Dr. Jason Poon: [00:00:00] Heute sprechen wir über einen Überblick über Spastik und hypertone Signalgebung und wie viele Offenlegungen. Also, wie häufig ist Spastik? Und die Antwort ist sehr häufig. Wir haben keine genauen Zahlen speziell für NMO, TM oder ADEM, aber da wir von anderen Krankheiten wissen, ist es sehr wahrscheinlich, dass der gute Bereich 40 bis 70 Prozent beträgt, wobei vielleicht die Hälfte davon das ist, was wir als problematische Spastizität bezeichnen, die die Funktion beeinträchtigt.

[00:00:23] Also, was ist Spastik? Die sehr akademische Definition von Spastik wäre also eine Tonuszunahme, die geschwindigkeitsabhängig ist und auf eine Trennung zwischen Gehirn und Muskeln zurückzuführen ist. Was wir hier also normalerweise haben, ist ein absteigender Weg vom Gehirn durch das Rückenmark zum Muskel, der kontrolliert, wie gut und wie erregbar der normale Reflex eines Muskels ist.

[00:01:02] Also zieht sich ein Muskel normalerweise zu einem schnellen Ruck zusammen. Und das macht es so, dass es den Muskel schützt. Aber es wird nicht gut vom Gehirn und vom Rückenmark kontrolliert. Was Sie dann haben, ist dieses Schlagen, bei dem Sie eine Überkompensation auf der einen Seite haben, die zu einer Überkompensation auf der anderen Seite führt. Und Sie können dieses Chromis, diese Schlagbewegung hier bekommen. Aber in Wirklichkeit manifestiert sich Spastik klinisch auf viele Arten. Bei manchen Menschen steigt die Grundlinie des Tons, und das wird mit der Velocity schlimmer. Andere Menschen haben keine Erhöhung des Tonus, aber Krämpfe. Das ist also ein Patient unten links, der NMO hat. Und wenn sie versucht, ihre Hand auszustrecken, bekommt sie diese tonischen Krämpfe, die zu einer geballten Faust führen.

[00:02:00] In Anbetracht dessen werden wir also schnell über den Überblick sprechen. Wir werden also über die Ziele des Spastikmanagements sprechen, wie wir es bewerten, was einige allgemeine Muster sind. Und dann gehen wir auf einige der Möglichkeiten ein, wie wir es mit oralen Medikamenten und Injektionen behandeln. Aber am wichtigsten, physikalische Therapie und Verhaltensmanagement.

[00:02:18] Also, was sind die Ziele des Spastikmanagements? Und es gibt viele Gründe, und hier sind einige. Einige der Ziele wären eine Verringerung der Schmerzen durch Spastik. Eine andere Sache wäre, die Mobilität zu erhöhen und Kontrakturen vorzubeugen. Eine Kontraktur liegt vor, wenn ein Gelenk längere Zeit in einer Position bleibt. Es wird fibrotisch und bewegt sich nicht mehr, es sei denn, es wird danach chirurgisch behandelt.

[00:02:46] Wenn Sie ein Glied für lange Zeit in einer Position halten, können Sie Hautschäden und Hygieneprobleme bekommen. Das sind also wichtige Dinge, die es zu verwalten gilt. Allerdings beeinträchtigt nicht jede Spastik die Funktion, und deshalb möchten wir in der Lage sein, zwischen der Gehfähigkeit des Patienten und einigen der guten Seiten der Spastik gegenüber einigen der schlechten Seiten abzugrenzen. Hier ist also ein Patient von UT Southwestern. Sie hat transversale Myelitis, und ganz klar, sie ist auf beiden Seiten ihrer Beine schwach, aber sie nutzt den Tonus ihrer Beine, um das andere Bein herumzuschwingen. Und das kompensiert ihre Muskelschwäche, und so würde sie nicht mehr gehen können.

[00:03:31] Hier ist ein weiteres Beispiel dafür, dass Spastik nicht immer die Funktion beeinträchtigt. Das ist ein Patient von der University of Washington, und er lehnt sich zurück. Und das löst Streckkrämpfe aus, die seine Beine strecken. Es erlaubt ihm, umzuschwingen und seine Beine zu bewegen. In Ordnung, also, und da wollen wir ansetzen, zwischen dem Wissen, was Ihnen hilft, und dem, was Ihnen nicht hilft. Und in der Lage zu sein, diese zu parsen, um die Antworten auf die Menschen am besten verwalten zu können.

[00:04:07] Das führt uns also zu den Zielen bei der Behandlung von Spastik? Was sind die Teile, die Ihre Funktion beeinträchtigen, was sind die Teile, die Ihre Funktion verbessern? Welche Teile sind schmerzhaft? Und mit welchen Teilen sollten wir uns nicht befassen? Also, und als nächstes wollen wir tun und untersuchen, wirklich verstehen, was die Teile des Körpers sind, die von der Spastik betroffen sind. Ist es ein Glied? Ist es eine Region, wie beide Beine? Oder ist es so ziemlich der ganze Körper?

[00:04:39] Und dann wollen wir in der Lage sein, diesen Ton selbst zu testen. Eine der gebräuchlichsten Skalen, die wir haben, wird die modifizierte Ashworth-Skala genannt. Und wir werden das nutzen und irgendwie aufräumen. Wie behandeln wir also Spastik? Also, wenn wir aus diesem Vortrag nichts mitnehmen, möchte ich betonen, dass die beiden obersten hier, Verhaltens- und Physiotherapie, die wichtigsten dieser Behandlungen sind. Alles andere, orale Medikamente, lokale Injektionen, Operationen, Pumpen, das kommt den ersten beiden fast gleich.

[00:05:12] Und was meine ich mit Verhalten? Also, ich meine, wie wir in den vorherigen Vorlesungen gesprochen haben, in denen wir waren. Wir wollen schmerzhafte Reize vermeiden. Manchmal löst Schmerz also Krämpfe aus, was mehr Schmerzen auslöst, was wiederum mehr Krämpfe auslöst. Und sie bekommen diesen schlechten Zyklus. Wir wollen Infektionen so gut wie möglich behandeln. Es ist manchmal, das könnte die früheste Warnung sein, dass wir eine Infektion haben, dass wir mehr Krämpfe haben.

[00:05:42] Wir wollen emotionale Stressoren, aber auch Umweltstressoren vermeiden. Zum Beispiel [unverständlich 00:05:48] und Hitze. Also, und dann, wenn wir dazu in der Lage sind, möchten wir in der Lage sein, Physiotherapie mit allen Fähigkeiten durchzuführen, zu denen Sie in der Lage sind. Dazu gehört also der Bewegungsbereich bis hin zur Gewichtsbelastung.

[00:06:05] Schauen wir uns nun einige klassische Muster der Spastik an. Hier ist eines der häufigsten Muster, bei dem Sie eine Schulter haben, einen Arm, der am Körper befestigt oder nahe daran angelegt ist. Ein gebeugter Ellenbogen, ein gebeugtes Handgelenk und eine geballte Faust. Und das kann problematisch sein, denn manchmal, wie Sie auf diesem Bild sehen können, können Sie mit der geballten Hand sehen, wie die Nägel leicht in die Handfläche wachsen können. Es könnte schwierig sein, die Hand zu öffnen und die Hand zu reinigen.

[00:06:35] Und das wollen wir mit Schienen bewerkstelligen, wie einer stabilen Schiene hier. Und dann wollen wir in diesem Video Bewegungsfreiheit haben. Hier konzentrieren wir uns also auf das Öffnen der Hand, zunächst mit dem Daumen in gebeugter Position. Denn das gibt Ihnen einen mechanischen Vorteil beim Öffnen der Hand. Und dann versuchen wir wirklich, uns zu drehen, und das, diese Videos werden alle beschleunigt, weil wir mit all Ihren Dehnungen langsam und bedächtig sein wollen.

[00:07:07] Wir wollen in der Lage sein, die Hand herauszuziehen, die Hand zu öffnen und sie dort zu halten, sie offen zu halten. Lassen Sie uns nun über einige klassische Muster in der unteren Extremität sprechen, und hier unten, drüben links, haben wir einen Patienten, der einen invertierten Fuß hat. Es ist irgendwie spitz. Wir können also sehr leicht sehen, wie das zu einem Abrollen des Knöchels führen kann. In schwereren Fällen müssen wir eine serielle Schienung durchführen, die es ermöglicht, das Glied langsam zu strecken. [unhörbar 00:07:47].

[00:07:44] Manchmal sehen wir, dass der Quadrizeps spastisch ist. Und das führt zu einem gestreckten Bein am Knie. Und so sind die besten Therapien, die wir haben, mit diesem großen Grind, mit dem Stehständer. Und dann sehen wir manchmal eine gebeugte Hüfte, bei der die Kniesehnen stärker betroffen sind. Und dann können wir hier sehen, wie wir das dehnen können. Wir haben einen Arzt im Rollstuhl, und er demonstriert mit Hilfe eines anderen Arztes, wie man mit diesem Unterarm die hintere Oberschenkelmuskulatur und die Wadenmuskulatur dehnt. Okay.

[00:08:21] Und dann haben wir einen adduzierten Oberschenkel, und dafür gibt es mehrere Dehnungen. Und das ist eine problematische Spastik, weil sie zu hygienischen Schwierigkeiten führen kann. Und so haben wir verschiedene Dehnungen, die es ermöglichen, die Hüfte nach innen und außen zu drehen. Und das führt zu einer besseren Mobilität an dieser Front.

[00:08:44] Lassen Sie uns nun über einige der Medikamente sprechen. Wir beginnen mit den oralen Medikamenten. Baclofen ist wahrscheinlich das mit Abstand am häufigsten verwendete Medikament. Es beruhigt die Reflexkreise. Es hat eine kurze Halbwertszeit, daher müssen Sie es ziemlich oft verwenden. Drei- bis viermal am Tag. Einige Leute verwenden es mit PRN oder, was bedeutet, nach Bedarf, und das ist in Ordnung. Aber letztendlich wäre die größte Einschränkung bei der Verwendung dieses Medikaments einige mit Schläfrigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten, die wir letztendlich in einigen unserer schwereren spastischen Fälle sehen. Und dann möchten wir noch darauf hinweisen, dass Sie, wenn Sie gerade hohe Dosen von Baclofen einnehmen, nicht plötzlich aufhören möchten. Wir möchten mit unseren Ärzten und anderen Anbietern sprechen, um uns beim Abnehmen zu helfen. Hier haben wir wahrscheinlich unser nächstes am häufigsten verwendetes Medikament namens Tizanidin. Also, dieses Medikament, wir sind uns nicht ganz sicher, wie es wirkt, aber ein früheres Medikament wurde zur Blutdruckkontrolle verwendet. Und wir stellten fest, dass, wenn sie das taten, die Spastik des Patienten besser wurde. Und so nutzte dieses Medikament der nächsten Generation, Tizanidin, dies aus.

[00:09:57] Und wir fanden heraus, dass es auch die Spastik verbessert. Es kann nach Bedarf eingenommen werden oder wenn es nicht benötigt wird. Oder bis zu vier Mal am Tag. Aber es braucht eine langsame Titration. Sie können also nicht sofort mit der hohen Dosis beginnen. Es verursacht auch Schläfrigkeit und Schwindel. Und eine wichtige Sache ist, dass es zu Erhöhungen von Tizanidin führt, wenn Sie häufig verwendete Antibiotika oder UTIs verwenden. Das ist manchmal so, also wollen wir Tizanidin auch nicht stoppen, weil es zu Blutdruckspitzen führen kann.

[00:10:31] Botulinum-toxische Injektionen sind also großartig. Weil Sie sich wirklich darauf konzentrieren können, wo Sie Dinge verwalten. Botulinumtoxin entkoppelt also den Nerv reversibel vom Muskel, das hält vielleicht drei bis sechs Monate an. Und Sie können sich wirklich auf einen bestimmten Bereich konzentrieren, also einen sehr problematischen Bereich, wie die Handfläche. Sie können sich auf die Muskeln konzentrieren, die das tun. Sie würden also dort injizieren und dann in ein paar Monaten erneut beurteilen und sehen, ob sich die Funktion des Daumens verbessert hat.

[00:11:04] Sie können auch bestimmte Muskelbereiche injizieren, so dass Sie ändern können, wie der Fuß invertiert oder wie der Oberschenkel adduziert wird. Das sind also wichtige Dinge über Botulinumtoxin. Eines der Dinge, die wir jedoch erwähnen möchten, ist, dass wir, wenn Sie Botox-Injektionen aus anderen Quellen erhalten, für kosmetische oder urinausscheidende Zwecke, in der Lage sein müssen, sich zu koordinieren. Weil der Körper Antikörper gegen Botulinumtoxin produziert, wodurch es mit der Zeit weniger wirksam wird. Und Sie möchten in der Lage sein, all diese Injektionen zu gruppieren [unverständlich 00:11:45].

[00:11:44] Hier ist also eine Baclofen-Pumpe. Und erinnern Sie sich vor ein paar Folien, dass einer der einschränkenden Faktoren Schläfrigkeit für orales Baclofen war. Um das zu umgehen, haben wir ein anderes System entwickelt, bei dem das Baclofen direkt in die Flüssigkeit um die Wirbelsäule herum abgegeben wird. Und um das zu tun, müssen Sie eine Pumpe installieren. Die Pumpe hat einen Vorratsbehälter. Es wird unter der Haut platziert, normalerweise im Bauch. Und es gibt einen Katheter, der sich in die Rückenmarksflüssigkeit erstreckt und Baclofen viel direkter, viel niedrigere Dosen und viel schnellere Wirkung abgibt. Aber Sie müssen es nachfüllen. Und das hängt dann davon ab, zu welchem ​​Preis Sie den Baclofen bekommen. Und es kann zu Fehlfunktionen kommen, und Sie müssen operiert werden, um es zu installieren. Das sind also wichtige Dinge.

[00:12:40] Und schließlich haben wir Operationen. Operationen konzentrieren sich also auf die Verlängerung der Sehne, wie Sie sehen können, ist dies normalerweise unser letzter Ausweg. Oder es kann Sehnen umlenken, sodass bestimmte Gelenke nicht belastet werden und es hat eine viel günstigere Gelenkposition. Hier sind also einige alte Referenzen.

[00:13:07] Als nächstes möchte ich Deb Nikkila vorstellen. Sie ist Ergotherapeutin an der Maryland School for the Blind und wird über Systemmanagement und den Umgang mit visuellen Problemen sprechen.