[00: 00: 00] Roberta Pesce: Willkommen zurück, alle, zu unserem nächsten Gespräch. Zu mir gesellt sich Dr. Cynthia Wang, Assistenzprofessorin an der University of Texas Southwestern und SRNA James T. Lubin Fellow 2016. Und sie ist hier, um uns ein kleines Update zur APERTURE-Studie zu ADEM zu geben. Hallo, Dr. Wang! Willkommen. Zu dir hinüber.

[00: 00: 27] Dr. Cynthia Wang: Okay. Vielen Dank, Roberta, für die Einführung und vielen Dank an die Siegel Rare Neuroimmun Disorders Association für die Einladung. Es ist immer eine Freude, mit Ihrem Publikum zu sprechen, also werden wir uns ausführlich mit APERTURE befassen, einer Studie, die ich durchgeführt habe, um einige Merkmale von ADEM zu untersuchen. Und ich muss sagen, ja, ich war der sehr glückliche Empfänger eines James T. Lubin-Preises, der mir wirklich dabei geholfen hat, diese Ausbildung und mein Verständnis für Neuroimmunologie und ADEM zu erlangen, und da es auf diesem Gebiet so viele Dinge gibt, sind die Therapien nicht von der FDA zugelassen. genehmigt. Es wird also Off-Label durchgeführt.

[00:01:07] Ich werde nur eine kurze Einführung durchgehen. Und ich entschuldige mich, ich konnte das Symposium nicht so oft verfolgen. Ich war im Krankenhaus im Dienst und es ist interessant, weil ich bei diesen seltenen Erkrankungen tatsächlich mindestens zwei Patienten mit einer der Erkrankungen gesehen habe, die die SRNA behandelt, daher denke ich, dass der Begriff „selten“ eigentlich ein relativer Begriff ist. Aber ja.

[00:01:28] Ich bin mir nicht sicher, ob andere Leute darüber gesprochen haben, aber ich versuche, eine kurze Einführung in ADEM zu geben, damit alle auf dem gleichen Stand sind, bevor wir uns mit der Forschung befassen. ADEM steht also für akute disseminierte Enzephalomyelitis. Und diese Worte scheinen, wenn wir sie aufschlüsseln, nicht ganz so beängstigend zu sein; Plötzliche, ausgedehnte Entzündung des Gehirns und manchmal des Rückenmarks. Diese Myelinschädigung oder Myelinschwellung im Nervensystem kann zu Funktionsstörungen des Gehirns und des Rückenmarks führen.

[00:01:57] Die 1-Millionen-Dollar-Frage für all diese Erkrankungen ist, warum sie bei bestimmten Menschen auftritt und bei anderen nicht, und wir glauben, dass es sich wahrscheinlich um eine Kombination aus jemandem handelt, der genetisch anfällig ist, und etwas in der Umwelt, das einen Immunprozess auslöst Das ist dysfunktional und abnormal. Vielleicht gibt es also einige Infektionen, die Proteinen in unserem Körper ähneln, und dann gerät unser Immunsystem durcheinander und beginnt, Teile unseres Körpers anzugreifen. Das ist das allgemeine Verständnis, und wenn es sich um ADEM handelt und das Gehirn das Ziel eines Großteils dieser Attacke ist, können Sie jedes dieser Symptome bekommen, die ich aufgelistet habe.

[00:02:36] Was die Frage betrifft, wer ADEM bekommt, ich bin pädiatrischer Neurologe, und es handelt sich in erster Linie um eine pädiatrische Krankheit. Es betrifft Jungen und Mädchen ungefähr gleichermaßen, bei Männern vielleicht etwas häufiger. Normalerweise ist das frühe Schul- und Grundschulalter die wichtigste Bevölkerungsgruppe, einige wenige Fälle pro Million Kinder pro Jahr, und es scheint in den Jahreszeiten, in denen wir uns drinnen aufhalten und Keime verbreiten, häufiger zuzunehmen. Das klinische Erscheinungsbild hängt also wirklich davon ab, wo im Nervensystem die Entzündung auftritt. Wenn wir Fragen dazu stellen, wissen Sie: Gab es irgendetwas, das diesen neurologischen Symptomen vorausging?

[00:03:18] Manchmal stellen wir fest, dass das Kind in den Wochen zuvor eine Krankheit und eine ziemlich unbedeutende Atemwegs- oder Viruserkrankung hatte, und wenn dann die neurologischen Symptome auftraten, sehen wir manchmal Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Im Allgemeinen geht es mir nicht gut. Und dann können wir je nach Ausmaß und Ort der Entzündung Anzeichen von Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Schwäche oder Taubheitsgefühl, Darm- oder Blasenfunktionsstörungen oder Sehverlust und Augenschmerzen erkennen.

[00:03:51] Die Akutbehandlungen sind für die anderen besprochenen Erkrankungen ähnlich und werden nicht wirklich durch die Goldstandard-Daten klinischer Studien gestützt, aber viele kluge Vorgänger haben diese Art von Behandlungen angewendet und scheinen dies auch zu tun bei dieser Erkrankung hilfreich sein, einschließlich hochdosierter intravenöser Steroide, Plasmaaustausch und IVIG. Und normalerweise nimmt ein Kind zu Hause ein Steroid, ein orales Steroid, das über mehrere Wochen hinweg allmählich abnimmt. Der typische Krankenhausaufenthalt dauert also ein paar Wochen, und einige Personen können so krank sein, dass sie auf der Intensivstation behandelt werden müssen, um Hilfe beim Atmen oder Unterstützung beim Stoppen von Anfällen zu erhalten.

[00:04:34] Manchmal kommt es zu einer wirklich erheblichen Schwellung des Gehirns, die eine sehr genaue Überwachung und neurologische Untersuchungen erfordert. Sobald wir mit den medizinischen Therapien beginnen, möchten wir auch darüber nachdenken, mit der Physiotherapie, der Ergotherapie und der Sprachtherapie zu beginnen, denn dazu gehört auch der Versuch, die Fähigkeiten wiederzuerlangen, die durch den Entzündungsschub möglicherweise verloren gegangen sind. Allgemein wird davon ausgegangen, dass die Prognose für ADEM recht gut ist, da sich bei Kindern mit dieser Erkrankung innerhalb weniger Wochen eine Besserung ergibt und durch nachfolgende MRTs gezeigt und nachgewiesen wird, dass diese abnormalen Entzündungsbereiche und Läsionen vollständig verschwunden sein können, aber ich denke, wenn wir noch mehr tun Wenn man genauer hinschaut, gibt es wahrscheinlich anhaltendere kognitive und Stimmungssymptome, die erst dann bemerkt werden, wenn ein Kind wieder zur Schule geht oder steigende Anforderungen des normalen Lebens an es gestellt werden.

[00:05:37] Wir prüfen immer noch, ob Kinder, die ADEM hatten, normale Wachstumsraten der weißen und grauen Substanz im Gehirn aufweisen. Bis zu einem Drittel der Zeit nach der anfänglichen ADEM-Erkrankung kann es immer noch zu einem wiederkehrenden Anfall kommen, entweder von ADEM oder einem anderen demyelinisierenden Syndrom, daher war das etwas, was mich auf jeden Fall sehr interessierte, und obwohl es den Menschen, die an dieser Erkrankung erkranken, insgesamt gut geht, Bis zu 3 Prozent können sterben, daher denke ich, dass es immer noch kein Grund zur Leichtfertigkeit oder Leichtfertigkeit ist.

[00:06:09] Vor ein paar Jahren habe ich beim RNDS 2019 sozusagen einige der Gedanken oder einfachen Eindrücke von ADEM präsentiert, die bereits sozusagen gestürzt wurden. Und ich denke, in den Jahren seitdem haben wir auch viel mehr über verschiedene Subtypen von ADEM herausgefunden, aber um diese Überzeugungen irgendwie in Frage zu stellen: ADEM ist nur ein einmaliges Ereignis oder eine einmalige entzündliche Episode. Es kommt nicht zu einem Rückfall. ADEM ist eine gutartige Krankheit. Den Leuten geht es gut, sie machen wieder das, was sie getan haben.

[00:06:44] Und dann kategorisieren wir es wie die anderen Erkrankungen, die wir untersuchen, als demyelinisierende Krankheit oder in erster Linie als Erkrankung der weißen Substanz. Das Ergebnis ist dieser lästige Teil der ADEM-Klassifizierung, den man ADEM zweimal erhalten kann und den wir immer noch ADEM oder mehrphasiges ADEM nennen. Aber im Allgemeinen, wenn es mehr Angriffe gibt oder es eine andere Art von Angriff gibt, die nicht ADEM ist, nennen wir es anders, aber ich denke, das bringt es auf die Tatsache, dass es, wie Sie wissen, vielleicht verschiedene Arten von Erkrankungen gibt, die wir in einer Gruppe zusammenfassen, die wir kennen sind in der Vergangenheit, wissen nicht, woraus sie zusammengesetzt waren. Ich denke also, dass das schon immer ein Bereich von großem Interesse war.

[00:07:29] Und jetzt wissen wir über MOGAD, also MOG, oder Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-Krankheit, die häufig bei Kindern und jungen Erwachsenen auftritt, die demyelinisierende Syndrome erworben haben. Wir wissen, dass es sich nicht um den gleichen Krankheitsprozess handelt wie bei Multipler Sklerose oder Neuromyelitis optica, die mit Aquaporin-4-Antikörpern in Zusammenhang stehen. Und dass man diese Symptomenspektren bekommen kann, wobei ADEM eines der häufigsten Symptome ist, die insbesondere bei jüngeren Kindern beobachtet werden.

[00:07:56] Sie können eine wiederkehrende oder beidseitige Optikusneuritis haben; Sie können eine Entzündung des Rückenmarks bekommen, die sich mit anderen Erkrankungen überschneidet, aber möglicherweise unterschiedliche Merkmale aufweist, die ich besprechen werde. Und ja, bei diesem Syndrom können wir diesen Antikörper verfolgen, und bei Menschen mit anhaltenden MOG-Antikörpern besteht das Risiko eines Rückfalls. Also nur ein wenig darüber, was MOG ist. Es ist ein Protein auf der äußeren Oberfläche des Myelins. Es wird von den Myelin produzierenden Zellen, den sogenannten Oligodendrozyten, hergestellt.

[00:08:29] Später im Lebenszyklus als die meisten anderen Proteine, also gibt es einige Spekulationen, ist das etwas, woran das Immunsystem nicht wirklich gewöhnt ist, weil es sich später entwickelt; das war bereits Mitte der 80er Jahre bekannt. Aber eigentlich konnten wir es erst in den letzten 5 bis 10 Jahren zuverlässig und genau testen, was diesen Bereich wirklich vorangebracht hat. Und dann konnten wir mit diesem wirklich wertvollen Biomarker für MOG, diesem Antikörpertest im Blut, unser Verständnis des gesamten Spektrums von Erkrankungen verbessern, zu denen die MOG-Antikörpererkrankung führen kann, einschließlich Enzephalitis, wo es eher so aussieht Anfälle, Verhaltensänderungen, ein meningitisähnliches Bild.

[00:09:22] Es können wirklich große Läsionen sein, wenn wir in der Welt der pädiatrischen Neurologie an genetische und metabolische Erkrankungen denken. In einigen Fällen kann es die graue Substanz unverhältnismäßig stark beeinträchtigen. Und es kann, wie Sie wissen, zu sehr erheblichen akuten Veränderungen führen, wie z. B. einem erhöhten Druck im Gehirn zu Beginn der Erkrankung.

[00:09:47] Ich schätze, das lässt darauf schließen, dass ADEM eine harmlose Erkrankung ist, und wir wissen, dass das nicht stimmt, weil es andere Subtypen oder Erkrankungen gab, die gewissermaßen in ADEM zusammengefasst wurden und zu Gewebeschäden führen können , Gewebetod und Blutungen und einige davon. Wir haben herausgefunden, dass eine genetische Veranlagung mit verschiedenen Mutationen dies bei bestimmten Menschen wahrscheinlicher machen kann, wenn sie an einer Virusinfektion leiden.

[00:10:18] Hier sind also ein paar Bilder des Patienten, um den ich mich vor ein paar Jahren gekümmert habe, und Sie können daran erkennen, wie groß das Ausmaß der Art der Helligkeit in diesem Gehirn ist. Das ist alles eine Schwellung, und das war ein 5-jähriger Junge. Er hatte die Symptome, die wir normalerweise zu Beginn von ADEM sehen, er hatte einen ziemlich deutlichen Rückgang, bei dem er nicht mehr ansprechbar war und eine Intubation benötigte, um seine Atmung zu schützen, und dann war dies ein sehr auffälliges MRT, das diffuse Ödeme oder Schwellungen zeigte des Gehirns.

[00:10:58] Ich denke, das ist eines der Dinge, die mich bei einigen dieser ADEM-Patienten nachts wach halten, weil wir viele Medikamente haben, die die Entzündung stoppen und dabei helfen können, in die richtige Richtung zu gehen Richtung, um die Funktion wiederherzustellen, aber es gibt einige Dinge, die wir nicht ändern können, nämlich den Raum im Schädelinneren. Während dieser akuten Phase, in der es starke Myelinödeme und -schwellungen gibt, können wir in Fällen wie dem Kind, in dem nur begrenzt Platz vorhanden ist, beobachten, ob das Gehirn größer wird und andere Dinge herausgedrückt werden, wie zum Beispiel Blut oder Rückenmarksflüssigkeit oder Teile des Gehirns selbst, wenn zu viel Druck ausgeübt wird.

[00:11:39] Und ich denke, viele der wirklich großen Komplikationen, die ein Kind mit ADEM mit sich bringt, sind Schwellungen. Wenn diese nicht ausreichend behandelt werden, während wir darauf warten, dass Steroide und der Plasmaaustausch ihre Wirkung entfalten, kann es dazu kommen eine irreversible Verletzung sein. Und das sind definitiv die traurigsten Fälle, die ich je gesehen habe, und wenn der Druck steigt, pumpt Ihr Herz auch Blut. Wenn der Druck im Gehirn sehr hoch ist, pumpt man fast bergauf. Wenn so etwas passiert, ist es fast doppelt so schlimm. Okay.

[00:12:14] Und dann ist ADEM eine Erkrankung der weißen Substanz. Wir wissen, dass bei Erkrankungen wie MOGAD Teile des Gehirns wie die tiefe graue Substanz betroffen sein können, und dann können Teile des Rückenmarks betroffen sein, in denen wir mehr graue Substanz erwarten. Hier ist also ein Kind, das wir gesehen haben und das dieses sehr auffällige MRT in der Wirbelsäule hatte. Ich beschränke mich hauptsächlich auf die graue Substanz und das erinnert uns an andere Erkrankungen wie akute schlaffe Myelitis. Ich denke, das ist wirklich wichtig, weil bei Kindern, die sich so präsentieren, möglicherweise fälschlicherweise als akute schlaffe Myelitis diagnostiziert wird, aber sie haben MOGAD, und sie können wirklich davon profitieren von Dingen wie IV-Steroiden und Plasmaaustausch und IVIG.

[00:12:58] Daher ist es wirklich wichtig, diese Bedingungen gleich zu Beginn auseinander nehmen zu können, bevor wir das bestätigende MOG erhalten. Selbst wenn ein Kind wie eine akute schlaffe Myelitis aussieht, versuche ich die meiste Zeit dennoch ziemlich aggressiv zu behandeln, da es sich immer noch um eine alternative Diagnose handelt. Dieser Junge hatte also Schwierigkeiten beim Gehen, Harnverhalt. Was für AFM etwas untypisch war, ist, dass er intakte Reflexe und diese sensorische Ebene hatte. Und ja, bei Läsionen in Teilen des Gehirns, die wir gemacht haben, kommt es normalerweise nicht zu AFM-Auswirkungen.

[00:13:34] Also gut, ich denke, da es sich um seltene Erkrankungen handelt, lerne ich viel aus den einzelnen Fällen, aber wir wollen wirklich, dass Daten die Entscheidungsfindung vorantreiben und wie wir Forschung, Behandlungen und Management strukturieren Menschen, die mit dieser Krankheit zu uns kommen, gehen daher davon aus, dass das, was wir ADEM nennen, aus verschiedenen Störungen besteht. Wir wollten bewerten, wie sich die anfänglichen Merkmale eines Patienten auf die langfristigen Ergebnisse auswirken können, und dann mithilfe neuropsychologischer Tests möglicherweise die subtileren kognitiven Defizite im Zusammenhang mit ADEM entdecken.

[00:14:15] Im Laufe der Jahre, ich glaube etwa drei Jahre, die wir rekrutierten, hatten wir 37 Kinder, die zunächst die Kriterien erfüllten oder bei denen ADEM diagnostiziert wurde. Mit einem Durchschnittsalter von 5 1/2 Jahren. In dieser Kohorte war der Anteil der Männer überproportional hoch, und dann bin ich in Dallas, Texas. Wenn ich mir also das anschaue, ist das der Zusammensetzung unserer Bevölkerung hier ziemlich ähnlich, mit Ausnahme des geringeren Prozentsatzes an Hispanoamerikanern, und ich denke, das liegt daran, dass es viele gibt Da die neuropsychologischen Instrumente nur auf Englisch standardisiert sind, kamen Familien mit Eltern, die hauptsächlich Spanisch sprachen, nicht für diese Studie in Frage. Aber ich denke, dass der Rest dieser Daten ziemlich gut mit dem übereinstimmt, was wir aus der früheren Literatur wissen.

[00:15:09] Bei der ersten ADEM-Erkrankung kam es viel häufiger vor, dass gleichzeitig eine Beteiligung des Rückenmarks statt des Sehnervs vorlag. Etwa die Hälfte dieser Patienten war MOG-positiv. Die Hälfte, die wir getestet haben, wir nehmen sozusagen alle getesteten Ankömmlinge auf, aber einige dieser Leute wurden gesehen und ins Krankenhaus eingeliefert, bevor wir den guten MOG-Test hatten, also beschränke ich mich nur auf die Leute, die bei der frühesten Vorstellung von ADEM getestet werden es geht tatsächlich ein wenig nach oben. Das ist also eine wirklich beträchtliche ADEM-Population. Die Rückfallrate in dieser Kohorte betrug etwa 24 Prozent und wir beobachteten Kinder im Durchschnitt etwa fünf bis sechs Jahre lang.

[00:15:50] Als ich genau untersuchte, wer ursprünglich die ADEM-Kriterien hatte und wer die Kriterien tatsächlich erfüllte, fand ich einige, die bessere alternative Erklärungen zu haben schienen, darunter akute schlaffe Myelitis und nur eine Kleinhirnentzündung, bei der es zu einer Entzündung kam Teilweise war die multifokale Entzündung nicht so weit verbreitet, und dann wurde bei einem weiteren Kind Multiple Sklerose diagnostiziert. Und ich muss sagen, dass fast drei Viertel dieser Patienten hier an der UT Southwestern behandelt wurden, und das hat wahrscheinlich viel mit der Art der Therapie zu tun, die ihnen verabreicht wurde. Wir sind ein großes Plasmaaustauschzentrum, daher erhielten fast ein Drittel der Patienten sowohl intravenöse Steroide als auch PLEX. In anderen Fällen bekamen sie nur Steroide allein. IVIG wurde in etwa 20 bis 19 Prozent der Fälle zusammen mit Steroiden angewendet, und dann bekamen einige Kinder alle drei.

[00:16:42] Bezogen auf die Kinder, die Rückfälle hatten oder immunsuppressive Therapien erhielten, war das etwa ein Viertel, und hier sind einige der Medikamente, die ich gefunden habe und die verwendet wurden. Diese summieren sich auf mehr als neun, weil manche Menschen von einer zur nächsten gehen und noch ein paar mehr tun mussten, um ihre Krankheit unter Kontrolle zu bringen. Das ist das Tragische an ADEM: Manchen Menschen geht es in der akuten Phase wirklich schlecht und sie erleiden schwere Hirnverletzungen, so dass einer der Patienten in dieser Kohorte leider an den Komplikationen von ADEM starb, und dann gibt es noch mehr, was ich brauche Im Hinblick auf die neuropsychologischen Tests und die von den Patienten berichteten Ergebnisse musste ich alles durchforsten, aber im Allgemeinen schienen 90 % der Patienten, die sich anschließend neuropsychologischen Tests unterzogen, im Durchschnitt einen normalen IQ zu haben.

[00:17:40] Zusammenfassend lässt sich sagen, ADEM, wir definieren es derzeit durch klinische Merkmale und bildgebende Merkmale, aber eigentlich bewegen wir uns in Richtung einer molekularen, spezifischeren Diagnose, und MOG ist eine der häufigsten spezifischen Diagnosen ADEM. Die Ergebnisse sind im Allgemeinen günstig, aber dann können Fälle lebensbedrohlich sein, zu langfristigen Behinderungen führen oder mit Rückfällen einhergehen, und dann denke ich, dass wir wirklich verstehen, dass ADEM 50 % davon ausmacht, wir bei der Entwicklung wirksamerer und gezielterer Behandlungen helfen werden für diese Bedingungen.

[00:18:14] Hiermit möchte ich der SRNA für die Einladung danken. Ich möchte einigen der wunderbaren Menschen danken, mit denen ich täglich zusammenarbeiten darf, und Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit danken.

[00: 18: 24] Roberta Pesce: Vielen Dank, Dr. Wang, für diesen wunderbaren Vortrag. Wir haben einige Fragen aus unserer Community. Die erste Frage lautet also: Was gilt als dauerhaft positiv, wenn es um MOG geht?

[00: 18: 36] Dr. Cynthia Wang: Ja, ich schätze, man kann ständig daran denken, wie hoch es bleibt oder wie lange es bleibt. Im Allgemeinen mache ich MOG alle sechs bis zwölf Monate. Ich denke, das ist ein sich änderndes Thema auf diesem Gebiet, aber im Allgemeinen wird der Antikörperspiegel im ersten bis zweiten Jahr sinken und dann irgendwann einfach auf einem niedrigen Niveau bleiben oder schwanken, aber in gewisser Weise Bei etwa 12 Prozent der Kinder verschwindet es innerhalb der ersten zwei Jahre. Und das ist normalerweise ein gutes Zeichen dafür, dass sie möglicherweise nur einen einmaligen Anfall von demyelinisierenden Symptomen haben.

[00: 19: 23] Roberta Pesce: Okay, und die andere Frage, die wir erhalten haben, ist: Ist der beginnende Anfall typischerweise schwerwiegender als ein Rückfall?

[00: 19: 30] Dr. Cynthia Wang: Nein, das ist eine wirklich tolle Frage. Ich denke, dass ein paar Dinge für uns sprechen, wenn es zu einem Rückfall kommt, weil wir bereits wissen, dass ein Kind gefährdet ist. Hoffentlich hat ein Arzt die Familie beraten. Dies sind die anderen möglichen Symptome, die bei einem Rückfall auftreten können. Wir haben uns mit der Klinik und einem Arzt zusammengetan, der hoffentlich schneller mit Steroiden und anderen Eingriffen beginnen würde. Daher denke ich, dass die Behinderung durch Rückfälle im Allgemeinen geringer ist, weil wir nicht erst wissen müssen, was wir behandeln.

[00: 20: 02] Roberta Pesce: Ja. Und gerade ist ein weiterer hereingekommen. Beeinflusst IVIG die MOG-Testergebnisse?

[00: 20: 08] Dr. Cynthia Wang: Ja, nein, das ist eine wirklich tolle Frage. Und dieser MOG-Titer, dieser MOG-Spiegel im Blut, ist oft etwas, das ich jetzt, da wir es so oft senden, manchmal als MOG-Titer sehe, und ich weiß nicht, ob es die Krankheit des Kindes erklärt. Es kommt also irgendwie darauf an, wie hoch es ist. Wenn ein Kind mit ADEM zu uns kommt, ist die Zahl wirklich hoch. Es ist ungefähr eins zu 10,000 oder eins zu tausend.

[00:20:31] Manchmal bekomme ich Ergebnisse wie eins zu 20 oder eins zu 40 und wenn es bei ADEM oder MOGAD, bei MOGAD, sonst keinen Sinn ergibt, dann neige ich manchmal dazu, das nicht für bare Münze zu nehmen Hoffentlich gibt es in der Allgemeinbevölkerung nicht so viele Menschen mit MOGAD. Dort kommt IVIG von Blutspendern, also denke ich, wenn es signifikant hoch ist, vielleicht über 1 zu 100, dann denke ich, dass man darauf vertrauen kann, dass der eigene Körper des Kindes das MOG produziert.

[00: 21: 02] Roberta Pesce: Okay. Okay. Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben und heute hier bei uns sind. Wir wissen das wirklich zu schätzen. Es war toll. Ja. Tolles Gespräch.

[00: 21: 13] Dr. Cynthia Wang: Gern geschehen!

[00: 21: 14] Roberta Pesce: Vielen Dank.

[00: 21: 15] Dr. Cynthia Wang: Macht's gut alle zusammen. Aufpassen.

[00: 21: 16] Roberta Pesce: Danke.