[00: 00: 05] Dr. Benjamin Greenberg: Während wir die verschiedenen Behandlungsprobleme durchgegangen sind, ob es sich um Schmerzen, Spastik und dergleichen handelt, hat jeder im Raum einen, der von einer dieser Erkrankungen betroffen ist, hat ein anderes Muster von Symptomen, unter denen er leidet, und für viele unserer Gemeinschaft, wenn eine Entzündung in bestimmten Teilen des Nervensystems auftritt, kann die Atmung beeinträchtigt werden. Und das haben wir während der Ausbrüche der akuten schlaffen Myelitis in den Jahren 2014, 2016 und 18 mit wirklich schmerzhaften Details gesehen. Und worauf wir gerade achten und einen kleinen Vorgeschmack davon sehen, während wir im ganzen Land sprechen. An vorderster Front der AFM-Arbeit stand Dr. Keith Van Haren, der von der Stanford University zu uns kam, der in Zusammenarbeit mit Carol Glaser schon vor dem Ausbruch von 2014 Patienten für das untersuchte und identifizierte, was wir heute als akute schlaffe Myelitis klassifizieren würden. Und wir freuen uns, dass Keith heute zu uns kommen konnte, um über die respiratorischen Komplikationen der akuten schlaffen Myelitis und seine Erfahrungen zu sprechen. Also, Keith, es gehört alles dir.

[00: 01: 06] Dr. Keith Van Haren: Hallo. Ja, danke für die Einladung, ich freue mich, hier zu sein. Ich bin Kinderneurologe und Kinderimmunologe in Stanford. Und ich werde über respiratorische Komplikationen sprechen. Ich habe keine wirklichen finanziellen Angaben zu machen. Meine größte Enthüllung ist, dass ich kein Atemwegsspezialist bin. Ich spreche also aus der Perspektive eines Neurologen, der durch die Linse neurologischer Erkrankungen auf respiratorische Komplikationen blickt, und ich werde einige Dinge besprechen, für die wir nur ein paar einführende Daten haben. Also werde ich das einschränken, wenn wir dazu kommen. Um ein wenig Hintergrundwissen zu AFM zu liefern, da wir es noch nicht allzu ausführlich behandelt haben, ist dies die allgemeine Erfahrung von Personen, die AFM erleben, ist, dass sie typischerweise ein respiratorisches oder infektiöses Prodrom haben, gefolgt von einer Phase der Genesung und dann gefolgt von einer Periode neurologischer Schwäche. Schwäche ist insofern einzigartig, als es sich bei den meisten dieser Syndrome, die wir in der Neurologie sehen, um schlaffe Schwäche handelt, die eine Verletzung oder eine Spastik des zentralen Nervensystems mit sich bringt, wie in den beiden vorherigen Vorträgen erwähnt. Dies führt zu Schlaffheit, was nur eine Art Schlaffheit bedeutet.

[00:02:39] Und das ist es, was dieses Syndrom teilweise charakterisiert. Neben dieser Schwäche der Arme und Beine und manchmal des Gesichts kann es also auch zu einer Atemschwäche kommen. Also die Schwäche der Atemmuskulatur speziell des Zwerchfells. Und das kann richtig gefährlich werden. Dies ist einer der Gründe, warum wir die akute schlaffe Myelitis im Gegensatz zu einigen anderen Syndromen als neurologischen Notfall behandeln, wir sehen, wo wir sie für dringend halten, aber wir müssen die Patienten nicht direkt zur Überwachung auf die Intensivstation bringen. Hier wird es gefährlich und das bei einer sinnvollen Anzahl von Patienten. Diese Zeit vergeht also bei den meisten Patienten und sie erholen sich von der akuten Atemwegserkrankung, und das ist, wie ich sagen würde, der Teil, den wir alle als Neurologen in einer Intensivstation am besten kennen, aber wie ich am Ende hier anspiele, wir tun es nicht Die Art des Langzeitbereichs kennen wir noch nicht so gut, bzw. haben wir nicht so gut beschrieben.

[00:03:43] Ich denke, es gibt wahrscheinlich noch mehr für uns zu lernen. Bei Patienten mit akuter schlaffer Myelitis gibt es also eine charakteristische Verletzung der zentralen grauen Substanz des Rückenmarks, die speziell die Neuronen in der Wirbelsäule betrifft, die die Muskeln direkt auf der Ebene der Muskeln steuern. Und dies ist nur eine Folie aus der kalifornischen Kohorte von Patienten zwischen 2012-2015. Aber worauf ich hier hinweisen möchte, ist, dass diese Art von umgekehrtem Balkendiagramm hier zeigt, wo die meisten Läsionen in unserer Patientengruppe auftraten. Und ich habe C3, 4, 5 auf zervikaler Ebene 3, 4, 5 hervorgehoben. Das sind die Nervenwurzeln, die aus diesen Bereichen des Rückenmarks kommen. Diese innervieren den Zwerchfellnerv, und der Zwerchfellnerv treibt das Zwerchfell an.

[00:04:49] Also, wenn Sie diese Nerven berühmt verletzen, können Sie die Atmung beeinträchtigen, und das ist eine sehr häufige und gefährliche Komplikation. Für einige Personen ist es eine sehr schwere Verletzung dieser Nerven, für andere ist es leicht und kann sich erholen. Aber das ist es wiederum, was die akute schlaffe Myelitis zu einem neurologischen Notfall macht. Also, Atemunterstützung während des Krankenhausaufenthalts, das ist das, worüber wir am meisten wissen. Und von mehreren Kohorten müssen wir heute sagen: „Nun, es ist üblich.“ Wir haben also eine kalifornische Kohorte, in der etwa 30 % intubiert wurden und eine mechanische Beatmung benötigten. Und dann die nationale US-Kohorte im Jahr 2014, ähnliche Zahlen in den Jahren 2015 bis 2017, wir haben etwa 30 %. Auch in der nationalen Kohorte 2018 hatten wir etwa ein Viertel der Patienten. Wir sprechen hier also über eine große Gruppe von Patienten, die diese Erfahrung machen, und Carlos, der diese Woche hier bei dem Treffen anwesend ist, hat wunderbare Arbeit geleistet, indem er zusammen mit dem Team Owen Murphy und einer Gruppe anderer einige Richtlinien für Akuterkrankungen zusammengestellt hat schlaffe Myelitis. Und sie umfassten die Behandlung von Atemwegskomplikationen.

[00:06:21] Das Wichtigste, was Sie im akuten Umfeld wissen müssen, ist, dass Sie Patienten für die Triage stabilisieren und Patienten für die Möglichkeit eines Atemversagens stabilisieren müssen. Und es gibt hier einige ziemlich detaillierte Richtlinien zum akuten Management. Dazu gehören nur die regelmäßige Überwachung der Atemfunktion und die Einhaltung bestimmter Schwellenwerte für Intubation und Beatmung. Ich werde sagen, dass wir normalerweise erwarten, dass Patienten dies durchstehen, und wenn sie Atemunterstützung benötigen, ist dies häufiger vorübergehend und viele erholen sich danach, aber für eine Untergruppe von Patienten ist dies nicht der Fall. Es erfordert eine längerfristige Atemunterstützung. Und ich würde sagen, dass die Zeit nach dem Krankenhausaufenthalt der Teil ist, über den wir wirklich mehr Informationen brauchen. Wir haben noch keine großartigen Richtlinien zur Nachverfolgung. Und so werde ich – Es gab einen Fall, der dies für mich in den Vordergrund rückte. 

[00:07:29] Es war oft so, es sind ein Patient und eine Familie, die uns sagen, was wirklich getan werden muss. Und das ist ein junger Mann, der einen einigermaßen typischen Verlauf hatte, abgesehen vielleicht davon, wie gut er sich erholt hatte. Er hatte eine fast vollständige schlaffe Lähmung aller vier Extremitäten mit Atemversagen. Und er erholte sich ungewöhnlich gut über einen Zeitraum von zwei Monaten. Als wir ihn in die Reha schickten, brauchte er BiPap nur nachts. Und dann denke ich damals, irgendwann während der Reha, anscheinend wurde ihm der nächtliche BiPap abgenommen und nach Hause geschickt und dann verging die Zeit, er wurde in verschiedenen Kliniken weiterverfolgt und dann kam er eines Tages zu mir und Papa war, denke ich, vernünftig verärgert und der junge Mann war aufs College gegangen und hatte eine schwere Nacht des Trinkens hinter sich und seine Mitbewohner hatten ihn sehr unregelmäßig atmend vorgefunden und in die Notaufnahme gebracht, wo er war. Ich sollte präzisieren, er war ein unglaublicher Athlet, hatte sich in fast jeder Hinsicht sehr gut erholt. Und so ging es mir im College einfach funktional großartig und körperlich und intellektuell. 

[00:08:51] Also waren sie etwas überrascht, als sie herausfanden, dass er wirklich schwere Schlafapnoe hatte, also wurde er in seinem örtlichen medizinischen Zentrum der Universität untersucht und sie diagnostizierten wirklich schwere Schlafapnoe. Er wurde an ein BiPap-Gerät angeschlossen und es ging ihm danach sehr gut. Er hatte danach viel weniger Müdigkeit und Schläfrigkeit und der Vater kam herein und sagte: „Hören Sie, warum wurde das nicht aufgefangen, wie wurde mein Sohn damit nach Hause geschickt? Geht das schon länger?" Und ich sagte: „Wahrscheinlich.“ Und das war der erste Patient, den ich so gesehen habe, und ich frage herum, ob andere Kollegen das gesehen haben, und es war nicht etwas, das häufig wiederkehrte, aber es gab einen anderen Patienten, den ich danach sah, und ich sagte: „Okay, es ist nicht ganz so streng wie dieses.“ Aber ich sagte: "Da ist etwas dran, wir sollten ein bisschen weiter schauen." Also, ich hatte damals eine wunderbare Medizinstudentin, das ist Razina, sie ist jetzt übrigens bei MGH, Michael, und Anastasia, sie ist dort in der Kinderneurologie, sie ist großartig. Ich empfehle dringend, sie für Ihre Kliniken zu rekrutieren. Aber sie und ich haben mit einigen aus unserem Team eine schöne Fallserie zusammengestellt, und unser Ziel war es, den akuten Verlauf und den Verlauf der akuten schlaffen Myelitis nach dem Krankenhausaufenthalt zu beschreiben. Und wir hatten eine ziemlich kleine Kohorte von nur etwa 20 Patienten, aber die Hälfte von ihnen hatte Atemwegskomplikationen, definiert durch die Notwendigkeit einer zusätzlichen Sauerstoffintubation oder ähnlicher Merkmale. Und dann ist der Teil, auf den ich Ihre Aufmerksamkeit in dieser langen Tabelle lenken möchte, die Pflege nach dem Krankenhausaufenthalt.

[00:10:39] Und speziell möchte ich darauf hinweisen, dass einige der Patienten nach ihrer Akutbehandlung Schlafstudien erhielten und eine bedeutende Anzahl von ihnen eine zentrale und obstruktive Schlafapnoe hatte. Also, was wir hier zentrale Hyperventilation nennen. Also, einer unserer Patienten war dieser, der ein Sentinel-Fall war und dann eine Nachuntersuchung, die ich gesehen habe und als ich es damals nicht einmal richtig erkannte, aber ich möchte auch darauf hinweisen, dass mehrere Patienten es nicht waren in der Gruppe mit Atemwegskomplikationen traten nach dem Krankenhausaufenthalt Atemwegskomplikationen auf, hauptsächlich Asthmaanfälle. Und es gibt bereits eine hohe Häufigkeit von Asthma bei Kindern mit AFM, nur scheint es einer der Risikofaktoren für die Entwicklung einer akuten schlaffen Myelitis zu sein. Ich denke, der größere Punkt hier war, dass es wahrscheinlicher eine respiratorische Geschichte für eine qualitativ hochwertige Betreuung dieser Kinder gibt, die meistens Kinder sind. Und ich denke, dies ist ein guter Ort für uns, um zurückzugehen und uns das genauer anzusehen. 

[00:11:50] Also, ich denke, wir bieten diesen Kindern wahrscheinlich nicht genug Überweisungen an und untersuchen sie so gut wie wir könnten. Und ich denke, das ist ein guter Ort, um weiterzudenken. Das sind also die drei Kinder, die ich mit dem zentralen Hyperventilationssyndrom gesehen habe. Ich weise ausdrücklich darauf hin, weil es eines ist, auf das ich nicht wirklich eingestimmt war. Ich bin kein Schlafspezialist, ich bin kein Atemwegsspezialist, aber diese drei Kinder hatten bedeutende Komplikationen. Keiner von ihnen, sollte ich sagen, hatte eine Langzeitintubation. Einer von ihnen hat immer noch ein Tracheostoma, und zwei der drei benötigen weiterhin Unterstützung. Und ich werde nur ein paar Worte zur Schlafapnoe sagen, also wie wird sie diagnostiziert? Nun, Sie brauchen eine Schlafstudie, um es zu diagnostizieren. Und die Schlafstudie beinhaltet, dass Sie in ein Krankenhaus gehen, eine Ambulanz und Sie bekommen alle Arten von Elektroden angeklebt und sie messen Ihre Atmung und Ihre Wahlaktivität und wie viel Sauerstoff und Kohlendioxid ein- und austreten. Und sie diagnostizieren Schlafapnoe, wenn Ihr Blutsauerstoffgehalt für eine bestimmte Zeit unter einen bestimmten Schwellenwert fällt und Ihr Kohlendioxidgehalt zu stark ansteigt. Und es gibt wirklich zwei Hauptarten von Schlafapnoe. 

[00:13:15] Eine wird als zentrale Schlafapnoe bezeichnet, wenn das Problem irgendwo im Gehirn oder im Nervensystem entsteht. Die andere ist die viel häufigere Form, die als obstruktive Schlafapnoe bezeichnet wird, die den meisten von uns bekannt sein wird, wenn wir nachts schnarchen und nicht regelmäßig atmen. Und sie sind beide behandelbar. Mal sehen. Ich glaube, ich habe einen. Ja, also sind sie beide behandelbar. Eine ist mit CPAP behandelbar, typischerweise ist das die obstruktive Schlafapnoe. Aber die zentrale Schlafapnoe, an die wir hier denken, ist behandelbar mit – Es ist eine sehr ähnliche Maschine. Es hat nur ein paar andere Einstellungen namens BiPap. Wir fügen hier nur hinzu, dass für diejenigen, die sich fragen, was zentrale Schlafapnoe ist und warum sie diesen Patienten mit AFM passiert, ich würde sagen, dass es wahrscheinlich nur eine allgemeine Komplikation der neuromuskulären Schwäche ist. Hier kann es mehr zu der anatomischen Assoziation geben. Ich dachte, es könnte eine geben, wir haben in unserer Studie keine gefunden, aber sie ist bei neuromuskulären Erkrankungen weit verbreitet und wurde in der historischen Literatur als seltene Komplikation der Poliomyelitis beschrieben. Und ich vermute, wir vermissen wahrscheinlich einige Kinder, die das haben könnten, die AFM hatten, aber ich erwarte nicht, dass es häufig vorkommt, aber ich denke, es ist eines dieser Dinge, das wichtig ist und das Leben von Kindern beeinflussen kann, weil Es kann ihre nächtliche Sauerstoffversorgung und ihr Schlafniveau sowie ihre Müdigkeit beeinträchtigen und möglicherweise gefährlich sein. Also, ich denke, wir sollten danach suchen. Ich würde sagen, wir sollten uns hier auf eine Art größere Geschichte zurückziehen.

[00:14:57] Also, ambulantes Management von Atemwegskomplikationen, wir haben noch keine wirklichen Richtlinien dafür. Ich würde sagen, wir können sagen, dass sie sich noch in der Entwicklung befinden. Ich denke, wir müssen mehr ambulante Untersuchungen durch einen Pneumologen in Betracht ziehen, das ist also ein Atemwegsspezialist. Ich würde sagen, wir sollten dies wahrscheinlich bei den meisten, vielleicht allen Patienten mit einer hohen Zervixläsion und sicherlich bei jedem, der intubiert wurde, in Betracht ziehen, und dann für diejenigen, die möglicherweise Atemstörungen oder lustige Schlafgeräusche im Schlaf erlebt haben oder sich darüber wundern oder einfach nur neugierig sind , ich denke, es lohnt sich, mit Ihrem lokalen Neurologen und Pneumologen darüber zu sprechen. Um es wirklich zu diagnostizieren, benötigen Sie eine Schlafstudie, aber das kann angemessen sein. 

[00:15:51] Okay, um es zusammenzufassen: Atemwegskomplikationen sind bei AFM üblich. Sie treten typischerweise bei Läsionen im höchsten Halsmark auf. Das ist es, was es zu einem neurologischen Notfall macht und warum wir so sorgfältig darauf achten, es zu triagieren. Während ambulanter Krankenhausaufenthalte sollten wir meines Erachtens bei mehr Patienten pulmonale Nachuntersuchungen in Betracht ziehen als nicht. Und ich denke, dass eine abnormale Atmung während des Schlafs auch dann bestehen bleiben kann, wenn andere Atemwegssymptome abgeklungen sind. Wir können also junge Menschen haben, die ansonsten sehr gesund aussehen, und sie haben möglicherweise eine unerkannte Schlafstörung, wie es bei einem unserer Patienten der Fall ist. Und ich denke, danach zu fragen, ist vielleicht etwas, worüber wir mehr nachdenken und überlegen können, wann eine Schlafüberweisung notwendig ist. Selbst unter unseren Patienten ohne respiratorische Komplikationen im stationären Bereich haben wir möglicherweise mehr im ambulanten Bereich. Also ein weiterer guter Grund für eine pulmologische Überweisung. Und das ist es. Ich möchte der Siegel Rare Neuroimmune Association danken. Es war ein großartiges Treffen. Ich habe es wirklich genossen. Also, danke fürs Hosten. Danke für die Einladung. Es war wirklich eine Freude, die Geschichten der Leute und die Diskussion zu hören, also nehme ich hier gerne Fragen entgegen. Das ist irgendwie ein obskures Thema. Aber ja, danke. Fortfahren.

[00: 17: 26] Zuschauer 1: Also, war einer der wichtigsten, lassen Sie mich das anders formulieren: „Müdigkeit ist etwas, das ich bei meinem Kind sehe, das AFM hat. Und sie hat gestern gesprochen, und es scheint ihr wirklich gut zu gehen.“ Ist das etwas, von dem Sie denken, dass wir es uns ansehen sollten, oder? Und offensichtlich–

[00: 17: 52] Dr. Keith Van Haren: Nun, ja, ich beginne damit, zu üben, dass Müdigkeit eine der Komplikationen ist, die wir als medizinische Gemeinschaft am schwierigsten zu beurteilen und zu behandeln haben, und dass sie viele verschiedene Ursachen haben kann. Und es ist eines der Dinge, die ich finde – ich sage den Patienten, ich halte es für grundlegend, wenn Sie müde sind, können Sie nichts anderes tun, oder wenn Sie Schmerzen haben, können Sie nichts tun. Es ist eines dieser wirklich grundlegenden Dinge, wenn Sie es haben, es stört jeden anderen Teil des Lebens. Müdigkeit ist wirklich wichtig. Das einzuschätzen ist schwierig. Ich denke als Neurologe, besonders bei Kindern. Bei Erwachsenen denken wir viel häufiger an obstruktive Schlafapnoe. Bei Kindern tun wir das nicht, da die typische obstruktive Schlafapnoe von anderen Arten von Komplikationen bei Erwachsenen herrührt und Kinder weniger häufig sind. 

[00:18:49] Also, könnte es für den Fall Ihrer Tochter relevant sein? Es könnte sicherlich sein. Ich denke, die Fragen, die Sie Ihrer Tochter stellen sollten, ist sie morgens müder, wacht sie müde auf? Und ich denke, das mit dem Neurologen zu besprechen, ist sicherlich eine gute Möglichkeit, wenn – ich erinnere mich nicht an ihn, es tut mir leid, wenn sie als Patientin intubiert wurde. Und so könnte sie auch einem hohen Risiko für Schlafstörungen ausgesetzt sein. Es könnte also sein, und um das wirklich herauszufinden, brauchen Sie eine Schlafstudie, um das zu lösen.

[00: 19: 33] Zuschauer: Gibt es eine bestimmte Schlafstudie, die sich von anderen unterscheidet? Ich habe einen durchgemacht und sie haben mich mit diesem kleinen Ding nach Hause geschickt und ich habe es angezogen und ja, ich habe ein CPAP aus dem Geschäft bekommen. Aber sind das Kinder oder ist das im Krankenhaus? Bevorzugen Sie das gegenüber dem Take-Home-Kit oder?

[00: 19: 55] Dr. Keith Van Haren: Ja, das ist eine gute Frage. Ich denke, sie sind ziemlich standardisiert. Sie haben möglicherweise die Möglichkeit, sie in verschiedenen Einstellungen auszuführen. Eine häusliche Umgebung oder eine Art Krankenhausumgebung. Und normalerweise haben die Kinderkrankenhäuser ihre eigene spezielle Einrichtung, weil Kinder es nicht gewohnt sind, alleine in einem Zimmer zu schlafen, und sie vielleicht ein bisschen Elterngesellschaft brauchen. Aber wenn Sie eine Überweisung zu einem pädiatrischen Schlafspezialisten oder für Teenager erhalten haben, kann ein Schlafspezialist für Erwachsene ausreichen, aber er würde die Person auf das richtige Gerät einstellen. Soweit ich weiß, sind die durchgeführten Schlafstudien alle sehr ähnlich. Was unterscheidet vielleicht die Interpretation. 

[00: 20: 42] Zuschauer 2: Eine Frage, die online gestellt wurde. Dr Van Haren. Gibt es Fälle, in denen der Patient zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthalts keine respiratorischen Symptome hatte, aber einige respiratorische Komplikationen im Laufe der Jahre auftraten?

[00: 20: 55] Dr. Keith Van Haren: Ja, ich möchte das einschränken, indem ich sage, dass sie eher mit Asthma und gelegentlich mit Lungenentzündung zu tun hatten. Unabhängig davon, ob sie wahr waren, standen sie möglicherweise nicht in direktem Zusammenhang mit dem Ereignis der akuten schlaffen Myelitis. Aber nur um Personen mit akuter schlaffer Myelitis zu identifizieren oder zu kennzeichnen. Nur das allgemeine Risiko für Atemwegskomplikationen und die Notwendigkeit, sich mit einem Pneumologen in Verbindung zu setzen, ist ein guter Behandlungsstandard, der dort veröffentlicht wird. Wir hatten keine Patienten in unserer sehr kleinen Kohorte, die Atemstörungen im Schlaf hatten, die wahrscheinlich während des anfänglichen Krankenhausaufenthalts nicht vorhanden waren. Ich glaube, alle von ihnen hatten während ihres Krankenhausaufenthalts Schlafstörungen beim Atmen. Manches davon war besser als andere. Aber ja, ein guter Gedanke gegen Müdigkeit. Wenn Müdigkeit vorhanden ist, denke ich eine Überlegung wert. Nun, vielen Dank.

[00: 22: 05] Dr. Benjamin Greenberg: In Ordnung, danke Keith und danke allen für die großartigen Diskussionen heute Morgen. Lassen Sie mich kurz, bevor alle zum Mittagessen ausgehen, Ihnen sagen, wie die Dinge von hier aus funktionieren werden. Das Mittagessen ist also im Raum Los Angeles auf der anderen Seite des Flurs. Und wenn Sie nach dem Mittagessen auf Ihre Zeitpläne schauen, unsere Breakout-Sessions. Wenn Sie sich also die Zeitpläne ansehen, gibt es drei Strecken. Jeder Track hat zwei verschiedene Gespräche. Sie können von einem Track zum anderen wechseln. Wenn Sie also den ersten Vortrag in Spur eins und den zweiten Vortrag in Spur zwei halten möchten, können Sie sich durchziehen. Track eins, der den Übergang vom Krankenhaus nach Hause und später Strategien zur frühen Rehabilitation umfasst, wird hier in diesem Raum sein. Der Track konzentriert sich auf die Pädiatrie, beginnend mit der psychischen Gesundheit von Kindern und geht dann über den Übergang von der Kindheit über die Adoleszenz zum Erwachsenenalter. Und der Track zum Aufbau eines Gesundheitsteams, gefolgt von einer Therapie zum Erhalt der Funktion, findet im Century B statt Also, was als Track eins aufgeführt ist, ist hier. Was als Track zwei aufgeführt ist, ist Century B und Track drei ist Century A. Diese werden alle pünktlich um 1:30 beginnen, weil es Online-Teile dazu gibt. Ihr habt also eine gute Stunde plus 9 Minuten, danke Leute, um zu Mittag zu essen, Kontakte zu knüpfen, herumzulaufen, sich zu dehnen. Aber wir werden alle Tracks bitten, genau bei 1:30 zu beginnen. In Ordnung, viel Spaß beim Mittagessen, alle zusammen.