00:00 Sam: Hallo zusammen und willkommen zu SRNAs Ask the Expert-Podcast-Reihe. Der heutige Podcast trägt den Titel Rheumatologische Erkrankungen und ADEM, NMOSD, TM und ON. Ich bin Sam Hughes vom Programm für Neuroimmunologie am Southwestern Medical Center der University of Texas in Dallas, Texas. Heute moderiere ich diesen Podcast. SRNA ist eine gemeinnützige Organisation, die sich auf die Unterstützung, Aufklärung und Erforschung seltener neurologischer Immunerkrankungen konzentriert. Sie können mehr über SRNA auf der Website unter wearesrna.org erfahren. Der heutige Podcast wird aufgezeichnet und auf der SRNA-Website zum Download und zum Download über iTunes zur Verfügung gestellt. Wenn Sie während des Anrufs weitere Fragen haben, können Sie eine Nachricht über die Chat-Option senden, die mit GoToWebinar für den heutigen Podcast verfügbar ist. Wir freuen uns, von Dr. Julius Birnbaum und Dr. Tracey Cho unterstützt zu werden. Dr. Birnbaum schloss sein Studium an der Princeton University magna cum laude ab und erhielt seinen MD vom Columbia College of Physicians and Surgeons.

01:02 Er erwarb seinen Master-Abschluss in Clinical Investigation an der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Dr. Birnbaum ist hierzulande der einzige Arzt mit Facharztzulassung für Neurologie, Innere Medizin und Rheumatologie. Seine klinischen und Forschungsinteressen gelten den neurologischen Komplikationen rheumatischer Syndrome. Mit Schwerpunkt auf dem Sjögren-Syndrom ist Dr. Tracy Cho außerordentliche Professorin für Neurologie an der Harvard Medical School und Direktorin der Abteilung für Autoimmun- und Infektionsneurologie am Massachusetts General Hospital. Er konzentriert sich klinisch auf Meningitis, Enzephalitis und Myelitis aufgrund von Infektionen wie HIV und Zystizerkose sowie auf neurologische Komplikationen systemischer Erkrankungen wie Sarkoidose und Lupus. Er ist außerdem spezialisiert auf neurologische Autoimmunerkrankungen mit NMDA-Rezeptor-Antikörper-Enzephalitis und anderen Antikörper-vermittelten Enzephalotomien. Willkommen und vielen Dank, dass Sie beide heute zu uns gekommen sind.

02:04 Bevor wir also auf die Fragen eintauchen, die aus der Community kamen, wollte ich eine Art Grundlage für uns schaffen, wenn wir dieses Gespräch beginnen. Für mich selbst als Nicht-Arzt sprechend, und als ich in diese Welt der immunvermittelten Zustände einstieg, war es sicherlich ein wenig verwirrend für mich, über rheumatologische Erkrankungen und immunvermittelte Erkrankungen zu sprechen. Und dann die Erkrankungen des zentralen Nervensystems, die immunvermittelt sind, und Autoimmunerkrankungen, und es gibt eine Menge Vokabeln, die irgendwie ineinandergreifen und zumindest für mich etwas verwirrend sind. Und so hoffe ich, dass wir, wie ich schon sagte, eine Grundlage mit allgemeinen Definitionen dessen schaffen können, was wir wirklich meinen, wenn wir über rheumatologische Erkrankungen sprechen. Ist das dasselbe wie Autoimmunerkrankungen oder wo unterscheiden sie sich? Und warum werden Erkrankungen wie Neuromyelitis optica-Spektrum und transversale Myelitis und andere Neuroimmunerkrankungen möglicherweise nicht als rheumatologische Erkrankungen betrachtet, bei denen das eine endet und das andere begann.

03:20 Also, wenn Sie sagen, Dr. Birnbaum wirft es Ihnen zu, wenn Sie uns nur einen kleinen Überblick und eine Grundlage dafür geben möchten, worüber wir sprechen, was wir meinen, wenn wir über diese Störungen sprechen.

03:33 Dr. Birnbaum: Sicher. Danke, dass Sie mich haben. Ich stimme Ihnen zu, dass ein Großteil der Terminologie, die in der klinischen Medizin verwendet wird, um diese Erkrankungen zu kategorisieren, verwirrend sein kann. Das verbindende Merkmal all dieser Erkrankungen ist, dass das Immunsystem, das uns vor Infektionen und Krebs schützen sollte, anfängt, anormal zu handeln, was zu verschiedenen Krankheiten führen kann. Wenn wir also allgemein über das Gebiet der Rheumatologie nachdenken, hat es zwei Facetten. Erstens sind dies Erkrankungen, die wir als Muskel-Skelett-Erkrankungen betrachten, also Schmerzen in den Schultern oder im Rücken ungeklärter Ursache sein können, und solche wie Osteoarthritis, die wir als nicht vermittelt betrachten, oder Immunerkrankungen. Also zum Beispiel Arthrose ist mehr Verschleiß. Aber das Immunsystem handelt nicht anomal. Die andere Hälfte der Rheumatologie beschäftigt sich mit Autoimmunerkrankungen. Das verbindende Merkmal dieser Autoimmunerkrankungen, die sie zu rheumatologischen Erkrankungen machen, ist, dass sie mit einer sogenannten systemischen Manifestation einhergehen.

04:50 Wenn Sie beispielsweise an eine rheumatische Erkrankung wie Sjögren und Lupus denken, handelt es sich um Autoimmunerkrankungen. Aber bei verschiedenen Patienten können verschiedene Organe betroffen sein. Dies kann das Herz, die Lunge, die Niere und die Haut umfassen. Jetzt können neurologische Störungen in Untergruppen von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen auftreten. Also noch einmal, ich würde Rheumatologie als die Praxis mit zwei Facetten definieren. Eines ist das, was wir Muskel-Skelett-Erkrankungen nennen, und das andere sind Autoimmunerkrankungen, und die rheumatologischen Erkrankungen können im Allgemeinen viele verschiedene Teile des Körpers betreffen. Und wenn wir neurologische Autoimmunerkrankungen haben, die bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen auftreten, ist das Problem das, was wir Zuschreibung nennen. Genauer gesagt handelt es sich um eine neurologische Störung, die speziell auf eine rheumatische Störung zurückzuführen ist, oder um eine neurologische Störung, die sich nur als zufällige und sekundäre, nicht verwandte Krankheit darstellt. Hoffentlich bietet dies eine Art Überblick darüber, was rheumatologische Erkrankungen ausmacht und was neurologische Erkrankungen ausmacht und wie sie miteinander zusammenhängen. 06:16 Sam: Und ich denke, unsere Community hört zu, dass im Großen und Ganzen eine dieser seltenen neurologischen Immunstörungen NMOSD, TM, ADEM diagnostiziert wurde, die nicht wirklich als rheumatologische Erkrankungen gelten, die als neurologische Erkrankungen gelten, die immun sind und Herkunft.

06:38 Und dann gibt es manchmal Patienten, die Sjögren oder Lupus haben, die dann, wie Sie sagen, eine neurologische Manifestation haben, die wir als transversale Myelitis bezeichnen, oder eine Art Gehirn- oder Sehnervläsion, die damit verbunden ist. Also haben wir diese in Betracht gezogen, und bitte korrigieren Sie mich, wenn ich falsch liege, neurologische Störungen, selbst wenn sie autoimmuner Natur oder immunvermittelter Natur sind, wenn sie sich auf das zentrale oder periphere Nervensystem konzentrieren, im Gegensatz zu vielleicht diesen rheumatologische Erkrankungen wie Lupus oder Sarkoidose, die andere Organe und dann bei einer seltenen Untergruppe von Patienten auch das zentrale Nervensystem betreffen. Verstehe ich das richtig, oder würdest du das anders beschreiben? Entweder Dr. Birnbaum oder Dr. Cho? Ich lasse Sie gerne weitermachen.

07:42 Dr. Cho: Daher stimme ich Dr. Birnbaums Rahmen wie dargelegt zu. Ich denke, ich würde auch auf Ihre Frage eingehen. Ich denke, wir müssen einen Schritt zurücktreten und die transversale Myelitis definieren, die ein Syndrom ist. Es kann auf viele verschiedene Krankheiten zurückzuführen sein, während Neuromyelitis optica eine spezifische Krankheit ist, die auf einen spezifischen pathologischen Antikörper zurückzuführen ist, der ein Ziel innerhalb des zentralen Nervensystems hat. Und ADEM ist es ebenfalls nicht. Es ist auch ein Syndrom, aber es liegt irgendwo zwischen dem Begriff Transverse Myelitis, der ziemlich weit gefasst ist und auf mehrere verschiedene Krankheiten zurückzuführen sein kann, und NMO, wo es sich um eine so spezifische Diagnose handelt. ADEM liegt irgendwo dazwischen und wird typischerweise durch eine akute einmalige Entzündungsepisode definiert, die von einem Auslöser ausgelöst wird, der auf das Immunsystem feuert, um auf das Myelin abzuzielen. In Bezug auf den Rahmen, den Dr. Birnbaum aufgestellt hat, wenn jemand mit Lupus eine transversale Myelitis entwickelt, stellt sich die Frage, ob die Myelitis dem Lupus zugeschrieben wird oder ob die Myelitis auf einen separaten Prozess zurückzuführen ist.

09:12 Und wie das Thema dieses Webinars und viele der eingereichten Fragen darauf hindeuten, dass es eine gut etablierte Verbindung zwischen NMO und anderen Autoimmunerkrankungen gibt, die andere Teile des Körpers betreffen, und ich denke, einer der wichtigsten Punkte, zu denen wir kommen werden Heute geht es darum, ob NMO tatsächlich Teil dieser umfassenderen systemischen Autoimmunerkrankung ist oder ob es sich um eine separate Krankheit handelt, wobei letzteres meine Meinung zur Frage von NMO ist. Die Terminologie ist also wirklich verwirrend, wie Sie beide bereits gesagt haben, und ich denke, wir müssen präzise sein, wenn wir über die Zuordnung einer transversalen Myelitis sprechen, wenn wir eine klare Ursache haben, wie z. B. eine NMO, oder wenn wir uns nicht sicher sind genaue Ursache. Bevor wir sagen können, ob es sich um einen systemischen Krankheitsprozess handelt oder nicht.

10:23 Dr. Birnbaum: Ja, das ist so, als ob es sogar ziemlich kompliziert werden kann, darüber zu sprechen, und ich denke, aus den Gesprächen, an denen ich teilgenommen und die ich sogar mit den Klinikern und Forschern beobachtet habe, finden viele dieser Gespräche statt, bei denen versucht wird, zu definieren, was jeder sagt, was sie meinen wenn sie es sagen. Aber ich bin irgendwie zu Dr. Cho übergegangen, wie Sie sagten, sind unsere Patienten, bei denen insbesondere NMOSD diagnostiziert wurde, was wir in vielen Fällen auch ein erhöhtes Risiko für sogenannte komorbide rheumatologische Erkrankungen oder diese rheumatologischen Erkrankungen sehen Störungen, die gleichzeitig auftreten und von denen wir nicht glauben, dass sie mit der NMO zusammenhängen.

11:11 Sam: Und ohne ins Detail zu gehen, kennen Sie alle genetischen Grundlagen, warum wir glauben, dass Autoimmunerkrankungen miteinander verbunden sind, da Sie wissen, dass Forscher immer noch daran arbeiten. Dr. Cho, könnten Sie vielleicht ein wenig darüber sprechen, warum wir glauben, dass diese Komorbidität bei Autoimmunerkrankungen auftritt, und was sind dann wirklich die Zustände, die wir mit diesen seltenen Neuroimmunerkrankungen wie der NMO-Spektrum-Störung in Verbindung bringen?

11:44 Dr. Cho: Sicher. Die Untermauerung ist meiner Meinung nach, wie Sie allgemein gesagt haben, eine allgemeine Tendenz des Immunsystems, sich selbst anzugreifen, im Gegensatz zu Krebs oder Infektionen, wie Dr. Birnbaum in seinem Rahmen dargelegt hat. Es ist allgemein bekannt, dass einige Patienten mit einer bestimmten Autoimmunerkrankung ein erhöhtes Risiko für andere Autoimmunerkrankungen haben. Und es ist einfach von Person zu Person unterschiedlich, wie sich das in Bezug auf die spezifischen Krankheiten manifestiert, die sie bekommen, und welche Teile ihres Körpers betroffen sind. Es ist also eine Art Pauschalaussage. Aber bestimmte Autoimmunerkrankungen neigen dazu, in Rudeln zu laufen. Und wenn Sie einen haben, besteht ein leicht erhöhtes Risiko, dass der eine oder andere auf der Liste steht. Und bei Störungen des NMO-Spektrums sind die häufigsten Assoziationen tatsächlich Lupus und Sjögren-Syndrom. Aber es gibt viele andere, die mit einem erhöhten Risiko in Verbindung gebracht wurden, und es geht in beide Richtungen, was bedeutet, dass jemand, der NMO als seine erste Krankheit entwickelt, sich später entwickeln und mit einer systemischen Autoimmunkrankheit diagnostiziert werden könnte, oder jemand, der eine bekannte Autoimmunkrankheit wie Lupus hat leicht erhöhtes Risiko bei der Entwicklung zukünftiger NM0 und dass die Assoziationen in Bezug auf die genauen Mechanismen nicht gut ausgelegt sind und wir nicht sehr gut darin sind, das damit verbundene genaue Risiko vorherzusagen, aber das sind die beiden häufigsten.

13:37 Ich denke auch, dass wir mehr darüber erfahren werden, wenn wir die Grundlagen dieser verschiedenen Autoimmunerkrankungen in Bezug auf spezifische Gene besser definieren. Einiges davon ist in Arbeit, aber ich denke, dass wir an dieser Front noch einen langen Weg vor uns haben. 14:01 Sam: Also zurück zu Ihnen, Dr. Birnbaum. Es wurden einige Fragen gestellt, die sich immer noch weitgehend auf rheumatologische Erkrankungen beziehen, wie Dr. Cho sagte, dass es einige Erkrankungen gibt, die mit NMO und diesen Erkrankungen in Verbindung gebracht werden, mit denen unsere Gemeinschaft lebt. 14:19 Aber wie werden diese verschiedenen rheumatologischen Erkrankungen wie Sjögren oder Lupus oder rheumatoide Arthritis überhaupt diagnostiziert und behandelt? Und wie unterscheiden sich diese Behandlungen von oder ähneln sie den Immunbehandlungen, die wir für wiederkehrende neurologische Störungen wie NMO sehen?

Birnbaum: Also noch eine gute Frage.

14:48 Die rheumatischen Erkrankungen werden im Wesentlichen durch eine Kombination von Symptomen des Patienten definiert.

14:56 Was wir normalerweise bei der körperlichen Untersuchung und den Blutmarkern finden, und diese Blutmarker bestätigen normalerweise in irgendeiner Weise das Vorhandensein von Autoimmunität. Es gibt also Störungen wie Lupus, die proteische Symptome haben, und ein diagnostisches Netz ist ziemlich breit. Aber im Großen und Ganzen gibt es bestimmte Kardinalmerkmale von zum Beispiel Hautmanifestationen wie dem Lupus. Ich denke, jeder kennt einen Schmetterlingsausschlag, und dann ist es wieder der Versuch, durch verschiedene Organsysteme zu gehen, verschiedene Krankheiten herauszukitzeln. Also noch einmal, Lupus sind viele verschiedene Organsysteme betroffen, also würden wir zum Beispiel fragen, ob es Haarausfall gibt, ob Geschwüre in der Nase oder im Mund vorhanden sind zurücklehnen und Rücken- und Nackenschmerzen haben, was auf eine Entzündung der Schleimhaut um die Lunge oder das Herz hindeuten könnte.

16:11 Jede Vorgeschichte von Nierensteinen, jede Vorgeschichte von Blut im Urin.

16:15 Das sind also Symptome, die verschiedene Organe betreffen können, die wir ausprobieren und herauskitzeln, und dann gibt es eine körperliche Untersuchung und im Allgemeinen untersuchen wir die Haarstruktur, den Haarausfall, wenn wir in den Mund schauen, ob es Sjögrens ist, oder wir schauen, ob ausreichend Speichel vorhanden ist im Mund wird auf die Lunge hören wird beurteilen wollen, ob so etwas wie ein Reiben der Lunge oder des Herzens an verschiedenen Körperteilen reibt, Gelenkmanifestationen sind eine besondere Visitenkarte verschiedener rheumatischer Erkrankungen, also werden wir uns die Knie ansehen und die Ellbogen, die Knöchel, wir werden zusammendrücken und auf Empfindlichkeit prüfen, wir werden sehen, ob es irgendwelche Schwellungen der Gelenke gibt. Hoffentlich soll dies nur veranschaulichen und auf überzeugende Weise zeigen, wie viele verschiedene Dinge wir zur Beurteilung rheumatischer Erkrankungen benötigen. Aber auf dieser Grundlage haben wir eine Formulierung und wir sind in der Lage, eine Reihe von Symptomen und Untersuchungsbefunden auf ein paar wenige herunterzudrücken, und dann schauen wir uns das Blutbild an, und im Großen und Ganzen gibt es bestimmte Anomalien, die mit Krankheiten verbunden sind. Lupus könnte mit einer sehr spezifischen Reihe von Antikörpern in Verbindung gebracht werden, ähnlich wie bei rheumatoider Arthritis.

17:42 Letztendlich sind also die Symptome des Patienten am wichtigsten, und die Krankengeschichte ist das anschaulichste und prägendste Merkmal. Die rheumatischen Erkrankungen werden interessanterweise mit einigen immunmodulatorischen Mitteln behandelt, die denen ähneln, die für die transversale Myelitis verwendet werden, und so möchte man bei der transversalen Myelitis im Großen und Ganzen das Immunsystem unterdrücken. Dieses Paradigma der Unterdrückung des Immunsystems ähnelt also einigen rheumatologischen Erkrankungen. Es gibt auch eine Untergruppe von Behandlungen, die als immunmodulatorische Störungen bezeichnet werden, und dies sind Medikamente, die das Immunsystem nicht unbedingt unterdrücken, aber das Immunsystem so modulieren, dass es sich toleranter verhält. Diese Klassen von immunmodulatorischen Medikamenten sind tendenziell spezifischer für rheumatologische Erkrankungen als für transversale Myelitis. Also zum Beispiel immunsuppressive Medikamente und das könnte etwas namens Rituxan oder Methotrexat oder CellCept beinhalten.

18:59 Dies sind Medikamente, die zwischen rheumatischen Erkrankungen und Neuromyelitis optica, manchmal ADEM, geteilt werden, aber bestimmte der immunmodulatorischen Medikamente sind spezifischer und haben eine spezialisierte Nische bei rheumatischen Erkrankungen und werden bei transversaler Myelitis nicht weit verbreitet. Wiederum überschneiden sich einige Bereiche in Bezug auf die Behandlung von Krankheiten, aber auch einige Bereiche, in denen Medikamente spezifisch für rheumatologische versus transversale Myelitis sind.

19:35 Sam: Also ich werde diese Frage irgendwie weiterverfolgen, wenn wir über Patienten mit NMO-Spektrum-Störungen sprechen. Sie wissen, dass die häufigsten Medikamente, die sie einnehmen, um Rückfälle zu verhindern, Rituxan, CellCept und von Zeit zu Zeit sogar Imuran sind, wie Sie erwähnt haben . Würden Sie also sagen, wenn ich ein NMO-Patient bin und dann Lupus oder eine andere rheumatische Erkrankung entwickle und ich Rituxan und oder das eine oder andere Medikament einnehme, würden Sie als Rheumatologe sagen, dass sie es waren was Sie einnehmen, was Sie einnehmen, denn die NMO deckt diese andere Erkrankung ab. Und so werden wir damit weitermachen oder unter welchen Umständen würden Sie einen Patienten mit einer langjährigen Diagnose einer dieser neurologischen Störungen betrachten, der die rheumatische Erkrankung entwickelt, und sagen, wir müssen mit Neurologen zusammenarbeiten oder eine andere Therapie hinzufügen – so etwas in der Art Ding.

20:44 Dr. Birnbaum: Ja, das ist eine interessante Frage. Ich denke, wenn Sie eine rheumatische Erkrankung haben, die durch ein Medikament bricht, das Sie für Rituxan verwenden, ist das, was Sie tun, genau richtig. Sie müssen darüber nachdenken, ob dies zu einem Abbruch der Behandlung der Transversen Myelitis führt oder ob Sie das Medikament an Bord behalten möchten. Und ich denke, vieles davon hängt von der Schwere des Ausbruchs der rheumatischen Erkrankung ab.

21:14 Also, wenn bei Ihnen eine neue rheumatische Erkrankung diagnostiziert wird und es sich in der Regel um das handelt, was wir muskuloskelettaler Natur nennen, Gelenkmanifestationen oder Wunden im Mund, dann denke ich, dann versuchen Sie, das immunsuppressive Mittel oder Rituxan an Bord zu behalten, und es kann behandelt werden rheumatische Manifestationen können mit kurzen Steroidzyklen behandelt und wie erwartet behandelt werden. In anderen Fällen, wenn es schwere Krankheitsmanifestationen wie Herz, Lunge, Nieren gibt, müssten Sie mit Medikamenten beginnen, die spezifisch und wirksam für diese rheumatischen Erkrankungen sind, und bei diesen Erkrankungen würden Sie versuchen, zu sehen, ob Sie eine entsprechende Kur entwickeln könnten wäre auch nützlich, um das Risiko einer rezidivierenden transversalen Myelitis zu minimieren, und manchmal fügen wir bei Bedarf immunsuppressive Mittel hinzu. Wegen der Ansteckungsgefahr wäre es nicht der erste Schritt. Aber in Situationen, in denen Sie irgendwie in einer Ecke gefangen sind, haben wir zwei Kombinationen von immunsuppressiven Therapien sowohl erfolgreich als auch mit einem tolerierbaren Risiko zur Minimierung von Infektionen eingesetzt. Also abhängig von der Schwere des Aufflackerns und was diese rheumatische Erkrankung ist.

22:41 Sam: Und es bewegt sich in gewisser Weise zu einigen anderen Fragen, die über die möglichen Arzneimittelwechselwirkungen aufgekommen sind, da es keine bessere Bezeichnung für diese Immunagenten gibt.

22:54 Ich denke, die erste Frage ist, wie Sie sagten, Dr. Birnbaum, viele der rheumatischen Erkrankungen, die mit NMO komorbid werden können, können mit denselben Immunmedikamenten behandelt werden. Gibt es eine rheumatische Erkrankung, die Sie erwarten könnten oder die Sie nicht überraschen würden, wenn sie sich bei einem NMO-Patienten manifestiert, die eines der spezifischeren immunmodulatorischen Mittel benötigt, die in der pathologischen Raumwelt vorkommen, die wir nicht unbedingt in der NMO sehen? Welt. Und wenn ja, gehen Sie etwas detaillierter auf Bedenken ein, die Sie möglicherweise über die Wechselwirkungen von Medikamenten haben.

23:45 Dr. Barnbaum: Verwenden Sie entweder spezifische immunmodulatorische Medikamente, die normalerweise für NMO verwendet werden, oder die für rheumatische Erkrankungen, die für NMO nützlich sein könnten?

23:55 Sam: Oder nützlich oder sogar, wenn Sie eine Erkrankung haben, die neben der rheumatischen NMO-Erkrankung diagnostiziert wird, die neben der NMO diagnostiziert wird, die normalerweise einen Unterschied macht, und nicht Rituxan, CellCept oder Imuran, ein Medikament, das dafür verwendet wird. Es gibt Bedenken hinsichtlich der Sicherheit, wie Sie vor mehreren Immunbehörden hatten, die dies wünschen.

24:23 Dr. Birnbaum: Es ist also interessant.

24:25 Es gibt ein wachsendes Netz von Therapien, die für NMO nützlich sein könnten und bei rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden. So zum Beispiel das Medikament Actemra oder Tocilizumab, das von der FDA zur Behandlung von rheumatoider Arthritis zugelassen ist. Es wird auf seine Wirksamkeit bei NMO untersucht und es hat sich gezeigt, dass es neuropathische Schmerzen bei NMO stark reduziert. Es gibt also Grund zu der Annahme, dass bestimmte immunmodulatorische Medikamente, die gerade für bestimmte rheumatische Erkrankungen zugelassen sind, allgegenwärtig wirksamer für NMO sein könnten, und dies ist sicherlich ein fruchtbares Forschungsgebiet, wenn Sie zwei immunsuppressive Medikamente kombinieren, die Sie mit dem zusätzlichen Risiko einer Infektion.

25:28 Aber der Punkt, den ich veranschaulichen möchte, ist, dass es andere Autoimmunerkrankungen wie entzündliche Myositis gibt, wenn es eine Entzündung in den Muskeln gibt, eine Untergruppe dieser Patienten kann wirklich schwächende und schwere Lungenerkrankungen entwickeln. Und bei diesen Patienten werden zwei oder drei Immunsuppressiva verwendet und es besteht die Gefahr einer Infektion. Aber ich denke, am Ende des Tages muss es sich daran orientieren, wie schwer die Krankheit ist. Ich denke, eine Sache, die man betonen muss, ist, dass Patienten, die sich in einer immunsuppressiven Therapie befinden, oft Bedenken haben, ob ich in die Nähe meiner Tochter gehen kann, und ich denke, dass wir das Immunsystem nicht vollständig ausschalten, wenn wir eine immunsuppressive Therapie anwenden, und wir sind es nicht als Chemotherapie behandeln. Sie haben immer noch ein Immunsystem, das Infektionen hoffentlich wirksam abwehren kann. Ich würde also sagen, dass Sie es mit einer immunsuppressiven Monotherapie versuchen möchten, wenn Sie können.

26:31 Aber wenn Sie mehrere Immunsuppressiva verwenden müssen, haben Sie immer noch ein Immunsystem, Sie haben immer noch die Fähigkeit, Infektionen bis zu einem gewissen Grad abzuwehren. Und wenn es nötig ist, muss es auf die Aggressivität der rheumatischen Erkrankung abgestimmt sein.

26:50 Sam: Das ist ein guter Punkt. Ich übergebe es an Sie, Dr. Cho. Dr. Birnbaum und ich unterhalten uns jetzt schon eine Weile.

26:57 Dr. Cho: Ich muss diesem Thema noch etwas hinzufügen, bevor Sie es verlassen. Ich weiß nicht, wie viele Ihrer Mitglieder eine mögliche MS-Diagnose haben, die oft auf dem Differenzial für transversale Myelitis steht, und da einige Anbieter MS-Medikamente für Patienten anbieten, deren einzige Manifestation eine transversale Myelitis ist. Ich möchte nur hinzufügen, dass die Interferone, die verwendet werden, die Injektionen, die die Art traditioneller Medikamente der ersten Wahl bei MS sind, dafür bekannt sind, einige zugrunde liegende Autoimmunerkrankungen oder rheumatische Erkrankungen zu verschlimmern oder zu verschlimmern oder ein Aufflammen zu verursachen.

27:58 Also diese Medikamente, die ich bei einigen Patienten gesehen habe, nachdem sie von meinen MS-Kollegen gesehen wurden, und wir haben schließlich Medikamente wie Dr. Birnbaum erwähnt, wie Mycophenolatmofetil (CellCept), das sowohl für MS als auch für Lupus von Vorteil sein könnte, um es zu vermeiden das Risiko mit den Interferonen. Daher denke ich, dass es erwähnenswert ist, dass einige dieser Medikamente sowohl für neurologische als auch für nicht-neurologische Erkrankungen, die das Immunsystem aktivieren können, manchmal selten ein Aufflammen einer zugrunde liegenden Autoimmunerkrankung auslösen können, und wir versuchen, diese in diesen Situationen zu vermeiden.

28:47 Sam: Ich schätze diesen Punkt. Ich denke, besonders in der NMO-Welt wurde in der Literatur ziemlich deutlich gemacht, dass die Interferone, wie Sie sagten, in MS-Medikamenten der ersten Wahl verwendet werden, die den NMO-Erkrankungsprozess verschlimmern. Und es gibt sicherlich diese Patienten, bei denen eine Diagnose gestellt wird, wissen Sie. vor dem Aufkommen des NMO-Antikörpers, die wie MS behandelt wurden und danach einen schlimmeren Krankheitsverlauf hatten. Ich denke also, dass wir in unserer Welt an MS-Interferone denken, die sich in NMO verschlimmern. Aber wir denken nicht unbedingt viel darüber nach, wenn die transversale Myelitis von einer zugrunde liegenden rheumatischen Erkrankung herrührt, dass die Interferone, die normalerweise bei Multipler Sklerose verwendet werden, diese Erkrankungen sogar verschlimmern könnten. Verstehe ich das richtig?

29:42 Dr. Cho: Ja. Selbst wenn es an MS liegt, würde ich MS nicht nehmen

29:50 Interferon speziell, wenn sie eine zugrunde liegende rheumatische Erkrankung wie Lupus haben.

29:58 Sam: Und um bei Ihnen zu bleiben, Dr. Cho, einige der Fragen sind gekommen und beziehen sich auf eine Art und Weise, wie ich denke, global. Wenn wir über rheumatische Erkrankungen und diese seltenen neuroimmunologischen Erkrankungen sprechen, lassen sich Patienten in zwei Kategorien einteilen. Es gibt diejenigen, die eine Art rheumatologische Erkrankung haben und dann neurologische Manifestationen dieser Krankheit entwickeln, wie eine transversale Myelitis, oder bei ihnen wird dann NMO diagnostiziert, das zusammen mit ihrem Lupus oder was auch immer auftritt. Und dann gibt es diese Patienten, die eine transversale Myelitis haben und behandelt werden, sagen wir im Grunde eine idiopathische transversale Myelitis, und ein paar Jahre später entwickeln sie einen rheumatischen Krankheitsprozess, und dann stellt sich die Frage, dass die Patienten aufgetaucht sind, wo meine TM ist , war das wirklich ein einmaliges Ereignis oder war das die erste Manifestation meines Lupus oder meiner entzündlichen Arthritis und sollte ich mir Sorgen über ein Wiederauftreten meiner neurologischen Erkrankung machen?

31:16 Ich denke, dass dies bei dieser Art von Subpopulation unserer Patienten, insbesondere den TM-Patienten, denen seit einigen Jahren gesagt wird, dass dies ein idiopathisches einmaliges Ereignis ist, eine große Unbekannte ist. Jetzt haben sie irgendeinen rheumatologischen Zustand, entzündliche Arthritis oder was auch immer. Und die Angst vor dem Unbekannten, dass sie einen weiteren TM-Anfall erleiden könnten. Könnten Sie ein wenig darüber sprechen, wie Sie als medizinischer Dienstleister solche Fälle betrachten und wie Sie sie überwachen?

31:52 Dr. Cho: Sicher. Das ist also eine großartige Frage. Und ich denke, der Ausgangspunkt für mich wäre die Art der transversalen Myelitis. Und ich denke an bestimmte große Eimer oder Kategorien bei Patienten, die eine partielle transversale Myelitis haben, die nur ein oder zwei Segmente ihres Rückenmarks betrifft.

32:17 Wenn die erste Frage lautet, haben sie andere Anzeichen dafür, dass sie möglicherweise an Multipler Sklerose leiden oder ein hohes Risiko haben, an Multipler Sklerose zu erkranken? Und ich denke, dass dieser Weg von Neurologen gut erkannt wird und es eine Art Routineuntersuchung ist, wenn Patienten sich vorstellen. Die Kategorien dort wären also eine idiopathische transversale Myelitis ohne andere Anzeichen von MS, und diese Patienten haben ein relativ geringes Risiko für ein Wiederauftreten, während die Patienten, die Anzeichen dafür haben, dass sie frühere MRT-Befunde hatten, die sogar auf MS hindeuten, vorhanden sind Wenn sie keine Symptome gehabt hätten, hätten diese Patienten ein hohes Risiko, an MS zu erkranken. Wenn die Läsion größer ist, ist die transverse Myelitis-Läsion eine in Längsrichtung ausgedehnte Läsion, die klassischerweise besser mit NMO kompatibel ist, als dass die Art der Vorhersagealgorithmen anders ist. Und wir wissen, dass Patienten mit NM0-Antikörpern ein hohes Rezidivrisiko haben. Wenn ich jetzt Patienten sehe, die irgendeine Art von Myelitis haben, egal ob kurz oder lang, überprüfe ich den NMO-Antikörper sowie das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein oder den MOG-Antikörper, die manchmal NMO nachahmen können, und wenn diese positiv sind, dann diese Patienten, ihre Behandlung ist anders, weil ihr Wiederholungsrisiko hoch ist. Wenn diese Antikörper nicht vorhanden sind, müssen Patient und Arzt abwägen, wie hoch das Rezidivrisiko ist und ob sie ein immunmodulatorisches oder ein immunsuppressives Mittel einnehmen müssen, um ein Rezidiv zu verhindern. Also bei dem Patienten, den Sie beschreiben, der ein früheres Auftreten einer transversalen Myelitis mit einer vermutlich negativen Abklärung von Anzeichen von MS oder Antikörpern für NMO hatte, der später Symptome und Anzeichen einer rheumatologischen Autoimmunerkrankung entwickelt,

34:45 Meine unmittelbare Sorge wäre, dass der Patient aufgrund dessen, was wir zuvor besprochen haben, an NMO leidet, mit einer hohen Rate an gleichzeitigem Auftreten von NMO mit anderen Autoimmunerkrankungen, und ich würde noch einmal genau hinsehen, da wir wissen, dass der NMO-Test nicht perfekt ist. Manchmal wird es bei Wiederholungstests positiv. Es ist also nicht so, dass eine andere rheumatologische Autoimmunerkrankung garantiert, dass Sie einen Rückfall bekommen, wenn Sie eine transversale Myelitis hatten, aber ich denke, es würde mich misstrauisch genug machen, dass ich erneut nach NMO suchen würde, und wenn es immer noch negativ ist, dann ich Ich denke, es ist wieder eine Grauzone, die von Fall zu Fall eine Beurteilung durch den Patienten und den Arzt erfordert und auch davon abhängt, wie schwerwiegend die Art der rheumatologischen Symptome ist, ob eine Behandlung erfolgen soll. Das ist also eine vage Antwort. Ich denke, es hängt wirklich davon ab, dass das Risiko eines erneuten Auftretens wirklich von der Art der ursprünglichen Myelitis abhängt und davon, ob es sich um ein langes Segment oder ein kurzes Segment handelte, ob es irgendwelche Anzeichen von MS gab, offensichtlich, ob die Antikörper für NMO oder MOG vorhanden waren.

36:08 und meine persönliche allgemeine Einstellung wäre, diese Patienten sorgfältig auf die Entwicklung anderer neurologischer Symptome zu überwachen und eine sehr niedrige Schwelle für die Behandlung von Wiederholungen zu haben.

36:27 Sam: Dr. Birnbaum, möchten Sie Dr. Chos Aussage etwas hinzufügen?

36:34 Dr. Birnbaum: Nun ja, das Einzige, woran ich denken würde, sind immer diese Fragen, wenn jemand Myelitis hat.

36:42 Und zum größten Teil, ob es sich um transversale Myelitis oder ADEM oder Neuromyelitis optica handelt, wie Dr. Cho sagte, handelt es sich um Fragen wie Was ist ihre Beziehung zu der zugrunde liegenden rheumatischen Erkrankung? Und ich denke, das Verständnis dieser Beziehung hat sich im Laufe der Zeit stark verändert. So wurde beispielsweise in den 70er und 1970er und 1980er Jahren angenommen, dass MS, Multiple Sklerose und Lupus einen ähnlichen Mechanismus haben. Und so führte das zum Begriff einer zusammengefaßten Lupoiden Sklerose. Und ich denke, dass damals die Behandlung von MS und Lupus Hand in Hand ging. Was wir jetzt erkennen, ist, dass die Erkrankungen, die wir sehen, NMOSD, Neuromyelitis optica oder ADEM, wenn sie bei einem Lupuspatienten auftreten, dies im Allgemeinen zwei Erkrankungen sind, die zufällig sind, was bedeutet, dass ADEM und Neuromyelitis optica keine direkte Erweiterung von Lupus oder sind Sjögren, sondern dies sind zwei unterschiedliche Autoimmunerkrankungen.

37:51 Jetzt teilen sie bestimmte Wege und deshalb können die Behandlungen, die für Neuromyelitis optica nützlich sind, für Lupus und umgekehrt verwendet werden, aber sie haben wirklich keine sich überschneidende Ursache. Um es kurz zu machen Lupus ist keine ursächliche Krankheit, die direkt zu Neuromyelitis optica führt. Diese neurologischen Störungen sind also keine direkte Manifestation von Lupus oder Sjögren, sie treten zufällig auf. Und der Grund, warum es nicht ungewöhnlich ist, dass ein Patient mit einer Autoimmunerkrankung eine andere Autoimmunerkrankung entwickelt, so wie ein Patient mit Neuromyelitis optica ein höheres Risiko hat, zum Beispiel für eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung oder Hashimoto-Thyreoiditis. Aus diesem Grund haben Patienten mit Lupus oder Sjögren ein höheres Risiko, diese neurologischen Störungen zu entwickeln. Aber das bedeutet nicht, dass sie direkt ursächlich sind. Sie sind also wieder zufällig. Es gibt eine höhere Rate dieser Störungen, aber es muss wirklich neu formuliert werden, dass diese neurologischen Störungen wie ADEM und Neuromyelitis optica keine direkten Manifestationen einer entomologischen Krankheit sind.

39:14 Sam: Ja, das ist ein guter Punkt. Dr. Birnbaum Ich bleibe bei dieser nächsten Frage bei Ihnen. Es ist ein bisschen granularer.

39:23 Viele der rheumatischen Erkrankungen, auf die wir uns bezogen haben, sind Lupus und andere, aber es kam eine Frage zu einem TM-Anfall, von dem angenommen wurde, dass er ein Teil von Sjögrens ist, und die Frage ist wirklich, wie Sie nach dem suchen Beginn von Sjögren neben einem hohen AMA-Blutspiegel, also abgesehen von Blutuntersuchungen, wie suchen Sie wirklich nach Sjögren, insbesondere bei stationären Patienten?

39:54 Und wenn jemand mit transversaler Myelitis zu Ihnen kommt, an welchem ​​Punkt fangen Sie an, tiefer als eine Blutuntersuchung zu gehen, um Dinge wie die Sjögren-Krankheit auszuschließen?

Birnbaum: Die Diagnose von Sjögren kann also schwierig sein, und manchmal kann der mittlere Beginn zwischen den Symptomen von trockenen Augen und trockenem Mund und der Diagnose 10 Jahre betragen.

40:27 Früher waren es ungefähr 10 Jahre und jetzt, mit größerer Anerkennung von Sjögren, sind es wieder fünf Jahre. Die Symptome von trockenen Augen und trockenem Mund können am Anfang schwer fassbar sein. Wenn Sie also speziell nach trockenen Augen oder trockenem Mund fragen, erhalten Sie möglicherweise eine Antwort, die darauf hindeutet, dass es keine zugrunde liegenden, sogenannten Sicca-Symptome gibt. Aber Sie müssen ein bisschen tiefer gehen, also fragen Sie nicht nur nach trockenen Augen, sondern Sie wissen, können Sie Kontaktlinsen tragen und verwenden Sie künstliche Tränen, und wenn Sie nach trockenem Mund fragen, möchten Sie speziell bei der Untersuchung unter die Zunge schauen und sehen, ob es was gibt Wir nennen Speichelansammlung, die es sein sollte, wenn der Mund trocken ist. Die Symptome trockene Augen, trockener Mund, die nach Jahren offensichtlich werden können, können am Anfang etwas subtil sein. Wir wollen Tests haben, die beweisen, dass die Augen trocken sind, und diese werden im Allgemeinen in Augenarztpraxen nicht häufig durchgeführt, und sie sollten es wahrscheinlich sein.

41:33 Und es gibt Tests wie das Herausnehmen eines Aufreißstreifens und zu sehen, wie nass der Aufreißstreifen wird, und Sie messen dies tatsächlich, wenn Sie ihn in den Augenwinkel halten und sehen, wie viel Feuchtigkeit nach außen dringt. Und wieder wollen wir kardinale serologische Merkmale haben – Blutgruppenmarker, und dies sind in der Regel bestimmte Antikörper, wie sogenannte Anti-Ro-Antikörper. Wenn diese Antikörper negativ sind und ein hoher Verdacht auf Sjögren besteht, führen wir eine Lippenbiopsie durch und suchen nach charakteristischen Befunden in den Gängen bei bestimmten Entzündungsmustern. Wenn Sie diese Arbeit also gemeinsam angehen, kann es manchmal mühsam sein, und wie detailliert die Aufarbeitung sein muss, hängt davon ab, wie stark die Symptome zu Beginn auftreten. Also noch einmal, Sjögren könnte unterschätzt werden und oft werden die Symptome von trockenen Augen, trockenem Mund etwas marginalisiert und sie werden nicht als so aufmerksamkeitswürdig angesehen wie die schwere Herz-Lungen-Erkrankung, die bei Lupus auftritt.

42:49 Aber die Symptome können ziemlich belastend sein, und ich denke, Sjögrens Krankheit wird immer mehr auf dem Radarschirm und jeder und ich denke, es ist ziemlich genau das, was Doktor Cho sagt. Ich bin vollkommen einverstanden. Wenn Sie jemanden mit Myelitis haben und sich verabreden oder vor dem Sjögren-Syndrom kommen, möchten Sie genauer wissen, was die Art dieses Myelitis-Anfalls ist. Also noch einmal, wie er sagte, Sie wissen, haben wir es mit einer partiellen Myelitis zu tun, haben wir es mit etwas zu tun, das im Spektrum der Multiplen Sklerose liegen könnte, oder wissen Sie, und besonders als wir uns einig waren, wenn wir einen Sjögren-Patienten sehen, sind wir sehr misstrauisch für Neuromyelitis optica auftaucht.

43:36 Aber noch einmal, Sie wissen, dass dies Störungen sind, die dazu neigen, beide Autoimmunkrankheiten gemeinsam aufzutreten, die bestimmte Merkmale teilen, die wir Antikörper nennen, die am laufenden Band produziert werden, aber am Ende des Tages möchten Sie die Art und den Typ des Myelitis-Angriffs genau kategorisieren dargestellt als. Aber noch einmal, wenn es zum Beispiel eine Neuromyelitis optica ist, sollte es als eine zufällig auftretende Krankheit betrachtet werden, aber es ist keine direkte Manifestation einer Sjögren-Krankheit. Nur um zusammenzufassen, die Diagnose von Sjögren muss im Detail aufgearbeitet werden und was Dr. Cho sagt, die Myelitis muss kategorisiert werden, und letztendlich, selbst wenn es sich um Neuromyelitis optica handelt, wird sich herausstellen, dass sie nicht direkt von Sjögren verursacht wird und andere nicht haben.

44:35 Dr. Cho: Ja, gerne. Ich bin froh, dass Dr. Birnbaum noch einmal betont hat, dass ich wiederholen wollte, was er darüber gesagt hat, dass die Neuromyelitis-Optik eine zusätzliche Krankheit ist, die die Myelitis in diesen Fällen verursacht, die zufällig bei jemandem auftritt, der auch Sjögren hat

44:55 Um also auf die Frage zurückzukommen, wie sie formuliert wurde, denke ich. Ich suche nicht routinemäßig nach dem Sjögren-Syndrom bei jemandem, der eine longitudinale Myelitis als Ursache für diese Myelitis hat, aber es gibt bestimmte Formen von Symptomen, insbesondere wenn es nur sensorische Symptome sind, die manchmal eine Myelitis imitieren können. Die Spinalganglien, die Nervenzellen direkt außerhalb des Rückenmarks, die die Empfindung kontrollieren, können manchmal vom Sjögren-Syndrom betroffen sein, und das ist ein sehr spezifisches Syndrom für Sjögren, das mich dazu bringen würde, selbst bei jemandem, der nie trockene Augen oder trockenen Mund hatte, danach zu suchen oder die anderen Symptome. Also denke ich, dass Dr. Birnbaum Punkt ist, dem ich vollkommen zustimme, dass Sie wissen, dass vor 15 Jahren, als jemand Myelitis hatte, die Suche nach Sjögren Teil der Untersuchung war, als wir sahen, dass Sjögren die Myelitis verursachte. Obwohl wir jetzt wissen, dass fast alle Fälle, in denen jemand mit Myelitis und Sjögren-Syndrom endete, darauf zurückzuführen waren, dass sie zusätzlich zu ihrem Sjögren-Syndrom NMO hatten.

46:08 Und so ist es selten, dass jemand eine sogenannte Sjögren-Myelitis ohne NM0 hat, und ich weiß, dass es nicht sehr wenige Dinge in der Medizin gibt, die 100 Prozent sind. Es ist also nicht so, dass es unmöglich wäre. Aber ich denke, dass die meisten Neurologen, die sich jetzt mit Myelitis befassen, davon ausgehen würden, dass die beiden auftreten und nicht durch die Sjögren-Krankheit verursacht werden.

46:39 Sam: Interessanter Punkt Dr. Cho.

46:40 Als wir also in die letzten 10 bis 15 Minuten kommen, kam eine Gruppe von Fragen herein, die sich mehr mit dem symptomatischen Management befassen, wirklich speziell mit Schmerzen und Veränderungen der Empfindung. Oft sehen wir das bei Transverser Myelitis, sei es im Zusammenhang mit einem idiopathischen Ereignis oder NMOSD. Aber wir sehen auch Schmerz- und Empfindungsveränderungen bei verschiedenen rheumatologischen Erkrankungen, wie Sie alle besprochen haben. Die eingegangenen Fragen lauten also wirklich: Gibt es praktische Vorschläge zur Schmerzbehandlung? Da dies allein mit diesen Störungen eine große Herausforderung ist, aber wenn Sie sie dann miteinander kombinieren, kann dies möglicherweise unterschiedliche Gründe haben, warum der Schmerz besteht. Haben Sie als Kliniker praktische Ratschläge, wie Sie mit den Schmerzen umgehen können, sei es durch pharmazeutische Interventionen, Physiotherapie oder andere Arten der Schmerzbehandlung, mit denen Sie arbeiten? Dr. Cho, möchten Sie mit der Beantwortung dieser Frage beginnen?

47:53 Dr. Cho: Sicher. Das ist eine gute und schwierige Frage.

47:57 Ich denke, meine kurze Antwort ist, dass wir eine Art begrenztes Arsenal für neuropathische Schmerzen haben, das alle Ärzte auf dieselbe Liste anwenden.

48:15 Und diese sind im Allgemeinen bei entzündlichen Schmerzen in anderen Strukturen außerhalb des Nervensystems nicht so wirksam wie bei rheumatologischen Erkrankungen, da es einige Patienten gibt, die vage rheumatologische Symptome haben, die nicht unbedingt direkt auf eine Entzündung zurückzuführen sind. Einige dieser Patienten haben möglicherweise eine gewisse Linderung ihrer Art von allgemeinen Körperschmerzen mit Medikamenten, die wir häufig für Nervenschmerzen verwenden, insbesondere die trizyklischen Antidepressiva wie Nortriptylin oder Amitriptylin oder die andere Kategorie, die wir häufig verwenden, oder Gabapentin und Pregabalin, aber Im Allgemeinen würde ich sagen, dass Sie wahrscheinlich die Art der Schmerzen behandeln müssen, je nachdem, ob sie speziell die Nerven oder das Rückenmark betreffen, etwas unabhängig von den rheumatologischen Symptomen, aber ich würde mich auf Dr. Birnbaum mit der symptomatischen Behandlung der Art verlassen Schmerzen, die häufiger bei Lupus und rheumatoider Arthritis und anderen rheumatologischen Autoimmunerkrankungen auftreten.

49:41 Dr. Birnbaum: Ja, nein, ich stimme zu, dass es sehr schwer zu handhaben sein könnte.

49:51 Das Interessante ist, wenn wir rheumatische Erkrankungen wie Lupus oder Sjögren sehen, können sie eine sehr schwächende sensorische Neuropathie entwickeln. Und diese Neuropathien können eine Vorliebe dafür haben, sehr, sehr kleine Nerven anzugreifen, und es verursacht eine Small-Fiber-Neuropathie, und bestimmte Merkmale von Small-Fiber-Neuropathien ähneln der Myelopathie. Es ist also ein Schmerz, der diffus sein kann und auf ein Medikament refraktär sein oder nicht ansprechen kann.

50:27 Daher werden viele der Medikamente, die wir gegen neuropathische Schmerzen verwenden, auch bei Anfallsleiden eingesetzt. Das Behandlungsparadigma und Anfallsleiden, die für neuropathische Schmerzen relevant sein können, ist also das Mantra der Behandlung in Richtung Wirksamkeit oder Toxizität. Und wenn Sie neuropathische Schmerzen nach diesem Paradigma behandeln, gibt es von Anfang an ein ausdrückliches Bewusstsein, dass es hoffentlich zu einer Linderung der Schmerzen kommt, wenn Sie die Dosis erhöhen, aber es kann sehr wohl unangenehme Nebenwirkungen geben. Aber das ist das therapeutische Fenster zwischen Erfolg und Behandlungsnebenwirkungen, manche sind in ihrem empathischen Schmerz sehr, sehr eng. Und ich denke, das muss gleich zu Beginn so gesagt werden. Nun, wir neigen dazu, Patienten zu sehen, die mit neuropathischen Schmerzen behandelt werden und deren Dosierungen nicht hoch genug sind, um zu behandeln und eine gewisse Wirksamkeit zu erzielen. Heutzutage werden diese Behandlungen oft wegen Nebenwirkungen nicht vertragen.

51:41 Aber wieder wollen Sie sich zu einer Behandlung verpflichten und Sie wollen diese Behandlungswelle reiten, bis es einen Erfolgsnachweis gibt, und dann ist die andere Sache, dass ich oft die Kombination von Behandlungen für neuropathische Schmerzen mache, und das ist Polypharmazie, also manchmal Polypharmazie oder das eine Medikamente bekommen einen schlechten Ruf. Und das ist wahr, wenn es kein rationales Design dafür gibt, warum Sie Polypharmazie verwenden, aber wenn es um neuropathische Schmerzen geht, wenn Sie symptomatische Behandlungen kombinieren und jedes dieser Medikamente unterschiedliche Wirkmechanismen hat, dann ist eine rationale Verwendung dieser Medikamente und Polypharmazie tatsächlich der Weg, den man gehen sollte. Sie wissen also im Großen und Ganzen, dass Sie die Behandlung von neuropathischen Schmerzen je nach Mechanismus und je nachdem, was die Patienten sagen, mischen und anpassen können. Aber ich denke, wenn es um neuropathische Schmerzen geht, waren die Dosierungen oft zu niedrig und es gibt keine Verpflichtung, zwei Mittel zu verwenden. Oft versucht man ein Mittel, das nicht wirkt, und lässt es fallen.

52:51 Und noch einmal, das soll nicht heißen, dass dies ein Allheilmittel für alle Medikamente für alle Patienten sein wird, aber hoffentlich wird dies ein Fenster bieten, damit es zu einer gewissen Schmerzlinderung kommt.

53:08 Sam: Sehr interessant, danke euch beiden dafür. Und die letzten fünf Minuten des Podcasts wollte ich Dr. Birnbaum und Dr. Cho übergeben, um uns ihre abschließenden Gedanken zum Mitnehmen für das heutige Gespräch für die Mitglieder unserer Gemeinschaft zu geben, die diese Doppeldiagnosen haben von transversaler Myelitis oder NMO und rheumatologischen Erkrankungen und Dinge, die Sie in Ihrem Arsenal behalten sollten, wenn Sie mit Ihrem Gesundheitsteam zusammenarbeiten. Fragen, die man im Hinterkopf behalten sollte. Wenn ich also mit Ihnen beginnen darf, Dr. Cho, irgendwelche abschließenden Gedanken oder Erkenntnisse, die Sie aus dem heutigen Gespräch haben.

53:47 Dr. Cho: Ja, ich denke, Dr. Birnbaum ist ein gutes Beispiel dafür, warum Sie eine gute Kommunikation zwischen Ihrem Neurologen und Ihrem Rheumatologen brauchen, damit er einfach mit sich selbst sprechen kann. Aber für alle anderen im Land, wenn Sie einen Rheumatologen für Ihre rheumatologische Autoimmunerkrankung haben, brauchen Sie immer noch einen Neurologen, wenn Sie neurologische Symptome haben und insbesondere wenn Sie an transversaler Myelitis leiden, und es ist nicht einfach, wie diese interagieren. Und so sieht man auch auf die gleichen Fragen. Dr. Birnbaum und ich haben leicht unterschiedliche Perspektiven, obwohl wir uns aufgrund der Art unserer Ausbildung und der Arten von Patienten, die wir am häufigsten sehen, und der Arten von Medikamenten, die wir routinemäßig verwenden, stark überschneiden. Daher denke ich, dass es wichtig ist, eine abgestimmte Betreuung mit Experten zu haben, die miteinander sprechen, und es ist immer gut, diese Experten nach neuen Symptomen zu fragen, die Sie haben, ob es neurologisch sein könnte, ob es sich um ein Wiederauftreten Ihrer Myelitis handeln könnte, und dann zu fragen Fragen Sie den Rheumatologen, ob die neurologischen Symptome mit seiner rheumatologischen Erkrankung zusammenhängen könnten, und fragen Sie dann auf der Behandlungsseite jeden Arzt, ob die Behandlung, die Sie für die eine Erkrankung erhalten, Auswirkungen auf die andere Erkrankung haben könnte.

55:39 Sam: Dr. Birnbaum Ihre Meinung.

55:43 Dr. Birnbaum: Ich stimme voll und ganz zu Ich denke, dass die Kommunikation zwischen Neurologen und Rheumatologen absolut notwendig ist. Wenn ich denke, dass mich das ehrlich gesagt wahnsinnig macht, ist, wenn eine Patientin bei einer Neurologin eine Rheumatologin gesehen hat, die einen sehr komplizierten Krankheitsverlauf und viele verschiedene Therapiemöglichkeiten hat und sie zu mir kommt oder sogar im Sturz sagt sie: „Nun, meine Ärztin sagt, sie soll es mir sagen warum ich Behandlung A oder B oder C versuchen sollte, und das ist Ihnen gegenüber nicht fair, weil Sie wissen, dass Sie es bereits mit einer komplexen Krankheit zu tun haben. Und Sie dann zu belasten, die primäre Person zu sein, die als Arzt handelt, ist wirklich nicht da. Das Arzt/Neurologe-Gespräch sollte also mit anderen Ärzten stattfinden und Sie sollten einbezogen werden, aber Sie sollten kein Resonanzboden sein. Und an Stelle des direkten Kontakts mit Neurologen und Rheumatologen. Also stimme ich zu und ich habe zu oft gesehen, wie Patienten in den Weg gestellt wurden und sich damit auseinandersetzen mussten.

56:58 Und das finde ich nicht fair. Die andere Sache, die ich sagen möchte, ist, dass ich sehr, es kommt nicht oft vor, aber seien Sie vorsichtig, wenn Sie eine Diagnose einer entzündlichen neurologischen Erkrankung haben, wenn eine neue Diagnose einer rheumatologischen Erkrankung auftaucht. Seien Sie sehr, sehr vorsichtig, da viele der sogenannten Antikörper, diese Blutmarker, von denen angenommen wird, dass sie etwas spezifisch für rheumatische Erkrankungen sind, bei neurologischen Erkrankungen auftreten können. Daher ist es nicht ausreichend, einen Antikörper-Blutmarker zu haben, der bei Lupus oder Sjögren auftritt. Sie müssen die Anzeichen und Symptome haben. Ich würde also sehr, sehr vorsichtig vorgehen und wirklich sicherstellen, dass Sie einen Rheumatologen haben, dem Sie vertrauen, wenn Sie eine neue Diagnose dieser Krankheit vorlegen, um sicherzustellen, dass es sich um eine tatsächliche Krankheit handelt, die durch Symptome und Untersuchungsbefunde definiert wird, und nicht nur um einen Blutmarker denn manchmal kann die Diagnose einer rheumatologischen Erkrankung recht fragwürdig sein. Stellen Sie also diese Diagnose wirklich vollständig und besprechen Sie diese vollständig mit Ihrem Rheumatologen.

58:13 Sam: Danke schön. Das ist ein wichtiger Punkt. Und wie Sie beide gesagt haben und wie wir in unserem ganzen Leben so viel wissen, ist Kommunikation der Schlüssel. Und ich höre so oft von Patienten, was sie sein müssen, wenn sie mehrere Ärzte haben, ist im Grunde die Kommunikationsverbindung zwischen ihnen. Und deshalb ist es wichtig, dafür sensibel zu sein. Dem stimme ich ebenfalls zu.

58:40 Um unseren heutigen Podcast zu beenden, möchte ich Ihnen, Dr. Birnbaum und Dr. Cho, für Ihre Zeit und Ihr Fachwissen danken, das Sie heute mit der Community geteilt haben. Vielen Dank an alle, die Fragen gesendet haben und zuhören, und an alle Mitglieder der Community, die sich daran beteiligen. Wir schätzen auch Ihre Zeit. Freuen Sie sich auf den nächsten Podcast Anfang 2018. Und bis dahin wünsche ich allen schöne Feiertage und einen guten Rutsch ins neue Jahr. Und dass auch alle ein tolles Wochenende haben. Danke euch allen.