Intro: [00:02] ABCs of NMOSD ist eine Bildungs-Podcast-Serie, um Wissen über die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störung oder NMOSD zu teilen. Eine seltene rezidivierende Autoimmunerkrankung, die bevorzugt Entzündungen der Sehnerven und des Rückenmarks verursacht. Die ABCs of NMOSD-Podcast-Serie wird von SRNA, der Siegel Rare Neuroimmune Association, und in Zusammenarbeit mit der Sumaira Foundation for NMO und der Guthy-Jackson Charitable Foundation veranstaltet. Diese Schulungsreihe wird durch ein Patientenschulungsstipendium von Horizon Therapeutics ermöglicht.

Dr. GG deFiebre: [00:59] Hallo und willkommen zur ABCs of NMOSD-Podcast-Serie. Der heutige Podcast trägt den Titel „NMOSD und Schwangerschaft/Familienplanung“. Mein Name ist GG deFiebre, Direktor für Forschung und Programme bei der Siegel Rare Neuroimmune Association. ABCs of NMOSD wird durch ein Patientenaufklärungsstipendium von Horizon Therapeutics ermöglicht. Horizon konzentriert sich auf die Entdeckung, Entwicklung und Vermarktung von Arzneimitteln, die kritische Bedürfnisse von Menschen ansprechen, die von seltenen, Autoimmun- und schweren entzündlichen Erkrankungen betroffen sind. Sie setzen wissenschaftliche Expertise und Mut ein, um Patienten klinisch sinnvolle Therapien anzubieten. Horizon glaubt, dass Wissenschaft und Mitgefühl zusammenarbeiten müssen, um Leben zu verändern.

Dr. GG deFiebre: [01:36] Für diesen Podcast freuen wir uns, von Dr. Tamara Kaplan und Dr. Anastasia Vishnevetsky begleitet zu werden. Dr. Kaplan ist Assistenzprofessor an der Harvard Medical School. Sie ist außerdem Fachärztin für Neurologie und Multiple Sklerose/NMOSD am Brigham and Women's Hospital in Boston. Dr. Kaplan erwarb ihren medizinischen Abschluss an der University of Pennsylvania School of Medicine in Philadelphia. Sie absolvierte ihre Facharztausbildung am Harvard Joint Program mit dem Brigham and Women's Hospital und dem Massachusetts General Hospital. Dr. Kaplan beendete ihre Ausbildung mit einem Fellowship in Multipler Sklerose und Neuroimmunologie am Brigham and Women's Hospital. Dr. Vishnevetsky ist Stipendiat für Neuroimmunologie am Brigham Mass General MS and Neuroimmunology Fellowship Program. Sie absolvierte die Mass General Brigham Neurology Residency und absolvierte ihr Praktikum am Brigham and Women's Hospital. Sie wurde kürzlich mit dem Sylvia Lawry Clinical Research Fellowship sowie dem NeuroNext Clinical Trials Fellowship ausgezeichnet und konzentriert sich derzeit auf klinische Studien, die sich mit symptomatischen Aspekten demyelinisierender Erkrankungen wie Müdigkeit, Schmerzen und Spastik befassen. Vielen Dank, dass Sie sich heute zu uns gesellt haben, um über NMOSD und Schwangerschaft zu sprechen. Wir werden ein paar Fragen zu diesem speziellen Thema durchgehen. Also, um mit Dr. Vishnevetsky zu beginnen, haben Sie etwas dagegen, uns zu sagen, wie sich NMOSD auf die Fruchtbarkeit auswirkt?

Dr. Anastasia Wischnewezki: [03:00] Ja, absolut. Wir haben also nicht wirklich gute Daten darüber, wie NMOSD die Fruchtbarkeit per se beeinflusst, aber es scheint, dass NMOSD-Aktivität und Schübe das Risiko von Fehlgeburten erhöhen. Wir wissen, dass der Aquaporin-4-Kanal in ziemlich hohen Konzentrationen in der Plazenta exprimiert wird. Das macht also Sinn. Wir wissen nicht wirklich, ob dies auch für seronegative NMOSD-Patienten und MOG-positive Patienten gilt. Aber eine erhöhte Aquaporin-4-positive NMOSD-Aktivität erhöht das Risiko von Fehlgeburten, und dann ist es auch bei Personen mit NMOSD ziemlich häufig, mehrere Autoimmunerkrankungen zu haben. Und diese beiden zusammen scheinen auch das Risiko für Präeklampsie zu erhöhen. Aber wir haben nicht wirklich gute Daten zur Fruchtbarkeit und darüber werden wir vielleicht in Zukunft mehr erfahren.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [03:52] Ja, und ich füge nur hinzu, dass Sie die Daten über Präeklampsie kennen. Eigentlich gingen wir hin und her darüber, ob wir wirklich glaubten, dass NMOSD das Präeklampsie-Risiko beeinflusst oder nicht. Und ich denke, die Daten sind wirklich unklar, denn wie bereits erwähnt scheint es, als ob Sie wüssten, dass es eine Fallserie gab, die zeigte, dass Frauen mit NMOSD höhere Raten an Präeklampsie aufwiesen als diejenigen, die dies nicht taten. Aber diese Frauen hatten auch andere komorbide Autoimmunerkrankungen. Wir warten also noch auf aussagekräftigere Daten.

Dr. GG deFiebre: [04:33] Ja. Absolut. Habe es. Danke schön. Also, Dr. Kaplan, was sollte jemand mit NMOSD über Verhütung, Empfängnisverhütung oder Familienplanung wissen?

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [04:45] Ja. Ich meine, ich denke, das erste, was zu sagen ist, um damit zu beginnen, dass Patienten und ihre Neurologen die Familienplanung besprechen sollten, insbesondere wenn eine Patientin beabsichtigt, innerhalb des nächsten Jahres schwanger zu werden. Dies ist ein wirklich wichtiges Gespräch mit Ihrem Neurologen, da es Ihren Arzt bei der Behandlung und im Pflegeplan anleiten kann. Und wissen Sie, es gibt bestimmte Medikamente, bei denen es wichtig sein könnte, Verhütungsmittel zu verwenden, weil sie teratogen sein können, was bedeutet, dass sie möglicherweise Geburtsfehler verursachen können. Aber wirklich jede Form der Empfängnisverhütung ist bei NMOSD-Patienten sicher. Das Ziel sollte also sein, eine hochwirksame Verhütung anzuwenden, die einfach einzuhalten ist und die für jeden etwas anderes ist. Manche Menschen bevorzugen eine Pille, manche Menschen bevorzugen ein IUP, aber eine andere Sache, die Sie beachten sollten, ist, dass Frauen, die eine hormonelle Verhütung wie eine Antibabypille anwenden und hoffen, ihre NMOSD-Behandlung vor der Empfängnis abzusetzen, möglicherweise zuerst die hormonelle Verhütung abgesetzt werden und ermöglichen die Rückkehr ihres normalen Eierstockzyklus und wenden in der Zwischenzeit Barrieremethoden an, bevor sie ihre NMOSD-Behandlung abbrechen. Und die Idee dabei ist, die therapiefreie Zeit zu verkürzen oder zu minimieren, und manchmal kann es wirklich hilfreich sein, all dies mit einem reproduktiven Endokrinologen zu tun, um die Empfängnischancen zu optimieren.

Dr. GG deFiebre: [06:29] Großartig, vielen Dank für diesen Überblick und sicherlich eine wichtige Diskussion, die man mit den Gesundheitsdienstleistern von jemandem führen kann. Also, Dr. Vishnevetsky, gibt es Überlegungen dazu, wie der Zeitpunkt des letzten Rückfalls einer Person beeinflussen könnte, wann sie versuchen sollte, schwanger zu werden?

Dr. Anastasia Wischnewezki: [06:49] Ja, absolut. Das Gesamtbild ist also, dass die intrapartalen und postpartalen Ergebnisse bei Patientinnen mit NMOSD eng mit der Krankheitsstabilität für das Jahr vor der Schwangerschaft verbunden sind. Obwohl der Zeitpunkt der Empfängnis letztendlich eine sehr persönliche Entscheidung ist. Es gibt viele gesundheitliche Faktoren und persönliche Faktoren, die berücksichtigt werden sollten. Aber in Bezug auf die Daten und die Anleitung, die wir geben können, und wie NMOSD dazu beitragen könnte. Eine Studie, die sich mit Fehlgeburtsraten befasste, fand ein höheres Fehlgeburtsrisiko und diejenigen, die innerhalb der neun Monate vor der Empfängnis oder während der Schwangerschaft einen Rückfall erleiden würden, sogar über die Fehlgeburtsraten hinaus, ist eine Schwangerschaft nur eine allgemein schwierige Zeit für den Körper. Und während der aktiven Erholungsphase nach einem Rückfall, wenn Sie versuchen, eine Reha zu machen und versuchen, einfach wieder den bestmöglichen funktionellen Status zu erreichen, kann dies auch eine schwierige Zeit für die Schwangerschaft sein. Nur eine Anmerkung zu Fehlgeburten, schon ein wenig zu den Fehlgeburtenraten, wissen Sie, die Fehlgeburtenraten in der allgemeinen Bevölkerung sind viel höher, als die meisten Menschen glauben. Und so sind diese Erhöhungen des Fehlgeburtsrisikos immer noch relativ klein oder moderat im Vergleich zum Ausgangsrisiko und anderen Aspekten, die die Gesundheit einer Person beeinflussen können.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [08:16] Und ich möchte nur hinzufügen. Weißt du, ich hätte das von Anfang an erwähnen sollen, aber ich meine, ich denke, einige Leute haben diese falsche Vorstellung, dass Menschen mit NMOSD nicht schwanger werden und nicht schwanger werden sollten, und das ist nicht wahr. Aber wie Anastasia sagt, ich denke, es ist wichtig sicherzustellen, dass Ihre NMOSD gut unter Kontrolle ist, dass Ihre Krankheitsaktivität unter guter Kontrolle ist, bevor Sie mit dem nächsten Schritt fortfahren.

Dr. GG deFiebre: [08:45] Sagen Sie mir also, was zu beachten ist, bevor jemand schwanger wird, wenn er NMOSD hat, zum Beispiel, ob Medikamente, wie Sie wissen, teratogen sind oder Probleme in der Schwangerschaft verursachen können?

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [09:00] Ja, ich meine, das ist eine wirklich gute Frage und ich hoffe, wir haben Zeit, ausführlicher darüber zu sprechen. Aber es gibt ein paar Medikamente, die zur Behandlung von NMOSD verwendet werden, von denen wir wissen, dass sie in der Schwangerschaft nicht sicher sind, und dazu gehören Mycophenolat, Methotrexat, Mitoxantron und sogar das Steroid Dexamethason. Wissen Sie, wenn wir entscheiden, wie wir Menschen mit Steroiden behandeln, wissen wir, dass Prednison und Methylprednisolon viel sicherer sind als Dexamethason. Und das hat mit der Fähigkeit der Steroide zu tun, die Plazenta zu passieren. Wenn also jemand eine Schwangerschaft in Betracht zieht, ist es wichtig, auf ein sichereres Medikament wie Azathioprin oder einige der monoklonalen Antikörper umzusteigen, über die wir gleich sprechen werden.

Dr. GG deFiebre: [09:50] Klingt gut, danke. Und dann haben wir ein bisschen über Rückfälle gesprochen. Aber Anastasia, besteht die Gefahr eines Rückfalls während der Schwangerschaft selbst?

Dr. Anastasia Wischnewezki: [10:01] Ja, absolut. Es scheint also ein ungefähr stabiles bis vielleicht sogar leicht erhöhtes Rückfallrisiko während der Schwangerschaft bei NMOSD zu geben, anders als bei Multipler Sklerose, wo ein verringertes Rückfallrisiko und sogar eine Stabilisierung der Krankheitsaktivität während der Schwangerschaft besteht. NMOSD scheint also in etwa so zu sein wie vor der Schwangerschaft. Viele dieser Daten stammen aus der Zeit, bevor die Patienten eine so wirksame Therapie erhielten wie jetzt, wo die Rückfälle wirklich reduziert sind. Zum anderen steigt das Rückfallrisiko in der frühen Zeit nach der Geburt stark an. Und es gibt einige Studien, die das bestätigen. Ich denke, ein wichtiger Teil der Kombination beider ist, dass es wichtig ist, wenn möglich bei irgendeiner Art von Therapie zu bleiben, um das Rückfallrisiko zu verringern. Und insbesondere einen guten Behandlungsplan vor oder während der Schwangerschaft darüber haben, was wir tun werden, um die Mutter direkt nach der Schwangerschaft vor einem Rückfall zu schützen.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [11:10] Und das ist eigentlich ein so guter Punkt, weil Sie wissen, was manchmal passiert, ist, dass Menschen die Therapie abbrechen und dann hoffen, schwanger zu werden, und Sie wissen, viele dieser oralen Medikamente haben eine sehr kurze Halbwertszeit und es ist ziemlich schnell aus deinem Körper, nachdem du es gestoppt hast. Und dann, wissen Sie, ich meine, nicht jeder wird beim ersten Versuch schwanger, für viele Frauen kann es sechs Monate oder sogar ein Jahr dauern. Sie wissen also, dass wir die behandlungsfreie Zeit minimieren und die Zeit maximieren möchten, in der die Mutter geschützt ist. Und Sie wissen, dass es in dieser Diskussion wirklich wichtig sein kann, darüber nachzudenken, welche Therapie wir wählen.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [11:53] Und ich denke, viele der Daten, die wir haben, einige der früheren Daten, die all diese erhöhten Rückfallrisiken während der Schwangerschaft und danach zeigen, stammen auch aus Behandlungsentscheidungen, die in der Vergangenheit getroffen wurden, wo Sie wissen, dass wir es getan haben Ich weiß nicht, wie sicher Medikamente während der Therapie wären. Wir wussten nicht, wie schwerwiegend die Folgen eines Abbruchs der Therapie sein würden. Und so waren viele Patientinnen in der Zeit nach der Geburt tendenziell eher therapiefrei.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [12:25] Und ihr wisst auch, fügt einfach hinzu. Es kann wirklich hilfreich sein, mit einem reproduktiven Endokrinologen zusammenzuarbeiten, und für viele meiner Patienten arbeite ich tatsächlich sehr eng mit einem reproduktiven Endokrinologen zusammen. Und Sie kennen viele, ich meine, für viele Menschen kann es bis zu einem Jahr dauern, bis sie einen solchen Arzt aufsuchen. Aber im Fall von NMO oder Multipler Sklerose ist es viel einfacher, jemanden früher zu sehen. Und diese Art von Ärzten kann wirklich helfen, die Chancen auf eine Empfängnis zu optimieren, und wie ich so vielen meiner Patienten sage, wenn Sie sich entscheiden, ein Baby zu bekommen. Es ist nichts Romantisches daran, schwanger zu werden. Lass es uns einfach erledigen. Und es gibt jetzt so viele Möglichkeiten, bei diesem Prozess zu helfen. Dinge wie IUI und Sie kennen den Zeitpunkt des Eisprungs und solche Dinge. Sie wissen also, dass viele Leute davon ausgehen, dass reproduktive Endokrinologie IVF bedeutet, und das ist nicht unbedingt der Fall. Es geht nur darum, die Chancen zu maximieren.

Dr. GG deFiebre: [13:38] Verstanden. Und so erwähnte Anastasia, dass Sie offensichtlich wissen, dass die Idee darin besteht, jemanden mit NMOSD-Medikamenten zu behandeln, um Rückfälle wegen des Rückfallrisikos zu verhindern. Also, Tammy, sind aktuelle NMOSD-Krankheit modifizierende Medikamente sicher für schwangere Patientinnen?

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [13:57] Ja. Um es noch einmal zu wiederholen, beginnen wir mit denen, von denen wir wissen, dass sie unsicher sind, und dazu gehören Methotrexat, Mycophenolat und Tacrolimus. Und ich glaube, ich habe auch Mitoxantron erwähnt, aber Medikamente, die einige beruhigende Daten gezeigt haben, umfassen Azathioprin und Rituximab. Und wir können das extrapolieren, um über Inebilizumab und auch Eculizumab nachzudenken. Und Sie wissen, dass einer der Vorteile der Verwendung dieser monoklonalen Antikörper wie zum Beispiel dieser Anti-CD20-Therapien darin besteht, dass wir wissen, dass die Wirkung des Medikaments mindestens sechs Monate anhält, wenn nicht länger. Und so oft erlaube ich einem meiner Patienten, dass er diese Rituximab-Infusion bekommt, und dann weißt du, dass er vielleicht zwei Monate nach dieser Infusion anfangen kann, schwanger zu werden. Und wissen Sie, wenn sie schwanger werden, sind sie immer noch geschützt, wissen Sie, während des gesamten ersten Trimesters der Schwangerschaft.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [15:09] Und dann stellen sich die Leute die Frage, ob Rituximab während der Schwangerschaft sicher ist. Und das erste, was zu sagen ist, wissen Sie, wir können reden, wir werden darüber reden, ich hoffe, ein bisschen ausführlicher. Aber die Leute machen sich oft Sorgen darüber, ob dieses Medikament die Plazenta passiert und Sie in den ersten 12 Wochen der Schwangerschaft keine Plazenta haben. Weißt du, und der ungeborene Fötus ist für lange Zeit etwa so groß wie ein Mohn. Also, weißt du, ich glaube nicht, dass das ein Problem ist. Und die Halbwertszeit des Medikaments ist so, dass es nach etwa 16-18 Wochen vollständig aus Ihrem Körper ausgeschieden ist. Wenn Sie es also zwei Monate vor der Empfängnis bekommen, haben Sie am Ende Ihres ersten Trimesters überhaupt kein Medikament mehr in Ihrem Körper.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [16:01] Abgesehen davon, selbst wenn Sie Rituximab in Ihrem Blutkreislauf hatten, gibt es viele wirklich beruhigende Daten aus Fallserien, die wir sogar aus der Rheumatologieliteratur und sogar von Frauen gesehen haben, die in der dritten Rituximab-Infusion erhalten haben Trimester der Schwangerschaft. Die größte und einzige beobachtete Nebenwirkung war, dass die Babys offensichtlich mit niedrigen B-Zellzahlen geboren wurden, die sich innerhalb von sechs Wochen spontan erholten. Ist das also besorgniserregend? Weißt du, ich meine, das ist es nicht, das Wichtigste ist, dass es keine Geburtsfehler verursacht, die wir überhaupt gesehen haben. Aber ob das eine Sorge um die Fähigkeit von Babys ist, auf Impfstoffe zu reagieren, das ist eine andere Frage. Aber wir sprechen nicht einmal davon, Menschen unbedingt während ihres dritten Trimesters zu infundieren. Eculizumab hat auch einige wirklich beruhigende Sicherheitsdaten aus seiner Anwendung bei PNH vorgelegt. Und es scheint sicher zu sein, es während der gesamten Schwangerschaft zu verwenden. Und es gibt keinen Grund, warum wir diese Daten nicht extrapolieren können, um auch an NMOSD-Patienten zu denken.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [17:19] Ja. Und nur um das irgendwie huckepack zu tragen, gruppiere ich die Medikamente, die ich während der Schwangerschaft verwenden würde, in eine Art dieser Anti-CD20-blockierenden Therapien, die Rituximab sind, und dann verwenden wir bei MS Ocrelizumab, und dann, sehr eng verwandt damit, ist Inebilizumab . Also, alle drei dieser Medikamente erschöpfen im Wesentlichen unsere B-Zellen, eine bestimmte Art von B-Zellen, und alle drei dieser Medikamente haben so ziemlich das gleiche Schlummerschema, bei dem sie alle sechs Monate dosiert werden, und dann können Sie sie überwachen und Überwachen Sie die Aktivität der Immuntherapie, indem Sie die B-Zellen einer Person messen.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [18:07] Und so gibt es viele gute Daten zu Rituximab, es gibt auch zusätzliche wirklich gute Daten aus der MS-Literatur zu Ocrelizumab, nicht irgendwelche prospektiven randomisierten klinischen Studien, sondern große Fallserien und systematische Reviews, die viele Fallserien zusammenstellen das scheint zu zeigen, dass diese Medikamente relativ sicher sind, wieder abgesehen davon, dass transiente B-Zellen, eine Art erniedrigte B-Zellen im Baby. Aber eine wirklich wichtige Denkweise dabei ist, dass es sich wirklich um einen Risikovorteil handelt. Bei NMOSD, insbesondere bei Aquaporin-4-positiven NMOSD, wissen wir, dass Schübe wirklich schwerwiegend sein können, und der Name des Spiels in Bezug auf die Prävention von Behinderungen lautet: Prävention von Rückfällen.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [19:00] Das ist also der Nutzen, den wir aus den Therapien ziehen. Und dann denke ich, dass Eculizumab ein Game Changer sein könnte, besonders wenn in Zukunft die alle acht Wochen verabreichte Infusionsversion zugelassen wird. Derzeit ist Eculizumab alle zwei Wochen, was Sie natürlich zusätzlich zu allen OBGYN-Terminen während der Schwangerschaft berücksichtigen müssen. Aber ich denke, das ist eine weitere gute Option. Und wir haben Satralizumab nicht speziell erwähnt, das eines der anderen wichtigen Medikamente ist, die für NMOSD verwendet werden. Aber Satralizumab und sein eng verwandter Cousin Tocilizumab haben nicht so viele gute Daten in der Schwangerschaft. Sie sind in der Art der unbekannten Kategorie, aber ich würde wahrscheinlich zu einer dieser B-Zell-depletierenden Therapien wie Inebilizumab oder genauer gesagt zu Rituximab greifen, weil wir etwas mehr Erfahrung mit Eculizumab während der Schwangerschaft haben.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [20:07] Ja, und um nur zu erwähnen, dass wir mit Tocilizumab und Satralizumab, wie Anastasia sagte, wirklich nicht viele großartige Daten haben, aber wir werden es wahrscheinlich tun. Vor allem gibt es viele Post-Marketing-Studien und Schwangerschaftsregister, wissen Sie, mit Satralizumab und darüber nachzudenken, wie Frauen abschneiden. Aber es ist immer verwirrend, sich auch Tierdaten anzusehen, denn zum Beispiel gab es in Tocilizumab einige … Tocilizumab wurde mit fötaler Toxizität bei Affen in Verbindung gebracht, aber wir haben das in menschlichen Daten nicht gesehen. Es ist also wirklich schwer zu extrapolieren und wir werden hoffentlich in Zukunft mehr lernen. Und noch ein letzter Punkt zu Eculizumab, es hat sich tatsächlich auch als hilfreich bei einem bestimmten Syndrom in der Schwangerschaft erwiesen, das als HELLP-Syndrom bezeichnet wird, ein Akronym, das für etwas steht, das einen hyperkoagulablen Zustand in der Schwangerschaft verursacht. Aber im Wesentlichen wurde es verwendet, um schwangere Frauen wegen einer Erkrankung zu behandeln, die während der Schwangerschaft auftritt. Also ich finde das auch sehr beruhigend.

Dr. GG deFiebre: [21:27] In Ordnung, danke euch beiden für diesen Überblick. Und ich glaube, wir haben über alle Medikamente gesprochen, einschließlich der drei, von denen Sie sagten, sie seien nicht sicher. Das einzige andere Azathioprin. Gibt es eine bestimmte Anleitung zu diesem Medikament?

Dr. Anastasia Wischnewezki: [21:41] Ja. Azathioprin scheint also sicher zu sein, während der Schwangerschaft fortzufahren. Abgesehen davon denke ich, dass viele Anbieter jetzt von Azathioprin wegsteuern, nur weil es zum größten Teil wirksamere Therapien zur Verhinderung von Rückfällen bei seropositiven Patienten gibt. Obwohl es sicherlich seronegative Patienten gibt und / oder solche, die mit diesem Medikament gerade gut zurechtgekommen sind oder eine orale Option bevorzugen, die es schon lange einnehmen. Aus Beobachtungsstudien von Frauen, die während der Schwangerschaft exponiert waren, scheint es kein erhöhtes Risiko für Geburtsfehler zu geben. Aber ich denke, wir haben uns nur wegen der Wirksamkeitsdaten etwas weniger darauf konzentriert.

Dr. GG deFiebre: [22:29] Verstanden. Danke schön. Wir haben ein bisschen darüber gesprochen, aber haben Sie etwas dagegen, ein bisschen darüber zu sprechen, wie NMOSD jetzt in der Schwangerschaft gehandhabt wird und wie sich dies vielleicht im Laufe der Zeit verändert hat?

Dr. Anastasia Wischnewezki: [22:41] Ja. Also, ich denke, es hat wirklich einen Paradigmenwechsel gegeben, und wir haben schon ein paar Mal darüber gesprochen oder darauf angespielt, wo unser Fokus jetzt wirklich auf der Prävention von Rückfällen und der Krankheitsaktivität und damit der Prävention der Anhäufung von Behinderungen liegt. Während in der Vergangenheit die Art der automatischen Reaktion, die wir auf eine Schwangerschaft hatten, darin bestand, immer sehr vorsichtig zu sein und zu versuchen, den Kontakt mit Medikamenten so weit wie möglich zu vermeiden. Wenn wir in der Schwangerschaft etwas nicht wissen, sagen wir, vermeide es. Und das war die Art von früheren Leitlinien, und wir sind glücklicherweise, dass wir jetzt genug Daten haben, sowohl in Bezug auf beruhigende Sicherheitsdaten, aber leider auch in Bezug auf, wissen Sie, einfach schlechtere Ergebnisse bei Patienten, die es nicht sind lange behandelt. Das ist also eine Art krankheitsmodifizierende Therapie, und wir werden später ein bisschen mehr darüber sprechen. Aber in Bezug auf symptomatische Medikamente halten wir wirklich immer noch an diesem Paradigma fest, die Exposition so weit wie möglich zu minimieren, da die meisten der symptomatischen Medikamente, die wir bei NMOSD verwenden würden, leider einfach nicht genug untersucht wurden klar zu empfehlen.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [24:03] Und wissen Sie, nur um hinzuzufügen, ich denke, es ist wirklich wichtig, dass Ihr Neurologe mit Ihrem Geburtshelfer kommuniziert, weil es viele Geburtshelfer gibt, die mit NMOSD und der Behandlung dieser Erkrankung möglicherweise nicht so vertraut sind. Und es gibt viele Neurologen, die sich vielleicht nicht wohl dabei fühlen, eine Schwangerschaft zu managen, aber Sie wissen hoffentlich, dass dies eine Art multidisziplinärer Ansatz für das Management sein kann.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [24:33] Und noch dazu, um zu betonen, dass auch viele Geburtshelfer ein bisschen mehr Erfahrung mit bestimmten Medikamenten während der Schwangerschaft haben und sich mit bestimmten Medikamenten besser fühlen als mit anderen, sogar darüber hinaus, dass sie leichter erhältlich sind Mommy Med oder einige der anderen Apps, die Ihnen helfen, die Arzneimittelsicherheit nachzuschlagen, die ich übrigens sehr empfehlen würde. Aber es ist sehr hilfreich, verschiedene Medikationsoptionen zu verwenden, da es oft keine Option ist, alle Medikamente abzusetzen. Es ist also eine Diskussion darüber, wie Risiken minimiert und Vorteile maximiert werden können.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [25:13] Und das Letzte, was ich zu dieser Anmerkung sagen kann, ist, dass die FDA früher dieses System dieses alphabetischen Bewertungssystems für all diese Medikamente hatte, bei denen etwas als A, B, C oder X bezeichnet wurde, wissen Sie, als eine Sicherheit in der Schwangerschaft. Und C bedeutete, wissen Sie, wir haben wirklich keine Daten und B war, dass wir nicht wirklich so viele Daten haben, und X war ein absolutes Nein. Und wissen Sie, sie haben das überarbeitet. Die FDA verwendet dieses System also nicht mehr und schreibt stattdessen eine Art Absatz über jedes Medikament und darüber, was wir über seine sichere Verwendung und Schwangerschaft wissen und was wir nicht wissen. Das ist also … es ist ein schwieriges Gespräch, und noch einmal, ich denke, es ist wichtig, die Risiken und Vorteile von Medikamenten abzuwägen, die während der Schwangerschaft zur Behandlung von Krankheiten oder Symptomen verwendet werden.

Dr. GG deFiebre: [26:15] Verstanden. Wir haben also über diese Medikamente gesprochen, deren Ziel es ist, Schübe zu reduzieren. Aber was passiert, wenn jemand schwanger ist und dann während der Schwangerschaft einen Rückfall erleidet, wie würde das gehandhabt?

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [26:31] Ja. Sicher. So oft wird IV-Methylprednisolon als Erstlinientherapie bei Schüben eingesetzt, und Methylprednisolon, Prednison und Prednisolon werden in der Schwangerschaft bevorzugt, da sie nicht so leicht in den fötalen Kreislauf gelangen. Und das steht im Gegensatz zu Dexamethason, wo 80 % der mütterlichen Dosis von Dexamethason die Plazenta passieren und in den fötalen Kreislauf gelangen können. Und wissen Sie, wenn wir verhindern können, dass der Fötus Steroiden ausgesetzt wird, hoffen wir das. Andere Studien, die nicht aus der NMOSD-Population stammen und viel früher durchgeführt wurden, fanden heraus, dass diese Korrelation in der frühen Schwangerschaft mit der Steroidexposition und dem Risiko einer Gaumenspalte bei Babys bestand. Aber dies wurde in neueren Studien nicht wirklich bestätigt, da viele Daten von der Anwendung bei Asthma und inhalativen Steroiden stammen. Worüber wir hier überhaupt nicht sprechen, und es ist unklar, ob diese Daten Bestand haben. Aber wenn möglich, nur angesichts dieses potenziellen theoretischen Risikos. Auch hier zielen wir darauf ab, wenn möglich, keine Steroide innerhalb dieses ersten Trimesters zu verwenden. Nur angesichts eines möglichen Risikos, das es geben könnte. Es gibt also nur wenige Daten darüber, was zu tun ist, wenn IV Methylprednisolon versagt. Wie Sie wissen, verwenden wir normalerweise Plasmaaustausch oder IVIG, wenn wir NMOSD-Schübe behandeln, und in der Schwangerschaft haben wir ziemlich gute Daten, dass IVIG sicher ist und daher angesichts einiger potenzieller Kreislaufrisiken bevorzugt wird, die beim Plasmaaustausch auftreten können, aber auch hier gibt es nur begrenzte Daten.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [28:22] Apropos IVIG, das kam mir gerade für eine Patientin in den Sinn, die ich gestern in der Klinik mit MOG-Antikörperkrankheit gesehen habe, die an eine Schwangerschaft dachte und nach IVIG fragte. Obwohl wir den Begriff NMOSD verwenden, haben wir uns hauptsächlich auf Literatur konzentriert, die sich auf die Aquaporin-4-positive Population oder vielleicht auch auf die doppelt seronegative Population bezieht. Aber für MOG wird Rituximab immer noch verwendet, etwas Mycophenolat wird verwendet, ist aber in der Schwangerschaft nicht sicher, wie wir besprochen haben. IVIG ist jedoch eine weitere Option, die während der Schwangerschaft sehr sicher sein könnte und für MOG-IGG-positive Patienten sehr effektiv ist.

Dr. GG deFiebre: [29:14] Und nur als Folgefrage. Wenn also das Ziel darin besteht, die Verwendung von Steroiden während des ersten Trimesters zu vermeiden, wenn jemand während des ersten Trimesters einen Rückfall mit der Art der Erstlinienbehandlung für einen Rückfall hat, dann wäre es IVIG oder ist es auch eine Art Steroide? Aber das Management dieser Art von Risiko-Nutzen-Analyse.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [29:35] Ich denke, das ist wirklich das, wo Kunst und Wissenschaft beim Management von NMOSD verschmelzen, weil es keine richtige Antwort gibt. Aber meine persönliche Meinung ist, dass ich IVIG zuerst ausprobieren würde, nur wenn ich die Sicherheitsdaten kenne.

Dr. GG deFiebre: [29:56] Verstanden. Danke schön. Anastasia, Sie haben also die Medikamente erwähnt, die zur Behandlung von NMOSD-Symptomen eingesetzt werden. Also zum Beispiel Spastik. So wäre Baclofen ein Beispiel oder Medikamente gegen Schmerzen oder vielleicht ein Anticholinergikum zum Beispiel gegen Blasenprobleme. Sind diese für schwangere Patientinnen sicher oder wie gehen Sie bei jemandem mit NMOSD vor, der schwanger ist?

Dr. Anastasia Wischnewezki: [30:20] Ja, das ist eine schwierige Frage, denn leider hat die große Mehrheit dieser Medikamente ein unbekanntes oder nicht untersuchtes Sicherheitsprofil in der Schwangerschaft. Es gibt eine sehr, sehr kleine Liste von Patienten, die als sicher bekannt sind. Ein kleines, aber etwas größeres Risiko besteht bei Medikamenten, die als unsicher bekannt sind. Und dann fällt die überwiegende Mehrheit in diese Art von Unbekanntem, von denen einige irgendwie unbekannt sind, aber wahrscheinlich für unbekannt stehen, aber sicher sein können. Tylenol ist die definitiv bekannte Stütze für Schmerzen und Schwangerschaft, von der wir wissen, dass sie sicher ist. Was wirklich nicht sehr hilfreich ist, denn, wissen Sie, wenn die Schmerzen der Menschen leicht durch Tylenol kontrolliert werden könnten, würden sie nicht all diese anderen Medikamente einnehmen, und sie würden ehrlich gesagt wahrscheinlich nicht einmal zu uns kommen.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [31:10] Also fühlt es sich ein bisschen unbefriedigend an zu sagen, wisst ihr, nehmt Tylenol oder nehmt, wisst ihr, vielleicht etwas Meditation oder verschiedene komplementäre oder alternative Therapien, um zu versuchen, Schmerzen zu bewältigen. Aber das ist definitiv der bevorzugte oder sicherere Ansatz. Dann gibt es einige Medikamente zu vermeiden. Also definitive No-Nos wie Carbamazepin oder Valproinsäure. Einige Patienten könnten dies wegen neuropathischer Schmerzen tun, wenn auch ziemlich selten. Und dann sind viele Medikamente im unbekannten Risiko oder in der unbekannten Risikokategorie. Baclofen, Gabapentin und Tizanidin fallen also alle darunter, Botox ebenfalls.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [31:57] Und es wäre ziemlich schwierig, einen Anbieter zu finden, der Botox-Injektionen während der Schwangerschaft anbietet. In all diesen Situationen gibt es definitiv Fälle, in denen die Vorteile dieser Medikamente die Risiken überwiegen und die Patientinnen ihren Alltag während der Schwangerschaft vertragen müssen. Und so oft wird versucht, die Dosen dieser Medikamente so weit wie möglich zu minimieren und zu reduzieren, was zu einer Schwangerschaft führt, um zu sehen, wie die minimale wirksame Dosis funktioniert. Und dann viele dieser Medikamente, ich möchte nur erwähnen, dass es ziemlich viele Medikamente gibt, die wir gegen Schmerzen oder gegen Stimmung verwenden, die eher in die Kategorie der Antidepressiva fallen. Und es gibt auch variable und begrenzte Daten zur Sicherheit vieler dieser Medikamente. Aber wenn ein Patient Suizidgedanken oder wirklich schwere Depressionen oder Stimmungssymptome hat, ist dies eine weitere Situation, in der die Vorteile der Therapie die Risiken überwiegen können. Und eigentlich noch eine, bei der auch interdisziplinäres Engagement wie bei einem Psychiater hilfreich sein könnte.

Dr. GG deFiebre: [33:16] Danke. Und dann, Tammy, gibt es irgendwelche besonderen … Probleme mit Impfungen, wenn jemand mit NMOSD schwanger ist, oder sollten schwangere Patientinnen Impfungen erhalten?

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [33:31] Die kurze Antwort auf die Frage, ob Patienten geimpft werden sollten, lautet ja, sie sollten. Sie kennen uns und oft und das ist etwas, worüber Sie mit Ihrem Geburtshelfer sprechen sollten. Aber oft bekommen Frauen im dritten Trimester eine Tdap-Auffrischung, die die Tetanusimpfung und ihren Grippeimpfstoff ist. Weil wir wissen, dass dies Ihrem ungeborenen Kind Immunität verleiht.

Dr. GG deFiebre: [34:03] Und dann insgesamt in Bezug auf die Risikofaktoren, Anastasia, sind diejenigen von NMOSD mit einem höheren Risiko für einen Schwangerschaftsverlust aufgrund fötaler Anomalien? Und wir haben am Anfang ein bisschen darüber gesprochen.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [34:15] Wir sehen also nicht wirklich höhere Raten fötaler Anomalien bei den Babys von Patienten mit NMOSD, aber wie wir bereits erwähnt haben, gibt es höhere Raten an Fehlgeburten, insbesondere im Zusammenhang mit einem NMOSD-Rückfall. Und deshalb haben wir, wenn möglich, auf dieses Jahr relativer Stabilität vor der Empfängnis gehofft. Und dann gibt es in der gesamten NMOSD-Population höhere Raten von Präeklampsie. Aber wenn Sie andere Autoimmunerkrankungen kontrollieren und die Patienten mit NMOSD plus anderen Autoimmunerkrankungen wegnehmen, ist es weniger klar, ob NMOSD isoliert das Risiko einer Präeklampsie erhöht. Die Jury steht also noch aus.

Dr. GG deFiebre: [35:08] Und dann, Tammy, gibt es bestimmte Probleme, die während der Schwangerschaft auftreten könnten, und jemanden mit Problemen wie Lähmungen wie Blasenproblemen oder einem erhöhten Risiko für Druckgeschwüre oder autonome Dysreflexie?

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [35:22] Das ist… es ist so eine gute Frage und wissen Sie, vieles, was wir darüber wissen, stammt aus der Literatur von Patienten mit Rückenmarksverletzungen. So sind autonome Dysreflexie, wissen Sie, Kopfschmerzen und Übelkeit während der Schwangerschaft sehr häufig, aber hämmernde Kopfschmerzen und Übelkeit können auch ein Zeichen von autonomer Dysreflexie sein, und Sie wissen, Sie sind jederzeit gefährdet, zumindest von der Wirbelsäule Kordelliteratur, wenn es eine Verletzung auf der Höhe von T6 gibt, was Ihre Brustwirbelsäule T6 oder höher ist. Daher ist es wichtig, mit Ihrem Geburtshelfer darüber zu sprechen und einen Plan und eine Möglichkeit zu haben, damit umzugehen, wenn es sich entwickelt. Und nur um zu sagen, dass Kopfschmerzen eine herausfordernde Sache sind, mit der Anastasia und ich viel zu tun haben, wenn sie in der Schwangerschaft auftreten, denn Menschen, die Kopfschmerzen oder Migräne haben, können sich während der Schwangerschaft verschlimmern. Sie können besser werden, oder sie können besser werden und sich nach der Geburt verschlechtern, weil wir wissen, dass Hormone unser Gehirn wirklich beeinflussen, es gibt auch einige andere Probleme.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [36:38] Wissen Sie, wenn Sie an jemanden denken, der möglicherweise eine Querschnittslähmung hat, ist Hautpflege wirklich wichtig, weil Druckgeschwüre immer ein Problem darstellen, aber im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Gewichtszunahme und der Unfähigkeit, die Position so sehr zu ändern, und einer Verschiebung Ihres Zentrums der Schwerkraft. Es macht das noch schwieriger, und das ist wieder etwas, woran Sie sich erinnern sollten. Und dann sind die beiden anderen wichtigen Themen Harnsymptome und Darmmanagement. Und was all dies wirklich kompliziert macht, ist, dass viele dieser Symptome bei NMO und in der Schwangerschaft häufig sind. Und so oft stellt sich die Frage, ist das NMO oder ist das eine Schwangerschaft? Denn häufig kann es während der Schwangerschaft und auch während NMO zu Harndrang, Häufigkeit und sogar Inkontinenz kommen. Aber bei jemandem mit irgendeiner Art von Lähmung kann das ein noch größeres Problem sein. Und wieder Bogenmanagement, Verstopfung ist eine sehr häufige Sache in der Schwangerschaft. Und oft wird Frauen von ihrem Geburtshelfer gesagt, sie sollten Eisenpräparate einnehmen, was das Problem nur verschlimmern kann. Denken Sie also daran, und Sie wissen, erhöhen Sie die Flüssigkeitsaufnahme und erhöhen Sie bei Bedarf Obst und Gemüse und Stuhlweichmacher. Es ist wirklich wichtig, darüber nachzudenken.

Dr. GG deFiebre: [38:19] Und dann, wenn jemand einen Rückfall vermutet oder vielleicht einen Rückfall hat und ein MRT braucht, ist das sicher für schwangere Patientinnen, Anastasia?

Dr. Anastasia Wischnewezki: [38:29] Ja. Absolut. MRTs sind bei schwangeren Patientinnen definitiv sicher, und das ist … also ist es wichtig, in dieser Hinsicht zwischen MRTs und CAT-Scans zu unterscheiden. CT-Scans haben wir sehr versucht, bei schwangeren Patientinnen zu vermeiden, aber MRTs sind sicher, aber mit einem Vorbehalt. Sowohl CAT-Scans als auch MRTs verwenden also Kontrastmittel. Sie verwenden verschiedene Arten von Kontrasten, völlig andere Arten von nicht verwandten Substanzen. Im MRT heißt das Kontrastmittel also Gadolinium und Gadolinium ist in der Schwangerschaft nicht unbedingt sicher. Und wir versuchen, Gadolinium während der Schwangerschaft zu vermeiden, damit Sie ein MRT ohne Gadolinium oder ohne Kontrastmittel bekommen können, das ist irgendwie synonym. Und Sie vergleichen das mit der präkonzeptionellen MRT, wenn jemand in der Schwangerschaft neue neurologische Symptome hat und wenn es eine neue Läsion gibt, dann können Sie und vielleicht macht es mit den neuen Symptomen Sinn, dass es Ihnen sagen wird, dass dies wahrscheinlich eine neuere aktive Läsion ist .

Dr. Anastasia Wischnewezki: [39:37] Der Sinn des Kontrastmittels und warum wir normalerweise MRTs mit Kontrastmittel erhalten, ist, dass es uns helfen kann festzustellen, ob eine Läsion aktiv ist oder ob eine aktive Entzündung vorliegt. Und es gibt einige Daten, dass Gadolinium in dieser vielleicht sicheren, wahrscheinlich sicheren, unbekannten Art von Kategorie vielleicht sicher ist. Wenn es also einen absoluten Notfall gab, wo Sie ihn brauchten, könnte das eine Möglichkeit sein, aber das sollte wirklich nicht in NMOSD auftauchen, solange es eine gute Basislinien-Vergleichs-MRT gibt, ist es unwahrscheinlich, dass sich der Mangel an Gadolinium in der MRT ändert unsere Behandlungsentscheidungen und wir sollten wirklich in der Lage sein, mit einem guten MRT so ziemlich alle Daten zu erhalten, die wir brauchen. Aber das ist etwas zu besprechen, wenn Sie daran denken, schwanger zu werden, und wenn Sie NMOSD haben, wissen Sie nur, wann war die letzte MRT? War es, wissen Sie, in den letzten Jahren? Wir erhalten bei Patienten mit NMOSD nicht unbedingt routinemäßige jährliche MRTs, aber gibt es ein relativ aktuelles Vergleichs-MRT oder wissen Sie, dass es fünf oder mehr Jahre her ist, seit ein MRT durchgeführt wurde?

Dr. GG deFiebre: [40:52] Und dann denke ich über die Zeit nach der Geburt nach und ist nach der Geburt ein Kaiserschnitt notwendig für jemanden, der eine Schwäche oder Lähmung durch NMOSD haben könnte?

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [41:03] Viele Leute werden also annehmen, dass gerade jemand mit einer Querschnittslähmung oder sogar einer Querschnittslähmung sich für einen Kaiserschnitt entscheiden sollte, aber das ist nicht unbedingt richtig. Und selbst querschnittsgelähmte Frauen können immer noch eine vaginale Entbindung haben, und Sie wissen, dass vieles davon von der Schwangerschaft selbst abhängt. Und in Bezug auf die Entbindung, wenn es sich um eine vaginale Entbindung handelt, kann dies mit dem Geburtshelfer durch Vakuum oder Zangen unterstützt werden, und Sie wissen auch, ob Gefühl ein Problem ist. Frauen mit Querschnittslähmung können lernen, nach Wehen zu suchen, indem sie ihre Gebärmutter abtasten und lernen, Kontraktionen anders zu timen. Es kann also nur eine andere Art von Arbeit sein.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [41:56] Ja, und um das in der Literatur zu Rückenmarksverletzungen weiterzuverfolgen, wo die Verletzungen oft schwerwiegender sind als bei NMOSD-Patienten. Es gibt wirklich unterschiedliche Raten von Kaiserschnitten, die gemeldet wurden. Also, wissen Sie, es gibt definitiv ein Element der Auswahl und irgendwie, das nur betont, wie wichtig es ist, darüber nachzudenken und es zusammen mit Ihrem Anästhesisten und OBGYN im Voraus anzugehen, es gibt einige Fallserien, die extrem hohe Raten von C- Abschnitt meist elektiv in der Bevölkerung mit Rückenmarksverletzungen. Und dann andere, die eine ziemlich hohe vaginale Entbindungsrate haben. Es ist also definitiv möglich und es ist nur wichtig, flexibel damit umzugehen.

Dr. GG deFiebre: [42:48] Und so sprachen wir über Medikamente während der Schwangerschaft, aber welche Medikamente sind sicher nach der Schwangerschaft einzunehmen. Also, während der Stillzeit, Tammy?

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [42:58] Sicher. Wissen Sie, dies ist ein Bereich mit noch begrenzterer Literatur, aber es gab kürzlich eine Veröffentlichung über die Untersuchung von Rituximab in der Muttermilch, und sie fanden heraus, dass das Verhältnis ungefähr 1-240 des mütterlichen Serumspiegels betrug, der in der Milch gefunden wurde. Und dies führte zu einer relativen Säuglingsdosis von weniger als 1 %, was, wie Sie wissen, in der Welt der sicheren Medikamente zum Stillen extrem niedrig ist. Wir machen uns wirklich keine Sorgen, es sei denn, die relative Säuglingsdosis liegt über 10 %. Und wissen Sie, wenn Sie darüber nachdenken, ist es sinnvoll, mit diesen monoklonalen Antikörpern stillen zu können, weil es wahrscheinlich ist, dass so eine geringe Menge in die Muttermilch gelangt, wenn man die Größe dieser Moleküle und das Molekulargewicht und dann was auch immer berücksichtigt in die Milch übergeht, wird wahrscheinlich im Darm des Babys im Magen-Darm-Trakt zerstört. Aber wir haben nicht die offiziellen Daten und die Freigabe der FDA, um zu sagen, dass dies während der Schwangerschaft sicher ist. Aber das Wichtigste ist, an die Gesundheit der Mütter zu denken. Sie wissen, dass das Stillen so viel Druck auf Frauen ausübt, und Frauen setzen sich selbst unter Druck. Und Sie wissen, dass die Leute sagen, dass Brust am besten ist, aber die Wahrheit ist, dass gefüttert wird, ist am besten, und Sie können ein glückliches, gesundes Baby haben, das Sie stillen, das Sie mit Säuglingsnahrung füttern, das Sie eine Mischung aus Brust und Säuglingsnahrung machen. Vieles davon ist also eine sehr persönliche Entscheidung und sollte mit Ihrem Neurologen und Ihrem Geburtshelfer besprochen werden.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [44:58] Und ich denke, dass diese Daten und weitere Daten, die hoffentlich so herauskommen, hilfreich sein werden, um diese Diskussionen zu erleichtern und Frauen, die stillen möchten oder für die das Stillen eine Priorität ist, dies zu ermöglichen, während Sie es auch wissen sicher zu sein, weil diese Zeit nach der Geburt wieder die Zeit mit dem höchsten Risiko ist und die Verhinderung einer Behinderung der Mutter so wichtig ist. Beides, wissen Sie, am wichtigsten für die Mutter, aber auch für die langfristige Gesundheit und die langfristigen Ergebnisse des Babys. Sie wissen also, dass es wirklich ermutigend ist, einige dieser Daten zur Sicherheit beim Stillen zu sehen.

Dr. GG deFiebre: [45:45] Okay, vielen Dank euch beiden. Gibt es irgendwelche abschließenden oder letzten Gedanken, die Sie hinzufügen möchten? Wir haben eine Menge mit einigen wirklich großartigen Informationen abgedeckt.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [45:56] denke ich. Ich möchte nur wiederholen, dass eine Schwangerschaft mit NMOSD möglich ist und dass es eine schöne, gesunde und glückliche Schwangerschaft sein kann. Und Sie wissen nur, dass es Planung und Koordination mit Ihrem Neurologen und Ihrem Geburtshelfer erfordert und sicherzustellen, dass jeder Ihre Wünsche und Pläne kennt und einen Pflegeplan erstellt.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [46:26] Und dann auch, dass es darin viele ermutigende neue Arbeiten gibt und wir hoffentlich in den nächsten Jahren mehr Daten über die Sicherheit in der Schwangerschaft beim Stillen haben werden. Die Medikamente, die wir verwenden, sind noch ziemlich neu, also warten wir immer noch darauf.

Dr. GG deFiebre: [46:41] Großartig, vielen Dank euch beiden. Wir wissen das sehr zu schätzen.

Dr. Anastasia Wischnewezki: [46:44] Danke.

Dr. Tamara Bowkow-Kaplan: [46:44] Danke.