[00: 00: 00] Lydia Dubose: Willkommen zu dieser Sitzung, Pädiatrisches ADEM, AFM, MOGAD, NMOSD, ON und TM verstehen. Wir fangen in Kürze an. Wir empfehlen Ihnen, alle Fragen, die Sie haben, im Bereich „Fragen und Antworten“ einzureichen. Das ist auf der rechten Seite neben dem Chat. Bitte beachten Sie, dass Untertitel in Englisch und Spanisch verfügbar sind. Sie finden dies im Abschnitt CC oder Untertitel, ebenfalls auf der rechten Seite Ihres Bildschirms. Wenn Sie allgemeine Fragen haben, können Sie uns diese im Chat mitteilen. Und auch hier können Sie gerne Fragen und Antworten an unseren Redner senden. Also geben wir allen nur einen Moment, um mitzumachen. Und okay, wir können weitermachen und loslegen.

[00:00:59] Wir freuen uns, heute von Dr. Sarah Hopkins begleitet zu werden. Dr. Hopkins ist Abteilungsleiter für MS und neuroinflammatorische Erkrankungen am Children's Hospital of Philadelphia und außerdem Assistenzprofessor für klinische Neurologie an der Penn und Co-Direktor der Penn/CHOP MS and Neuroinflammatory Disorders Fellowship. Vielen Dank, dass Sie sich uns angeschlossen haben, Dr. Hopkins.

[00: 01: 28] Dr. Sarah Hopkins: Vielen Dank, Lydia. Es ist so toll, hier zu sein. Ich bin immer gerne hier und kann es kaum erwarten, bis wir es wieder persönlich tun können. Ich denke, dies ist das zweite Jahr für virtuelle Präsentationen, also in Ordnung. Also, ich habe das sehr kleine Thema, pädiatrische ADEM, AFM, MOGAD, NMO-Spektrum-Störung, Optikusneuritis und transversale Myelitis zu verstehen. Das wird also eine kleine Wirbelwindtour. So gerne darüber zu sprechen. Und bitte, ich stelle meinen Wecker, also sollten wir genau zwischen 11:50 und 11:55 enden, also zögert bitte auch nicht, irgendwelche Fragen zu stellen. Nur ein paar Offenlegungen, damit Sie wissen, woher meine Unterstützung kommt. Ich erhalte bezahlte Unterstützung von der CDC für Aktivitäten im Zusammenhang mit der AFM-Überwachung, und ich bin an zwei Studien beteiligt, einer von AFM durch das NIH und einer des International Pediatric Opsoclonus Myoklonus-Register, eine weitere seltene Erkrankung, über die wir heute nicht sprechen werden.

[00:02:37] Und nur um es Sie wissen zu lassen, ich werde den Off-Label-Gebrauch von Medikamenten diskutieren. Leider gibt es für diese Erkrankungen keine klinischen Studien bei Kindern, mit Ausnahme von NMO, wo es nur wenige Daten gibt, so dass die meisten dieser Medikamente unter diesen Bedingungen für pädiatrische Patienten off-label verwendet werden. Im Grunde genommen werden wir als erstes kurz darüber sprechen, wie Neurologen über das Problem denken und herausfinden, was das Problem ist. Wir werden ein wenig über die Bildgebung und die Tests sprechen, die Sie erwarten können, wenn Ihr Kind mit Bedenken wegen einer dieser Erkrankungen ins Krankenhaus kommt, und dann werden wir über die Erkrankungen selbst sprechen, Bildgebungsbefunde, Pädiatrie -spezifische Dinge über diese Störungen, und dann werden wir ein wenig über die Behandlung und Dinge sprechen, die man langfristig wissen sollte.

[00:03:35] Also, wie finden wir das Problem, oder wie Neurologen gerne darüber sprechen, wie lokalisieren wir die Läsion? Also, das allererste, was wir tun, ist eine Anamnese und körperliche Untersuchung. Sie werden, wie jeder weiß, der mit einem Kind mit neu aufgetretenen neurologischen Symptomen im Krankenhaus war, wahrscheinlich so oft nach der Vorgeschichte gefragt werden, dass Sie es leid sind, darüber zu sprechen. Aber wissen Sie, so stellen wir sicher, dass uns nichts entgeht. Und in Bezug auf die Lokalisierung, wo im Zentralnervensystem das Problem liegt, möchten wir über die beiden Nerven sprechen, die an jedem Problem beteiligt sind. Wir sprechen von der ersten Nervenzelle, das ist also die Nervenzelle, die vom Gehirn zum Rückenmark geht und das obere Motoneuron genannt wird. Und dann gibt es die zweite Zelle, die im Rückenmark an einem Ort namens Vorderhorn beginnt und zum anderen hinausgeht, zu den Armen und Beinen und Ihren Muskeln und anderen Körperteilen.

[00:04:35] Also, bei einer Schwäche der oberen Motoneuronen, also wenn Sie ein Problem mit diesem ersten Nerv haben, sind Ihre Muskeln schwach, aber sie sind normalerweise verspannt. Ihre Reflexe werden verstärkt, und wenn wir mit dem Daumen oder etwas Scharfem über die Fußsohle streichen, gehen Ihre Zehen nach oben. Und dann sprechen wir auch von einer Schwäche der unteren Motoneuronen, also sind in diesen Fällen die Muskeln schwach, aber sie neigen dazu, schlaff zu sein, und die Reflexe sind verringert. Natürlich ist die andere Sache, über die wir nachdenken müssen, das Muster der Befunde. Wenn Sie also beispielsweise eine rechte Gesichts-, Arm- und Beinschwäche haben, dann liegt das Problem wahrscheinlich im Gehirn auf der linken Seite. Aber wenn Sie nur eine Armschwäche haben, entweder auf einer Seite oder auf beiden Seiten, dann kann das in Ihrem zervikalen oder oberen thorakalen Rückenmark liegen.

[00:05:26] Und dann kann die Beinschwäche wiederum, abhängig von den anderen Teilen des Musters, wirklich auf jeder Ebene des Rückenmarks auftreten, je nachdem, was sonst noch involviert ist. Sensorische Veränderungen können uns natürlich auch helfen, das Problem zu lokalisieren, und dann haben bestimmte Bereiche mehr oder weniger wahrscheinlich auch Darm- oder Blasenprobleme. Sobald wir also wissen, wo wir das Problem vermuten, werden die meisten Patienten ein MRT haben, nur um sich zu orientieren, wie normale MRTs aussehen, dies sind T2-gewichtete Bilder, was bedeutet, dass Wasser hell ist. Die Rückenmarksflüssigkeit ist also hell in diesen Bildern, und jeder Bereich mit Schwellungen oder Ödemen wird auch hell sein, wenn wir uns später die Bilder ansehen, die Probleme haben. Nur zu Orientierungszwecken auf diesem linken Bild nennen wir dies ein axiales Bild. Es ist so, als ob Ihr Kind auf dem Bett liegt und Sie durch seinen Kopf nach oben schauen.

[00:06:24] Die rechte Seite ist also hier drüben. Ich hoffe, dass Sie meinen Cursor sehen können. Die linke Seite ist hier, und dann vorne, hinten, und Sie sehen, dass die hellen Räume hier in der Mitte die normalen Flüssigkeitsräume oder die Ventrikel sind. Das zweite Bild ist nur ein seitliches Bild des Rückenmarks. Und dann ist dieses dritte Bild, ein weiteres axiales Bild, durch die Höhe des Sehnervs, also können Sie sehen, wie die Sehnerven hier zu beiden Augen gehen, und das sind alles normale Bilder. Und wenn wir über klinische Darstellungen und Bilder sprechen, ist es auch wichtig zu wissen, dass wir, wenn wir über das Rückenmark sprechen, die graue Substanz haben, die hier in der Mitte ist, je nach Bild manchmal wie ein Schmetterling oder ein H aussieht , und dort sitzt der erste Teil des unteren Motoneurons. Und dann haben Sie die weiße Substanz, wo Sie den zweiten Teil der oberen Motoneuronen haben.

[00:07:35] Also, sobald wir die Bildgebung gemacht haben und wir sicher wissen, wo das Problem im Zentralnervensystem liegt und wie die Bildgebung aussieht und ob das auf spezifische Diagnosen hindeutet oder nicht, dann wissen wir das auch Blutbild machen. Dies sucht nach Hinweisen auf Entzündungen, und einige spezifische Neuroimmunerkrankungen wie MOG und NMO können wir ebenfalls auf diese Weise finden. Wir werden in der Regel auch eine ANA überprüfen, da Lupus etwas ist, das mit diesen Störungen in Verbindung gebracht werden kann. Und dann suchen wir nach Infektionen und Vitaminmangel. Vitaminmangel ist besonders wichtig, wenn Sie ein Rückenmarksproblem haben. Und manchmal suchen wir auch Probleme mit der Art und Weise, wie Ihr Körper Energie verwendet.

[00:08:23] Wir machen auch oft eine Lumbalpunktion, die uns nach Hinweisen auf Infektionen und Entzündungen suchen lässt. Wir suchen nach Dingen wie weißen Blutkörperchen, erhöhten Proteinspiegeln und so genannten oligoklonalen Banden. Wenn wir oligoklonale Banden sehen, sind das Antikörper, die hauptsächlich um das Gehirn und das Rückenmark und nicht im Blut produziert werden, was uns sagt, dass ein Prozess im Gange ist, der Antikörper im zentralen Nervensystem selbst produziert. Und wenn wir uns daran erinnern, vorauszudenken, sammeln wir sie idealerweise und geben eine Bestellung auf, die besagt: „Bitte bewahren Sie dieses Exemplar so auf, dass wir es später verwenden können“, damit wir nicht darauf zurückkommen müssen Bitten Sie Ihr Kind, bereits durchgeführte Tests zu wiederholen oder uns zusätzliche Proben zu geben, die wir bereits haben möchten. Eine Sekunde. In Ordnung.

[00:09:20] Wenn wir dann über diese Störungen selbst sprechen, denken wir gerne darüber nach, ob dies eine Störung ist, die wahrscheinlich eine einmalige Sache ist, oder ob dies etwas ist, das mehrphasig ist. Also, Dinge, an die wir normalerweise denken, sind idiopathische Störungen, würden manche Leute sagen. Einige würden sagen, es bedeutet nur, dass die Ärzte Idioten sind und nicht herausfinden können, was los ist. Aber Störungen ohne eindeutige Ursache, die typischerweise einmalige Dinge sind, sind Dinge wie ADEM, akute disseminierte Enzephalomyelitis und idiopathische transversale Myelitis oder Optikusneuritis. Dazu gehören auch einige der klinisch isolierten Syndrome, die für Multiple Sklerose verdächtig sein könnten, aber wir werden jetzt nicht darauf eingehen.

[00:10:17] Interessanterweise können MOG, also Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-assoziierte Störungen entweder monophasisch oder multiphasisch sein. Sie können also wieder auftreten oder auch nicht, häufiger monophasisch bei Kindern, aber auch darüber werden wir später sprechen. Dann handelt es sich bei den multiphasischen Störungen eher um MOG- oder Aquaporin-4-assoziierte Störungen, obwohl Sie in bestimmten Situationen rezidivierende Optikusneuritis oder transversale Myelitis haben können. Es ist ziemlich selten. Also wollte ich zuerst über Optikusneuritis sprechen. Optikusneuritis bedeutet also, dass einer oder beide Sehnerven entzündet sind. Diese Patienten stellen sich typischerweise mit Schmerzen bei Augenbewegungen oder verschwommenem Sehen vor. Sie haben auch eine verminderte Fähigkeit, Farben zu sehen, und interessanterweise, weil der Schweregrad des Sehverlusts wirklich alles sein kann, beträgt mein Sehvermögen normalerweise 20/20, und jetzt ist es 20/50, um wirklich nichts zu sehen, vielleicht gerade noch in der Lage um den Unterschied zwischen hell und dunkel zu sehen.

[00:11:36] Dieses MRT auf der rechten Seite des Bildes ist ein wirklich schönes Bild von einem meiner Patienten mit Sehnervenentzündung, und Sie können genau hier in der Mitte sehen, dass wir genau in der Nähe eines Bereichs namens der sind optisches Chiasma, wohin das Gehirn die Vorsprünge sendet, die den Sehnerv bilden werden, und dann treffen sie sich, und dann kreuzen sie sich und gehen als Sehnerven zurück, und Sie sehen hier beide Sehnerven. Und dieser Patient hatte eine beidseitige Beteiligung des Sehnervs, aber Sie sehen besonders an diesem Nerv, er ist heller und dicker. So sieht also eine Optikusneuritis im MRT aus. Die andere Sache ist, dass wir, wenn wir in diesen Fällen Kontrastmittel geben, aufgrund der Entzündung erwarten, dass der Sehnerv durch das Kontrastmittel hell wird.

[00:12:36] Also, Optikusneuritis kann wiederum idiopathisch sein, oder sie kann mit multipler Sklerose, ADEM, NMO oder MOG assoziiert sein, aber sie kann auch mit Infektionen wie Lyme-Borreliose und Bartonella und einigen Viren assoziiert sein. Optikusneuritis wird typischerweise mit hochdosierten Steroiden behandelt. Eine wichtige Sache zu wissen ist, dass hochdosierte Steroide Menschen mit Optikusneuritis helfen, schneller gesund zu werden. Wir glauben nicht, dass sie ihnen in den meisten Fällen tatsächlich helfen, besser zu werden, als sie sowieso werden würden. Die Optikusneuritis bessert sich normalerweise, wird aber über einen sehr langen Zeitraum besser. Zum Glück für viele Kinder ist die Prognose eigentlich recht gut. 60 bis 97 Prozent der Kinder haben eine vollständige Wiederherstellung der kontrastreichen Sehschärfe, also testen wir dies, wenn wir mit dem routinemäßigen Snellen-Diagramm testen, das Sie in der Augenklinik oder beim Screening auf Sehkraft bei Ihrem Kinderarzt durchführen. Bei 13 bis 36 Prozent dieser Kinder wird schließlich Multiple Sklerose diagnostiziert, aber das sind wirklich ausschließlich Kinder mit Läsionen der weißen Substanz, die für Multiple Sklerose verdächtig sind.

[00:13:58] Wenn es keine dieser Läsionen der weißen Substanz gibt, dann ist das Risiko, MS zu bekommen, sehr gering, also 2 Prozent oder weniger. Obwohl sich die Hochkontrast-Sehschärfe oft wieder normalisiert, gibt es interessanterweise oft eine gewisse subjektive Restsehschwierigkeit, und ich denke, dass dies mit dem zusammenhängt, was wir als Niedrigkontrast-Sehschärfe bezeichnen. Wenn Sie also Schwarz auf Weiß haben, ist es ziemlich einfach, Dinge zu sehen. Aber wenn Sie verschiedene Grauschattierungen haben, dann ist das auf einem weißen Hintergrund möglicherweise schwieriger zu erkennen. Das kann sich also auch nicht erholen. Bei einem Patienten mit der Diagnose Neuromyelitis optica wird die Sehkraft weniger gut, und es kann eine zusätzliche Behandlung erforderlich sein. Wie wir später noch besprechen werden, geht es Patienten mit Neuromyelitis optica manchmal nicht wirklich besser mit Steroiden oder nur mit der Zeit und sie benötigen einen Plasmaaustausch.

[00:14:57] Wenn ich an die transversale Myelitis denke, ist die transversale Myelitis eine Entzündung des Rückenmarks. Und wenn wir darüber sprechen, wie wir beweisen, dass es eine Entzündung des Rückenmarks gibt, tun wir das mit MRT und Verstärkung im MRT oder suchen nach weißen Blutkörperchen in der Rückenmarksflüssigkeit. Daher zeigt sich die transversale Myelitis typischerweise mit Schwäche, Gefühlsveränderungen und Darm- oder Blasenfunktionsstörungen. Es entwickelt sich normalerweise über Stunden bis Tage, und das ist eine Sache, die uns hilft, es von einem Rückenmarksschlag zu unterscheiden, der normalerweise sehr schnell auftritt. Und dann treten andere Dinge, die das Rückenmark betreffen, wie Vitaminmangel oder ein Tumor, tendenziell über einen längeren Zeitraum auf, auch dann, wenn es sich um eine transversale Myelitis handelt.

[00:15:50] Patienten mit transversaler Myelitis neigen, weil die weiße Substanz im Rückenmark stark involviert ist, typischerweise dazu, Anzeichen der oberen Motoneuronen zu haben. Ihre Beine sind also spastischer. Ihre Reflexe sind schnell und sie neigen dazu, mehr Darm- und Blasenfunktionsstörungen zu haben. Um die Diagnose einer transversalen Myelitis zu erhalten, darf es keinen Hinweis auf eine Kompressionsläsion geben, und das ist einer der Gründe, warum Sie, wenn Sie sich mit Anzeichen, die auf das Rückenmark hinweisen, in einer Notaufnahme vorstellen, normalerweise eine Bildgebung erhalten schnell, denn es gibt immer diese Sorge: „Was ist, wenn es eine Kompression des Rückenmarks gibt und ein chirurgischer Notfalleingriff erforderlich ist?“

[00:16:34] Der Patient auf der rechten Seite hier ist also ein 6 Monate alter Patient mit beidseitiger Schwäche der unteren Extremitäten und im Grunde nur Gehverweigerung. Und da ist diese in Längsrichtung ausgedehnte Läsion im Rückenmark, die Sie sehen, also sollte das Rückenmark normalerweise dunkler aussehen, wie Sie es hier oder hier unten sehen, aber Sie sehen diese helle Linie, die durch das Rückenmark läuft, und das ist eine Anomalie. Und dann sehen Sie auf dieser axialen Ansicht des Rückenmarks all diese Helligkeit im zentralen Teil des Rückenmarks mit nur einem kleinen Rand aus weißer Substanz hier, der ein bisschen normaler aussieht, und das ist ein typisches Erscheinungsbild einer transversalen Myelitis bei einem pädiatrischen Patienten. Transverse Myelitis kann idiopathisch sein oder mit MS oder ADEM oder NMO oder MOG assoziiert sein. Das ist also wiederum einer der Gründe, warum es uns oft sehr schwer fällt, die erste oder zweite Krankenhauseinweisung zu sagen, das ist es, und es ist eine einmalige Sache, oder genau das, was wir erwartet haben, was sein kann frustrierend.

[00:18:02] Transverse Myelitis wird normalerweise mit Steroiden behandelt, aber wenn es keine Reaktion gibt, weil es wahrscheinlich eine Neuromyelitis optica sein könnte, werden wir oft schnell zum Plasmaaustausch übergehen. Und beim Plasmaaustausch, wenn Sie nicht wissen, was dort vor sich geht, setzen wir im Grunde große Infusionen ein, damit das Blut entfernt, von Antikörpern und anderen Molekülen, die Zytokine genannt werden, und Dingen, die Entzündungen verursachen, gewaschen werden kann. Und sobald das Blut gewaschen ist, wird es wieder hineingegeben. Das ist also eine Option, insbesondere wenn wir uns Sorgen um eine Neuromyelitis-Spektrum-Erkrankung machen, aber wir wissen auch, dass bei schwerer transversaler Myelitis ein früher Plasmaaustausch ebenfalls zu dem Ergebnis beitragen kann. Und in wirklich schweren Fällen, die auf nichts anderes angesprochen haben, verabreichen wir gelegentlich eine Dosis Cyclophosphamid, eine Chemotherapie, die ein wichtigeres Immunsuppressivum ist.

[00:19:19] Wenn wir uns die Ergebnisse für transversale Myelitis in der Pädiatrie ansehen, zeigen die Daten, dass die Rehabilitation für diese Patienten wirklich, wirklich ein wesentlicher Teil der Genesung ist. Selbst wenn die Genesung mit dem Medikament manchmal geringer ist, als wir es uns wünschen, haben die Patienten in der Regel immer noch signifikante funktionelle Verbesserungen durch die Reha. Historisch gesehen sprechen wir bei der Transversen Myelitis von der Drittelregel. Das habe ich im Medizinstudium gelernt. Ein Drittel der Patienten wird also nicht besser. Einem Drittel der Patienten geht es etwas besser, und ein Drittel der Patienten erholt sich vollständig. Es gibt jedoch einige neuere Studien ab 2015, es tut mir leid, ich weiß nicht, wie ich zurückgehen soll, ab 2015, die zeigen, dass die Genesung bei Kindern tatsächlich etwas besser ist, dass die Genesung tatsächlich einen guten oder nahezu Ausgangszustand erreicht tritt bei bis zu 70 bis 80 Prozent der Kinder mit transversaler Myelitis auf. Und noch einmal, wie ich bereits erwähnt habe, können Sie sich kontinuierlich erholen, sogar Verbesserungen in Dingen wie der Blasenfunktion, von denen Sie nicht gedacht hätten, dass Sie sie nur mit einer Reha erreichen würden, selbst wenn Sie ein Jahr ausfallen, was so wichtig ist, dass Sie diese Reha nicht aufgeben.

[00:20:45] Also, dann wollte ich ein bisschen über die akute schlaffe Myelitis sprechen, die manche Leute als eine Variante der transversalen Myelitis ansehen würden. Also, akute schlaffe Myelitis ist etwas, von dem wir bis 2012 nicht wirklich viel gehört haben, als es in Colorado und Kalifornien einen Anstieg der Fälle gab. Und dann, im Jahr 2014, sahen wir mehr landesweite Spitzen und seitdem hat sich, naja, scheint sich wie alle zwei Jahre eine Art Störung zu etablieren. Als COVID im Jahr 2020 begann, glauben wir jedoch, dass die Maskierung, die Hygiene und die soziale Distanzierung diese Epidemiologie möglicherweise ein wenig verändert haben. Wir werden also sehen, was passiert, wenn die Gesellschaft wieder normaler wird. Aber akute schlaffe Myelitis ist eine Entzündung des Rückenmarks, von der angenommen wird, dass sie mit einer Virusinfektion zusammenhängt.

[00:21:46] Insbesondere wenn wir über diese AFM-Ausbrüche sprechen, sprechen wir über Infektionen, die mit Enteroviren, dem Enterovirus namens Enterovirus D68, in Verbindung stehen. Diese Patienten stellen sich mit dem akuten Beginn einer schlaffen Schwäche vor, so dass sie schlaff sind, und das untere Motoneuron einer oder mehrerer Extremitäten, normalerweise im Rahmen einer fieberhaften Erkrankung. Diese Schwäche ist normalerweise asymmetrisch, daher ist meistens eine Seite oder eine Extremität am schlimmsten, aber manchmal ist es ein Arm und das gegenüberliegende Bein. Das Muster kann etwas variieren. Aber es ist fast immer asymmetrisch, und typischerweise wegen der Ebenen des betroffenen Rückenmarks ist es fast, es ist normalerweise proximal, also Schultern und Hüften mehr als distal, also mehr als Hände und Füße. So haben Kinder Probleme damit, ihre Hände über den Kopf zu legen oder sich auf den Boden zu beugen und wieder aufzustehen, was mit einem steifen Nacken, Schmerzen in den Gliedmaßen sowie Hirnnervenproblemen einhergehen kann.

[00:22:51] Und was wir bei der Bildgebung von Patienten mit AFM sehen, ist wieder diese in Längsrichtung ausgedehnte Läsion des Rückenmarks. Sie können bei diesem Patienten sehen, dass diese Läsion den ganzen Weg von der Halswirbelsäule bis zum äußersten Ende der Wirbelsäule im unteren Brust- und oberen Lendenbereich reicht. Und wenn wir uns dann die Querschnitte ansehen, sehen wir diesen deutlichen Schmetterling in der axialen grauen Substanz, und dass eine in Längsrichtung ausgedehnte Beteiligung der grauen Substanz wichtig ist, um die Diagnose zu stellen. Wenn wir diese Kinder im Laufe der Zeit scannen, stellen wir interessanterweise fest, dass sich diese Anomalie in der grauen Substanz eher im Vorderhorn festsetzt, wo natürlich der Hauptzellteil dieses zweiten Motoneurons lebt, und deshalb diese Patienten werden so schlaff in ihren Muskeln.

[00:23:46] Unglücklicherweise gibt es für AFM im Moment keine bewährte Behandlung. IVIG wird oft verwendet, und andere Therapien können verwendet werden, wenn eine starke Schwellung des Rückenmarks vorliegt. Es gibt einige Behandlungen, insbesondere einen Enterovirus-D68-spezifischen Antikörper, der sich in der Entwicklung befindet, das ist also ermutigend. Der Beginn kann hyperakut sein, es kann mehrere Tage dauern, bis die maximale Schwäche erreicht ist. Ein problematischer Teil von AFM ist, dass die Diagnose schwierig sein kann und übersehen werden kann, wenn ein Kind subtil schwach ist. Wenn also der Arzt in der Notaufnahme oder Notaufnahme das Kind nicht dazu bringt, die Hände über den Kopf zu heben oder ein High Five zu machen, könnte es übersehen werden. Und wir wissen, dass Patienten, insbesondere mit Läsionen in der Halswirbelsäule, schnell zu Atemproblemen kommen können. Das ist also immer meine größte Sorge während der AFM-Saison, dass jemand Atemprobleme haben wird und nicht die Hilfe bekommt, die er braucht.

[00:24:44] In Bezug auf die Ergebnisse gibt es wirklich eine große Bandbreite. Ich habe Patienten, die nur eine subtile Schwäche haben und fast alles wieder tun können, was sie vorher tun konnten, aber dann haben wir auch Patienten, die querschnittsgelähmt sind und beatmet werden. Ein völlig normales Ergebnis ist seltener. Wir haben festgestellt, dass eine sehr frühe Einbeziehung von PM&R, PT, OT und Sprache unerlässlich ist, um die besten Ergebnisse zu erzielen. Und dann die frühzeitige Erwägung von Nerventransferoperationen. Wenn also ein Vorderhornproblem auf einer bestimmten Ebene vorliegt und es ein bestimmtes Muskelmuster betrifft, können sie manchmal einen Nerv ernten, der eine Art redundante Funktion hat, die etwas tut, was ein anderer Nerv auch tun kann und verbinden Sie es auf einer anderen Ebene wieder mit dem Rückenmark, damit Sie diese Muskeln etwas innervieren können. In Ordnung. Es sieht so aus, als hätten wir noch etwa 20 Minuten Zeit. Also nur ein kurzes Wort zu ADEM, ADEM ist also eine akute disseminierte Enzephalomyelitis. Es ist typischerweise eine pädiatrische Erkrankung, die am häufigsten Kinder im Schulalter betrifft, also 5 bis 8.

[00:26:05] Dies sind Patienten, die sich mit einem veränderten Geisteszustand vorstellen, also sollten diese Kinder, um eine ADEM-Diagnose zu haben, immer lethargisch oder schläfrig oder manchmal sogar nicht ansprechbar sein. Es ist ziemlich variabel. Und dann haben sie auch multifokale Symptome, die sich also auf mehrere verschiedene Teile des zentralen Nervensystems beziehen, und deshalb haben diese Patienten typischerweise viele, viele Läsionen. Und wenn wir an die Bildgebung des Gehirns für ADEM denken, wie bei diesem Patienten auf der rechten Seite, sieht man normalerweise diese großen, flaumig aussehenden Fast-Läsionen. Wir betrachten ADEM als etwas, das idiopathisch oder postinfektiös sein kann, aber in letzter Zeit stellen wir fest, dass immer mehr unserer Fälle mit MOG-Antikörpern assoziiert zu sein scheinen. ADEM wird typischerweise mit Steroiden behandelt. Das ist das Schöne an ADEM. Normalerweise beginnen wir mit Steroiden und die Patienten erholen sich ziemlich schnell. Sie schneiden zum größten Teil sehr gut ab, haben aber nach der Präsentation möglicherweise eine gewisse Aufmerksamkeit und konzentrieren sich auf kognitive Schwierigkeiten oder leichte motorische Probleme.

[00:27:22] Die andere Sache, die bei ADEM zu beachten ist, ist, dass es zwar der überwiegenden Mehrheit unserer Patienten gut geht, es aber auch einige schwerere Subtypen gibt, die mit schweren und schnellen Hirnschwellungen und manchmal sogar Blutungen einhergehen können. Es gibt eine Form namens akute hämorrhagische Leukenzephalopathie, bei der es tatsächlich zu Blutungen in die Läsionen kommen kann, sodass diese schwieriger zu behandeln sind, mehr Therapien erfordern und den Patienten auch einem höheren Risiko aussetzen, da es bei diesen zu einer schnellen Hirnschwellung kommen kann. Eine Sache, die mich fasziniert, ich war Epidemiologe, bevor ich zur medizinischen Fakultät ging, also liebe ich den epidemiologischen Teil davon, ist, dass im Gespräch mit einigen älteren Kollegen, die jetzt in den 70ern sind, einer von ihnen zu mir sagte vor ein paar Wochen: „Früher haben wir ADEM ständig gesehen. Man ging ins Krankenhaus und überall war ADEM, und jetzt sehen wir es kaum noch.“

[00:28:22] Also, ich dachte, ich schaue mir hier die Epidemiologie an, da es in der Vergangenheit so verbreitet war und ADEM so mit Masern in Verbindung gebracht wurde, dass es eigentlich Röteln-Enzephalopathie genannt wurde, und einer von 1,000 Patienten mit Masern hätte das. Und dann wurde 1963 der Masernimpfstoff eingeführt, und die Inzidenz von ADEM liegt jetzt bei 0.25 bis 0.4 pro 100,000 Kindern. Wenn Sie also ausrechnen, dass es in den USA 73 Millionen Kinder gibt, bei einer Rate von 0.4 pro 100,000, gibt es in den USA etwa 292 Fälle pro Jahr. Und dann, vor der Impfung gegen Masern in den 60er Jahren, ungefähr 3 Millionen, 3 bis 4 Millionen, ich ging mit der niedrigeren Zahl, Kinder pro Jahr bekamen Masern. Bei einem Fall pro 1,000 Masernfällen von ADEM ergibt das also etwa 3,000 Fälle pro Jahr allein durch ADEM. Nach meiner Berechnung lägen wir also bei etwas weniger als 10 Prozent. Also, ich denke, meine Kollegen haben Recht. Wir scheinen es jetzt viel weniger zu sehen. Nun zu Neuromyelitis optica, ich habe mehr Folien für NMO und MOG, also werde ich das Tempo etwas beschleunigen.

[00:29:43] NMO ist selten. Ursprünglich als Devic-Krankheit bekannt, erstmals 1864 beschrieben, gibt es einen bekannten Autoantikörper. Das ist Aquaporin-4. Es ist ein Antikörper gegen Wasserkanäle in Astrozyten, und das prädisponiert bestimmte Bereiche des Gehirns und des Rückenmarks und des Sehnervs für eine Beteiligung hier. Grundsätzlich weisen diese Patienten wiederkehrende Episoden von Optikusneuritis und transversaler Myelitis auf. Sie können auch Befunde haben, die sich auf den Hirnstamm beziehen. Dies ist ein Fall, oder dies ist einer der Gründe, warum wir, wenn ein Patient Erbrechen ohne Symptome einer GI-Erkrankung hat, ein gutes Bild seines Gehirns bekommen wollen, weil wir sicherstellen wollen, dass sein Hirnstamm normal aussieht. Und dann ist auch hartnäckiger Schluckauf eine bekannte Erscheinung wegen der Beteiligung des Hirnstamms. Sie können auch eine Beteiligung der Bereiche des Gehirns haben, die Thalamus genannt werden, was ein großer Faktor ist, um das Bewusstsein aufrechtzuerhalten und wach zu bleiben, und diese Patienten können aufgrund dieser Läsionen an Narkolepsie leiden.

[00:30:51] Wichtig bei NMO ist, dass diese Episoden oft schwere Folgen haben. Wenn wir also glauben, dass ein Patient Symptome zeigt, die mit NMO übereinstimmen könnten, behandeln wir diese sehr aggressiv, und Steroide sind es oft relativ unwirksam, also gehen wir sehr schnell zum Plasmaaustausch. Denn wenn wir einen Patienten mit NMO mit positiven Aquaporin-4-Antikörpern haben, wissen wir, dass das Rückfallrisiko so hoch und fast garantiert ist, dass diese Patienten nach einem ersten Ereignis immer auf eine langfristige Immunsuppression gesetzt werden. Es gibt diagnostische Kriterien für NMO-Spektrum-Störungen, die 2015 entwickelt wurden. Es gibt zentrale klinische Merkmale. Wir haben gerade einige von ihnen überprüft, und dann können Sie positiv oder negativ für den Antikörper sein. Sie können die Kriterien für eine NMO-Spektrum-Störung erfüllen, wenn Sie negativ auf den Antikörper sind, und viele unserer Patienten mit MOGAD erfüllen tatsächlich die Kriterien für eine NMO-Spektrum-Störung.

[00:31:55] Wenn wir über Neuromyelitis optica sprechen, insbesondere Aquaporin-4 Neuromyelitis optica, reicht die weltweite Prävalenz von 0.5 bis 4.4 Fällen pro 100,000. Die meisten Fälle treten wirklich bei Menschen mittleren Alters auf, und nur 3 bis 5 Prozent aller NMO-Spektrum-Störungen treten in der Pädiatrie auf. Es ist häufiger bei Frauen, häufiger in ostasiatischen Bevölkerungsgruppen und im Allgemeinen eine sporadische Krankheit, was bedeutet, dass es keine große genetische Veranlagung zu geben scheint. Es gibt schlechtere Ergebnisse für NMO-Spektrum-Störungen im Vergleich zu MS und MOG, höhere Behinderungswerte innerhalb von 2 Jahren nach Krankheitsbeginn. Innerhalb von 5 Jahren nach Ausbruch der Krankheit sind mehr als 50 Prozent der Patienten auf einem oder beiden Augen blind oder benötigen Hilfe beim Gehen. Prädiktoren für die schlechteste Prognose sind ein sehr schwerer Erstanfall, die Anzahl der Schübe in den ersten 2 Jahren und zusätzliche Autoimmunerkrankungen. Aquaporin-4 NMO kann mit Lupus oder Morbus Sjögren assoziiert sein, und diese können mit einem schwereren Verlauf einhergehen.

[00:33:14] Wir glauben, dass Kinder mit NMO typischerweise günstigere Ergebnisse haben als Erwachsene. Sie haben tendenziell eine niedrigere Rückfallrate, eine längere Zeit bis zum Erreichen einer signifikanten Behinderung und niedrigere Sterblichkeitsraten im Vergleich zu Erwachsenen. Die meisten Patienten haben Rückfälle, wie wir besprochen haben. Die mediane Zeit bis zum ersten Rückfall beträgt 5 bis 12 Monate. Aber wir sprechen bei Multipler Sklerose von etwas, das als sekundär progrediente MS bezeichnet wird, bei dem sich die Patienten sogar ohne diskrete Schübe immer weiter verschlechtern, und das sehen wir bei NMO nicht wirklich. In Ordnung. Also weiter von NMO zu MOGAD. Also, Myelin-Oligodendrozyten-assoziierte Demyelinisierung, also ist MOG ein Protein, das im zentralen Nervensystem exprimiert wird, und diese Antikörper dagegen verursachen in einigen Fällen Krankheiten.

[00:34:20] Es ist unklar, ob MOG-Antikörper immer pathologisch sind. Wir wissen zum Beispiel, dass bei einigen anderen Erkrankungen wie Leukodystrophie und vielleicht sogar Schlaganfall die MOG-Antikörper etwas erhöht sind, aber eine wirklich deutliche Erhöhung deutet auf einen Autoimmunprozess und einen Antikörper-vermittelten Prozess als Ursache dieser neuroinflammatorischen Erkrankung hin. Ich habe hier nur zwei MRTs eingefügt. Das Bild links ist eigentlich kein T2-gewichtetes Bild. Ich habe versucht, Ihnen hauptsächlich ein T2-gewichtetes Bild zu zeigen, aber dies ist ein Postkontrastbild, und Sie können hier auf dieser Seite die linke Seite des Gehirns sehen, auf der rechten Seite Ihres Bildschirms sehen wir hier in den Sulci ein helles Signal in den Falten der Kortikalis, und das ist eine Kontrastverstärkung. Die meisten dieser Erkrankungen haben diese Art von Kontrastverstärkung nicht, die eine Kontrastverstärkung der Meningen ist, also der Beschichtung um das Gehirn, die wir eher bei einer Meningitis sehen. Wir würden es bei einer Enterovirus-Meningitis oder bakteriellen Meningitis sehen, aber interessanterweise sehen wir es auch bei MOGAD.

[00:35:36] Und dann ist dies ein kleiner Patient von mir, der sich mit ADEM vorstellte, um nur zu unterstreichen, dass ADEM auch mit MOG-Antikörpern in Verbindung gebracht werden kann. Klassische Phänotypen, über die wir ein wenig gesprochen haben, können also bereits mit ADEM, Optikusneuritis oder transversaler Myelitis auftreten. Und dann hat es auch mehrere andere Präsentationen, einschließlich Meningitis, Enzephalitis, Kleinhirnentzündung, die nur eine Entzündung des Kleinhirns im hinteren Teil des Gehirns ist. Diese Patienten können auch mit Fieber auftreten. Sie haben normalerweise keine anderen Autoimmunerkrankungen. Die Mehrheit der pädiatrischen Patienten zeigt einen monophasischen Krankheitsverlauf. Es scheint, als könnten erwachsene Patienten ein bisschen mehr Rückfälle haben. Anhaltende MOG-Positivität bedeutet jedoch nicht unbedingt, dass ein Patient einen Rückfall erleidet.

[00:36:45] Also finden wir immer noch heraus, was anhaltend positive MOG-Antikörper für unsere Patienten bedeuten. In der pädiatrischen Population sind MOG-Antikörper also bei einem Drittel aller Kinder mit erworbenen demyelinisierenden Syndromen vorhanden. Die Mehrheit davon sind Kinder unter 10 Jahren. MOG-Antikörper werden bei mehr Kindern mit NMO-Spektrum-Störung gefunden als bei Erwachsenen, und wie wir bereits erwähnt haben, werden Aquaporin-4-Antikörper seltener bei Kindern gefunden. Bei Erwachsenen ist die Prävalenz von MOG-Antikörpern geringer, vielleicht eher bei 2 bis 4 Prozent der Patienten mit erworbenem demyelinisierendem Syndrom. Bei beiden betrifft MOG typischerweise mehr männliche Patienten als bei MS oder NMO. Koexistierende Autoimmunität ist selten, daher wissen wir, dass Patienten mit MOGAD typischerweise nicht an Lupus oder Sjögren oder damit verbundenen Erkrankungen leiden, und MOG scheint überwiegend bei Kaukasiern vorzukommen. Ich werde nicht diese ganze Folie durchgehen, aber wir werden einfach mit den Take-Home-Punkten fortfahren.

[00:37:56] Die Mehrheit der MOG-Patienten, insbesondere in der Pädiatrie, hat also einen monophasischen Krankheitsverlauf. Das sind 70 bis 80 Prozent. Wenn wir Ihre MOG zu Beginn und dann 6 Monate später überprüfen, kann sie bei einer erneuten Überprüfung negativ sein oder auch nicht. Nur weil es positiv bleibt, bedeutet das nicht unbedingt, dass Sie Rückfälle haben werden, aber Patienten, die dauerhaft positiv sind, erleiden mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Rückfall als Patienten, die auf negativ umgeschaltet haben. Aber da wir derzeit nicht gut vorhersagen können, wer einen Rückfall erleiden wird und wer nicht, empfehlen wir zum Zeitpunkt der Präsentation keine langfristige immunmodulatorische Behandlung. Das Ergebnis ist in der Regel günstig, bei Kindern günstiger. Eine vollständige Genesung ist bei MOGAD eher die Norm. Patienten, es kann sein, dass Patienten, die sich anfänglich mit einer Optikusneuritis vorstellen, etwas wahrscheinlicher Rückfälle haben, aber wir lernen immer noch etwas über die Faktoren, die dazu beitragen, und insbesondere bei Erwachsenen kann es zu einer dauerhaften Behinderung kommen Es gibt mehrere Rückfälle.

[00:39:15] Also, um von den individuellen Bedingungen zurückzukommen, um über Behandlungen zu sprechen, in den meisten Situationen und das gilt für die Antikörper-assoziierten Störungen, wie für idiopathische TM, Optikusneuritis, ADEM, beginnen wir typischerweise mit intravenösen Steroiden , IV Methylprednisolon für 3 bis 5 Tage, und wenn das nicht funktioniert, gehen Sie zu IVIG, das im Grunde nur gute Antikörper gibt, um zu versuchen, denjenigen entgegenzuwirken, die die Probleme oder den Plasmaaustausch verursachen, wenn das Methylprednisolon nicht wirkt. Ausnahmen hier sind, dass, wie wir bereits besprochen haben, ein Patient bei Verdacht auf eine NMO-Spektrum-Störung einen schnelleren Plasmaaustausch erhalten kann. Wenn AFM vermutet wird, kann es sein, dass es nur in bestimmten Situationen mit IVIG beginnt und Methylprednisolon oder Plasmaaustausch durchführt.

[00:40:14] Und dann ist die chronische Behandlung von rezidivierenden Erkrankungen ein weiterer Bereich, in dem die Dinge in der Pädiatrie etwas anders sind als bei Erwachsenen, nur weil wir nicht so viele Daten haben, also verwenden wir die Dinge, die in der anderen Pädiatrie verwendet wurden Erkrankungen wie Rituximab, das bei einigen der pädiatrischen rheumatologischen Erkrankungen über hervorragende Daten verfügt. Die meisten unserer NMO-Patienten werden also derzeit mit Rituximab behandelt, obwohl es wirklich gute Daten über Dinge wie Eculizumab bei Erwachsenen gibt, und dann werden wir diese Dinge normalerweise für sehr schwer zu behandelnde Fälle oder ältere Patienten reservieren . Bei MOG gibt es gute Beweise dafür, dass monatliches IVIG wirklich gut zu funktionieren scheint, und im Moment sieht unser aktuelles Protokoll bei CHOP vor, dass wir monatliches IVIG für etwa 2 Jahre durchführen und dann neu bewerten.

[00:41:10] Genauso wichtig wie die medizinische Behandlung ist die psychosoziale Unterstützung, also ist es wirklich hart, ein Kind zu sein, das normal funktioniert und dann das plötzliche Auftreten von Schwäche oder eine Änderung des mentalen Status oder eine dieser Störungen hat , also ist es wirklich wichtig, die Kinderteams einzubeziehen, die den Kindern helfen, zu verstehen, was vor sich geht, sowie die Verhaltensmedizin schon früh in den Prozess einzubeziehen, nur weil dies sehr schwierig ist. Und auch die frühzeitige Einbeziehung von Reha-Diensten, PT, OT, Sprache, Medizin und Rehabilitation, um sicherzustellen, dass wir schon zu Beginn planen, wie es später weitergeht, und auch im Auge behalten, dass ein erheblicher Teil der Verbesserung, die wir im Laufe der Zeit sehen, kommt von Reha-Dienstleistungen.

[00:42:04] Wenn man über eine Rückkehr in die Schule nachdenkt, ist es wichtig, engen Kontakt mit der Schule zu halten. Wenn es Bedenken wegen Änderungen des mentalen Status oder des Denkens gibt, empfehlen wir neuropsychologische Tests, erwägen einen Walk-Through mit PT, OT in einer ruhigen Zeit, um Herausforderungen zu identifizieren und dann 504-Pläne zu entwickeln. Eine gute Nachsorge ist auch wichtig, weil wir wissen wollen, ob es neue Probleme gibt, die angegangen werden müssen, also sehen wir unsere Patienten am Anfang normalerweise alle 3 Monate, zumindest im ersten Jahr, und dann dehnen wir es danach. In Ordnung. Nun, ich glaube, wir haben kaum Zeit gefunden.

[00: 42: 48] Lydia Dubose: In Ordnung. Danke schön. Ja, danke, Dr. Hopkins. Wir haben nur ein paar Minuten, bevor wir für unsere nächste Session auf die Bühne zurückkehren. Aber ich habe gesehen, dass ein paar Fragen durch die Fragen und Antworten kamen. Ich weiß, dass Sie sich irgendwie mit Reha und anderen Arten von Unterstützung befasst hatten, aber jemand fragte nach Langzeitpflege oder Spezialisten, um andere Gesundheitsprobleme nach AFM zu verhindern oder zu bekämpfen , und sie nannten Knochendichteverlust, Skoliose, Beindiskrepanz und solche Dinge.

[00: 43: 23] Dr. Sarah Hopkins: Ja, das ist also super wichtig. Ich bin wegen der begrenzten Zeit nicht viel darauf eingegangen, und ich weiß auch, dass Dr. Benson später in einer der Sitzungen über AFM sprechen wird, aber super, super wichtig. Und die Knochendichte ist eigentlich etwas, das für alle unsere Patienten wirklich wichtig ist, ebenso wie Skoliose. Jedes Mal, wenn Sie eine Rumpfschwäche und ähnliches haben, ist dies sicherlich ein Problem. Wir haben hier also eine Klinik für Knochendichte. Wir werden es tun, ich bestelle nicht selten DEXA-Scans, normalerweise nach dem ersten Jahr oder so, aber wir haben auch eine Knochendichteklinik, die diese Kinder betreut, und schließen dann auch die orthopädische Nachsorge für Skoliose und Beinlängendifferenzen ein.

[00: 44: 13] Lydia Dubose: Okay. Wunderbar. Nun, vielen Dank. Sie hatten in kurzer Zeit viel zu tun. Wir schätzen dich. Und jetzt kann jeder zu der Phase gehen, in der Sie mehr über SRNA erfahren. Danke nochmal.

[00: 44: 32] Dr. Sarah Hopkins: Haben Sie einen guten Tag.

[00: 44: 33] Lydia Dubose: In Ordnung. Wiedersehen.