Dr. M. Mateo Paz Soldan: [00:00:00] Danke, Dr. Sweeney, für die Einführung. Also, ich werde über ADEM sprechen, wie gesagt wurde. Also, ADEM, es ist ein Akronym, und wir werden einfach jeden der Buchstaben durchgehen und ein wenig darüber sagen, was das bedeutet und was uns das über die Störung sagt. Das A steht also für akut. Und in diesem Zusammenhang sprechen wir über den Zeitraum, in dem Symptome zuerst bemerkt werden, bis sie ihren schwersten Punkt erreichen. Und für ADEM verschlimmert es sich wirklich über mehrere Stunden bis Tage. Wissen Sie, wenn es innerhalb von Sekunden oder Minuten passiert, ist das ein anderer Zeitrahmen, der nicht mit ADEM übereinstimmt. Wenn es über Wochen oder Monate oder Jahre passiert, dass sich die Symptome ändern, dann ist das auch nicht konsequent. Also suchen wir nach einigen neurologischen Symptomen, die sich über Stunden bis Tage entwickeln.

[00:00:56] Das D bezieht sich auf disseminiert, und das bedeutet, dass viele Teile des zentralen Nervensystems beteiligt sind. Es gibt einige Situationen, in denen ADEM auch das periphere Nervensystem betreffen kann, aber größtenteils und fast immer ist es eine Erkrankung des zentralen Nervensystems. Das heißt, verschiedene Teile des Gehirns, verschiedene Teile des Rückenmarks, die Sehnerven können ebenfalls beteiligt sein. Und so gibt es Symptome, die von jedem dieser Bereiche des zentralen Nervensystems kommen können.

[00:01:32] Das E bezieht sich auf Enzephalopathie, und das sagt uns, dass das Gehirn an diesem Prozess beteiligt ist. Und es ist eigentlich eine Voraussetzung für die Diagnose, auf die ich später noch ein bisschen mehr eingehen werde. Enzephalopathie, eine Entzündung im Gehirn, verursacht definitiv neurologische Symptome, die wir mit dieser Störung in Verbindung bringen. Und dann bezieht sich die Myelitis auf eine Entzündung im Rückenmark. Es gibt viele wichtige Bahnen im Rückenmark, und Symptome können auch durch eine Beteiligung des Rückenmarks entstehen. Das ist also das Akronym, akute disseminierte Enzephalomyelitis, und es sagt uns den Zeitrahmen, es sagt uns, wie weit es verbreitet ist, und es bezieht sich auf einige wichtige Symptome, die wir normalerweise sehen, insbesondere Enzephalopathie.

[00:02:24] Ein bisschen über die Epidemiologie. Wie Sie vielleicht aus dem Titel der Konferenz, die wir heute haben, erwarten können, ist dies eine seltene Erkrankung. Es ist viel häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen, aber es kommt nicht sehr oft vor. Verschiedene Studien könnten also eine unterschiedliche Anzahl von Kindern finden, die jedes Jahr ADEM entwickeln, aber irgendwo im Bereich von Punkt zwei bis Punkt vier pro 100,000 Kinder liegen. Es handelt sich also um eine seltene Erkrankung. Meistens sind Kinder, die dies entwickeln, im Alter zwischen drei und sieben Jahren, aber es kann höchstens in jedem Alter passieren. Es gibt auch ADEM, das bei Erwachsenen auftreten kann. Es ist viel seltener bei Erwachsenen als bei Kindern, und so haben wir nicht einmal Schätzungen darüber, wie häufig es ist, weil wir es bei Erwachsenen so selten sehen.

[00:03:24] Typischerweise passiert es, nachdem es eine Infektion oder irgendeine Krankheit gegeben hat. Bei Kindern ist eine fieberhafte Erkrankung oder eine Viruserkrankung am häufigsten. Und in den Studien, die über viele Jahre hinweg durchgeführt wurden, kann festgestellt werden, dass etwa 75 Prozent der Kinder, die ADEM entwickeln, vorher irgendeine Krankheit hatten, normalerweise ein virales Syndrom der oberen Atemwege. Bei Erwachsenen ist der Befund einer Vorerkrankung weniger einheitlich, aber ähnlich zahlreich. Bei vielleicht 50 bis 75 Prozent der Erwachsenen, die an ADEM erkrankt waren, lässt sich eine Vorerkrankung feststellen. Wenn wir Kinder oder Erwachsene mit ADEM-Verdacht zum ersten Mal untersuchen, ist dies eine wichtige historische Information, um zu fragen, wie sie sich in den Wochen davor gefühlt haben.

[00:04:25] Wie ich bereits erwähnt habe, steht das E für Enzephalopathie. Dies ist ein wichtiger Aspekt. Und in den vergangenen Jahren gab es einige Meinungsverschiedenheiten darüber, ob Enzephalopathie eine absolute Voraussetzung sei. Aber es gab internationale Experten, die sich im Laufe der Jahre zusammengesetzt und Artikel veröffentlicht haben, wissen Sie, zuletzt im Jahr 2013, wirklich, um klarzustellen, dass Enzephalopathie ein wichtiger Teil der Diagnose von ADEM ist. Und der Grund dafür ist, dass wir eine Entzündung im Gehirn sehen können, die mehrere verschiedene Teile betrifft, die keine Enzephalopathie mit sich bringt, und wir sollten sorgfältig darüber nachdenken, was diese Diagnose ist, denn normalerweise ist es nicht ADEM und hat nicht die Merkmale, die ich habe Ich werde etwas später über den Zeitverlauf sprechen, den wir normalerweise sehen. Daher ist in den aktuellen diagnostischen Kriterien für pädiatrische ADEM eine Enzephalopathie erforderlich.

[00:05:31] Was bedeutet also Enzephalopathie in Bezug auf Symptome? Es kann sich also auf verschiedene Weise manifestieren; Entzündung im Gehirn, kann zu einer verminderten Wachsamkeit führen, und so ist das Kind schläfrig oder schläfrig und kann das Kind nur schwer wecken. Es kann auch zu einigen Verhaltensänderungen führen, die sich je nach Alter der Person, die ADEM entwickelt, auf unterschiedliche Weise manifestieren können. Bei Kindern kann es nur Reizbarkeit oder mehr Wutanfälle sein. Aber entweder eine verminderte Aufmerksamkeit oder eine Verhaltensänderung ist ein notwendiger Teil der Symptome, um über die Diagnose von ADEM nachzudenken.

[00:06:15] Es ist auch multifokal. Ich habe also etwas früher erwähnt, dass viele Teile des zentralen Nervensystems beteiligt sein können; Also, Rückenmark, verschiedene Teile des Gehirns, es kann sowohl die weiße als auch die graue Substanz betreffen, und die Symptome, die damit einhergehen, spiegeln wirklich den Teil des Gehirns wider, der betroffen ist. Wenn es die Sehnerven betrifft, würde es zu Sehstörungen kommen, wenn es das Rückenmark betrifft, könnte es Schwäche geben, es könnte sensorische Veränderungen geben, es könnte zu Veränderungen der Blasen- oder Darmfunktion kommen. Und wie ich bereits erwähnt habe, können verschiedene Teile des Gehirns zu einigen Verhaltensänderungen oder einer verminderten Wachsamkeit führen.

[00:06:59] Die andere Sache, die wichtig ist, ist, dass es typischerweise eine monophasische Krankheit ist. So wird der klinische Verlauf, akuter Beginn, dh Verschlechterung der Symptome über Stunden bis Tage, und in der Regel der maximale Schweregrad der Defizite innerhalb der ersten Woche erreicht. Es verschlechtert sich oft nicht weiter, kann aber am Ende einer Woche ziemlich schwerwiegend sein. Es hat normalerweise die schwere Phase, dauert nicht länger als einen Monat oder so, kann gelegentlich länger dauern, aber insbesondere nicht länger als drei Monate, weil wir dann anfangen, aus dem Zeitrahmen zu fallen, der mit ADEM übereinstimmt, und Wir müssen sorgfältig über andere Diagnosen nachdenken. Also Verschlechterung der Symptome über Stunden bis Tage, Erreichen des maximalen Schweregrades innerhalb einer Woche und Verbleib in der schwersten Phase für etwa einen Monat oder so.

[00:08:00] Die Patienten erholen sich in der Regel ziemlich weitgehend und oft vollständig, insbesondere wenn ADEM bei Kindern auftritt. Es gibt verschiedene Versionen von ADEM, die ich nicht erwähnen werde, die mit größerer Wahrscheinlichkeit eine dauerhafte neurologische Dysfunktion hinterlassen, aber eine Art XNUMX/XNUMX-Standard-ADEM kann in seinen schwersten neurologischen Defiziten ziemlich schwerwiegend sein, erholt sich jedoch normalerweise vollständig mit entsprechender Behandlung, die ich später erwähnen werde. Gelegentlich kann es auch als multiphasisch bezeichnet werden, sodass nach einiger Zeit nach dem ersten Angriff ein zweiter Angriff erfolgen kann. Es muss mindestens drei Monate von diesem ersten Anfall entfernt sein, sonst betrachten wir es einfach als ein Zunehmen und Abnehmen der Symptome, ein Schwanken der Symptome, das mit der monophasischen Episode zusammenhängt.

[00:08:56] Wenn seit der ersten Episode mehr als drei Monate vergangen sind, würden wir es als multiphasische ADEM bezeichnen, aber diese zweite Episode muss auch alle Kriterien, diagnostischen Kriterien, für ADEM und insbesondere Enzephalopathie erfüllen wie ich bereits erwähnt habe, ist ein wichtiger Bestandteil. Manchmal machen wir Fehler, wenn wir eine zweite Episode ADEM nennen, weil es eine erste Episode gab, die definitiv die Kriterien erfüllte, aber die zweite Episode hatte keine Enzephalopathie, und dann müssen wir sorgfältig darüber nachdenken, was das ist. Wenn also bei Kindern eine zweite Episode auftritt, geschieht dies normalerweise innerhalb der ersten Jahre. Ich werde es genauer sagen, wenn es mehr als zwei Attacken gibt, stimmt das nicht mit der Diagnose von ADEM überein, und dann müssen wir darüber nachdenken, wie die Diagnose lautet, dann sprechen wir von einer chronischen, entzündlichen Erkrankung, die gefährdet ist für wiederkehrende Attacken, und dann ändert das unsere Vorstellung von Diagnose und unsere Vorstellung von Behandlung.

[00:09:59] Dinge, die es sein könnte, wenn es eine erste Episode gibt, die eindeutig die diagnostischen Kriterien für ADEM erfüllt, aber dann gibt es weitere Episoden, mehr als zwei oder mehr, oder die zukünftigen Episoden haben keine Enzephalopathie, dann kann das Multiple Sklerose sein, es kann Neuromyelitis optica, MOG-assoziierte Demyelinisierungskrankheit und verschiedene andere Dinge sein, an die wir denken. Und ich sage ausdrücklich, dass bei Multipler Sklerose, insbesondere bei Kindern, die erste Episode die diagnostischen Kriterien für ADEM absolut erfüllen kann, aber es ist das Auftreten weiterer Episoden in der Zukunft, mehr als zwei, die keine Enzephalopathie haben sagt uns wirklich, dass dies eine Diagnose von Multipler Sklerose ist und nicht nur immer mehr Episoden von ADEM.

[00:10:53] Also werde ich ein wenig darüber sprechen, wie wir die Diagnose stellen. Die MRT ist ein sehr wichtiges Instrument, und wie ich bereits einige Male gesagt habe, können mehrere Teile des Gehirns beteiligt sein. Das ist beides, die weiße Substanz, und hier ist ein Bild davon, wie das auf einem MRT aussehen würde. Die Läsionen neigen dazu, auf der größeren Seite zu sein, und das ist, wissen Sie, ein oder zwei Zentimeter oder sogar größer. Sie neigen dazu, schlecht abgegrenzte Kanten zu haben. Das bedeutet also, dass sie ein bisschen verschwommen aussehen, wenn wir uns das MRT ansehen, oder ein bisschen verschwommen, sie werden als verschiedene Dinge bezeichnet, aber das unterscheidet sie von einigen der anderen Störungen, die ich erwähnt habe. Wie zum Beispiel Multiple Sklerose, die dazu neigt, deutlichere Ränder zu diesen hellen Flecken im MRT des Gehirns zu haben, und ADEM sieht ein bisschen verschwommener aus.

[00:11:44] Auch die graue Substanz kann betroffen sein. Die Strukturen der tiefen grauen Substanz, beispielsweise der Thalamus, können definitiv an ADEM beteiligt sein und zu einem Teil der Enzephalopathie beitragen, die wir sehen. Ich habe vorhin erwähnt, dass eine Sehnervenentzündung bei ADEM auftreten kann, transversale Myelitis, also eine Entzündung der Sehnerven oder eine Entzündung des Rückenmarks. Es ist auch wichtig, Untersuchungen der Rückenmarksflüssigkeit durchzuführen. Nicht, weil wir nach bestimmten Dingen suchen, die uns sagen, dass dies eine ADEM-Diagnose ist, sondern weil wir nach anderen Gründen suchen wollen, warum es zu einer Entzündung im Gehirn und einigen dieser hellen Bereiche kommen kann, die wir im MRT sehen. Und am wichtigsten ist, dass wir uns Sorgen über Infektionen machen, und deshalb führen wir normalerweise Tests mit Rückenmarksflüssigkeit durch und suchen nach einer ganzen Reihe von Infektionen, die verschiedene Entzündungsherde im Gehirn verursachen können.

[00:12:40] Wenn es ADEM ist, ist manchmal die Rückenmarksflüssigkeit völlig normal. Das bedeutet nicht, dass es nicht die richtige Diagnose ist, es bedeutet nur, dass es nicht so viel Entzündung gibt, dass wir es in der Rückenmarksflüssigkeit sehen können. Aber meistens sehen wir Anzeichen einer Entzündung: zum Beispiel eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen oder ein erhöhtes Protein. Wir werden auch zu einigen Serumtests tendieren, und zwar hauptsächlich, um nach neurologischen Antikörpern zu suchen, die Marker für einige dieser anderen Krankheiten wären, die ich zuvor erwähnt habe, wie Neuromyelitis optica mit dem Aquaporin-4-Antikörper.

[00:13:19] Und dann die Pathologie, wir brauchen keine Biopsie, um diese Diagnose zu stellen, und wir würden sicherlich versuchen, das zu vermeiden. Wenn wir denken, dass es ADEM ist, würden wir nicht biopsieren, aber manchmal gibt es diesen Mangel an Klarheit und Biopsien wurden in der Vergangenheit durchgeführt. Und wenn Sie sich dieses Gewebe unter dem Mikroskop ansehen, gibt es eine Reihe von Merkmalen, die eindeutig vorhanden sind. Also, Schwellung im Gehirn, es gibt viele Bewegungen verschiedener Arten von weißen Blutkörperchen in das Gehirn, und es hat dieses interessante Muster, wo es dazu neigt, sich um die kleinen Venen im Gehirn oder den so genannten perivenösen Bereich zu sammeln.

[00:13:56] Und hier ist eine Darstellung unter dem Mikroskop, wo wir etwas von der Demyelinisierung sehen können. Hier sind also diese kleinen Punkte oder einige dieser kleinen Venen, und dieses Blau ist für Myelin gefärbt, und Sie können sehen, dass es kleine Flecken um die Venen herum gibt, wo dieses Myelin verloren gegangen ist. Und das ist eine Art lückenhaftes Muster, und das ist wirklich der Grund dafür, dass es auf der MRT dazu neigt, ein wenig verschwommen oder flauschig auszusehen, weil die zugrunde liegende Pathologie auf mikroskopischer Ebene eine lückenhafte Pathologie ist. Und das ist anders als, sagen wir, Multiple Sklerose, die viel mehr einen einheitlichen und konfluenten Myelinverlust aufweist.

[00:14:39] Also werde ich jetzt ein wenig über die Behandlung sprechen. Die Hauptstütze sind Steroide, und es gibt ein paar andere Akutbehandlungen, die ich gleich erwähnen werde, aber Steroide sind wirklich das, woran wir aus mehreren Gründen zuerst denken. Es ist einfach zu geben und loszulegen, während wir noch dabei sind sicherzustellen, dass wir keine andere Diagnose übersehen, wie z. B. eine Gehirninfektion. Und wir können Steroide gleichzeitig mit Medikamenten zur Behandlung möglicher Infektionen verabreichen, also antivirale Medikamente, antibakterielle Medikamente. Normalerweise geben wir diese, während wir die Diagnose sortieren und gleichzeitig Steroide verabreichen. Normalerweise ist es ein fünftägiger Kurs, und wir wollen wirklich innerhalb der ersten drei oder vier Tage sehen, dass es einige klare Anzeichen dafür gibt, dass sich die Symptome verbessern. Und wenn sie sich nicht bessern, gehen wir zu einer zweiten Akuttherapie über. Wir beginnen also fast immer mit Steroiden, und wenn es eine Verbesserung gibt, werden wir normalerweise eine längere niedrigere Dosis oraler Steroide einnehmen, um die Verbesserung zu festigen und die Wahrscheinlichkeit zu begrenzen, dass es vor einer vollständigen Genesung zu einer Verschlechterung kommt.

[00:15:57] Also, eine andere Schlüsseltherapie, IVIG. Dies ist ein Blutspendeprodukt, d. h. gepoolte Immunglobuline von verschiedenen Spendern werden der Person mit ADEM verabreicht. Das ist bei Kindern häufiger, IVIG zu verwenden. Die andere Akutbehandlung ist der Plasmaaustausch. Das ist so etwas wie ein Dialyseverfahren, bei dem das Blut entnommen, das Plasma gegen ein künstliches Plasma ausgetauscht und dann dem Individuum zurückgegeben wird. Das Wichtige an diesen anderen Therapien ist, wenn eine als unsere zweite Therapie nicht funktioniert, dann versuchen wir die andere, weil wir wirklich sehen wollen, dass es eine Verbesserung gibt.

[00:16:35] Das war alles, worüber ich reden wollte. Deshalb stelle ich unsere nächste Rednerin vor, Dr. Stacey Clardy, die außerordentliche Professorin hier an der Universität von Utah und eine meiner Kolleginnen hier ist, und sie wird über transversale Myelitis sprechen.