Dr. Michael Sweeney: [00:00:00] Mein Name ist Mike Sweeney. Ich bin an der University of Louisville und im Norton Children's Hospital. Und ich werde in höchstens 15 Minuten über akute schlaffe Myelitis sprechen. Was ist AFM? So akut in der Neurologie bezieht sich auf ein schnelles Einsetzen von Symptomen, typischerweise innerhalb von 24 Stunden vom Einsetzen bis zum Höhepunkt der Schwere der Symptome. Dinge wie ein Schlaganfall erreichen oft innerhalb von vier Stunden den Tiefpunkt, und mehr entzündliche Prozesse dauern etwas länger. Bei AFM können wir ein schnelles Auftreten von Symptomen innerhalb von Stunden sehen, aber in manchen Fällen brauchen Menschen mehrere Tage, um ihre maximale Schwäche zu erreichen.

[00:00:47] In AFM bezieht sich das Schlaff also auf den Verlust des Muskeltonus oder den Verlust der Reflexe. Dies geschieht bei AFM aufgrund einer Schädigung der Motoneuronen in den Vorderhornzellen im Rückenmark. Warum sprechen wir jetzt über AFM? Hinzufügen zur Buchstabensuppe der SRNA. Im Jahr 2014 wurde eine Reihe von Fällen im Westen der Vereinigten Staaten gemeldet. Und seitdem steigt die Zahl der Fälle alle zwei Jahre, typischerweise in den Spätsommermonaten.

[00:01:26] Im Jahr 2014 ist dies also eine Karte der CDC, die die Verteilung der Fälle zeigt. Sie können sehen, dass die Mehrheit der Fälle im Westen auftrat, wobei Colorado und Kalifornien die Mehrheit und einige sporadische Fälle im Rest des Landes aufwiesen. Im Jahr 2016 kamen aus dem ganzen Land Fälle, die vielleicht besser verstanden und mehr gemeldet wurden. Und dann im Jahr 2018 so ziemlich in den gesamten Vereinigten Staaten. Bisher haben wir im Jahr 2020, soweit ich weiß, 16 Fälle in diesem Jahr gemeldet, und die meisten Fälle wurden außerhalb von Texas gemeldet. Aber immer noch kein starker Anstieg der bisher gemeldeten Fälle.

[00:02:17] Also, was verursacht AFM? Historisch gesehen ist bekannt, dass Enteroviren wie das Poliovirus AFM verursachen, zusammen mit einigen anderen neurotropen Viren oder Viren, die gerne Nervenzellen infizieren, wie dem West-Nil-Virus oder Herpesviren, Adenoviren, und über diese wurde ebenfalls berichtet. Aber was ist mit diesem einzigartigen Anstieg der Fälle alle zwei Jahre? Was verursacht das? Es gibt also immer mehr Beweise dafür, dass ein bestimmter Stamm des Enterovirus, Enterovirus D68, der Übeltäter sein könnte. Typischerweise verursacht Enterovirus D68 eine Atemwegserkrankung. Es war zu der Zeit im Umlauf, in den Jahren 2014 und 2016, als wir anfingen, diese Fälle zu sehen. Und wissen Sie, einige Stämme, die aus diesen Jahren isoliert wurden, scheinen Neurotropismus erworben zu haben, was bedeutet, dass sich etwas an diesem Virus geändert hat, das es ihnen ermöglichte, Nervenzellen zu infizieren.

[00:03:23] Als sie sich Proben des Virus ansahen, die Menschen entnommen wurden, die AFM hatten, und dieses Virus in Mäuse infizierten, wurden einige dieser Mäuse gelähmt, ähnlich wie Patienten mit AFM gelähmt werden. Und wenn sie die von diesen Mäusen entwickelten Antikörper nahmen und sie anderen Mäusen gaben und sie dann mit dem Enterovirus infizierten, waren diese Antikörper schützend. Und als sie denselben Mäusen dann Steroide gaben, schien es ihre Symptome zu verschlimmern. Und einige weitere Beweise, die darauf hindeuten, dass Enterovirus D68 der Erreger ist, wenn wir uns den Liquor von Menschen ansehen, die AFM hatten, wurden Enterovirus-Peptide oder -Proteine ​​am häufigsten identifiziert. Außerdem wurde bei Patienten mit AFM eine erhöhte Anzahl Enterovirus-spezifischer Antikörper gefunden.

[00:04:22] Wie präsentiert sich AFM? Ich werde diesen Fall eines Kindes, das ich 2018 gesehen habe, zur Veranschaulichung verwenden, und dann werden wir einige der detaillierteren klinischen Kriterien durchgehen. Also, ich sah diesen Jungen, der ein dreijähriger Typ ist, der eine Vorgeschichte von leichtem Asthma hatte. Und er kam mit Atemnot ins Krankenhaus. Er wurde tatsächlich wegen einer vermuteten Asthma-Exazerbation ins Krankenhaus eingeliefert.

[00:04:50] Und dann, in der Nacht, als er eingeliefert wurde, verschlimmerten sich seine Atemwegsbeschwerden trotz der Behandlung seines Asthmas und am nächsten Tag fing er wirklich an, sich nicht mehr so ​​viel zu bewegen. Und eine schlaue Krankenschwester bemerkte, dass sich sein rechter Arm überhaupt nicht bewegte. Und so wurde das Neurologie-Team konsultiert, und wir gingen hin und sahen ihn. Er hatte einige schwache Bewegungen auf der linken Seite und bewegte seinen rechten Arm überhaupt nicht.

[00:05:23] Er hatte anfangs sehr flotte Reflexe und aufsteigende Zehen. Und als wir ihn in den Scanner bekamen, hatte er keine Reflexe, und das haben wir gesehen. Im MRT haben wir also festgestellt, dass er dieses sehr lange, abnormale Signal in seinem Rückenmark hat. Sie können auf dem linken Bild das helle Signal in der Mitte seiner Nabelschnur sehen, die sich von seinem Hirnstamm bis hinunter zu seiner Halswirbelsäule erstreckt. Sie können erkennen, dass das Rückenmark etwas anschwillt. In der zweiten Sequenz, der T1-Sequenz, können Sie sehen, dass die Schnur etwas dunkel ist. Und wenn wir den Querschnitt des Rückenmarks machen, können Sie erkennen, dass es ein abnormales Signal gibt, hauptsächlich in der grauen Substanz seines Rückenmarks. Als wir ihm Kontrastmittel verabreichten, gab es keinen Hinweis auf eine Kontrastverstärkung.

[00:06:18] Wir haben einige Nachforschungen angestellt und seine Rückenmarksflüssigkeit war abnormal und zeigte 76 weiße Blutkörperchen in seiner Rückenmarksflüssigkeit. Und auf einem Nasenabstrich, den er hatte, gibt es einen Test namens Respiratory Pathogen Panel, der Rhino/Enterovirus mit PCR nachwies. Also wurde er mit Plasmapherese und Steroiden behandelt. Wegen seiner schweren Atemschwäche wurde er zum Zeitpunkt der Diagnose intubiert. Und er entwickelte auch, was wir für ein neurogenes Lungenödem hielten, weil es nicht mit seiner Asthmadiagnose übereinstimmte und dies mit Steroiden besserte.

[00:07:02] Letztendlich bekam er ein Tracheostoma oder einen Beatmungsschlauch. Er bekam eine G-Sonde oder Ernährungssonde und verbrachte mehrere Monate in unserer stationären Reha und erholte sich sehr langsam und nur begrenzt. Ich habe ihn kürzlich bei einer Nachsorge nach zwei Jahren gesehen und er benötigt nur nachts ein Beatmungsgerät. Tagsüber sitzt er aufrecht, er kann seinen Kopf stützen. Er kann seinen rechten Arm wieder bewegen. Er kann mit den Beinen treten. Und er ist ein sehr glücklicher Kerl.

[00:07:31] Also, wenn bei jemandem jemals AFM diagnostiziert wurde oder wenn dies aufgetaucht ist, gibt es manchmal eine Menge Zweideutigkeiten in Bezug auf die Diagnose selbst, weil es viele Überschneidungen mit anderen Myelitis-Ursachen gibt. Und so besagt die CDC-AFM-Falldefinition, dass jemand eine akute schlaffe Schwäche und eine Läsion haben muss, die zumindest einen Teil der grauen Substanz betrifft. Wir können dies dann weiter differenzieren in einen bestätigten Fall oder einen wahrscheinlichen Fall oder einen Verdachtsfall, abhängig von den anderen klinischen Merkmalen.

[00:08:08] Menschen mit AFM haben also typischerweise einen akuten Beginn einer schlaffen Schwäche. Sie haben einen niedrigen Tonus, schwache Reflexe und dann auch … Dies geschieht in den meisten Fällen im Zusammenhang mit einer kürzlichen Infektion. Manchmal passiert es während der akuten Infektion. Wir neigen dazu, Menschen zu sehen, die eher proximal in ihren Oberarmen oder Oberschenkeln eine Schwäche haben als in ihren distalen Muskeln. Und bei manchen Menschen stellen wir fest, dass einige vielleicht atypischere Präsentationen Nackensteifheit, Meningismus, Kopfschmerzen und Schmerzen in den betroffenen Gliedmaßen beinhalten. Es gibt einige Berichte über eine Beteiligung der Hirnnerven. Also sind die Nerven, die das Gesicht schlucken, und dann Taubheit eine sehr ungewöhnliche Erscheinung.

[00:08:57] Also veröffentlichte diese Single-Center-Gruppe ihre Daten aus den Fällen von 2014 und 2016. Und in dieser Gruppe hatten 57 % ihrer Patienten zu Beginn der Symptome Fieber. 64 % ihrer Kinder hatten mehrere betroffene Gliedmaßen und 85 % dieser Kinder hatten erhöhte weiße Blutkörperchen in ihrer Rückenmarksflüssigkeit.

[00:09:25] Was sehen wir also auf der Bildgebung? Genau wie bei unserem Patienten neigen wir dazu, eine zentrale Beteiligung der grauen Substanz zu sehen, lange Segmente, was bedeutet, dass sich das abnormale Signal über mehrere Wirbelkörperlängen erstreckt. Und das steht im Gegensatz zu der, hier rechts, der idiopathischen transversalen Myelitis oder einfach nur der transversalen Myelitis, wo wir viel sehen, es gibt heterogenere Muster. Wir haben also einige Leute, die hauptsächlich eine Beteiligung der Dorsalsäule oder des hinteren Trakts der weißen Substanz haben, oder wir können eine globalere Beteiligung haben, ein so viel breiteres Spektrum, würde ich sagen.

[00:10:09] Bei AFM neigt das abnormale Signal dazu, hauptsächlich das obere Halsmark und das untere Brustmark zu beeinflussen. Obwohl wir Fälle gesehen haben, die überall im Rückenmark auftreten können. Und das Gehirn ist nicht von der Beteiligung ausgenommen. In dieser Gruppe wurde also bei der Hälfte der Patienten ein anormales Signal im Gehirn festgestellt. Dies neigt dazu, eine Art Erweiterung der Beteiligung des Rückenmarks zu sein, die sich bis in den Hirnstamm und das untere Gehirn erstreckt.

[00:10:45] Was tun wir also, wenn wir einen Patienten haben, der AFM vermutet? Was wir also tun, ist eine dringende Bildgebung. Diese Patienten erhalten eine MRT des gesamten Neurozugangs, vom Gehirn bis hinunter zu ihrem Rückenmark, führen eine Lumbalpunktion durch, um ihre Rückenmarksflüssigkeit zu untersuchen und nach Anzeichen einer aktiven Infektion zu suchen. Und wir schickten Blutuntersuchungen, um nach anderen Ursachen für Myelitis oder Myelopathie zu suchen.

[00:11:13] Die CDC hat also empfohlen, einige diagnostische Tests in Betracht zu ziehen. Also suchen wir in der Rückenmarksflüssigkeit nach anderen Infektionen, die eine schlaffe Myelitis verursachen können. Wir suchen nach anderen Entzündungszeichen, also anderen entzündlichen Erkrankungen wie Neuromyelitis optica, die eine ausgedehnte Myelitis verursachen können. Im Blut suchen wir nach Hinweisen auf Autoimmunerkrankungen und andere Infektionen wie Bartonella, HIV und Syphilis. Wir suchen nach Vitaminmangel, auch wenn er sich eher nicht so akut zeigt. Wir wollen immer noch ziemlich umfassend sein. Und wenn wir dann speziell nach Enterovirus D68 suchen, wissen wir, dass wir dieses Virus kaum jemals aus der Rückenmarksflüssigkeit selbst isolieren. Wir schauen also in den Nasen-Rachenraum. Wir schauen in Urin- und Stuhlproben und ins Blut.

[00:12:15] Es gibt also keine… bis jetzt gibt es keine universellen Behandlungsrichtlinien für Patienten mit AFM. Angesichts der Sorge um eine akute Infektion versuchen wir, die Verwendung von Steroiden zu vermeiden. Abgesehen davon, gibt es wahrscheinlich eine gewisse Rolle einer signifikanten Schwellung des Rückenmarks für Steroide. Eine Plasmapherese kann vermieden werden, wenn Bedenken hinsichtlich einer vaskulären Ätiologie bestehen. Ein Rückenmarksschlag könnte sich also sehr ähnlich wie eine akute schlaffe Myelitis darstellen. IVIG ist derzeit wahrscheinlich die am häufigsten verwendete Behandlung und kann eine gewisse humorale Immunität bieten.

[00:12:54] Damals wurde Fluoxetin im Jahr 2016 untersucht. Es war ein bereits etabliertes Medikament, von der FDA zugelassen, für Depressionen und es hat Anti-Enterovirus-Eigenschaften. Also a, eine Gruppe hat das 2016 untersucht, aber keinen Nutzen in den Ergebnissen gefunden. Deshalb konzentrieren wir uns auf die Behandlung – auf das Symptommanagement und stellen sicher, dass wir das Kind unterstützen, wenn es eine Schwäche hat. Wir suchen nach vegetativen Instabilitäten mit Schwankungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks, schauen uns die Darm- und Blasenfunktion an. Diese können alle betroffen sein. Und wir schauen uns ihre Atmungsfunktion an. Wir müssen diese Patienten sehr genau überwachen, da sie ziemlich schnell dekompensieren und zu Atemversagen führen können.

[00:13:43] Also, bis jetzt passiert die überwiegende Mehrheit der Verbesserung mit der Zeit und der Reha. So erhalten die Patienten traditionelle physikalische Therapie und Ergotherapie. Elektrostimulation ist für viele Patienten geeignet. Aquatherapie ist oft hilfreich. Hilfsmittel wie das Amadeo, bei denen Sie sich wiederholende Bewegungen der Gliedmaßen ausführen können, wenn Sie fokale Schwächen haben. Bei einigen Patienten wird im Laufe der Zeit auch eine Nerventransferoperation durchgeführt. Das könnte wirklich ein ganzes Gerede für sich sein, aber das sind Dinge, die Patienten durchmachen, nachdem bei ihnen eine akute schlaffe Myelitis diagnostiziert wurde.

[00:14:36] Dieses Jahr gibt es also eine vom NIH finanzierte AFM-Naturgeschichtestudie, in die Patienten aufgenommen werden. Und das ist der Weg. Wenn Sie also einen Patienten haben, bei dem Sie vermuten, dass er AFM hat, sollten Sie Ihre Symptome dem staatlichen Gesundheitsamt melden und Proben über ihr Sammelsystem einreichen.

[00:15:00] Sie werden Liquor-Serum, Stuhl und Nasen-Rachen-Abstriche sammeln. Und sie koordinieren die Übermittlung dieser Daten an die CDC, wo die Tests durchgeführt werden. Und dann sieht sich ein Gremium von Neurologen, die mit dem CDC-Schiedsrichter zusammenarbeiten, die Fallinformationen an und sagt, ob dies die Kriterien für AFM erfüllt oder nicht. Wir verwenden diese Daten, um zu versuchen, das Krankheitsspektrum, mit dem wir es zu tun haben, besser zu verstehen. Und verwenden Sie diese Daten, um Medikamente oder Interventionen in der Zukunft auf Dinge zu untersuchen, die eine Wirkung haben könnten.

[00:15:37] In Ordnung. Also habe ich es rechtzeitig geschafft, und ich denke, wir werden später in der Fragestunde Fragen beantworten. Damit stelle ich Dr. Mateo Paz Soldán vor. Er ist Dozent an der University of Utah und war ein wesentlicher Bestandteil meiner dortigen Ausbildung. Es ist großartig, mit ihm zu arbeiten, und er wird über akute disseminierte Enzephalomyelitis oder ADEM sprechen.