Dr. Jonathan Galli: [00:00:00] Schön, Sie alle wiederzusehen. Und so vielen Dank an unsere bisherigen Moderatoren. Es war großartig. Ich hoffe, unseren Patienten und ihren Familien ging es genauso. Heute werde ich über die Neuromyelitis-Optica-Spektrum-Störung oder NMOSD sprechen. Ich habe keine persönlichen finanziellen Offenlegungen. Aber wir werden gegen Ende dieser Präsentation über den Off-Label-Use einiger Medikamente sprechen. Die Ziele dieses heutigen Vortrags sind also wirklich, mit euch zu sprechen und euch ein wenig mehr darüber zu informieren, was NMO ist. Und so werden wir kurz über die Epidemiologie der Krankheit, die Pathophysiologie, das Erscheinungsbild der Patienten und die Behandlung sprechen. Was ist Neuromyelitis optica? Dies ist also eine Krankheit, die klassischerweise mit Antikörpern gegen Aquaporin-4-Rezeptoren im zentralen Nervensystem in Verbindung gebracht wird. Und wir werden ein bisschen mehr darauf eingehen und wie sich das auf das Nervensystem auswirkt.

[00:01:05] Es gibt einige Patienten, die diese Antikörper nicht haben und als Serum-negativ bezeichnet werden. Und in das Spektrum fällt auch die MOG-Antikörper-assoziierte Krankheit, obwohl das langsam zu einer eigenen Sache wird. Und wir werden heute nicht darauf eingehen, weil wir gerade ein großartiges Gespräch darüber hatten. NMO ist bei Frauen häufiger, etwa im Verhältnis von acht zu neun zu eins, im Vergleich zu Männern.

[00:01:29] Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei etwa 40 Jahren. Abgesehen davon ist die tatsächliche Altersspanne des Ausbruchs viel breiter und kann bis zu jungen pädiatrischen Patienten und aufwärts von Patienten reichen, die viel älter und älter sind. NMO ist auch eine seltene Krankheit. Es hat eine viel geringere Prävalenz, insbesondere im Vergleich zu Multipler Sklerose, die zumindest in den Vereinigten Staaten auf etwa vier von 100,000 geschätzt wird.

[00:02:00] Und ich denke, dass es bei schwarzen Patienten höhere NMO-Raten gibt. Es wird auch sehr häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Lupus oder Sjögren in Verbindung gebracht. Was ist NMO? Bei einigen der Patienten, die wir haben, bei denen vor einiger Zeit NMO diagnostiziert wurde, hören Sie vielleicht den Begriff Devic-Krankheit, oder Sie haben vielleicht darüber gelesen, und das war, es ist eine Art alter Ausdruck, damals, als dies gedacht wurde eine Variante der Multiplen Sklerose sein. Nun, je mehr wir darüber herausfanden und die Entdeckung der Aquaporin-4-Antikörper uns wirklich gelehrt hat, dass es völlig anders ist als Multiple Sklerose, sowohl in der Physiologie als auch in der Behandlung. Es ist eine entzündliche Erkrankung, die das zentrale Nervensystem betrifft und hauptsächlich die Sehnerven und das Rückenmark betrifft.

[00:03:00] Und es wird durch diese Antikörper verursacht, die Immunproteine ​​sind, die an Aquaporin-4-Rezeptoren binden. Aquaporin-4 ist ein Wasserkanal, der sich nicht auf den Nerven selbst befindet, sondern auf unterstützenden Zellen, den Astrozyten. Sie sind da, um einen Teil des Nervensystems gesund und gut unterstützt zu halten.

[00:03:26] Dies ist eine sehr geschäftige Folie, die ich aus Dr. Weinshenkers Artikel ausgeliehen habe, und wir werden nicht zu sehr darauf eingehen, aber ich denke, dass sie eine wirklich gute Arbeit leistet heraus, wie diese Krankheit funktioniert. Das Immunsystem reagiert also, aus welchen Gründen auch immer, mit den Aquaporin-4-Rezeptoren, nicht im Nervensystem, sondern tatsächlich im Rest Ihres Körpers und löst T-Zellen, T-Helferzellen, aus, um sich zu verwandeln und dann die B-Zellen zu aktivieren des Immunsystems.

[00:03:58] Und die B-Zellen sind wirklich wichtige Zellen, denn diese können tatsächlich Antikörper bilden. In den Prozessen von NMO, wenn Sie es entwickeln, verwandeln sich diese B-Zellen dann in Plasmazellen, die beginnen, diese Immunproteine ​​​​gegen Aquaporin-4 zu produzieren. Diese Immunproteine ​​gehen dann von Ihrer Art von Blut in Ihren Körper, treten in das Nervensystem ein und binden sich dann an die Fußfortsätze dieser Astrozyten.

[00:04:32] Diese Bindung des Antikörpers bindet dann an die anderen Immunmoleküle, die Komplement genannt werden. Und dies hat einen nachgelagerten Effekt der Schädigung der Astrozyten, und der Verlust dieser unterstützenden Astrozyten führt zu einer direkten Schädigung des Myelins, das wiederum die Isolierung um die Nervenfaser herum darstellt, aber auch der Zellen, die bei der Myelinbildung helfen.

[00:05:01] Und wie sieht das klinisch aus? Und es hängt wirklich vom Ort des Angriffs ab. Der offensichtlichste und meines Erachtens schwerwiegendste Beginn ist sicherlich die transversale Myelitis. Und das ist der Fall, wenn ein Rückenmark involviert ist, und die Läsionen des Rückenmarks können Querschnittslähmung, Tetraplegie, Darm- oder Harninkontinenz und auf lange Sicht sicherlich eine erhebliche Menge an Schmerzen und Krämpfen verursachen.

[00:05:27] Wenn es die Sehnerven betrifft, zeigt sich das typischerweise als schmerzhafter Sehverlust, sowohl der Sehschärfe als auch des Farbsehens, und interessanterweise kann es auch, seltener, den Hirnstamm und dann einen bestimmten Bereich namens Bereich betreffen postrema. Und Patienten können auch mit schwerem und beherrschbarem Erbrechen eintreffen.

[00:05:51] Wenn es unbehandelt bleibt, kann es in der Zukunft zu Rückfällen kommen, aber es hat nicht wirklich den gleichen fortschreitenden Verlauf wie Multiple Sklerose. Wenn wir also weitere Schübe verhindern können, werden unsere Patienten oft keine weitere Progression haben, zumindest wenn wir es betrachten und mit Multipler Sklerose vergleichen.

[00:06:13] Also Bewertung. Wenn wir Ihr Blut testen, suchen wir vor allem nach diesem Aquaporin-4-Antikörper. Es ist wichtig, dass wir dies anhand eines zellbasierten Assays korrekt testen, was für uns Patienten nicht unbedingt etwas ist, an das wir uns erinnern müssen, aber es ist sicherlich etwas, das wir unseren Auszubildenden beibringen.

[00:06:34] Und wie Dr. Clardy bei der transversalen Myelitis angedeutet hatte, ist es besonders wichtig, andere Krankheiten auszuschließen, MOG, wissen Sie, Multiple Sklerose ist ebenso wichtig, wie andere Infektionen oder entzündliche Erkrankungen. Einige von Ihnen, die darauf untersucht wurden, hatten möglicherweise eine Lumbalpunktion.

[00:06:55] Und obwohl dies nicht unbedingt ein einziger diagnostischer Test ist, kann er uns helfen, zwischen NMO und MS zu unterscheiden. Da Ihre Spinalflüssigkeitsergebnisse etwas anders und interessanterweise sind, suchen wir nicht wirklich nach Aquaporin-4 in Ihrem Liquor, weil es uns nicht wirklich viel mehr diagnostischen Wert gibt.

[00:07:18] Aus bildgebender Sicht ist die MRT ein sehr wichtiger Teil Ihrer Aufarbeitung. Klassischerweise zeigt die Bildgebung des Rückenmarks, was wir als längsausgedehnte Läsionen bezeichnen. Und das sind einfach mehr als drei Rückenmarkssegmente in der Länge. Wenn Sie also nach rechts schauen, sehen Sie die Darstellung des Rückenmarks. Und ich bin mir nicht sicher, ob Sie meine Maus sehen können, aber das ist von der Halswirbelsäule. Und das Rückenmark ist diese dunkle Struktur hier. In der Mitte der Knochen, umgeben von der weißen Rückenmarksflüssigkeit. Und da ist eine große, helle Läsion, die wahrscheinlich mindestens vier oder fünf Rückenmarkssegmente dort entlang geht.

[00:07:57] Das ist ziemlich klassisch für das, was wir bei Neuromyelitis optica sehen. Wenn wir spezielle MRTs des Sehnervs durchführen, können wir auch eine Verstärkung der Sehnerven sehen, und bei Erwachsenen ist das Gehirn nicht häufig beteiligt. Wenn wir also viele Hirnläsionen sehen, müssen wir uns oft selbst überprüfen und sicherstellen, dass wir die richtige Diagnose bekommen. Die Ausnahme hiervon bilden pädiatrische Patienten, bei denen diese Patienten mehr demyelinisierende Läsionen im Gehirn aufweisen. Diese Tabelle ist dem NMO-Artikel von Dr. Weinshenker aus dem Neurology Journal entlehnt. Und das sollte sich keiner von Ihnen merken müssen, aber dies zeigt nur die diagnostischen Kriterien, die wir als Ihre Anbieter bei der Diagnose befolgen werden.

[00:08:50] Und was noch wichtiger ist, es hilft uns wirklich zu entscheiden, ob jemand eine seronegative Neuromyelitis optica hat. Im ersten Teil der Tabelle sehen Sie also diagnostische Kriterien für NMO, und zwar mit Aquaporin-4-Antikörpern. Also im Wesentlichen, wenn Sie ein klinisches Merkmal hatten, das unter einigen anderen Symptomen entweder eine transversale Myelitis, eine Optikusneuritis oder ein Area-Postrema-Syndrom aufweist, wobei dies die drei klassischen Wege sind. Wenn Sie das haben, plus den zellbasierten Assay für Aquaporin-4, der positiv ist, können wir uns auf die Diagnose ziemlich verlassen. Wenn es negativ ist, müssen wir sagen, dass Sie mindestens … brauchen, dann wird es etwas komplizierter, und dann sehen wir gerne mindestens zwei verschiedene Angriffe oder zwei verschiedene beteiligte Bereiche.

[00:09:39] Und deshalb ist es für einige von Ihnen, die diese Diagnose hatten, etwas schwieriger und es kann länger dauern, bis sie zur Diagnose kommen. Und was am wichtigsten ist: Wenn wir jemandem die Diagnose seronegative NMO stellen, müssen wir sicherlich andere Diagnosen ausschließen. Und das ist, wenn die Aufarbeitung an diesem Punkt ziemlich aufwendig wird.

[00:10:00] Was tun wir also für Patienten mit NMO? Ich denke auf zwei verschiedene Arten darüber nach. Die erste Frage lautet: Was tun wir gleich zu Beginn einer Krankheit? Und zweitens: Wie verhindern wir weitere Angriffe? Und so sind für Akuttherapien IV-Steroide bei diesen Krankheiten die Hauptstütze in der Behandlung. In jüngerer Zeit haben wir festgestellt, dass die Plasmapherese, manchmal auch als PLEX oder PEX bekannt, die früh in der Krankheitspräsentation durchgeführt wird, einen großen Nutzen hat. Und so haben wir in unserer Institution die Idee übernommen, dass wir, sobald Patienten hereinkommen und eine Diagnose für NMO gefunden haben, sie im Voraus aggressiv behandeln, sowohl mit Plasmapherese als auch mit Steroiden zusammen. IVIG scheint vor allem in der Akutphase nicht so viel Nutzen zu haben. Obwohl es sicherlich etwas ist, an das wir bei Patienten mit schwerer Behinderung denken können, mit der Einschränkung, dass wir IVIG immer nach PLEX geben werden, weil PLEX das ganze IVIG abziehen wird, wenn wir das zuerst geben.

[00:11:09] Langfristige Immuntherapie. Die Patienten bleiben also im Allgemeinen lebenslang bei der Immuntherapie, da Sie wirklich zu jedem Zeitpunkt der Krankheit einen Rückfall erleiden können. Wie wir bereits besprochen haben, können wir normalerweise ein signifikantes Fortschreiten der Behinderung vermeiden, wenn wir einen Rückfall vermeiden können. Und wenn wir von der Akutbehandlung zur Langzeittherapie übergehen, brauchen wir oft orale Steroide, um das irgendwie zu überbrücken, um einen Rückfall zu verhindern. Nun, bis vor kurzem wurden die meisten Immuntherapien, über die wir sprechen werden, off-label verwendet. Sie hatten anständige Daten zur Wirksamkeit, aber wir hatten einfach keine FDA-Zulassungen. Vieles davon hat sich im letzten Jahr geändert, worüber wir kurz sprechen werden. Daher wurden viele verschiedene Medikamente untersucht. Und einige der Medikamente, die Sie möglicherweise einnehmen oder von denen Sie gehört haben, sind Azathioprin, Mycophenolat und Methotrexat, die alle einen gewissen Nutzen haben. Obwohl ich Ihnen sagen werde, dass unsere Art in unserer Einrichtung zumindest … wissen Sie, bisher Rituximab war, eine sehr zielgerichtete Therapie, die auf die sogenannten CD20-positiven B-Zellen abzielt und sie auslöscht. Und die Idee dahinter ist, dass ein Arm des Immunsystems ausgelöscht wird, der zu der Krankheit beiträgt.

[00:12:33] Viele Studien haben den Nutzen davon gezeigt. Allerdings war es nie wirklich von der FDA für die Verwendung in NMO zugelassen. Sie werden Tocilizumab sehen, das auf etwas anderes abzielt, Interleukin, ein Entzündungsmolekül, das eine gute Wirksamkeit gezeigt hat und in refraktären Fällen eingesetzt werden kann.

[00:12:55] Und ich denke, es ist wirklich wichtig, hier anzumerken, wissen Sie, wenn wir unsere Auszubildenden unterrichten oder wenn wir Gespräche mit Patienten führen, müssen wir wirklich gute Arbeit leisten, um zu entscheiden zwischen, Ist das Multiple Sklerose oder ist das Neuromyelitis optica? Weil es bestimmte Therapien gibt, die wir bei Multipler Sklerose anwenden, die NMO tatsächlich verschlimmern können.

[00:13:17] Und deshalb ist es für uns sehr wichtig, das zu unterscheiden. Wenn wir also diese Rede, diesen Vortrag vor anderthalb, zwei Jahren gehalten hätten, wären wir fertig. Aber, äh, wir hatten im letzten Jahr oder so einen wirklich großen Boom bei der Behandlung von Neuromyelitis optica. Mit neuen Medikamenten, die auf den Markt kommen, darunter Eculizumab, Inebilizumab und Satralizumab, die alle auf ein wenig unterschiedliche Bereiche des Immunsystems abzielen. Aber sie sind alle von der FDA für Aquaporin-4-positive Patienten zugelassen. Das ist also ein wirklich großer Schritt in die richtige Richtung. Wir werden später am Nachmittag ein bisschen mehr darüber erfahren. Also auch der Faktor dahinter. Wir überspringen das ein bisschen, aber es ist eine wirklich aufregende Zeit für uns als Anbieter, aber auch für unsere Patienten.

[00:14:15] Damit beenden wir meine Präsentation. Dieses dabbende Einhorn ist eine Art Gruß an all meine CCK-Kinder, die mir in den letzten Jahren neben anderen lächerlichen Tänzen das Dabben beigebracht haben. Und mein Kumpel Ryland, der wahrscheinlich darauf bestehen würde, dass ich heute einen Dab vor der Kamera mache, aber ich werde ihn wahrscheinlich im Stich lassen und nicht. Und nachdem das alles gesagt ist, gehen wir zum Sitzungsbereich und machen eine Frage-und-Antwort-Sitzung über die letzten Vorträge.