Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD ist eine Bildungs-Podcast-Serie zum Austausch von Wissen über die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störung oder NMOSD, eine seltene rezidivierende Autoimmunerkrankung, die vorzugsweise Entzündungen der Sehnerven und des Rückenmarks verursacht.

[00:00:22] Die ABCs of NMOSD-Podcast-Reihe wird von SRNA, der Siegel Rare Neuroimmune Association und in Zusammenarbeit mit der Sumaira Foundation for NMO, der Connor B. Judge Foundation und der Guthy Jackson Charitable Foundation veranstaltet. Diese Schulungsreihe wird durch ein Patientenschulungsstipendium von Horizon Therapeutics ermöglicht.

Rebecca Whitney: [00:00:51] Hallo und willkommen zur Podcast-Serie „ABCs of NMOSD“. „ABCs of NMOSD“ wird durch einen Zuschuss zur Patientenaufklärung von Horizon Therapeutics ermöglicht. Horizon konzentriert sich auf die Entdeckung, Entwicklung und Vermarktung von Arzneimitteln, die kritische Bedürfnisse von Menschen ansprechen, die von seltenen, Autoimmun- und schweren entzündlichen Erkrankungen betroffen sind. Sie setzen wissenschaftliche Expertise und Mut ein, um Patienten klinisch sinnvolle Therapien anzubieten. Horizon glaubt, dass Wissenschaft und Mitgefühl zusammenarbeiten müssen, um Leben zu verändern.

[00:01:32] Mein Name ist Rebecca Whitney von der Siegel Rare Neuroimmune Association und ich hatte kürzlich ein Gespräch mit Dr. Jayne Ness und Silvia Tenembaum über „Pädiatrische NMOSD – Geschichte und Diagnose“.

[00:01:45] Dr. Jayne Ness ist Professorin für pädiatrische Neurologie an der University of Alabama in Birmingham (UAB). Sie leitet das UAB Center for Pediatric Onset Demyelinating Disease seit seiner Gründung im Jahr 2006. Das Zentrum befindet sich im Children's of Alabama, dem Kinderkrankenhaus neben dem medizinischen Zentrum der UAB. Dr. Ness war an klinischen Studien für pädiatrische NMOSD beteiligt und interessiert sich besonders für die Langzeitergebnisse von Kindern und Jugendlichen mit demyelinisierenden Erkrankungen.

[00:02:16] Dr. Silvia Tenembaum ist eine Kinderneurologin, die ihren MD mit Auszeichnung von der Universität von Buenos Aires erhielt und eine Weiterbildung und Zertifizierung in Kinderneurologie in Argentinien erwarb. Sie ist außerordentliche Professorin und Leiterin der Kliniken an der Abteilung für Neurologie des Nationalen Kinderkrankenhauses Dr. J. Garrahan, einem tertiären Überweisungskrankenhaus für Kinder in Buenos Aires, Argentinien. Dr. Tenembaum ist Direktor des Programms für pädiatrische Neuroimmunologie an derselben Einrichtung. Sie interessiert sich seit langem für ein breites Spektrum von ZNS-Neuroimmunerkrankungen mit pädiatrischem Beginn und hat eine Klinik für umfassende Versorgung für Kinder und Jugendliche mit Multipler Sklerose, Neuromyelitis optica, akuter disseminierter Enzephalomyelitis, MOG-Antikörper-assoziierter Erkrankung, Autoimmunenzephalitis und verwandten Erkrankungen aufgebaut .

[00:03:11] Ihr Forschungsinteresse konzentriert sich auf die Identifizierung neuer Biomarker für neurologische Autoimmunerkrankungen bei Kindern, die Identifizierung klinischer und bildgebender Merkmale der pädiatrischen Multiplen Sklerose und Autoimmunerkrankungen, die auf AQP4- und MOG-Antikörper abzielen, und die Optimierung von Behandlungsansätzen für Kinder mit diesen Krankheiten.

[00:03:34] Willkommen, Dr. Ness und Dr. Tenembaum, und vielen Dank, dass Sie sich uns heute angeschlossen haben. Wir sind hier, um die pädiatrische NMOSD zu diskutieren. Dr. Ness, möchten Sie uns mit einer kurzen Geschichte von NMOSD bei Kindern beginnen? Vielleicht, wann wurde es zum ersten Mal bei Kindern erkannt?

Dr. Jayne Ness: [00:03:56] Ich denke, dass wir es bei Kindern nicht so früh erkannt haben wie bei Erwachsenen. Und dann wurde NMOSD bei Erwachsenen Mitte des 1800. Jahrhunderts erkannt. Ich werde nicht das genaue Datum haben, Silvia, wenn Sie es dort haben, aber es wurde, wissen Sie, von Dr. Devic identifiziert, und ich glaube tatsächlich, es war sein Schüler, als die Kombination sowohl Augen- als auch Gehirnbeteiligung.

[00:04:25] Und der erste Fall bei Kindern, ich bin mir eigentlich nicht ganz sicher, wann der erste Fall in der Kindheit war. Ich glaube, es war Mitte der 1960er, aber ich werde es tun, Silvia, weißt du das genau? Das ist ein Teil, den ich nicht nachgeschlagen habe.

Silvia Tenembaum: [00:04:40] Ich habe danach gesucht und festgestellt, dass der erste veröffentlichte Fall 1995 war. Und tatsächlich war das ein junges Mädchen im Alter von 11 Jahren, beschrieben als pädiatrische MS, bei der zuvor ADEM diagnostiziert worden war. Aber wenn man sich die Bilder und die klinischen Phänotypen von Rückfällen ansieht, hat dieses junge Mädchen NMOSD.

[00:05:05] Der Titel des Artikels lautete also: „Ein pädiatrischer MS-Fall, der zuvor als ADEM diagnostiziert wurde“, aber eigentlich war das ein NMOSD-Fall. Und im Jahr 2000 gab es einen weiteren pädiatrischen Fall im Alter von vier Jahren aus Rabat, Marokko.

[00:05:24] Aber ich muss in Jock Murrays Buch schauen, Multiple Sklerose: Die Geschichte der Krankheit. Und da war die Geschichte von Ludwina aus Schiedam in Holland, die als erster MS-Fall galt, das war ein pädiatrischer Fall bei einem Kind unter 16 Jahren. Und ich bin sicher, das war ein NMOSD-Fall, weil sie mit einer Rückenmarksbeteiligung begann und sie mit einer Paraparese mit schwerer Spastik zurückließ.

[00:05:57] Und danach einige Episoden von Sehverlust, also mit Beteiligung der Optikusneuritis, aber ohne Erholung. Sie war auf einem der Augen blind. Und dies ist nicht die typische Entwicklung des Sehnervs bei einem MS-Patienten. Ich denke also, dass Ludwina von Schiedam in Holland die erste pädiatrische war, und das war genau 1380.

Dr. Jayne Ness: [00:06:23] Wow. Ja, ich denke, eine Reihe von Fällen, die wir hatten, nannten sie Zitat, Zitat, ADEM oder Zitat, Zitat, wissen Sie, dann MS, als wir uns endlich mutig genug fühlten, Kinder mit MS anzurufen. Ich denke, im Nachhinein würden sie als NMO diagnostiziert werden.

Silvia Tenembaum: [00:06:41] Es ist offensichtlich, dass viele pädiatrische Neurologen auf der ganzen Welt vor diesen ersten veröffentlichten Fällen, einschließlich mir in Argentinien und Jayne in Alabama, USA, Diagnosen gestellt haben, und wir behandelten Kinder mit einem klinischen Bild, das dem eines Erwachsenen ähnelte Patienten hatten wie NMOSD. Wir haben diese Fälle zwar nicht veröffentlicht, aber wir haben Erfahrungen in den Treffen mit Expertenkollegen diskutiert und diese Kinder behandelt, als wären sie NMO.

[00:07:16] Später hatten wir die Gelegenheit, den NMO-IgG-Test und das Serum anzufordern und zu bestätigen, ob diese Fälle tatsächlich die Antikörper-Positivität aufweisen. Die erste veröffentlichte Charakterisierung der NMOSD-IgG-Seroprävalenz bei pädiatrischen Patienten wurde 2008 veröffentlicht. Es gab eine Abhandlung mit Brenda Banwell, in der 87 pädiatrische Patienten und Dr. Vanda Lennon anboten, all diese Kinder zu testen.

[00:07:55] Die meisten von ihnen kamen aus Buenos Aires. Somit wurden unsere jugendlichen NMO-Patienten zusätzlich zu 14 Patienten mit Optikusneuritis, 13 mit transversaler Myelitis, 3 ADEM-Patienten mit longitudinal ausgedehnter transversaler Myelitis und 41 MS-Fällen eingeschlossen. Und Dr. Vanda Lennon testete sie alle blind mit dem Test, den sie gerade entdeckt hatte. Und sieben der neun NMOSD-Patienten, die einen Rückfall erlitten und eine rezidivierende Störung zeigten, waren positiv für den Test. Auch einige Patienten mit Optikusneuritis und ein einziger Patient mit einer transversalen Myelitis.

[00:08:37] Keiner der pädiatrischen MS-Patienten. Das war also die erste veröffentlichte Charakterisierung, veröffentlicht in einer Kohorte von Kindern mit NMO, mit der Mayo Clinic, wobei Vanda Lennon selbst den Test bei diesen Kindern durchführte. Das war eine wunderbare Erfahrung.

Rebecca Whitney: [00:08:58] Vielen Dank.

Dr. Jayne Ness: [00:09:00] Das war ein wegweisendes Papier.

Rebecca Whitney: [00:09:01] Und wie häufig ist es, NMOSD bei Kindern zu sehen? Und wie ist es im Vergleich zu den anderen seltenen Neuroimmunerkrankungen wie TM, ADEM, MOG, die wir jetzt kennen? Und auch im Vergleich zu pädiatrischer MS? Dr. Ness, machen Sie weiter.

Dr. Jayne Ness: [00:09:20] Also, das ist tatsächlich etwas, das ich im Voraus nachgeschlagen habe, das da ist, ich glaube, eines der netten Papiere sieht sich an, es gibt Papiere aus Dänemark, Korea, Taiwan, Deutschland, Österreich.

[00:09:40] Und dann werden viele davon auch von Dr. Tenembaum und Dr. Yeh rezensiert, dass sie gerade dieses Papier veröffentlicht haben, dass, wissen Sie, die Inzidenz im Bereich von 0.05 bis liegt 4 pro hunderttausend Patientenjahre oder pro Jahr, und die Prävalenz liegt bei 0.5 bis 4.4 pro 100,000, eigentlich wären es Patientenjahre.

[00:10:04] Und, und wo im Vergleich dazu MS, wissen Sie, in einigen der Papiere, die wir uns angesehen haben, einige der, in anderen spezifischen Studien, zum Beispiel in Dänemark, kann MS sein fünfmal häufiger, fünf- bis zehnmal häufiger. Sie sind also selten. Ich meine, sehr, wissen Sie, eins pro 10 Personenjahre. Aber es kann sein, wissen Sie, wenn Sie, wissen Sie, wenn Sie sich weiterentwickelt haben, für maximal, Sie wissen, MS oder sogar die Hälfte davon wären, und dann sind Kinder, wissen Sie, Kinder mit NMOSD sind vielleicht ein Fünftel davon.

[00:10:41] Wir sprechen also wirklich von einem, rechnen Sie mal nach, eins zu einer Million, eins zu, eins zu 500,000. Silvia, würdest du, habe ich richtig gerechnet?

Silvia Tenembaum: [00:10:54] Nein, ich, ich denke, es gibt einen Unterschied, wenn wir zum Beispiel Nordamerika mit Südamerika vergleichen. Es gibt also einen Rassenunterschied. Das ist der Grund, warum es in der kanadischen Kohorte von Brenda nur drei NMOSD-Fälle gab und der Rest, die 17, aus Argentinien stammten.

[00:11:16] Also, die Störung ist hier in Südamerika sehr häufig, weil wir keine Kaukasier sind. Wir haben europäische Vorfahren, aber wir haben eine Mischung mit Eingeborenen, also sind wir Mestizen mit eher dunklerer Haut. Und in Brasilien zum Beispiel mehr schwarze Bevölkerung als in Argentinien. In Brasilien ist es also noch häufiger als in Argentinien. Aber verallgemeinernd, in Südamerika ist es häufiger als in Nordamerika, weil dies in Ausnahmefällen bei kaukasischen NMOSD zu sehen ist. Es ist häufiger bei Mestizen oder der schwarzen Bevölkerung und bei der asiatischen Bevölkerung, das ist die hohe Häufigkeit in Japan und Südkorea.

[00:12:04] Also, ich denke, wir sollten, wir können keine feste Zahl angeben, wenn wir diese Zahl zum Beispiel nicht mit dem geografischen Standort der Kohorte in Beziehung setzen. In meiner pädiatrischen Kohorte arbeite ich in einem Kinderkrankenhaus, NMOSD-Patienten sind drei zu eins im Vergleich zu MS-Patienten. Es ist weniger häufig. Multiple Sklerose ist häufiger als NMOSD. Das ist interessant. Ich denke, es ist ein anderes Verhältnis in Nordamerika, zum Beispiel Kanada oder den Vereinigten Staaten.

Dr. Jayne Ness: [00:12:39] Darf ich dich haben, hast du gerade gesagt, dass es drei zu eins, drei MS zu einem NMOSD oder umgekehrt war?

Silvia Tenembaum: [00:12:47] Genau. Ja.

Dr. Jayne Ness: [00:12:48] Okay. Okay. Ich wollte nur, weil das wiederum auffällig ist. Und noch einmal, ich würde sagen, dass wir, wissen Sie, es nicht… Also, in unserer Bevölkerung, das heißt, aus Alabama, das sind etwa 25 % Afroamerikaner im Süden, das sind die Zahlen, die, wissen Sie, wir wahrscheinlich zwei MS haben zu einem NMOSD.

[00:13:13] Wenn du das ganze Spektrum hast, weißt du, das erfüllt die 2015-Kriterien. Weißt du, weißt du, also ist es immer noch, es ist immer noch mehr MS, aber, weißt du, NMOSD ist nicht so selten, wie uns alle sagen. Sicherlich ist es mehr bei Afroamerikanern.

Silvia Tenembaum: [00:13:33] Ja.

Rebecca Whitney: [00:13:34] Sehr interessant. Danke schön. Fahren Sie mit einigen Diagnoseinformationen im Zusammenhang mit NMOSD fort. Was Sie auf der Bildgebung sehen können, was Sie in Ihren klinischen Untersuchungen und auch pathologischen Befunden finden, was wir durch die verschiedenen Tests tun. Finden Sie, dass sie bei Kindern anders sind als bei Erwachsenen? Unterscheidet es sich je nach Alter des Kindes? Wenn es sich um ein sehr junges Kind mit longitudinaler, ausgedehnter transversaler Myelitis im Vergleich zu einem 13-jährigen handelt, der möglicherweise eine beginnende Sehnervenentzündung hat, können Sie ein wenig darüber sprechen?

Dr. Jayne Ness: [00:14:17] Also zuerst einmal zur vollständigen Offenlegung, dass ich nur Kinder sehe, wissen Sie. Wir sehen sie bis 18, und so habe ich wirklich nur begrenzte Erfahrungen als Erwachsene, seit ich meine Ausbildung abgeschlossen habe. Ich meine, wir treffen uns auf jeden Fall mit unseren erwachsenen Neurologen und haben Konferenzen. Also bin ich das nicht, wissen Sie, also werde ich nicht die klinische Erfahrung haben, um das klug zu beantworten. Aber ich denke, dass die Präsentation bei jüngeren Kindern oft mehr Enzephalopathie beinhalten kann als bei älteren, als bei Teenagern und sicherlich bei Erwachsenen. Und ich denke, das kann es wirklich schwierig machen, zu unter-, wissen Sie, und besonders ein sehr junges Kind, das möglicherweise enzephalopathisch ist, oder sind sie nur, wissen Sie, tun sie weh? Weißt du, sind sie, du weißt schon, dass sie nicht mit dir kommunizieren können. Es kann sehr schwer sein, überhaupt zu erkennen, wo all die Läsionen sind.

[00:15:12] Ich meine, eines der Dinge, die ich unseren Assistenzärzten beigebracht habe, ist, wissen Sie, dass Sie bei Verdacht auf Demyelinisierung vom Stamm bis zum Heck scannen müssen, weil Sie möglicherweise stille Sehnervläsionen haben, weil ein Kind das kann. Ich sage Ihnen nicht, dass sie nicht sehen können. Oder sie haben es vielleicht getan, wir identifizieren sicherlich Kinder mit Rückenmarksläsionen, die die Kriterien für Neuromyelitis optica erfüllen, aber sie bewegten sich nicht viel im Bett, und sie waren, wissen Sie, es war, ich glaube nicht, dass irgendjemand sie unbedingt identifizieren würde Anfangs als Nabelschnurläsion, weil sie einfach so gereizt waren und sich nicht gut anfühlten. Also, ich denke, es ist das Alter, das es oft schwieriger macht.

Rebecca Whitney: [00:15:52] Und was ist mit Ihnen, Dr. Tenembaum? Haben Sie Erfahrungen mit Erwachsenen, über die Sie sprechen möchten?

Silvia Tenembaum: [00:15:58] Nein, weil ich in einem Kinderkrankenhaus arbeite, genau wie Jayne, aber ich lerne von den anderen Kollegen, die in den Meetings zeigen und Ergebnisse und Veröffentlichungen erleben. Und was wir in dem Artikel gesehen haben, den ich mit Brenda Banwell erwähnt habe, und was ich jetzt bei der Auswertung meiner gesamten pädiatrischen Kohorte sehe, dass das einzelne nützlichste Diagnosemerkmal im Zusammenhang mit NMOSD bei einem erwachsenen Patienten ist und das sich von MS unterscheidet, ist die longitudinale, lange Beteiligung im Rückenmark.

[00:16:38] Und das ist weniger prädiktiv für NMOSD bei Kindern als bei Erwachsenen, weil sie häufiger mit einem enzephalopathischen Bild wie Jayne beschrieben beginnen oder mit einer Optikusneuritis, ein- oder beidseitiger Beteiligung der Sehnerven. Und erst wenn sie erwachsen werden, können sie die typische Längsbeteiligung des Rückenmarks zeigen oder innerhalb der Schübe zeigen, dass sie unter Schüben der Erkrankung leiden. Es unterscheidet sich von dem anderen Biomarker, dem MOG-IgG – Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein – das bei einer kleinen Anzahl von Kindern eine NMOSD-ähnliche Störung entwickeln kann. Daher ist die Gehirnbeteiligung häufiger, insbesondere bei jüngeren Patienten, häufiger als bei AQP4-IgG-Positivität.

Rebecca Whitney: [00:17:37] Großartig. Und sind Kinder eher AQP4-positiv NMOSD als AQP4-negativ? Siehst du da einen Unterschied?

Silvia Tenembaum: [00:17:49] Meiner Erfahrung nach sind sie sehr viel häufiger, die seronegativen für AQP4. Es ist außergewöhnlich, dass Kinder mit NMOSD, die alle diagnostischen Kriterien erfüllen, AQP4-seropositiv sind.

[00:18:04] Ich denke, es sind weniger als 10, 8 bis 10 % meiner Kohorte. Sie sind also häufiger seronegativ und wahrscheinlich 60 % davon seronegativ oder mehr. Aber es gibt immer noch eine gute Anzahl von Kindern mit doppelt seronegativen Ergebnissen. Und ich finde das erstaunlich, weil es immer noch einige Autoantikörper gibt, die darauf warten, entdeckt zu werden.

Dr. Jayne Ness: [00:18:35] Ja, absolut.

Silvia Tenembaum: [00:18:39] Und es ist anders als bei Erwachsenen. Erwachsene, 90 % der NMOSD, die die diagnostischen Kriterien von 2015 erfüllen, sind seropositiv für AQP4-IgG-Antikörper. Und das ist nicht der Befund, den wir bei Kindern haben. Das ist ein frappierender Unterschied.

Dr. Jayne Ness: [00:18:56] Also, eigentlich möchte ich die Frage stellen, wie viele, und das könnte vorwegnehmen, was Sie fragen wollten, wie viele Kinder Ihrer Erfahrung nach serokonvertieren, nachdem sie anfänglich negativ waren ? Haben Sie viele, die später serokonvertiert haben, wissen Sie, sie waren vor der Pubertät und dann später in der Pubertät?

Silvia Tenembaum: [00:19:18] Ich habe keinen Patienten, der für AQP4 von seronegativ zu seropositiv konvertiert. Und ich habe zwei oder drei Kinder, die seronegativ sind und nach dem zweiten oder dritten Rückfall seropositiv werden. Diejenigen, die von Anfang an seronegativ auf AQP4-IgG-Antikörper waren, waren auch während der Nachuntersuchung seronegativ und litten sogar unter Rückfällen.

Dr. Jayne Ness: [00:19:48] Interessant. Weil wir, wir haben dasselbe mit dem NMOSD für den Aquaporin-4-Antikörper erlebt, dass bei mir niemand serokonvertiert wurde. Aber ich habe mich auch gefragt, weil einige dieser Kinder Rituximab bekommen und ich daher diesem Ergebnis nicht ganz vertraue.

Silvia Tenembaum: [00:20:09] Sie haben vollkommen recht. Nach Beginn der Immunsuppression teste ich die Antikörper nicht mehr, da ich kein positives Ergebnis oder brauchbare Ergebnisse erhalten werde. Sie haben absolut recht.

Dr. Jayne Ness: [00:20:23] Obwohl wir interessanterweise hatten, wissen Sie, als der MOG-Antikörper von Mayo im Handel erhältlich wurde, hatte ich Patienten, die, Sie wissen schon, „seronegativ“ waren – wenn Sie mich sehen könnten mache meine Luftzitate – und wurde dann MOG, weißt du, wurde aber als MOG-positiv befunden. Rituximab löscht also nicht das gesamte MOG aus, aber ich habe gesehen, dass es Aquaporin-4 auslöscht.

Rebecca Whitney: [00:20:44] Interessant, gut zu wissen. Das war eine Frage, die ich aufgezählt habe, ob diese immunsuppressiven Therapien die Antikörperspiegel beeinflussen. Also, vielen Dank, dass Sie das angesprochen haben. Gibt es eine allgemeine Altersspanne für die Diagnose von NMOSD bei Kindern? Kann es bei einem Säugling passieren? Gibt es bekannte Auslöser, die dieser anfängliche Angriff bei NMO sein könnten?

[00:21:09] Und ich weiß, dass wir ein wenig über Rasse und ethnische Zugehörigkeit gesprochen haben und dass dies ein Faktor bei der Anzahl der NMOSD-Diagnosen ist. Gibt es andere mögliche Prädispositionen für ein Kind mit NMOSD, wie eine Familienanamnese mit Autoimmunproblemen oder MS? Dr. Ness, wollen Sie damit anfangen?

Dr. Jayne Ness: [00:21:32] Also, es gibt einige Daten aus dem US-Netzwerk, dass Kinder mit autoimmunen, demyelinisierenden Erkrankungen, einschließlich NMO, eine höhere Häufigkeit von Familienmitgliedern mit Autoimmunerkrankungen haben, die nicht unbedingt alle demyelinisierend sind, aber auch Sie haben können Weißt du, irgendeine Familiengeschichte von Lupus, das ist wahrscheinlich die, die ich am häufigsten sehe. Es gibt also wahrscheinlich, es gibt definitiv eine genetische Veranlagung.

[00:22:02] Es gibt wahrscheinlich, dass sicherlich bei MS über das Epstein-Barr-Virus gesprochen wird. Wissen Sie, die Geschichte hat das bis zu dem Punkt gebracht, dass, wenn ein Kind negativ auf das Epstein-Barr-Virus getestet wird, es fast etwas ist, worüber Sie nachdenken müssen, wie, ob es etwas anderes als MS gibt. Und dann ist da noch die Frage, wissen Sie, was die Leute sich über Impfungen Sorgen machen.

[00:22:26] Wir haben nichts in unserer eigenen Gruppe gesehen, das wirklich speziell als Auslöser wirkt, das ich in Verbindung bringen konnte, wissen Sie, dass wir, wissen Sie, das sind kleine Zahlen , also ist es schwer, wissen Sie. Aber ich glaube nicht, dass es das ist, wissen Sie, Impfungen klingen ziemlich beruhigend. Und es ist oft so, weißt du, gibt es andere virale Auslöser? Sicher, ich denke, da ist wahrscheinlich Ihre genetische und, wissen Sie, ethnische Zugehörigkeit ist wahrscheinlich Ihre größte Veranlagung. Aber wir sprechen immer noch über eine außerordentlich seltene Krankheit, die, wissen Sie, auf der Rückseite der Serviettennummern steht.

[00:22:58] Und selbst wenn es keine guten epidemiologischen Studien gibt, wissen Sie, sogar eine weniger als weit, weit weniger als eine von 100 – Sie wissen schon, 1 zu einer Million.

Rebecca Whitney: [00:23:05] Und wenn Sie das bei Kindern sehen, in welchem ​​Alter passiert es normalerweise? Was siehst du? Herr Dr. Tenembaum, wie sind Ihre Erfahrungen mit der Diagnostik?

Silvia Tenembaum: [00:23:17] Für den Beginn der Störung ist es wahrscheinlich häufiger im Alter von 10 bis 14 Jahren. Das ist das Intervall, in dem die meisten Fälle gesehen werden, gesehen werden. Und auf der Suche nach dem Jüngsten war es 18 Monate alt, ein Single.

[00:23:40] Und danach sind wir 21 Monate alt, wahrscheinlich drei oder vier Kinder. Und ab zwei Jahren häufiger. Aber ich denke, der Höhepunkt liegt zwischen 10 und 14 Jahren. Unter diesem Alter gibt es die gleiche Prävalenz bei Mädchen und Jungen. Und in der Adoleszenz von postpubertären Patienten ist es häufiger bei Mädchen.

Dr. Jayne Ness: [00:24:04] Ich stimme zu. Das peripubertäre Alter, also 11, 12, 13, ist wirklich das beste für die Entwicklung von NMO, und die älteren Kinder, älter als das, neigen dazu, MS zu sein. Jünger als das, ist es eher ADEM. Und die MOGs, die wir noch herausfinden.

Rebecca Whitney: [00:24:24] Wir versuchen immer noch, dem auf den Grund zu gehen, ja.

Silvia Tenembaum: [00:24:27] Und für erwachsene Patienten ist ein weibliches Geschlecht der stärkste Risikofaktor. Das liegt also an der weiblichen Dominanz, dass das weibliche Geschlecht der stärkere Risikofaktor ist. Es ist wunderbar.

Dr. Jayne Ness: [00:24:42] Ja, nach der Pubertät. Ich meine, es gibt eine sehr starke Veränderung danach, wissen Sie, bei unseren Kindern nach der Pubertät. Und ich würde auch sagen, dass NMOSD bei unseren afroamerikanischen Patienten häufiger vorkommt. Und ich denke, das ist, ja, bei unseren älteren, älteren Patienten sind sie sogar noch stärker, wissen Sie, etwa 90 %.

Rebecca Whitney: [00:25:04] Vielen Dank. Und nachdem Sie diese Kinder gesehen haben, da sie die Symptome einer dieser seltenen Neuroimmunerkrankungen aufweisen. Was sind einige der Unterscheidungsmerkmale, nach denen Sie suchen könnten, sei es in der Bildgebung? Offensichtlich haben wir den AQP4-Antikörper, den wir testen können. Aber wie unterscheidet man sonst zwischen ADEM, TM und MOG für ein Kind mit NMO?

Silvia Tenembaum: [00:25:31] Nun, wir machen eine Mischung aus dem, was Syndrome oder präsentierende Syndrome sind, was Anzeichen und Symptome sind, die ein Kind beim ersten Ereignis zeigen könnte, mit der Diagnose der letzten Kategorie, die ADEM oder MS oder NMOSD ist.

[00:25:49] Also, am Anfang ist Optikusneuritis keine Diagnose. Es bezieht sich nur auf die Beteiligung der Sehnerven an etwas, das entzündlich sein kann. Dasselbe gilt für die Beteiligung des Rückenmarks, die wir als transversale Myelitis bezeichnen. Und dasselbe gilt für eine akute Enzephalopathie mit etwas im MRT des Gehirns.

[00:26:10] Und wir dachten, warum lehrten wir, wir nannten das eine ADEM, eine akute disseminierte Enzephalomyelitis. Das sind nur Syndrome und können verschiedene Krankheiten widerspiegeln. Eine MRT des Gehirns ist also bei einem Kind mit Multipler Sklerose ganz anders als die Befunde, die Sie bei einem Kind mit NMOSD aufgrund von AQP4-IgG-Antikörpern oder einer Gehirnbeteiligung bei MOGAD sehen können, also bei einer MOG-Antikörper-assoziierten Krankheit. Sehr verschieden. Also eher entzündlich, groß in AQP4 und MOG, in den immunvermittelten Störungen und kleiner und mit sehr sauberen Grenzen, sehr gut definierten Grenzen und mit einer periartikulären Lokalisation in der MS-Gruppe. Daher kann die MRT des Gehirns sehr hilfreich sein, um an andere Dinge zu denken. Sehnerven, sehr unterschiedlich.

[00:27:12] Häufiger sind sie beidseitige Beteiligung bei Kindern, Verlust der Sehschärfe. Zuerst auf einem Auge und sehr schnell auf dem anderen Auge. Oder gleichzeitig bilateral, das ist häufiger bei AQP4 und MOG, und es ist außergewöhnlich bei MS. Bei MS ist es häufiger die Beteiligung eines einzelnen Auges, nur eines Auges. Und auch das MRT ist ganz anders. Beim AQP4-IgG können Sie sich das Chiasma ansehen, den hinteren Teil des Sehnervs, der austritt, oder in die Augenhöhle gehen, und dort möglicherweise die Beteiligung der AQP4-IgG-Antikörper.

[00:27:53] Und bei MOG-IgG-vermittelten Störungen werden Sie eher eine vordere Beteiligung der Sehnerven sehen, und in der Fundoskopie werden Sie das Ödem der Papille sehen. Dies ist sehr außergewöhnlich in einem MS-Fall. Die immunvermittelten Störungen, AQP4 oder MOG, unterscheiden sich also stark von der MRT des Gehirns oder der Augenhöhle von Kindern, die an Multipler Sklerose leiden oder an Multipler Sklerose leiden.

[00:28:23] Und wenn man sich das Rückenmark ansieht, ist der Unterschied groß, denn bei MOG oder AQP4-IgG wird eine ausgedehnte Längsbeteiligung des Rückenmarks zu sehen sein. Also mehr als drei, vier oder fünf Wirbelsäulensegmente mit einer riesigen Entzündung. Und bei Multipler Sklerose, und dasselbe gilt für Erwachsene mit Multipler Sklerose, sehen Sie eine kurze Beteiligung des Rückenmarks, nicht mehr als eines von zwei Rückenmarkssegmenten.

[00:28:52] Das ist ein riesiger Unterschied. Und wenn man sich den Unterschied zwischen AQP4 und MOG ansieht, haben Kinder mit MOG häufiger eine Beteiligung der Blasenkontrolle und können mit einer neurogenen Blase zurückbleiben, da der Konus normalerweise im MRT beteiligt ist. Und das ist bei AQP4 nicht so häufig. Im Gegensatz dazu werden Sie in AQP4 mehr zervikale, obere zervikale Beteiligung sehen, die in den mittleren Rücken geht. Daher sind Erbrechen und Übelkeit oder Schluckauf eine weitere häufige klinische Erscheinung bei Teenagern oder erwachsenen Patienten mit AQP4-IgG NMOSD. Es handelt sich um das Area-Postrema-Syndrom. Und es ist außergewöhnlich bei MOG und sehr häufig und deutet auf die Diagnose von NMOSD mit AQP4-IgG-Antikörpern hin.

[00:29:46] Sie können also die Vor- und Nachteile aus der MRT sehen, aus klinischer Sicht zwischen den drei Erkrankungen, bei NMOSD mit AQP4-IgG-Antikörpern, MOGAD – dem Spektrum der MOG-Antikörper – und Multipler Sklerose . Sehr hilfreich, um die drei zu unterscheiden. Darüber hinaus können auch Sarkoidose, Lupus mit Beteiligung des Rückenmarks, infektiöse Zustände mit Beteiligung des Sehnervs oder des Rückenmarks unterschieden werden.

[00:30:17] Bei Kindern haben wir ein breites Spektrum an Differenzialdiagnosen, und wir sind gezwungen, diese ganze Liste von Differenzialdiagnosen durchzugehen, um die endgültige Diagnose einer Autoimmunerkrankung oder einer immunvermittelten Störung zu erhalten, die uns erlaubt eine Immuntherapie zu beginnen.

Dr. Jayne Ness: [00:30:36] Und ich würde, ich stimme dir vollkommen zu, Silvia. Das ist sehr ähnlich, weißt du, du bekommst dieses Gefühl für sie.

[00:30:43] Obwohl, ich denke, das andere, was ich hinzufügen möchte, ist, dass ich diese klinischen Ergebnisse im Laufe der Zeit sehe, ich meine, sogar nach dem ersten Anfall ist, wissen Sie, also ein Kind, das ziemlich fixiert ist Sehverlust wird oft ein Aquaporin-4-positiv sein. Und das ist oft ein wichtiger Hinweis darauf, wieso die Sehnervenentzündung viel schlimmer ist.

[00:31:09] Und dann, wissen Sie, die Nachsorge der Läsionen, sowohl die Aquaporin-4- als auch die MOG-positiven, MRI-Läsionen werden, wissen Sie, groß und flauschig sein und schrecklich aussehen und dann werden oft lösen. Wissen Sie, während die MS-Läsionen Sie nicht haben werden, Sie wissen, Sie werden etwas haben, Sie werden nicht alle Ihre Flecken verlieren.

Rebecca Whitney: [00:31:25] Vielen Dank. Und mit AQP4, und wir haben das etwas früher angesprochen, aber wenn sie negativ sind, testen Sie dies normalerweise später nicht erneut, insbesondere wenn sie eine immunsuppressive Therapie erhalten, oder testen Sie darauf? Und wenn ja, wann würden Sie erneut testen? Und wenn sie positiv sind, führen Sie weiterhin Folgetests dafür durch? Und gibt es die Möglichkeit, dass ein Kind sowohl auf den AQP4-Antikörper als auch auf den MOG-Antikörper positiv getestet wird?

Dr. Jayne Ness: [00:32:01] Also, ich denke zuerst, wissen Sie, jetzt testen wir nach dem ersten Angriff sowohl auf MOG als auch auf Aquaporin-4. Und ich werde, wissen Sie, ein Jahr später für beide wiederholen, wenn sie negativ sind, und dann würde ich es gerne nach der Pubertät versuchen und wiederholen. Und dann, wissen Sie, wenn es ein Kind ist, das Rituximab bekommt, sind meine Hoffnungen natürlich gering, aber ich versuche, zumindest zu bekommen, wissen Sie, wenn es ein vorpubertäres Kind ist, würde ich es tun Feinkontrolle später.

[00:32:32] Sobald sie positiv für Aquaporin-4 sind, habe ich die Titer nicht wiederholt. Ich finde sie nicht hilfreich. Und ich möchte auch erwähnen, dass wir nur im Serum suchen, nicht im Liquor. Ich denke, wissen Sie, unsere Residency versucht, wirklich vollständig zu sein, wir werden versuchen, aus allem herauszukommen. Also, ich werde es nur aus Serum bekommen. Und wenn sie positiv auf NMOSD sind, höre ich auf zu prüfen.

[00:32:55] Bei MOG bin ich noch etwas unschlüssig, wie ich das handhaben soll. Es gibt Leute, die alle sechs Monate nachsehen. Ich werde versuchen, jedes Jahr oder so zu überprüfen, nur um zu sehen, wohin sie gehen. Es gibt einige Leute, die sagen, wissen Sie, es ist hilfreich, ihnen im Laufe der Zeit zu folgen, und ich warte auf weitere Daten. Ich stehe da auf dem Schlauch. Silvia, wie gehen Sie mit diesen positiven oder negativen Antikörpern um?

Silvia Tenembaum: [00:33:18] Okay. Wenn wir einen Patienten mit dem akuten Ereignis erhalten, haben wir leider nicht sehr schnell die Ergebnisse. Also müssen wir mit dem unwissenden Patienten umgehen

Dr. Jayne Ness: [00:33:31] Richtig.

Silvia Tenembaum: [00:33:32] der wirklich ernste Zustand des Patienten. Daher konzentrieren wir uns auf die Akuttherapie und versuchen, den Patienten so weit wie möglich zu erholen. Wir verwenden viel Plasmaaustausch, aber die Leute glauben, dass dies eine schwere Beteiligung des Rückenmarks oder des Sehnervs war, zuerst zu Steroiden und danach direkt zu einem Plasmawechsel.

Dr. Jayne Ness: [00:33:54] Ja.

Silvia Tenembaum: [00:33:56] Wenn ich das mehr oder weniger schnelle Ergebnis mit einer AQP4-IgG-Positivität habe, wird das Kind, nachdem sich das Plasma verändert hat, direkt mit der Immunsuppression beginnen, weil die AQP4-IgG-Positivität ein Hinweis auf eine rezidivierende Erkrankung ist, eine schwere rezidivierende Störung.

[00:34:15] Also, wenn ich dieses Ergebnis habe und ich das neurologische Defizit nach dem Plasmaaustausch beheben könnte, bin ich gezwungen, sofort mit der Immunsuppression zu beginnen. Also begann ich kurz nach dem ersten klinischen Ereignis mit Rituximab. Wie Jayne erwähnte, ist es bei MOG-Antikörpern nicht dasselbe, da die meisten Kinder begannen, den Titer auf Null zu senken.

[00:34:41] Nach dem ersten Ereignis, wenn sie seropositiv sind, können sie die Abnahme dieser Antikörper zwischen 12, 18 oder 24 Monaten zeigen. Daher können viele Kinder eine monophasische Störung oder Krankheit bleiben oder bleiben, und es besteht keine Notwendigkeit, mit der Immunsuppression zu beginnen. Und sehr häufig, wenn sie eine rezidivierende Krankheit haben, können sie viele Jahre nach dem ersten Ereignis wieder einen Anstieg der Antikörper zeigen.

[00:35:16] Es gibt also eine knifflige Sache, die MOG-Antikörper. Also fange ich nach dem ersten Ereignis nie mit einer Immunsuppression an. Vielleicht verlängere oder verabreiche ich die oralen Steroide für drei oder vier Monate und nehme sie danach weg und warte ab, was passiert. Wenn sie rezidivieren, auch wenn sie nicht wissen, ob sie wieder seropositive MOG-Antikörper oder seronegative haben, sollte ich mit der Immunsuppression beginnen, mit Ausnahme der rezidivierenden Formen von ADEM, da ADEM häufig das erste Ereignis bei kleinen Kindern mit MOGAD ist.

[00:35:58] Der häufigere rezidivierende Phänotyp ist die Optikusneuritis nach der ersten ADEM. Das nennt man ADEM ON oder multiphasisches ADEM. Die meisten multiphasischen ADEM sind MOG-positiv. Und wahrscheinlich gibt es kein drittes oder viertes klinisches Ereignis. Nein, Kinder haben den zweiten klinischen, den ersten Rückfall und sonst nichts.

[00:36:26] Also, ich wäre vorsichtig mit diesen rezidivierenden Subtypen. Aber der Rest, rezidivierende Optikusneuritis, rezidivierende Rückenmarksbeteiligung, Erfüllung der NMOSD-Kriterien, Betrachtung der klinischen und MRT-Phänotypen von Rezidiven, all diese MOGAD-Patienten sollten mit der Immunsuppression beginnen.

[00:36:48] Nachdem Sie mit der Immunsuppression begonnen haben, gibt es keine Möglichkeit, auf das Antikörperserum zu testen, da die Wahrscheinlichkeit groß ist, dass Sie ein negatives Ergebnis erhalten. Also fordere ich diesen Test nicht nach dem Studium der Immunsuppression an, denn das wäre eine entschiedene Behandlung, wenn ich mich entschieden hätte, mit Rituximab zu beginnen, auf keinen Fall. Okay.

Dr. Jayne Ness: [00:37:12] Also, Silvia, wie oft kontrollierst du MOG-Antikörper?

Silvia Tenembaum: [00:37:15] Bei jedem Kind mit einer Optikusneuritis, mit einer Rückenmarksbeteiligung, mit einem Hirnstammsyndrom, mit ADEM.

Dr. Jayne Ness: [00:37:24] Aber am Anfang bekommt absolut jeder MOG, weil das der häufigste positive Antikörper ist, den wir in unserer Bevölkerung zurückbekommen.

Silvia Tenembaum: [00:37:32] Ja.

Dr. Jayne Ness: [00:37:32] Aber wenn es einmal positiv ist, wie oft verfolgen Sie die MOG-Antikörpertiter?

Silvia Tenembaum: [00:37:39] Wenn es positiv ist, folge ich der Klinik und dem MRT. Wenn es keinen Rückfall gibt, ein, zwei drei Jahre nach dem ersten Ereignis, überprüfe ich das MOG nicht noch einmal.

Dr. Jayne Ness: [00:37:50] Okay.

Silvia Tenembaum: [00:37:50] Ich bin von der klinischen Entwicklung und der MRT-Entwicklung überzeugter als vom Test. Außerdem sind sie in meinem Krankenhaus nicht kostenlos. Sie sollten nicht für das MOG bezahlen müssen, weil es so ist

Dr. Jayne Ness: [00:38:02] Richtig.

Silvia Tenembaum: [00:38:03] Laborergebnisse in meinem Krankenhaus und es ist eine sehr teure Studie. Hier in Lateinamerika ist das anders. Wir sind froh, dass wir eine private Institution haben, die den Test durchführt. Viele Länder Lateinamerikas stehen für diese Art von Laborstudien nicht zur Verfügung. Das ist eine Schwierigkeit, die wir in Lateinamerika haben, und ich denke, dass viele andere Länder der Welt.

[00:38:27] Es kommt also nicht so häufig vor, dass man Zugang zum besten Assay hat, insbesondere bei MOG, dem zellbasierten Assay, der außergewöhnlich ist, weil viele Länder das kommerzielle Kit für MOG und haben Sie haben keine Titer auf diese Weise und Sie haben möglicherweise etwas falsch oder falsch positiv gemacht, und das ist ein weiteres Problem.

Dr. Jayne Ness: [00:38:54] Nun, das weiß ich zu schätzen. Also, es gibt Kinder, die Zugang dazu haben, wissen Sie, wir haben Zugang zu Versicherungen oder, in Alabama, sie sind ziemlich gut versichert, aber selbst dann müssen wir darüber nachdenken, wissen Sie, wie oft, wissen Sie, brauchen wir um diese Scheintiter zu bekommen?

[00:39:06] Und ich, eigentlich, meine Praxis ist deiner sehr ähnlich, ich jage ihr nicht hinterher. Und wissen Sie, ich folge dem klinischen Kurs in MRI. Und dann bin ich auch ein bisschen skeptisch, wissen Sie, dass die Titer in der Lage sind, die Zukunft vorherzusagen, weil ich sicherlich Patienten hatte, deren Titer gesunken sind, und dann haben wir, sie sind immer noch vorbeigekommen und hatten einen Rückfall und ihr Titer kann steigen, wissen Sie, eins zu 40 zu eins zu hundert, aber es ist nicht so, dass es große, wissen Sie, es gibt eine große Veränderung in ihren Titern, sobald sie positiv sind.

[00:39:37] Ich denke, das ist, ich denke, das ist etwas, das wir noch herausfinden, aber ja, ich bin bei dir, weißt du, ich denke nicht, dass wir uns verrückt machen müssen, sie zu jagen .

Silvia Tenembaum: [00:39:46] Genau. Ja, absolut. Ich stimme zu. Es gibt keine Möglichkeit, den Test fortzusetzen. Es gibt zwei oder drei sehr gute Papiere, die das Verhalten dieser Titel auf Zeit zeigen, weil sie finanziert wurden, den Status der Finanzierung. Aber ich glaube nicht, dass sie in der klinischen Praxis, in der wirklichen Arbeit, sehr nützlich sind.

[00:40:10] Also denke ich, dass es sinnvoller ist, Ihre Kinder, Ihre Patienten, aus klinischer Sicht sorgfältig zu verfolgen und zu untersuchen, was es Neues bei der klinischen Kombination gibt. Ich, ich folge ihnen alle drei Monate. Und alle sechs Monate ein neues MRT anfordern, um zu sehen, ob es irgendeine Art von Entzündung gibt, die sie bei der körperlichen Untersuchung nicht feststellen konnten. Und überprüfen Sie alle sechs Monate das Labor und suchen Sie nach einem Entzündungsindex im Blut.

[00:40:41] Also, das ist, ich bin zuversichtlich, was das Follow-up angeht. Wenn ich einen neuen Rückfall habe und ich die Möglichkeit habe, die MOG-Antikörper erneut zu überprüfen, werde ich es tun. Aber trotzdem werde ich mit der Immunsuppression beginnen. Wenn sie seronegativ oder seropositiv sind, haben sie eine rezidivierende Krankheit, sie brauchen eine Behandlung, also Ihre chronische Immuntherapie.

Dr. Jayne Ness: [00:41:01] Wie, für die MOG-Patienten, wie lange werden Sie behandeln? Vielleicht kommen wir, ich springe vielleicht voraus. Ich springe vielleicht voraus. Es tut mir leid, ich wollte nicht die Person sein, die die Fragen stellt, aber dies ist eine lustige klinische Diskussion.

Silvia Tenembaum: [00:41:15] Absolut. Absolut. Und so wachsen wir alle in unserem Wissen, verändern uns. Okay.

Dr. Jayne Ness: [00:41:22] Ja.

Silvia Tenembaum: [00:41:23] Unsere Erfahrung, ich würde sagen, in den letzten fünf oder zehn Jahren, ich hatte große Angst, die Immunsuppression zu unterbrechen, nachdem die Patienten ziemlich stabil waren. Aber nach der Erfahrung in Europa denke ich, dass die Gruppe für Dänemark die Immunsuppression nach zwei Jahren einer sehr stabilen klinischen und MRT-Erkrankung absetzt. Und so fing ich damit an, und sie machen sich ziemlich gut. Wenn während zwei Jahren unter Immunsuppression bei MOGAD-Patienten keine Schübe, eine stabile klinische Untersuchung und in den mittleren drei oder vier MRTs keine akuten Entzündungszeichen auftreten, können Sie mit der Deeskalation der Behandlung beginnen.

[00:42:12] Und vielleicht gebe ich die Infusion länger oder überlasse es dem Patienten, den CD19 auf drei oder vier zu erhöhen und nach dem neuen MRT Ausschau zu halten. Wenn nach zwei, drei Jahren bei stabiler Erkrankung nichts da ist, stoppe ich die Infusionen und warte ab. Bei AQP4 ist es nicht dasselbe. In AQP4 habe ich nicht… diese Erfahrung. Absolut nicht.

Dr. Jayne Ness: [00:42:41] Ja. Und ich würde auf Unkraut sitzen. Ja, wir sagen unseren MOG-Patienten, dass wir Sie für zwei Jahre anmelden. Und dann, wissen Sie, und das ist nicht, und wieder, bei den MOG-Kindern, die einen Rückfall erlitten haben, nicht das eine Mal, wissen Sie, sie sind positiv. Wissen Sie, ungefähr die Hälfte unserer Kinder hatte einen Rückfall und die Hälfte unserer Kinder hatte keinen Rückfall mit MOG. Und mit dem NMOSD werden sie alle irgendwann einen Rückfall erleiden.

Silvia Tenembaum: [00:43:10] Genau.

Dr. Jayne Ness: [00:43:10] Entschuldigung, es war Aquaporin-4 NMOSD.

Silvia Tenembaum: [00:43:14] Ja. Ja.

Rebecca Whitney: [00:43:17] Das war eigentlich eine meiner Fragen, die aufkam, ist es etwas, aus dem sie schließlich herauswachsen könnten? Aber also, ein Kind mit dem AQP4 mit NMOSD, das ist eine lebenslange Diagnose?

Silvia Tenembaum: [00:43:30] Was wir heute wissen, ist fürs Leben.

Dr. Jayne Ness: [00:43:34] Ja. Ja. Das ist es. Und bis ein Heilmittel auftaucht, das, wissen Sie, mit der Unterstützung von, ich meine, was mit Guthy Jackson passiert ist, wissen Sie, drei zugelassene Medikamente. Und ich meine, weißt du, ich denke, der Himmel ist die Grenze. Und ich hoffe, dass es zu Lebzeiten meiner Patienten, vielleicht nicht zu meinen, eine Heilung für Aquaporin-4-NMOSD geben wird. Aber wissen Sie, die Behinderung der Aquaporin-4-Patienten wird wirklich durch Rückfälle verursacht.

[00:44:03] Das Ziel ist also, Rückfälle um jeden Preis zu verhindern, denn das kann verheerend sein. Mein Gefühl ist, dass sich die MOG-Patienten besser erholen, selbst mit einem beängstigend aussehenden MRT am Anfang. Obwohl ich, glaube ich, sicherlich MOG-positive Patienten mit unvollständiger Genesung gesehen habe.

[00:44:23] Ich habe auch MOGs gesehen, die ebenfalls getrennt wurden, wissen Sie. Einige hatten, wissen Sie, ein Ereignis und entwickeln später Ereignisse. Obwohl dies Kinder sind, von denen wir nicht wissen, wie hoch ihr MOG-Titer zu Beginn ihrer Krankheit war. Das sind also diejenigen, die mich weiterhin lehren.

Rebecca Whitney: [00:44:38] Ja, absolut. Vielen Dank, dass Sie sich heute zu mir gesellt haben. Ich schätze es aufrichtig.

Silvia Tenembaum: [00:44:47] Danke, dass Sie uns helfen.

Dr. Jayne Ness: [00:44:49] Ein Vergnügen.

Silvia Tenembaum: [00:44:49] Vielen Dank.

Dr. Jayne Ness: [00:44:50] Danke.