephalitis, Autoimmunbewegungsstörungen, Wirbelsäulenbewegungsstörungen, Spastikmanagement und Neuromodulation. Dr. Abboud erwarb seinen medizinischen Abschluss an der Alexandria University in Ägypten, wo er auch ein Praktikum und eine Facharztausbildung in Neurologie und Psychiatrie absolvierte.

[00:02:15] Er erwarb seinen Master- und Doktortitel in Neurologie an der Alexandria University, bevor er an die Cleveland Clinic wechselte, wo er eine Facharztausbildung in Neurologie bei Erwachsenen, ein klinisches Stipendium für Bewegungsstörungen und Neuromodulation und ein klinisches Stipendium für Multiple Sklerose absolvierte und Neuroimmunologie. Dr. Abboud erhielt eine spezielle Ausbildung in Neuromyelitis optica und Autoimmunneurologie an der Johns Hopkins University.

[00:02:37] Dr. Chelsey Judge studierte Immunologie an der Case Western Reserve University und promovierte 2016. Als Research Fellow am Ragon Institute of MGH, MIT und Harvard untersuchte sie die an HIV beteiligten Immunmechanismen weiter.

[00:02:53] Als ihr Bruder Connor durch NMOSD vorübergehend geblendet und gelähmt wurde, gründete Chelsey zusammen mit ihrer Mutter Pam die Connor B. Judge Foundation mit dem Ziel, das Bewusstsein zu schärfen und Forschungsgelder für NMOSD zu sammeln.

[00:03:04] Sie wollte unbedingt ihren Forschungshintergrund professionell auf neurologische Autoimmunerkrankungen anwenden und kam 2017 als Medical Science Liaison zu Sanofi Genzyme. Chelsey arbeitet leidenschaftlich als wissenschaftliche Beraterin bei der Connor B. Judge Foundation, wo Sie begründet, wo Forschungsgelder verteilt werden.

[00:03:21] Die Connor B. Judge Foundation hat zu Forschungsgeldern für die Nervenreparatur sowie zu einem vom Mellen Center geleiteten Projekt beigetragen, um die Ergebnisse bei COVID-19 bei NMOSD-Patienten zu verstehen. Die Stiftung hat dazu beigetragen, die jährliche Ohio Rare zu starten Krankheitstag. Zusammenbringen von Patienten, Fürsprechern, Klinikern, Forschern und politischen Entscheidungsträgern in der gemeinsamen Mission, das Leben von Patienten mit seltenen Krankheiten und deren Familien zu verbessern.

[00:03:43] Sie hilft bei der Leitung der Stiftung, der Social-Media-Plattformen und ist Moderatorin des Demystifying NMO-Podcasts, einer Zusammenarbeit zwischen der Connor B. Judge Foundation und der Sumaira Foundation for NMO. Ihre Hoffnung ist, dass Patienten durch Aufklärung befähigt werden, gut informierte gemeinsame Entscheidungen mit ihrem klinischen Behandlungsteam zu treffen.

Chelsey-Richter, PhD: [00:04:00] Hallo, Dr. Abboud, ich freue mich sehr, mit Ihnen auf dem Pod ABCs of NMOSD zu sein, und wir werden heute alles über NMOSD-Behandlungen besprechen.

Dr. Hesham Abboud: [00:04:11] Danke. Und danke, dass du mich hast.

Chelsey-Richter, PhD: [00:04:13] Also, ich denke, zuerst könnten wir vielleicht über verschiedene Arten von NMOSD-Behandlungen im Hinblick darauf sprechen, was zu tun ist, wenn ein Patient einen akuten Rückfall erleidet, im Vergleich zu den Behandlungen, die es jetzt gibt, und einige von ihnen sind von der FDA zugelassen , um einen Rückfall zu verhindern. Welche Optionen oder Überlegungen haben Sie also, wenn Sie Behandlungsoptionen für Ihre Patienten während eines akuten Rückfalls besprechen?

Dr. Hesham Abboud: [00:04:40] Ja. Die Behandlung eines akuten Rückfalls unterscheidet sich also offensichtlich von der Vorbeugung von Rückfällen. Wenn es um akute Schübe geht, gibt es zwei Hauptinterventionen, die wir normalerweise bei NMOSD-Angriffen anwenden. Eine davon sind hochdosierte Kortikosteroide, die typischerweise intravenös verabreicht werden. Typischerweise geben wir drei bis fünf Tage lang täglich ein Gramm Methylprednisolon intravenös, um die Entzündung zu reduzieren und die Dauer zu verkürzen, wenn die Symptome vorherrschen.

[00:05:13] Bei NMOSD, insbesondere bei Aquaporin-4, haben wir gelernt, dass Kortikosteroide für einige Patienten möglicherweise nicht ausreichen, insbesondere wenn der Anfall schwerwiegend ist. Und wir haben gelernt, dass das Hinzufügen von Plasmaaustausch- oder Immunabsorptionstechniken zu Steroiden das Ergebnis normalerweise besser verbessert. Der Plasmaaustausch ist die am häufigsten verwendete Intervention, bei der der Patient an ein Plasmaaustauschgerät angeschlossen wird. Das Plasma wird entnommen und anschließend wird Albumin oder ein Ersatzplasma zurückgegeben.

[00:05:51] Die ganze Idee ist, dass wir, wenn wir das Plasma des Patienten nehmen, den schädlichen Antikörper entfernen, einschließlich möglicherweise des Anti-Aquaporin-4-Antikörpers. Wir entfernen es aus dem Kreislauf, damit es aufhört, das Rückenmark, die Sehnerven oder das Gehirn anzugreifen. Die Immunabsorption ist eine weniger häufig verwendete, aber ebenso effektive Technik, bei der sie sehr ähnlich ist, aber anstatt alle Proteine ​​​​aus dem Plasma zu entfernen, wird ein Medium hinzugefügt, um selektiv nur die Antikörper aus dem Plasma zu entfernen und den Rest dann wieder dem Plasma zuzuführen geduldig.

[00:06:26] Die meisten Institutionen würden entweder hochdosierte Kortikosteroide mit oder ohne Plasmaaustausch verwenden, normalerweise nacheinander. Sie würden also zuerst hochdosierte Kortikosteroide ausprobieren. Und wenn Sie am Ende des Behandlungszyklus keine große Besserung sehen oder der Patient einfach gleich bleibt oder wenn es dem Patienten trotz Kortikosteroiden tatsächlich schlechter geht, fügen wir in der Regel etwa fünf Plasmaaustauschsitzungen hinzu.

Chelsey-Richter, PhD: [00:06:51] Okay. Also, ich denke, das ist ein wirklich guter Punkt. Ist das typisch, wenn Sie einen akuten Rückfall erleiden, werden Sie die hochdosierten Steroide verwenden. Wenn Sie keine positive Antwort sehen, werden Sie eine Art Kombination verwenden, wahrscheinlich höchstwahrscheinlich PLEX. Liegen uns Daten zu diesen Arten von Behandlungen zur Behandlung akuter Schübe vor?

Dr. Hesham Abboud: [00:07:12] Ja. Also keine sehr hochwertigen. Steroide wurden eher historisch zur Behandlung aller immunvermittelten Entzündungen im Allgemeinen verwendet. Plasmaaustausch haben wir mehr evidenzbasierte Daten zur Verfügung. Es begann mit einer berühmten randomisierten kontrollierten Studie, die 1999 an der Mayo Clinic durchgeführt wurde.

[00:07:36] Und dies war eine randomisierte Studie zum Plasmaaustausch bei Patienten, die nicht auf Steroide allein ansprachen. Und es war nicht nur NMO. Es waren alle entzündlichen demyelinisierenden Attacken, die schwerwiegend sind, ob es sich um MS, Optikusneuritis, Neuromyelitis optica handelt. Und diese Studie war positiv und zeigte, dass das Hinzufügen von Plasmaaustausch zu Kortikosteroiden das Ergebnis im Gegensatz zu Kortikosteroiden allein verbessert.

[00:08:02] Und das war eine Art qualitativ hochwertiger Beweis, der die Verwendung von Plasmaaustausch unterstützte. Die meisten anderen Studien danach waren hauptsächlich retrospektiv und betrachteten Patienten aus dem wirklichen Leben, die grundsätzlich mit Plasmaaustausch behandelt wurden, und verglichen sie dann mit Patienten, die nur mit Kortikosteroiden behandelt wurden, abgesehen von vielleicht kleinen prospektiven Pilotstudien hier und da.

[00:08:24] Aber ich denke, die meisten Beweise stammen von einer großen Anzahl von Patienten aus dem wirklichen Leben, die wir rückblickend untersucht haben, um die Ergebnisse zu vergleichen. Ich glaube, einer der größten war aus der deutschen Gruppe. Und das kam, glaube ich, 2015 oder 16, wo sie sich über 800 Patienten in ganz Deutschland angeschaut haben.

[00:08:46] Und sie verglichen Patienten, die nur mit Steroiden behandelt wurden, mit denen, die mit einer Art Apherese behandelt wurden, sei es Plasmaaustausch oder Immunabsorption, und die Ergebnisse waren sehr deutlich, dass Patienten, die mit Plasmaaustausch behandelt wurden, dies taten besser, was bedeutet, dass sie im Vergleich zu Patienten, die nur mit Kortikosteroiden behandelt wurden, eher zu ihrem neurologischen Ausgangszustand zurückkehrten.

[00:09:10] Also, obwohl dies keine randomisierte Studie war, keine prospektive Studie, aber einige dieser retrospektiven Daten waren stark genug, denke ich, um die Praxis auf der ganzen Welt zu verändern. Jetzt haben wir also alle eine niedrigere Schwelle, um den Plasmaaustausch bei der Behandlung akuter NMO-Schübe einzusetzen. Und im wirklichen Leben sehen wir, dass dies ein effektiver Ansatz ist.

Chelsey-Richter, PhD: [00:09:33] Danke dafür. Nur, also, ich glaube, du kennst meinen Bruder Connor, er hat NMO. Deshalb bin ich hier und ich bin so leidenschaftlich dabei. Und er, sein erster präsentierter Rückfall, war sehr schwere Blindheit, Lähmung, klassische NMOSD-Manifestationen.

[00:09:50] Und er wurde, genau wie Sie sagten, mit hochdosierten Steroiden behandelt und dann, ein paar Tage später, wurde PLEX hinzugefügt, und ich glaube, er bekam ungefähr fünf Tage davon. Und glücklicherweise sind wir so unendlich dankbar, dass er den enormen Nutzen gesehen hat. Obwohl er natürlich immer noch ein neurologisches Defizit hat, hat er seine Sehfähigkeit wiedererlangt und er kann gehen.

[00:10:12] Das hat offensichtlich Zeit gekostet. Wochen bis Monate würde ich sagen. Der erste wirklich hilfreiche Moment war, als er ein paar Tage nach einigen seiner PLEX-Behandlungen mit einem Zeh wackeln konnte und wir sagten: „Juhu.“

[00:10:24] Also, ich erwähne diese persönliche Anekdote, weil ich mit was über das Timing sprechen wollte? Wann sollten Patienten mit einem Nutzen rechnen und wie sollten wir mit unseren Erwartungen umgehen?

Dr. Hesham Abboud: [00:10:36] Das ist also eine ausgezeichnete Frage. Ich denke, ein Teil dieser Frage ist, wie sieht es mit dem Zeitpunkt der Einführung des Plasmaaustauschs aus? Spielt es eine Rolle, ob wir früh oder spät behandeln? Und die Antwort darauf ist höchstwahrscheinlich, dass es besser ist, früh mit der Behandlung zu beginnen. Wir haben bereits einige Studien.

[00:10:52] Nochmals, nicht sehr große Studien, aber einige gut konzipierte Studien, die zeigten, dass Sie mit größerer Wahrscheinlichkeit ein besseres Ergebnis erzielen, wenn Sie früher mit Plasmaaustausch behandeln. Und deshalb sehen wir jetzt eine gewisse Bewegung in Richtung des Beginns des Plasmaaustauschs und der Kortikosteroide am selben Tag, wirklich. Wie beim Beginn der Behandlung eines akuten Rückfalls beginnen Sie sie einfach zusammen.

[00:11:13] Je früher Sie also mit dem Plasmaaustausch beginnen, desto besser ist das Ergebnis. Wir sehen es klinisch und auch durch einige Studien gestützt. Der andere Teil Ihrer Frage lautet: "Wie schnell sehen wir normalerweise eine Verbesserung nach Beginn des Plasmaaustauschs?" Und das ist offensichtlich individualisiert, also gibt es einige individuelle Variationen dazu.

[00:11:32] Es kommt auf das Alter des Patienten an, wie gesund der Patient sonst ist, Begleiterkrankungen, natürlich die Schwere und die Art des Anfalls. War es visuell? War es Rückenmark? War es Hirnstamm oder so weiter? Aber praktisch gesehen sehen wir bei den meisten Patienten typischerweise einige Verbesserungen, einige klinische Verbesserungen nach der dritten Sitzung des Plasmaaustauschs.

[00:11:54] Also, sobald wir diese Art von Benchmark erreicht haben, sehen wir normalerweise zumindest, dass wir in die richtige Richtung gehen. Wie Sie sagten, es gibt etwas Bewegung. Es gibt eine Wiedererlangung der Vision. Weißt du, wenn der Patient eine Hirnstammattacke hat und sich übergibt, sehen wir eine gewisse Verringerung davon.

[00:12:09] Also, natürlich, wie ich bereits erwähnte, keine feste Regel für alle, aber praktisch gesehen ist es die dritte Sitzung, nach der wir beginnen, eine gewisse Verbesserung zu sehen. Die Rückkehr zur vollständigen Genesung, die wieder normal sein könnte, oder zumindest die maximale Genesung, die bei jedem Patienten erwartet wird, kann, wie Sie sagten, wirklich Wochen bis Monate dauern, mit individuellen Schwankungen.

Chelsey-Richter, PhD: [00:12:31] Ja. Danke schön. Und als Immunologe stelle ich mir diesen NMO-Angriff so vor, als würde das Immunsystem sozusagen ein Feuer entfachen. Und deshalb müssen wir das Feuer so schnell wie möglich löschen, damit wir natürlich jeden weiteren Schaden stoppen und dann eine mögliche Reparatur ermöglichen können, sei es mit den Steroiden oder PLEX.

Dr. Hesham Abboud: [00:12:53] Genau.

Chelsey-Richter, PhD: [00:12:54] Und ich kann mir auch vorstellen, wo diese natürlich Vorteile bringen. Was ist auf der anderen Seite? Was sind potenzielle Nebenwirkungen von Steroiden und PLEX oder potenzielle Immunabsorption, die Patienten möglicherweise beachten müssen?

Dr. Hesham Abboud: [00:13:09] Das ist also noch einmal eine ausgezeichnete Frage. Hochdosierte Steroide, wenn sie auf die Art und Weise verabreicht werden, wie wir sie verabreichen, normalerweise bei akuten Anfällen, intravenös, sehr hoch dosiert, und dann, wissen Sie, nicht wirklich, eher wie eine Impulsbehandlung, sind die Nebenwirkungen normalerweise im Vergleich dazu tatsächlich mild jemand, der viel weniger Kortikosteroide nimmt, aber langfristig.

[00:13:31] Die meisten der berühmten Kortikosteroid-Nebenwirkungen, die aufgrund einer Langzeitbehandlung auftreten, sehen wir normalerweise nicht während der drei bis fünf Tage der hochdosierten Steroidtherapie. Die typischen Nebenwirkungen, die bei hochdosierter intravenöser oder pulsierender Steroidtherapie auftreten können, sind hauptsächlich Dinge wie Menschen, die ein wenig reizbar, ein wenig aufgeregt und möglicherweise launisch werden können.

[00:13:54] Manchmal sehen wir Schlaflosigkeit. Erhöhtes Wasserlassen ist möglich. In seltenen Fällen können wir einige negative Auswirkungen auf den Magen feststellen, insbesondere wenn der Patient keinen Magenschutz erhält. Sie können Geschwüre oder selten Magenblutungen bekommen. Und natürlich erhöhen Steroide immer, fast immer den Blutdruck ein wenig und erhöhen auch den Blutzucker ein wenig.

[00:14:15] Aber, ja, da diese normalerweise in einem Krankenhaus gegeben werden, ist es üblich, dass wir uns den Blutzucker etwas genauer ansehen. Wir kontrollieren es häufiger. Wir geben Behandlungen, wenn nötig, wir kontrollieren die Ernährung ein wenig, und wir machen dasselbe auch mit dem Blutdruck.

Chelsey-Richter, PhD: [00:14:31] Das macht Sinn.

Dr. Hesham Abboud: [00:14:32] Was den Plasmaaustausch betrifft, so kann die Hauptnebenwirkung ein Blutdruckabfall sein, der manchmal auftreten kann, während der Patient den Plasmaaustausch erhält, und das ist nicht ungewöhnlich. Sie können ein wenig schwindelig werden. Manchmal können sie allergisch auf das Albumin oder das Plasma reagieren, das das Ersatzplasma ist, das wir ihnen zurückgeben. Dies kann also wiederum zu Juckreiz, Hautausschlag, Blutdruckabfall oder Schwierigkeiten führen.

[00:14:57] Und dann, weil wir während dieses Verfahrens einige Blutverdünner geben, können manchmal Blutungen eine Nebenwirkung dieses Verfahrens sein, und das kann wirklich überall im Körper sein, aber wir sehen es eher bei Patienten, die es sind zu Studienbeginn grundsätzlich anfällig für Blutungsstörungen. Und normalerweise sind diese Patienten sowieso keine guten Kandidaten für einen Plasmaaustausch.

Chelsey-Richter, PhD: [00:15:16] Also, diese Patienten hätten es vielleicht sogar bekommen können, ist das, was Sie sagen, oder sie würden sorgfältig überwacht?

Dr. Hesham Abboud: [00:15:20] Ja, wenn es klinisch signifikante aktive Blutungen oder eine Blutungsstörung gibt, entfernen wir uns manchmal vom Plasmaaustausch.

Chelsey-Richter, PhD: [00:15:27] Ich kann definitiv die Launenhaftigkeit der hochdosierten Steroide bestätigen. Connor wurde sehr wütend, aber er war weitgehend gelähmt und nahm hochdosierte Steroide, also ist das angemessen.

[00:15:37] Ich komme zur Wirtschaftlichkeit, dem Versicherungsteil. Wenn Sie also einen schweren akuten NMO-Anfall durchmachen, werden Sie offensichtlich alle notwendigen Medikamente akzeptieren, die Ihnen empfohlen und bereitgestellt werden. Und wie Sie sagten, wenn Sie ein NMO-Patient sind, der einen Rückfall erleidet, sind Sie höchstwahrscheinlich im Krankenhaus, was die Kosten in die Höhe treibt. Ich erinnere mich, dass wir großes Glück hatten. Connor war unter der Versicherung meines Vaters und somit war alles abgedeckt, aber ich sah einige dieser vorläufigen Schadenskosten.

[00:16:08] Und noch einmal, obwohl wir sehr dankbar sind und helfen, dass wir uns erholt haben, ziemlich, ziemlich, ziemlich teuer. Könnten Sie nach bestem Wissen und Gewissen über die Fähigkeit der Versicherung sprechen, diese Kosten zu decken, und was Patienten tun, wenn sie nicht versichert sind?

Dr. Hesham Abboud: [00:16:26] Ja, ich bin mir nicht sicher, ob ich qualifiziert genug bin, um darüber zu sprechen. Ich werde Ihnen sagen, wie ich es sehe.

[00:16:30] Wenn der Patient aufgenommen wird und es sich um einen stationären Krankenhausaufenthalt handelt, dann wird der Versicherung meines Erachtens nur die Gesamtaufnahme in Rechnung gestellt, nicht irgendwie, nicht für jeden einzelnen Eingriff. Das macht es also etwas einfacher. Und wir hatten damit bei Patienten, die aufgenommen werden, keine großen Probleme.

[00:16:48] Aber wenn Sie versuchen, ambulant einen Plasmaaustausch durchzuführen, sind natürlich Kosten damit verbunden, die zu hoch sein könnten, und das gleiche gilt für sogar intravenöse Kortikosteroide, denn, wissen Sie, wenn Sie es tun ambulant, selbst wenn die Medikamente übernommen werden, fallen dennoch Kosten für die Infusion selbst an.

[00:17:08] Wenn man also in einem Infusionszentrum ist und eine Infusionsschwester und all diese Dinge hat, ist der Versicherungsschutz für diese Dienste möglicherweise nicht vollständig. Patienten können also mit einigen Zuzahlungen enden, die hoch sein können, je nachdem, ob Sie es in einer Arztpraxis oder in einem Krankenhaus oder in einem eigenständigen ambulanten Fusionszentrum durchgeführt haben.

[00:17:28] Also, manchmal, wenn es um Kortikosteroide geht, können wir akute Schübe mit oralen Kortikosteroiden in einer Dosis behandeln, die der intravenösen Dosis entspricht. Obwohl es sich also um 1,000 Milligramm oder ein ganzes Gramm Methylprednisolon handelt, gibt es eine äquivalente Dosis orales Prednison, die Sie dem Patienten zu Hause geben können.

[00:17:52] Es klingt gewaltig, und die Patienten werden ein bisschen unruhig, wenn sie das hören, weil sie wirklich 25 Tabletten Prednison 50 nehmen müssen. Das sind 1,250 Milligramm Prednison pro Tag, was der äquivalenten Dosis der einen entspricht Gramm Methylprednisolon. Und das müssen sie zu Hause drei bis fünf Tage lang tun.

[00:18:11] Also, es klingt übertrieben, aber es ist genauso sicher und genauso wirksam wie das intravenöse Methylprednisolon. Und wir haben dies manchmal getan, wenn der Patient nicht ins Krankenhaus gehen konnte oder wenn es ambulant verabreicht wurde, der Patient sich aber die Kosten für die intravenöse Infusion nicht leisten kann.

[00:18:32] Und damit waren wir erfolgreich. Denken Sie jedoch daran, dass Steroide allein normalerweise keine ausreichende Behandlung für einen ausgewachsenen oder schweren Anfall von NMOSD sind. Es würde also nur bei leichten Angriffen funktionieren. Wir haben dies auch während der COVID-19-Pandemie getan, mitten in der Pandemie, als wir nicht wollten, dass unsere immunsupprimierten NMO-Patienten ausgehen. Also sind wir bei leichten Rückfällen auf die Behandlung zu Hause mit oralen Kortikosteroiden in Megadosis zurückgekehrt.

Chelsey-Richter, PhD: [00:19:01] Danke. Ich denke, das waren viele tolle Informationen. Also vielen Dank. Das war wirklich hilfreich und besonders die nuancierten Optionen, wenn es um intravenöse versus orale Steroide geht. Ich habe gesehen, wie die fünfundzwanzig Pillen pro Tag verarbeitet wurden, und ja, es sieht nach viel aus, schmeckt wahrscheinlich schrecklich, aber Sie müssen tun, was Sie tun müssen.

[00:19:20] Also danke dafür. Und für alle, die zuhören und tiefer in die Navigation durch den Versicherungsabgrund eintauchen möchten, hat Demystifying NMO eine Podcast-Episode dazu.

[00:19:29] Wir haben also behandelt, wie man akute Schübe mit NMO behandelt. Wie wäre es, sie zu verhindern, um weitere Angriffe oder Erhaltungstherapien zu verhindern? Ich weiß jetzt, was wir haben, drei von der FDA zugelassene Behandlungen? Yay. Ich weiß, dass Sie an einigen dieser klinischen Studien teilgenommen haben, zumindest an einer, glaube ich. Und ich weiß, dass es andere Arten von Immunsuppressiva gibt, die off-label verwendet werden können. Könnten Sie über all das sprechen und was es bedeutet?

 

Dr. Hesham Abboud: [00:19:54] In Ordnung. Wissen Sie, es war ein sehr aufregendes Jahr, damals im Jahr 2020, für NMOSD, denn alle drei Medikamente, die die Zulassung erhielten, kamen Mitte 2020 bis Anfang 2021 wirklich direkt hintereinander. Die drei Medikamente erhielten die FDA-Zulassung -Zulassung nur für Aquaporin-4-Antikörper-positive NMOSD.

[00:20:15] Das ist zwar die Mehrheit der NMOSD-Patienten, aber das sind nicht alle NMOSD-Patienten. Derzeit können wir sie nur für Patienten verwenden, die seropositiv für den Aquaporin-4-Antikörper sind. Zu diesen drei Medikamenten gehört Eculizumab, das als erstes zugelassen wurde. Und dies ist ein Komplementhemmer, der alle zwei Wochen als Erhaltungsdosis intravenös verabreicht wird und in den klinischen Studien eine große Wirksamkeit bei der Prävention von Rückfällen bei Aquaporin-4-positiven Patienten zeigte.

[00:20:45] Es wurde nur bei Aquaporin-4-Antikörper-positiven NMOSD-Patienten getestet und wurde gewissermaßen als Zusatztherapie zu bestehenden Immunsuppressiva wie Mycophenolat oder Azathioprin getestet, aber auch eine Untergruppe von Patienten nahm überhaupt nichts ein. Und es hat funktioniert. Es war in beiden Untergruppen wirksam, unabhängig davon, ob Sie bereits eine immunsuppressive Therapie erhalten oder nichts anderes. Es funktionierte für beide Untergruppen bei der Prävention von Rückfällen.

[00:21:13] Der zweite war Inebilizumab, ein monoklonaler Anti-CD19-Antikörper. Es erschöpft also im Grunde genommen B-Zellen, einen Subtyp von Immunzellen im Körper, der sozusagen der Hauptzelltyp ist, der an der Pathogenese von NMOSD mit Aquaporin-4 beteiligt ist.

[00:21:31] Es erschöpft auch Plasmablasten, die eine jüngere Generation von B-Zellen sein können, die den Antikörper direkt produzieren, was ein breiteres Spektrum darstellt als die typischen B-Zell-Therapien, die wir in der Vergangenheit verwendet haben, die wir während unseres Gesprächs berühren werden.

[00:21:47] Inebilizumab zeigte also auch als Monotherapie Wirksamkeit. Die Studie war also gegen Placebo, nicht als Add-on, und wurde sowohl bei Patienten mit als auch ohne Aquaporin-4-Antikörper getestet. Und es zeigte sich bei der Behandlung der Krankheit, aber hauptsächlich bei den Aquaporin-4-Antikörper-positiven Patienten, nicht so stark bei den seronegativen Patienten, aber ihre Zahl war sehr gering.

[00:22:13] Und es wird intravenös verabreicht. Auch hier gilt die Erhaltungsdosis alle sechs Monate, nicht alle zwei Wochen. Und viele Kliniker sind mit der B-Zell-Therapie vertraut, also fühlen sie sich damit wohl, mit dieser. Es ist ähnlich wie wir es in der Vergangenheit getan haben.

[00:22:28] Das dritte Medikament war Satralizumab, ein Interleukin-6-Hemmer. Es zeigte auch Wirksamkeit sowohl als Monotherapie als auch als Add-on zu bestehenden immunsuppressiven Therapien wie Mycophenolat oder Azathioprin, einfach weil dieses Medikament tatsächlich zwei klinische Studien hatte, eine als Monotherapie und eine als Add-on-Therapie. Und wir sind überzeugt, dass das primäre Outcome erreicht und eine Wirksamkeit bei der Vorbeugung von Rückfällen gezeigt wurde.

[00:22:57] Sowohl Patienten mit Aquaporin-4-Antikörper als auch ohne wurden in die Studie eingeschlossen. Aber auch hier zeigte sich der größte Nutzen bei Aquaporin-4-Antikörper-positiven Patienten, was dazu führte, dass es nur bei Aquaporin-4-positiven Patienten zugelassen wurde.

[00:23:12] Diese wird als Selbstinjektion, subkutane Injektion, nicht intravenös verabreicht, und die Erhaltungsdosis beträgt einmal im Monat. Es hat also eine etwas bequemere Dosierung für einige der Patienten.

[00:23:24] Das waren also die drei von der FDA zugelassenen Medikamente. Ich denke, bevor wir über die Off-Label-Medikamente sprechen, haben Sie Fragen zu den drei von der FDA zugelassenen Medikamenten?

Chelsey-Richter, PhD: [00:23:34] Ja. Vielleicht wäre dies eine gute Gelegenheit, über ein paar Fragen zu sprechen. Also, mein erster wäre Sicherheit, also irgendwelche der bekannten Nebenwirkungen oder Dinge, die Patienten beachten müssen?

[00:23:47] Und dann sprachen Sie auch darüber, wie einige dieser klinischen Studien als Zusatztherapien untersucht wurden. Und ich dachte, okay, vielleicht haben Patienten dann Interesse, Wunsch oder Bedarf, einige dieser zugelassenen Behandlungen zu kombinieren? Oder was wären Ihre klinischen Überlegungen dazu?

Dr. Hesham Abboud: [00:24:02] Also, zur ersten Frage, ja, natürlich hat jedes Medikament Nebenwirkungen und Risiken, die mit seiner Anwendung verbunden sind. Bei der ersten, Eculizumab, sind die Hauptnebenwirkungen Dinge wie Infusionsreaktionen, was bedeutet, dass Sie ein wenig jucken oder ein wenig schwindelig werden, wenn die Infusion verabreicht wird. Diese Infusionsreaktionen sind tatsächlich sehr mild und normalerweise nicht sehr schwerwiegend für diese spezielle Infusion im Vergleich zu anderen NMO-Infusionen.

[00:24:31] Es kann das Risiko häufiger Infektionen erhöhen. Infektionen der oberen Atemwege, Harnwegsinfektionen und dergleichen wurden mit diesem Medikament berichtet. Das große Hauptrisiko bei seiner Anwendung ist jedoch die Infektion durch eingekapselte Bakterien, da unser Abwehrmechanismus gegen diese speziellen Bakterienarten mit einer Kapsel um sie herum das Komplementsystem benötigt, das durch Eculizumab gehemmt wird.

[00:24:58] Das größte Risiko besteht also in einer Meningokokken-Meningitis. Es ist also eine Art Infektion der Hirnhaut, Meningitis. Und vor allem, wenn es durch diese Meningokokken verursacht wird, die eine Art von Bakterien sind, die dies verursachen können. Aus diesem Grund ist eine Impfung gegen Meningitis Typ A und B vor der Behandlung mit diesem Medikament eigentlich obligatorisch. Die Patienten können die erste Dosis des Impfstoffs vor einer Behandlung erhalten, aber dann können sie die restlichen Impfstoffdosen nach Beginn der Behandlung erhalten, falls erforderlich.

[00:25:30] Andere verkapselte Bakterien sind Pneumokokken, die Lungenentzündung oder Meningitis verursachen können, auch Aspergillose, eine Pilzinfektion, und Tripper, eine sexuell übertragbare Krankheit. Diese sind also alle von besonderer Bedeutung. Die Raten sind nicht sehr hoch, aber sie können passieren und es ist immer ein Problem mit diesem Medikament. Und es ist zu beachten, dass eine Meningitis auftreten kann, selbst wenn der Patient vor der Behandlung geimpft wurde.

[00:25:56] Was Inebilizumab betrifft, das ist ein B-Zell-Hemmer oder eine B-Zell-Therapie. Wir wissen also, dass einige der häufigsten Nebenwirkungen ein erhöhtes Infektionsrisiko beinhalten. Dazu gehören häufige Infektionen, aber auch manchmal schwere Infektionen. Bei Inebilizumab kann es also zu schweren Infektionskrankheiten kommen, insbesondere wenn eine Hypogammaglobulinämie auftritt.

[00:26:16] Hypogammaglobulinämie ist, wenn eine verlängerte B-Zell-Therapie nicht nur zu einer Reduktion der schlechten Antikörper führt, sondern auch aller Antikörper, einschließlich schützender Antikörper. Und dies kann das Infektionsrisiko noch weiter erhöhen, einschließlich schwerer Infektionen. Das ist also das Hauptrisiko.

[00:26:32] Einige B-Zell-Therapien waren, nicht insbesondere Inebilizumab, aber andere B-Zell-Therapien wurden mit einem erhöhten Risiko einer komplizierten COVID-19-Infektion in Verbindung gebracht. Das ist also eines der Dinge, die Sie während der COVID-19-Pandemie berücksichtigen sollten. Das ist also auch eine der Möglichkeiten.

[00:26:49] Infusionsreaktionen können innerhalb von Inebilizumab auftreten, obwohl sie in den klinischen Studien im Vergleich zu anderen B-Zell-Therapien viel seltener zu sein scheinen und im Allgemeinen im Allgemeinen von leichter Schwere sind.

[00:27:01] Eine weitere zu berücksichtigende Sache ist, dass B-Zell-Therapien die Wirksamkeit von Impfstoffen im Allgemeinen verringern können, einschließlich des COVID-19-Impfstoffs. Also, das ist auch eine Überlegung, über die man nachdenken sollte. Obwohl dies nicht speziell mit Inebilizumab getestet wurde, haben wir bei anderen B-Zell-Therapien eine Verringerung der hormonellen Reaktion oder der Antikörperreaktion auf Impfstoffe, einschließlich des COVID-19-Impfstoffs, festgestellt.

[00:27:23] Bei Satralizumab sind einige Nebenwirkungen aufgetreten, darunter Infektionen der oberen Atemwege, Harnwegsinfektionen und einige Reaktionen an der Injektionsstelle. Wenn es sich also um eine Selbstinjektion handelt, kann es vorkommen, dass der Bereich, in dem Sie sich injizieren, ein wenig rot oder angeschwollen ist, aber dort ist nichts Besonderes.

[00:27:41] Eines der möglichen Risiken ist eine Leberverletzung. Die Raten dafür waren während der klinischen Studien tatsächlich sehr gering, aber es ist ein potenzielles Risiko, das mit dieser Behandlung verbunden ist. Und deshalb führen wir normalerweise regelmäßige Kontrollen der Leberenzyme durch, wenn der Patient Satralizumab einnimmt.

[00:27:57] Und dann gab es sehr seltene Fälle, in denen Patienten während der Einnahme dieses Medikaments tatsächlich eine Verringerung der Anzahl ihrer Immunzellen oder eine Verringerung der Antikörperspiegel zeigten, wie Hypogammaglobulinämie. Diese sind mit diesem Medikament sehr selten, aber nicht unmöglich. Dies sind also die wichtigsten Sicherheits- und Risikosignale bei den drei neuen Medikamenten für NMOSD.

 

Chelsey-Richter, PhD: [00:28:19] Ich wollte nur zusammenfassen. Wie gesagt, für den Anfang, oder? Es gibt Risiken mit allem. Bei allen von der FDA zugelassenen NMO-Behandlungen zur Vorbeugung von Rückfällen haben Sie offensichtlich ein potenzielles Risiko für einige dieser Nebenwirkungen, aber gleichzeitig haben Sie ein sehr hohes Risiko, wenn Sie unterbehandelt oder nicht behandelt werden möglicherweise eines anderen NMO-Rückfalls oder einer anderen Krankheitsaktivität.

Dr. Hesham Abboud: [00:28:42] Genau. Ich meine, die Risiken, die mit allen dreien verbunden sind, sind eigentlich extrem selten. Die Nebenwirkungen sind, Nebenwirkungen unterscheiden sich von Risiken. Nebenwirkungen sind unangenehme Dinge, die passieren können. Sie sind nicht gefährlich. Und Sie wissen, einige Infusionsreaktionen hier und da, das ist keine große Sache, aber die gefährlichen Dinge wie, Sie wissen schon, Meningitis oder Leberschäden, die sind extrem, extrem selten.

[00:29:03] Während, wie Sie sagten, NMOSD, wenn es unbehandelt bleibt, ist es fast garantiert, dass es bei Patienten zu einer signifikanten Anhäufung von Behinderungen kommt, insbesondere mit Aquaporin-4-Antikörpern. Wir wissen, dass das Risiko eines erneuten Auftretens und wiederholter Attacken extrem hoch ist, daher können wir es nicht unbehandelt lassen. Die Vorteile dieser Medikamente überwiegen also definitiv die Risiken der Einnahme.

Chelsey-Richter, PhD: [00:29:27] Und Sie haben angesprochen, dass dies die von der FDA zugelassenen Behandlungen sind, aber ich weiß, dass es andere gibt, die vor der FDA-Zulassung dieser Behandlungen verwendet wurden und dass sie immer noch verwendet werden könnten. Und wir verwenden den Begriff Off-Label. Können Sie erklären, was Off-Label bedeutet? Und dann verwenden Sie als Kliniker immer noch diese anderen Off-Label-Behandlungen im Vergleich zu den neuen, von der FDA zugelassenen?

Dr. Hesham Abboud: [00:29:50] Off-Label bedeutet also, dass sie für diese bestimmte Indikation keine FDA-Zulassung erhalten haben. Und das bedeutet hauptsächlich, dass sie die Kriterien oder Anforderungen für die FDA-Zulassung nicht erfüllt haben oder dass das Unternehmen keine FDA-Zulassung für diese Indikation beantragt hat, selbst wenn Beweise vorliegen.

[00:30:09] Der Beweis hinter der Verwendung von Off-Label-Medikamenten und NMO im Allgemeinen ist, dass es einige Beweise gibt, aber das ist es nicht, keiner von ihnen hat wirklich eine riesige, randomisierte, klinische, verblindete, klinische Phase-XNUMX-Studie mit einer ähnlichen Größe wie was brachte die drei von der FDA zugelassenen Medikamente, die wir haben.

[00:30:26] Zu den Off-Label-Medikamenten, die typischerweise oder häufig bei NMOSD verwendet werden, gehört Rituximab. Das ist also so etwas wie das Original oder die prototypische B-Zell-Therapie, die wir seit Jahren für NMOSD verwenden. Es wird natürlich immer noch für doppelt seronegative NMOSD-Patienten verwendet, dh Patienten, die weder Aquaporin-4 noch MOG-Antikörper haben.

[00:30:48] Sie haben also nichts FDA-zugelassenes für diese Patienten und sie machen immer noch einen guten Prozentsatz der NMOSD-Patienten aus. Also verwenden wir das natürlich immer noch in dieser Untergruppe.

[00:30:58] Auch Patienten, die Aquaporin-4-Antikörper-positiv sind und bereits vor der Zulassung der drei neuen Medikamente Rituximab erhielten, wenn der Patient stabil ist und, wissen Sie, keine Nebenwirkungen und keine Rückfälle hat Bei Rituximab würden zumindest einige Kliniker keinen Grund sehen, diese Patienten zu wechseln und das Boot irgendwie ins Wanken zu bringen. Einige dieser Patienten nehmen also Rituximab ein.

[00:31:21] Zu den anderen Off-Label-Medikamenten gehören orale Medikamente wie Mycophenolat und Azathioprin. Diese werden seit Jahren auch zur Vorbeugung von Rückfällen und NMOSD-Patienten eingesetzt. Sie sind nicht so beliebt wie B-Zell-Therapien, aber wenn jemand eines dieser Medikamente einnimmt, es ihm gut geht, keine Nebenwirkungen, keine Risiken und keine Rückfälle auftreten, gibt es normalerweise keinen triftigen Grund, dies abzubrechen.

[00:31:44] Es gibt einige Berichte, dass diese oralen Medikamente mit Hautkrebs oder der Entwicklung eines Lymphoms in Verbindung gebracht werden können, wenn der Patient sie über einen längeren Zeitraum eingenommen hat. Also, das ist manchmal auch eine Überlegung. Sie sollten aus Sicherheitsgründen einen Wechsel in Betracht ziehen, wenn der Patient sie über einen längeren Zeitraum eingenommen hat.

[00:32:03] Und um Ihre Frage zur Verwendung der von der FDA zugelassenen Medikamente in Verbindung mit anderen Medikamenten zu beantworten, wie einigen dieser Off-Label-Medikamente, noch einmal, wir wissen wirklich, dass diese Medikamente von selbst wirken. Wenn es also keinen Grund gibt, sie mit etwas anderem zu kombinieren, wäre es sicherer, den medizinischen Plan für den Patienten zu vereinfachen. Halten Sie sie einfach auf einer immunmodulierenden Therapie statt auf zwei oder drei.

[00:32:28] Aber wir wissen aus den klinischen Studien mit Satralizumab, dass, weil es zwei Studien gab, eine als Add-on und eine als Monotherapie, wir wissen, dass die Studie mit dem Add-on-Design, dass die Die Raten der Rückfallprävention waren numerisch höher als in der Monotherapie-Studie. Es gibt also zumindest indirekt einige wissenschaftliche Beweise, die zeigen, dass die Kombination einiger dieser Medikamente möglicherweise wirksamer ist als eine Monotherapie.

[00:33:02] Ich denke, das ist etwas, was wir klinisch oder in einer Art realem Umfeld nicht tun, es sei denn, der Patient hat eine extrem schwere Krankheit oder hat bereits eine Monotherapie oder zwei Monotherapien versagt.

 

Chelsey-Richter, PhD: [00:33:14] Danke. Und ich bin nur etwas neugierig, um auf Versicherungsüberlegungen zurückzukommen, gibt es einen Unterschied in der potenziellen Versicherungsdeckung der von der FDA zugelassenen Behandlungen im Vergleich zu den Off-Label-Behandlungen? Oder werden sie generell mit der gleichen Rate genehmigt?

Dr. Hesham Abboud: [00:33:31] Ja, das ist etwas Neues, also lernen wir und es ist wirklich von Fall zu Fall. Daher haben Versicherungen unterschiedliche Regeln, wenn es um die Verwendung dieser Medikamente geht. Einige Versicherungen decken also möglicherweise nur von der FDA zugelassene Medikamente ab und es wäre für den Patienten wahrscheinlich wirtschaftlicher, ein von der FDA zugelassenes Medikament zu verschreiben, im Gegensatz zu einem tatsächlich viel billigeren Off-Label-Medikament. Aber aufgrund des Versicherungsschutzes wird es für den Patienten tatsächlich sinnvoller sein, das von der FDA zugelassene Medikament zu verschreiben.

[00:34:01] Aber einige Versicherungen, die sie verlangen, haben eher eine Hierarchie oder Sie müssen dies versuchen, bevor Sie dazu übergehen, einschließlich einiger Versicherer, von denen wir gesehen haben, dass sie eine Art Behandlung erfordern würden, Sagen wir, Rituximab zuerst, bevor Sie eines der neuen, von der FDA zugelassenen Medikamente ausprobieren.

[00:34:20] Im Allgemeinen versuchen wir, dem Patienten immer das zu geben, was für ihn am besten ist und womit ich mich wohler fühle, unabhängig von Versicherungsverweigerungen. Wir versuchen, einfach zu appellieren und mit der Versicherung zu verhandeln, und an vielen Stellen war es uns erfolgreich, den Patienten das zu vermitteln, was sie wirklich wollen und was wir als Team, Patient und Arzt, denken das Beste für den Patienten. Und normalerweise hören die Versicherungen zu, wenn wir starke Beweise vorlegen, und wir verhandeln vernünftig mit ihnen. Normalerweise hören sie zu. Ja.

 

Chelsey-Richter, PhD: [00:34:51] Sie haben den gemeinsamen Ansatz zur Entscheidung über eine Behandlung betont, richtig? Sie und das klinische Versorgungsteam, zusammen mit dem Patienten und den Vorlieben des Patienten. Ich war ein bisschen neugierig, wie die Entscheidung für eine Behandlung in Ihrer klinischen Praxis aussieht? Wie Sie sagten, ich bin sicher, es klingt nach gemeinsamer Entscheidungsfindung. Was sind Ihrer Meinung nach die größten Gründe für die Auswahl einer vorbeugenden Behandlung?

[00:35:17] Wäre es die Wirksamkeit der klinischen Studien? Was sind die Sicherheitsüberlegungen? Wie wird es verabreicht? Was denken Sie? Wenn Sie sie mögen müssten, was wären Ihrer Meinung nach die wichtigsten Faktoren?

Dr. Hesham Abboud: [00:35:27] Ja, die sind von Anbieter zu Anbieter und auch von Patient zu Patient unterschiedlich. Manche Patienten sind, wissen Sie, die Art von Risikoträgern. Sie werden also sagen, dass ich mir keine Sorgen über ein Eins-zu-einer-Million-Risiko mache, aber ich möchte nicht unter anhaltenden, unangenehmen Nebenwirkungen leiden. Sie würden sich also mehr um die unangenehmen Nebenwirkungen kümmern als um die Risikorate. Und das ist verständlich.

[00:35:53] Während andere nichts dagegen haben, hier und da ein bisschen Infusionsreaktionen zu haben oder sich selbst injizieren zu müssen oder was auch immer. Solange sie ein großes Risiko vermeiden würden. Und das ist auch verständlich. Das gilt also auch für die Ärzte.

[00:36:08] Also, es ist hier wirklich sehr individuell. Ich denke, meine eigene Erfahrung ist, dass wir dem Patienten die Diagnose geben, ihm einen Überblick über alle verfügbaren Behandlungen geben und ihm dann Lesematerial über die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten geben. Dazu gehören, wissen Sie, die Wirksamkeitsdaten und das Nebenwirkungsprofil, und dann binden wir in der Regel auch noch einen Apotheker in das Gespräch ein.

[00:36:32] Es ist ein bisschen, für NMO, es ist, es ist ein bisschen anders, verglichen mit anderen neuroimmunologischen Zuständen, hauptsächlich weil alle von der FDA zugelassenen Medikamente inmitten einer Pandemie kamen, was offensichtlich die meisten Diskussionen auslöste wirklich Art auf Sicherheit konzentriert.

[00:36:52] Die Sicherheit hat irgendwie die Oberhand gewonnen, nur wegen des Zeitpunkts der Freigabe dieser Medikamente. Meiner Erfahrung nach bestimmt die Sicherheit also wirklich die Wahl des Medikaments bei den meisten neu diagnostizierten Patienten, die wir sehen. Und wir als Kliniker schauen uns auch Komorbiditäten an. Wissen Sie, wir schauen, welche anderen Erkrankungen hat dieser Patient?

[00:37:13] Setzt sie ein hohes Risiko für eines der Medikamente ein, wenn sie eines davon haben? Sollten wir bestimmte Medikamente wegen dieser Komorbidität meiden? Sollten wir aufgrund der Komorbidität, bei der dieses Medikament wirken könnte, ein Medikament auswählen? Daher spielen diese Komorbiditäten oder andere Erkrankungen auch eine große Rolle bei der Entscheidungsfindung, wenn es um die Auswahl von Medikamenten geht.

Chelsey-Richter, PhD: [00:37:34] Also, ich denke, das waren wirklich viele großartige Informationen. Die ersten paar Dinge, für die ich natürlich nur sprechen kann, weißt du, meinem Bruder zu helfen, ihn und seine Erfahrungen zu beobachten. Und seine war vor sieben Jahren außerhalb einer Pandemie. Also traf er eine Entscheidung, die nicht darauf basierte, einen tödlichen Virus zu vermeiden. Aber seine große Sache war natürlich, dass er, da er einen schweren Rückfall hatte, im Idealfall einfach nicht wollte, dass das noch einmal passiert.

[00:37:59] Also, er war, ich will nicht sagen, dass ihm die Nebenwirkungen egal waren. Er tat es offensichtlich. Aber er sagte: ‚Schlagen Sie mich einfach mit der Behandlung, die Sie für die potenziell effektivste halten. Das ist, was ich will.' Im Gegensatz dazu habe ich andere Patienten gesehen, die, wie Sie sagten, ein unterschiedliches Maß an Risikokomfort oder Risikoaversion haben.

[00:38:20] Und ich bin froh, dass Sie die Pandemie angesprochen haben, denn meine nächste Frage lautet: Ich bin sicher, dass es andere Überlegungen gibt, die die Menschen für ihre Behandlungsoptionen anstellen müssen, wenn sie kommen, wie eine globale Pandemie, wie zum Beispiel sicherstellen wollen, dass sie ein gutes Ansprechen auf den Impfstoff haben.

[00:38:36] Und dann hast du auch Komorbiditäten angesprochen und Apotheker hinzugezogen. Wenn Sie den Apotheker konsultieren oder hinzuziehen, dient das dazu, zu prüfen, wie potenzielle NMO-Behandlungen mit anderen Behandlungen interagieren könnten, die Patienten erhalten, oder was wären ihre Erkenntnisse?

Dr. Hesham Abboud: [00:38:51] Der klinische Apotheker ist Teil der Klinik für Neuroimmunologie in einigen akademischen Einrichtungen. Und wir betrachten sie als eine Verlängerung der Kliniker. Sie haben mehr Zeit, um mit den Patienten über Medikamente zu sprechen, und gehen detaillierter auf mögliche Nebenwirkungen und Risiken ein, die mit ihrer Behandlung verbunden sind.

[00:39:13] Mir sind keine signifikanten Wechselwirkungen bekannt, die mit den neueren NMO-Medikamenten auftreten können. Und es ist bereits beruhigend, dass zumindest einige von ihnen als Zusatztherapie zu bestehenden Behandlungen getestet wurden. Und wir wissen, dass wir sie ohne größere Bedenken mit anderen Medikamenten kombinieren können. Aber ich denke, die Rolle des klinischen Apothekers liegt normalerweise eher in der Patientenaufklärung und hilft ihnen, diese Entscheidung zu treffen.

Chelsey-Richter, PhD: [00:39:38] Ich denke, das ist wunderbar. Ja, weil diese wirklich überwältigend sein können und Sie jemanden brauchen, der über Fachwissen verfügt, um es mit ihnen durchzugehen. Ich habe das mit meinem Bruder gemacht, indem ich einfach meine Erfahrung in der Immunologie genutzt habe, aber jeder braucht jemanden, dem er vertraut, um mehr Zeit zu verbringen.

[00:39:51] Denn das ist sehr verwirrend, wenn Sie keinen wissenschaftlichen oder medizinischen Hintergrund haben, und es kann beängstigend sein, besonders wenn Sie eine Pandemie einwerfen. Also ich finde das wunderbar.

[00:39:59] NMO betrifft offensichtlich hauptsächlich Frauen. Und wissen Sie, in der Phase ihres Lebens, in der sie vielleicht darüber nachdenken, Kinder zu bekommen, schwanger zu werden. Also, was wären Behandlungsüberlegungen oder wie würde das Gespräch mit einer Frau aussehen, die über Familienplanung nachdenkt?

Dr. Hesham Abboud: [00:40:18] Das ist eine gute und schwierige Frage. Keines der von der FDA zugelassenen Medikamente oder wirklich die Off-Label-Medikamente wurden an schwangeren NMO-Patienten getestet. Also, eine Art allgemeine Aussage hier ist, dass keines dieser Medikamente während der Schwangerschaft wirklich sicher ist.

[00:40:35] Wenn Sie es vom praktischen Standpunkt aus betrachten, gibt es einige Medikamente, die eine lang anhaltende Wirkung haben. Zum Beispiel B-Zell-Therapien. Wenn Sie eine Dosis eines B-Zell-Inhibitors wie Inebilizumab oder Rituximab verabreichen, erwarten Sie, dass es bei diesem Patienten eine lange oder anhaltende Wirkung auf die B-Zell-Zahl geben wird. Und obwohl die meisten dieser Medikamente normalerweise alle sechs Monate verabreicht werden, kann die Wirkung auf die B-Zellen bei einigen Patienten länger als sechs Monate anhalten.

[00:41:11] Wir machen das wirklich alle sechs Monate, weil dies das Etikett ist und dies im Durchschnitt so ist, was die meisten Patienten schützen wird. Aber einige Patienten können tatsächlich länger als sechs Monate durchhalten, weil die Wirkung der B-Zell-Therapie, wissen Sie, ich habe gesehen, dass sie über ein Jahr oder anderthalb Jahre anhält, manchmal ab einer Einzeldosis.

[00:41:29] Aus diesem Grund kann in Betracht gezogen werden, dem Patienten eine Dosis B-Zell-Therapie zu verabreichen und ihn dann zu fragen, ob er es versuchen möchte, obwohl die FDA-Empfehlung lautet, es erst zu versuchen seit der letzten Dosis sind sechs Monate vergangen, aber höchstwahrscheinlich wird das Medikament selbst früher aus dem System entfernt sein.

[00:41:51] Und der anhaltende Effekt wird da sein, aber der anhaltende Effekt hat keine Wirkung auf die B-Zellen, wird da sein, aber das sollte normalerweise nicht sein, sollte für den Patienten nicht teratogen sein auf jeden Fall, es tut mir leid, auf jeden Fall für den Fötus.

[00:42:05] Also, eine Strategie, die vom praktischen Standpunkt aus gemacht werden kann, ist, diese eine Dosis einer B-Zell-Therapie zu bekommen, vielleicht einen Monat später zu versuchen, schwanger zu werden, und dann zu hoffen, dass der Verlauf der Schwangerschaft, Die Patientin wird durch diese eine Dosis, die sie vor der Schwangerschaft erhalten hat, ganz oder teilweise geschützt, da sie eine anhaltende Wirkung haben kann.

[00:42:26] Schwangerschaft scheint vor MS-Schüben zu schützen. Das ist in NMO nicht sehr gut charakterisiert. Es gibt einige Daten, die darauf hindeuten, dass eine Schwangerschaft möglicherweise nicht vor NMO-Attacken schützt, aber wir wissen, dass die Zeit nach der Geburt wirklich das höchste Rückfallrisiko für MS und NMOSD darstellt.

[00:42:46] Eines der Dinge, die wir also immer empfehlen, ist, sobald die Schwangerschaft vorbei ist und die Patientin entbunden hat, empfehlen wir normalerweise, die Behandlung sofort wieder aufzunehmen, auch wenn dies das Stillen während dieser Zeit beeinträchtigen wird , die Zeit nach der Geburt ist, wo die meisten Rückfälle auftreten.

[00:43:02] Wir haben bei MS manchmal intravenöse Immunglobuline während der Schwangerschaft verabreicht, sie sind relativ sicher, und einige Studien haben gezeigt, dass sie MS während der Schwangerschaft in Schach halten können. Mir sind keine ähnlichen Daten bei NMOSD bekannt und ich habe es noch nie persönlich bei NMOSD-Patienten gemacht.

Chelsey-Richter, PhD: [00:43:22] Also, das sind eine Menge Informationen, richtig? Wie ich bin, wissen Sie, die NMO-Welt, Neuroimmunologie, ich meine, es ist ein boomendes Gebiet, richtig? Wir kombinieren die Grenzen von Medizin, Immunologie und Neurologie in einer sehr seltenen Patientengruppe, die NMOSD ausmacht.

[00:43:40] Also, was empfehlen Sie Patienten, die NMO erlebt haben und die vielleicht zunächst einen Neurologen aufsuchen, wie einen Allgemeinneurologen, der vielleicht nicht in der Nähe einiger der großen akademischen Zentren oder, Sie wissen schon, Großstädte ist, wer hat nicht viel Erfahrung mit NMO oder Neuroimmunologie?

Dr. Hesham Abboud: [00:43:58] Also, eine Sache, die viele akademische Zentren gemacht haben und die sie für ein erfolgreiches Modell halten, ist eine Art gemeinsame Behandlung. Also, wissen Sie, wenn ein Patient eine seltene Krankheit wie diese hat, kann er eine Überweisung an ein nahe gelegenes akademisches Zentrum oder Neuroimmunologiezentrum anfordern, das auf dem Gebiet irgendwie bekannt ist, und er kann ein oder zwei Konsultationen bekommen, sogar eine. Zeit zu konsultieren, um Optionen durchzugehen oder vielleicht einmal im Jahr einen Besuch bei diesem akademischen Experten.

[00:44:30] Und dann können sie weiterhin regelmäßig einen örtlichen Neurologen zur symptomatischen Behandlung und für Notfälle aufsuchen. Und natürlich kann die Kommunikation zwischen dem lokalen Neurologen und dem NMO-Experten in einem akademischen Zentrum erleichtert werden.

[00:44:46] Und natürlich ist die bessere Lösung dafür, den Neurologen der Gemeinschaft mehr NMO-Aufklärung zu geben, natürlich durch professionelle Organisationen und durch pharmazeutische Unternehmen, die an der Medikation für NMO und auch an den Patienten beteiligt sind. basierte Organisationen, Connor Judge und Guthy-Jackson und so weiter.

Chelsey-Richter, PhD: [00:45:07] Dr. Abboud, vielen Dank. Sie sind eine Fülle von Informationen. Ich möchte nur schnell anerkennen, dass wir keine symptomatische Behandlung besprochen haben. Wir haben uns wirklich nur auf das Management akuter Rückfälle sowie auf die vorbeugende oder Erhaltungsbehandlung konzentriert. Weil dies unserer Meinung nach die Schwere der Krankheit möglicherweise verändern oder zumindest verringern kann, anstatt einige der Symptome zu behandeln, die bei NMOSD-Patienten auftreten können.

[00:45:31] Ich denke, dafür brauchen wir eine ganz andere Podcast-Episode mit dir. Aber ich danke Ihnen vielmals und ich hoffe, dass dies, wie Sie sagten, Patienten wirklich befähigt, damit sie und auch Kliniker, die NMO möglicherweise nicht behandeln, damit sie es besser verstehen können.

[00:45:45] Also, vielen Dank für Ihre Zeit bei uns und auch Ihre klinischen Einblicke sind sehr hilfreich. Danke schön.

Dr. Hesham Abboud: [00:45:53] Vielen Dank, dass Sie mich haben.