Dr. Brenda Banwell: [00:00:05] Hallo zusammen, mein Name ist Brenda Banwell. Ich bin Chefarzt für Neurologie und Co-Direktor des Neuroscience Center und Professor für Neurologie und Pädiatrie am Children's Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania. Es ist mir eine Freude, heute Abend mit Ihnen über akute disseminierte Enzephalomyelitis zu sprechen.

[00:00:23] Dies sind meine Enthüllungen. Ich bin als Beraterin und Beraterin für das Design klinischer Studien und die Durchführung klinischer Studien für pädiatrische Patienten tätig. Außerdem bin ich Vorsitzender der International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group und Vorsitzender des Medical and Scientific Advisory Board der Multiple Sclerosis International Federation.

[00:00:44] Der erste Anfall einer Demyelinisierung des zentralen Nervensystems bei einem Kind oder Erwachsenen kann sich also auf verschiedene Weise manifestieren. Patienten können mit Optikusneuritis, ON, wie hier gezeigt, mit Entzündung des rechten Sehnervs, mit Entzündung im Rückenmark oder transversaler Myelitis, Hirnstammsymptomen, die an einem einzigen Ort auftreten können, als monoklonales klinisch isoliertes Syndrom bezeichnet, oder auftreten ganz rechts können mehrere Läsionen aufweisen, wie in diesem MRT-Scan gezeigt. Alles, was hellweiß ist, ist ein Bereich mit fokaler Entzündung. Und dies war ein junger Patient mit ihrem ersten Anfall von Multipler Sklerose.

[00:01:26] Aber ADEM, wie hier ganz links auf dem Bildschirm dargestellt, akute disseminierte Enzephalomyelitis, ich werde es von nun an ADEM nennen, präsentiert sich auch mit multifokalen Veränderungen der weißen Substanz im Gehirn, kann auch Optikusneuritis beinhalten und viele Kinder und Erwachsene mit ADEM haben auch eine Rückenmarksentzündung. Jede dieser Präsentationen kann ein anderes Ergebnis haben. Patienten mit einem ersten Anfall von Demyelinisierung können also ein monophasisches einzelnes Ereignis haben und keine weitere Krankheit, hier in lila als monophasisch erworbene Demyelinisierung bezeichnet, können den ersten Anfall von Aquaporin-4-bedingter Neuromyelitis-Optica-Spektrum-Krankheit oder NMOSD haben. Nicht so häufig ist es, dass ein Patient mit ADEM wahrscheinlich Aquaporin-4-Antikörper hat.

[00:02:19] Patienten können eine Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-assoziierte Krankheit oder MOGAD haben, und Patienten mit ADEM können definitiv MOG-Antikörper und schließlich Multiple Sklerose haben. ADEM ist als demyelinisierendes Ereignis sehr, sehr selten der erste Anfall von Multipler Sklerose.

[00:02:44] Also, was ist ADEM? Also, ADEM, und diese Definition ist in der pädiatrischen ADEM-Definition enthalten, gilt aber auch für Erwachsene. ADEM ist also ein erster klinischer Anfall mit vermuteter entzündlicher oder demyelinisierender Ursache. Kinder und Erwachsene haben einen akuten oder subakuten Beginn der Symptome über mehrere Tage und diese Symptome betreffen mehrere Bereiche des zentralen Nervensystems, was zu polysymptomatischen Präsentationen führt. Eine Kernvoraussetzung für die Diagnose von ADEM ist, dass eine Enzephalopathie vorliegt. Und Enzephalopathie selbst wird definiert als Verhaltensänderung, extreme Reizbarkeit oder tiefe Lethargie, Veränderung des Bewusstseins- und Bewusstseinsgrades, Somnolenz und manchmal sogar Koma. Und etwa ein Drittel der Kinder mit ADEM wird Anfälle bekommen.

[00:03:39] Bildgebende Merkmale, die wir auf den folgenden Folien näher erläutern werden, die sich aber sehr charakteristisch durch fokale und multifokale Läsionen zeigen, die die weiße Substanz betreffen, aber typischerweise auch tiefgraue Kerne betreffen, können den Kortex betreffen, können definitiv den Cortex betreffen Rückenmark und kann gelegentlich die Sehnerven betreffen. Relativ selten weisen Patienten mit ADEM Bereiche mit T1-Hypointensität oder schwarzen Löchern auf, die typischerweise im Fall anderer demyelinisierender Erkrankungen ein spätes Phänomen nach Perioden längerer Entzündungen sind. Daher ist es nicht überraschend, dass Schwarze Löcher für eine akute Erscheinung wie ADEM nicht sehr charakteristisch sind.

[00:04:27] Die meisten Patienten mit ADEM werden sich klinisch und im MRT verbessern, obwohl einige Restdefizite haben können. Bei einem Patienten, bei dem sich ein echtes ADEM-Erstereignis manifestiert, sollten keine demyelinisierenden Ereignisse in der Vorgeschichte vorliegen. Und natürlich wollen wir wie alles andere auch andere Ursachen für akute Verwirrtheit und Enzephalopathie ausschließen, zu denen Infektionen des zentralen Nervensystems, Gefäßprobleme oder vorübergehende ischämische Attacken, selten schwere Migräne mit verlängerter Aura gehören, und diese Überlegungen müssen angestellt werden vorwärts bei der Beurteilung eines Patienten mit ADEM.

[00:05:05] Also, hier sind einige Bilder von Kindern, die ich betreut habe und die ADEM haben. Sie können auf der Tafel A sehen, dass diese Patientin, dies war ein achtjähriges Mädchen, dem es morgens gut ging, im Laufe des Tages Kopfschmerzen und Schläfrigkeit entwickelte, in dieser Nacht sehr deutlich lethargisch und nicht sie selbst zu Bett ging , und am nächsten Morgen konnte ihre Mutter sie nicht wecken. Sie lag in einem tiefen Koma und hatte diese multifokalen Bereiche mit T2-Hyperintensität. Sie können sehen, dass sie auch das Corpus Callosum in der Mitte des Bildes betreffen. Und in Tafel B ist dies ihr Scan nach einer Kur mit kortikalen Steroiden, die im Wesentlichen wieder normal wurde.

[00:05:52] In C ist ein anderes Kind mit einem etwas flammenähnlicheren Aussehen zu den großen Bereichen der T2-Hyperintensität. In D, und ich hoffe, dieses Projekt für Sie, gibt es bei einem Patienten mit ADEM ein in Längsrichtung ausgedehntes T2 helles Rückenmark. Und in E können Sie sehr helle Bereiche der Anomalie im Thalami sehen, die beidseitig die tiefgraue Beteiligung bei vielen Patienten hervorheben.

[00:06:18] Eines der Dinge, die meine Gruppe und ich vor vielen Jahren taten, war, die Verteilung von hellen T2-Läsionen im Gehirn von Patienten, Kindern, mit ADEM im Vergleich zu Kindern mit Multipler Sklerose zu vergleichen. Und was Sie hier sehen, ist, dass die Verteilung und das Muster der Läsionen bemerkenswert ähnlich sind. Qualitativ sehen die Läsionen ganz anders aus. Die ADEM-Läsionen sind also tendenziell größer, weniger gut definiert, nicht die abgerundeten fokalen charakteristischen Läsionen der Multiplen Sklerose, aber wenn Sie einfach quantifizieren, wo sich die Läsionen befinden, können Sie erkennen, dass sie sich nicht sehr unterscheiden, was hervorhebt die Bedeutung der klinischen Untersuchung zur Bestätigung der ADEM-Diagnose.

[00:07:04] In der Studie, auf die ich mich bezog, stellten wir fest, dass Sie sehr wahrscheinlich Multiple Sklerose haben, wenn Sie periventrikuläre Läsionen, anhaltende schwarze Löcher und nicht dieses sehr diffuse, flockige Aussehen der weißen Substanz hatten und es ist viel weniger wahrscheinlich, dass sie sich bei monophasischem ADEM manifestieren. Wir haben dies auch in einer prospektiven kanadischen Studie mit Kindern untersucht, die alle zum Zeitpunkt eines demyelinisierenden Angriffs angemeldet waren. Das waren alle Ankömmlinge, jedes Kind mit einer dieser Präsentationen, die ich Ihnen auf der ersten Folie gezeigt habe. Und was wir gelernt haben, war, wenn der Patient mit Optikusneuritis oder Rückenmarksbeteiligung, also nicht mit ADEM, nicht mit Enzephalopathie, auftrat und keine Hirnläsionen im MRT aufwies, war es sehr unwahrscheinlich, dass sie sich mit Multipler Sklerose manifestierten, und sie erfüllten die Kriterien nicht für ADEM.

[00:07:55] Wenn sie Läsionen im Gehirn hatten und jünger waren, hatte ein hoher Prozentsatz von ihnen ADEM, fast die Hälfte, und die Wahrscheinlichkeit, dass diese Kinder mit einem ersten ADEM-Anfall mehrere Nicht-ADEM haben würden Ereignisse, die über nun fast 15 Jahre eng verfolgt wurden, lag bei etwa 3%. Wie ich bereits erwähnt habe, ist ADEM also äußerst selten der erste Anfall von Multipler Sklerose.

[00:08:23] Dies ist eine Illustration eines Kindes, eines neunjährigen Mädchens, das mit einer 14-tägigen Vorgeschichte einer Viruserkrankung zu uns kam, was eine häufige Vorerfahrung für Patienten mit ADEM ist. Sie wurde enzephalopathisch, sie war ataktisch, sie zeigte Doppelbilder. Sie hatte eine rechtsseitige Schwäche. Und was Sie auf dem MRT sehen können, ist wie bei den anderen Patienten, leicht asymmetrische, bilaterale, multifokale Veränderungen der weißen Substanz und der tiefen grauen Substanz, einschließlich des Thalamus, und dann die vollständige Auflösung ihrer Bildgebungsänderungen bei der nachfolgenden Bildgebung, und sie hatte keine weitere klinische Attacken. Die bemerkenswerte Erholung im MRT, die selbst innerhalb von ein bis zwei Wochen nach Steroiden ziemlich schnell eintreten kann, erinnert uns also daran, dass das helle T2-Signal auf Wasser hinweist und möglicherweise nicht vollständig demyelinisierend ist. Es könnte ein Myelinödem sein, weil wir Myelin natürlich nicht innerhalb einer Woche remyelinisieren und reparieren.

[00:09:30] Eines der Dinge, die wir auch in unserer prospektiven Studie an Kindern taten, von denen viele ADEM hatten, mehrere hundert, war die Reifung ihrer weißen Substanz im Laufe der Zeit zu betrachten. Was wir hier also gemacht haben, ist die Diffusions-Tensor-Bildgebung, eine Technik, die MRT verwendet, um den Grad zu bewerten, in dem eine bestimmte Geweberegion strukturell intakt ist, wenn Sie so wollen. Wenn Sie also DTI in Rückenmarksflüssigkeit durchführen würden, würden Sie eine fraktionierte Anisotropie finden, oder der Grad der Ausrichtung wäre null. Es ist kostenloses Wasser. Moleküle können überall hingehen.

[00:10:08] Wenn Sie einen Bereich abbilden, der stark ausgerichtet ist, wie z. B. der Mittelpunkt des Corpus Callosum, wo die Fasern sehr strukturiert verlaufen, beträgt die fraktionale Anisotropie etwa 0.55 oder 0.6. Sehr wenige Dinge im Körper sind perfekt mit jedem Molekül in die gleiche Richtung ausgerichtet. Aber wenn wir reifen, wird unsere weiße Substanz besser ausgerichtet. Unsere Netzwerke sind strukturell artikulierter, und die normale Trajektorie gesunder Kinder, die in Grün dargestellt ist, besteht darin, dass die fraktionelle Anisotropie im Laufe der Zeit zunimmt. Und das kann man im Alter zwischen fünf und 20 Jahren sehen. Was Sie auch auf diesem Diagramm sehen, und ich werde nur über das Feld A sprechen, das für den Punkt dieser Diskussion eine fraktionierte Anisotropie ist, ist, dass Sie das sehen können Patienten in Gelb mit ADEM, anstatt dass ihre weiße Substanz normal reifte und mit zunehmendem Alter strukturell intakter wurde, wurde ihre weiße Substanz nach ihren ADEM-Episoden, die zwischen fünf und zehn auftraten, tatsächlich weniger gut organisiert.

[00:11:12] Dies weist darauf hin, dass, obwohl sie klinisch besser aussehen und ihre hellen Bereiche der T2-Signalanomalie verschwinden können, es einen negativen Einfluss eines ADEM-Ereignisses auf die nachfolgende Reifungsstruktur der weißen Substanz gibt.

[00:11:31] Das nächste, worüber ich sprechen möchte, ist, was die Ursache von ADEM ist? Nun, wir wissen es nicht, wir haben viele Virusinfektionen, die mit ADEM in Verbindung gebracht wurden. Kein einzelner Virus ist einheitlich mit ADEM verbunden, aber viele Viren waren es. So können Kinder, die ein akutes Epstein-Barr-Virus erlebt haben, eine ADEM-Episode entwickeln. Wir haben gesehen, wie einige Kinder, die eine sehr frische COVID-Infektion hatten, unmittelbar danach eine ADEM-ähnliche Krankheit oder eine ADEM-Krankheit entwickelten. Und sicherlich sind auch andere verbreitete Viren involviert. Bei vielen Kindern kann kein einziges Virus isoliert werden, obwohl sie in den Wochen vor der Vorstellung mit ADEM häufig eine Art Husten, Schnupfen oder Schnupfen hatten. Vor kurzem wurde jedoch erkannt, dass eine beträchtliche Anzahl von Kindern mit ADEM Antikörper gegen das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein oder MOG aufweist.

[00:12:24] In dieser Grafik sehen Sie das Alter des Auftretens von Patienten mit MOG-Antikörpern, und in der Grafik ganz links hier ist der hellviolette Peak die ADEM-Gruppe, die sehr stark zu den Jüngeren verzerrt ist Populationen, obwohl Sie auch sehen können, dass dies eine Population sein kann, die mit MOG-bedingter ADEM sogar über 60 Jahre alt sein kann. Die überwiegende Mehrheit ist vor dem 20. Lebensjahr vorhanden und noch mehr vor dem 12. Lebensjahr. MOG ist also ein Protein, das auf der äußeren Myelinlamelle sitzt. Es ist also für das Immunsystem und das Gehirn sehr sichtbar. Obwohl es nur ein sehr geringer Anteil der im Myelin exprimierten Proteine ​​ist, es sind 0.05 %, ist es offensichtlich wichtig und kann gezielt angegriffen werden.

[00:13:17] Also, in diesem Bild hier, das ist dieselbe potenzielle kanadische Kohorte, die ich besprochen habe. Dabei handelte es sich um Blutproben, die zu Beginn, weitgehend unbehandelt, bei Kindern entnommen wurden, die sich mit der ersten demyelinisierenden Attacke vorgestellt hatten. Und wir begannen diese Studie im Jahr 2004. Damals war das Testen auf MOG nicht möglich, weil wir keinen der Assays hatten, um diese Tests auf MOG-Antikörper durchzuführen. Diese Patienten trugen also biologische Proben bei, die gelagert wurden, und sie wurden zu Studienbeginn nach 36, 12 Monaten und jährlich entnommen, wobei einige unserer Patienten nun weit über 15 Jahre Beobachtungsnachsorge hinter sich haben. Und wir gingen zurück zu diesen gelagerten Proben, um zu sehen, ob die Patienten MOG-Antikörper hatten oder nicht. Und wir haben dies in Zusammenarbeit mit Patty Waters Lab in Großbritannien gemacht.

[00:14:07] Also wurden alle Proben in einer hochwertigen Forschungsumgebung getestet, gepatcht mit all der angemessenen Strenge, die erforderlich ist, um auf diese Weise nach Antikörpern zu suchen. Wir haben also herausgefunden, dass ein Drittel der Patienten unter 18 Jahren, die sich mit dem ersten Anfall von Demyelinisierung vorstellen, tatsächlich MOG-Antikörper haben. Es ist also, entschuldigen Sie, keine seltene Assoziation. Und wenn Sie sich Kinder unter 11 Jahren ansehen, hat fast die Hälfte MOG-Antikörper im Vergleich zu nur 15 % der Kinder ab 11 Jahren. Und anders gesagt, 77 % der Patienten mit MOG-Antikörpern waren unter 11 Jahre alt. Und Sie können sehen, wie jung diese Kinder waren.

[00:14:56] Wenn Sie sich die Persistenz von Antikörpern ansehen, ein paar sehr wichtige Punkte, denn wir hatten diese Serienproben, diese Patienten wurden nicht so behandelt, als hätten sie MOG-Antikörper, und wir behandeln normalerweise keine Kinder, es sei denn, sie erleiden einen Rückfall Trotzdem. Aber diese Proben wussten natürlich nicht, ob sie MOG hatten oder nicht, weil wir zu diesem Zeitpunkt keine Möglichkeit hatten, sie zu testen. Der erste Punkt war also, wenn Sie bei Ihrer ersten Präsentation negativ auf MOG-Antikörper waren, haben Sie sie im Grunde nie entwickelt. Das bedeutet also, dass es kein spätes Phänomen ist, MOG-Antikörper zu entwickeln, wenn Sie es nicht zu Beginn haben, zumindest nicht in unserer Kohorte. Wenn Sie bei der Vorstellung MOG-Antikörper hatten, hatte ein Drittel der Patienten über einen längeren Zeitraum anhaltende MOG-Antikörper. Etwa 60 % wurden im Laufe der Zeit MOG-negativ und dann gingen 7 % ein wenig auf und ab. Und in Lila ist die ADEM-Gruppe. Hier sehen Sie also Patienten mit ADEM und die Wahrscheinlichkeit, dass sie MOG-negativ geworden sind, und Sie können sehen, dass Patienten mit ADEM-assoziierten MOG-IgG-Antikörpern sehr schnell MOG-negativ werden, wobei über 80 % nach etwa zwei Jahren negativ sind erste Veranstaltung.

[00:16:11] Also, MOG-Antikörper sind bei Kindern mit ADEM häufig, aber sie verschwinden mit der Zeit relativ schnell. Und ich habe vergessen zu erwähnen, dass von den Patienten mit MOG-Antikörpern unter 11 Jahren 50 % dieser Kinder ADEM haben. Wenn Sie also ADEM unter 11 Jahren haben, liegt die Wahrscheinlichkeit vor dem Test, dass Sie MOG-Antikörper haben, bei etwa 52 %. Es gibt also auch andere Möglichkeiten, wie sich ADEM manifestieren kann. Und hier sehen wir, dass dies Läsionen sind, die sehr häufig bei Patienten zu sehen sind, die auch MOG-Antikörper haben, und dies sind helle Läsionen im Kortex, die am besten mit flüssigkeitsgedämpften Sequenzen oder FLAIR sichtbar gemacht werden. Und einige dieser Bereiche der FLAIR-Hyperintensität werden sich ebenfalls verstärken. Diese Patienten neigen dazu, sich mit Enzephalopathie und Krampfanfällen, manchmal mit sehr aggressiven Krampfanfällen, einem Status epilepticus vorzustellen, der ziemlich schwierig zu kontrollieren sein kann, bis Sie mit hochdosierten kortikalen Steroiden behandelt werden und die MOG-Komponente behandeln, wenn Sie so wollen. Daher haben wir und viele andere Zentren damit begonnen, MOG bei Patienten zu testen, die unserer Meinung nach tatsächlich eine akute Enzephalitis haben, also eine tatsächliche Gehirnentzündung in der Hirnrinde, oder bei Patienten, die sich mit einer katastrophalen Nuance dieses Status epilepticus vorstellen.

[00:17:34] Und hier ist ein Patient von mir, den wir kürzlich behandelt haben. Dies ist ein siebenjähriger Junge, der sich mit akuter Enzephalopathie, mehreren neurologischen Defiziten, die die Kriterien für ADEM erfüllen, vorstellte, der, wie Sie sehen können, tatsächlich mehrere Bereiche mit Diffusionsbeschränkung sowie Hirnödem hat. Dieses Kind war schwer krank, musste auf der Intensivstation behandelt werden, musste aufgrund seines hohen zerebralen Drucks mit einem Liquormonitor versorgt werden, und glücklicherweise hat er sich dank hochdosierter Steroide, Plasmaaustausch und einem Medikament namens Atezolizumab fast vollständig erholt. Aber er wäre dieser Krankheit beinahe erlegen.

[00:18:22] Eines der Dinge, an die wir denken, wenn wir einen Patienten mit ADEM sehen, ist sicherzustellen, dass wir auch andere Diagnosen berücksichtigen. Hier habe ich also einen Patienten mit Neuropathie, Ataxie und Retinitis pigmentosa, einer mitochondrialen Erkrankung, im mittleren Feld gezeigt, und ich habe Patienten mit mitochondrialen Erkrankungen, nachgewiesenen genetischen mitochondrialen Störungen, die Episoden hatten, die wie ADEM aussehen im Laufe ihrer Krankheit. Also viral getriggerte Enzephalopathie mit Hirnentzündungen. Und wir erkennen an, dass es mittlerweile eine ganze Menge Literatur über die Überschneidung zwischen mitochondrialen Erkrankungen und entzündlichen Erkrankungen wie ADEM bei einigen Patienten gibt. Aber hier können Sie sehen, dass die Verteilung von Läsionen in tiefgrauen Kernen bei Patienten mit ADEM ein bisschen wie bei Patienten mit mitochondrialer Erkrankung aussehen kann, wenn auch nicht ganz asymmetrisch, und ein bisschen wie bei diesem Patienten hier mit Mykoplasmeninfektion aussehen kann, der klar war Nachweis von Mykoplasmen sowohl serologisch konvertierend als auch im Liquor.

[00:19:23] Und wie alles in der Medizin können die Dinge immer komplizierter werden. Dies ist also ein Bild einer Patientengeschichte, in der ein Kind mit einem durch Viren ausgelösten ADEM-Ereignis vorstellig wurde, das eine Mutation in einem Kernporenprotein namens RANBP2 aufweist, das für diese schwere Form von ADEM prädisponiert, die als akute nekrotisierende Enzephalopathie bezeichnet wird, besonders ausgelöst durch, in diesem Fall, Influenza. Und Patienten mit dieser Erkrankung haben eine lebensbedrohliche Verschlechterung im Zusammenhang mit einer durch Viren ausgelösten ADEM.

[00:19:59] Also, ich werde diese Folie aus Zeitgründen überspringen, außer um darauf hinzuweisen, dass wir, wenn wir einen Patienten mit ADEM sehen, normalerweise jetzt sowohl nach infektiösen Ursachen suchen, wie ich erwähnt habe, als auch wir screenen jetzt nach MOG-Antikörpern. Die Ausbeute beim Testen auf Aquaporin-4 ist erheblich niedriger, aber gelegentlich werden Patienten positiv sein. Abschließend ist ADEM also ein klinisches Syndrom mit mehreren Ursachen. Enzephalopathie ist ein erforderliches Merkmal. Sie sollten die ADEM-Diagnose nicht nur anhand einer MRT stellen. Wenn ein Kind nicht enzephalopathisch ist, wenn es keine polyfokalen klinischen Defizite hat, sollte ein MRT mit multifokalen Läsionen der weißen Substanz nicht ausreichen, um die Diagnose von ADEM zu stellen. 50 % der Kinder unter 11 Jahren haben Serum-MOG-Antikörper, was es zu einem vernünftigen Test macht, nach dem in dieser Population gesucht werden sollte. Die Mehrheit der Kinder mit ADEM hat natürlich eine Monophase, und selbst diejenigen mit MOG IgG haben die Mehrheit nur eine Attacke. Daher erfordert das Vorhandensein von MOG-IgG zu Beginn keine chronische Immunmodulation.

[00:21:06] Die internationalen Konsenskriterien und die Behandlung für MOG IgG befürworten keine Behandlung mit chronischer Immuntherapie, es sei denn, der Patient erklärt, dass er einen Rückfall erlitten hat. Ich hatte keine Zeit, über die Tatsache zu sprechen, dass einige Kinder mit ADEM- und MOG-Antikörpern dann Antikörper gegen den NMDA-Rezeptor entwickeln und sich dann mit einer NMDA-Rezeptor-Enzephalitis manifestieren können, die typischerweise mehr psychiatrische Manifestationen hat, obwohl es sich um eine enzephalopathische Bewegungsstörung handeln kann B. Gesichtszuckungen, Krampfanfälle, und bei diesen Patienten muss erkannt werden, dass sie diese duale Antikörperpräsentation aufweisen.

[00:21:44] Insgesamt geht es den meisten Patienten mit ADEM trotz all dieser Assoziationen gut. Sie erholen sich gut von ihren Ereignissen. Und obwohl es eine Literatur gibt, die einen sehr geringen Einfluss auf die Kognition zeigt, hat die Mehrheit der Patienten mit ADEM keine kognitive Restbeeinträchtigung in nennenswertem Umfang, obwohl kleine Kinder nach ADEM sozial etwas enthemmt sein können und etwas mehr Schwierigkeiten damit haben Aufmerksamkeit und Fokus. Und viele Eltern sagen mir, dass dies eine Folgeerscheinung von ADEM bei ihrem Kind ist. Also, ich hoffe, das war hilfreich. Wenn es Fragen gibt, zögern Sie nicht, sich an mich zu wenden. Und ich danke allen für ihre freundliche Aufmerksamkeit.